INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA nubilación, ortopnea, taquicardia, ciano-

sis, inestabilidad hemodinámica y el uso

de la musculatura accesoria son los más
C. Zamarrón Sanz, J. González Barcala, J. Ricoy Gabaldón importantes2. La presencia de hipoxemia
y J.R. Rodríguez Suárez refractaria al tratamiento con oxígeno, jun-
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
to a la aparición de infiltrados alveolares
bilaterales indicará una posible evolución
hacia el distrés respiratorio del adulto3-5
(tabla 1).

Introducción de la gasometría arterial del momento de Criterios de sospecha

la reagudización con los resultados de de-
La sospecha clínica de insuficiencia respi-
El aparato respiratorio realiza diversas fun- terminaciones anteriores.
ratoria aguda depende en gran medida del
ciones (regulación del pH y temperatura, Por otra parte, la historia clínica y la ex-
reconocimiento de sus signos y síntomas
metabolismo de diversas sustancias, etc.) ploración física nos aportarán datos de in-
asociados a la existencia de un proceso
pero su función esencial es el intercambio terés. Estos pacientes suelen presentar un
patológico predisponente6. Tenemos que
de gases entre el medio ambiente y el or- incremento de la disnea que puede refe-
diferenciar la sintomatología relacionada
ganismo. Cuando esta función fracasa, el rirse a esfuerzos progresivamente meno-
con la hipoxemia e hipercapnia y/o aci-
sistema respiratorio no soluciona las de- res, aumento de la tos y de la expectora-
dosis1 (tabla 2), de la aportada por la en-
mandas metabólicas del organismo, no ción, cianosis, taquipnea, tiraje intercostal
fermedad de base, que está en el origen
siendo posible mantener una captación su- e incoordinación toraco-abdominal. En la
de la insuficiencia respiratoria.
ficiente de oxígeno (O2) por los tejidos o auscultación del tórax, pueden observar-
La hipoxemia e hipercapnia puede afectar
una eliminación del anhídrido carbónico se diversos signos, como disminución de
a distintos órganos, favoreciendo la apa-
(CO2) generada por los mismos, originán- los ruidos respiratorios o roncus y sibi-
rición de los siguientes signos y síntomas:
dose la insuficiencia respiratoria. lancias generalizadas.
Otra situación clínica está representada
por los pacientes que comienzan con in-
Formas de presentación de suficiencia respiratoria aguda asociada a
Sistema nervioso central
la insuficiencia respiratoria distintas patologías graves. Puede deber- La hipoxemia afecta al sistema nervio-
se a la depresión del sistema nervioso cen- so central condicionando la aparición de
La insuficiencia respiratoria puede pre- tral por sobredosis de sedantes, la pato- diversas manifestaciones como desorien-
sentarse como un episodio aislado en la logía vascular o la infección, o estar en tación témporo-espacial, confusión, in-
historia natural de una enfermedad, de for- relación con el shock séptico o con un trau- coordinación motora, disminución de la
ma aguda en una persona previamente matismo intenso con múltiples fracturas y capacidad intelectual, bradipsiquia, som-
sana o crónica permanente. lesiones en tejidos blandos que además ha nolencia, confusión y disminución del ni-
En algunos pacientes con enfermedad requerido transfusiones sanguíneas de ur- vel de conciencia. Si la hipoxemia es in-
respiratoria crónica con afectación pre- gencia para restituir la pérdida aguda de tensa, puede llegar al coma y parada
dominantemente pulmonar (enfermedad sangre1. respiratoria. Las alteraciones del sistema
pulmonar obstructiva crónica [EPOC], El fallo de la bomba ventilatoria es una nervioso central implican insuficiencia res-
bronquiectasias o tuberculosis residuales causa poco frecuente de insuficiencia res- piratoria grave.
extensas) o con afectación extrapulmonar piratoria aguda, que puede ocurrir en La hipercapnia produce somnolencia, ce-
(enfermedades neuromusculares o ano- pacientes con enfermedades neuromuscu- falea y temblor distal, sobre todo si hay
malías de la caja torácica), debe tenerse lares, debido al grave deterioro de los variaciones en el equilibrio ácido-básico.
siempre presente la posibilidad de una in- músculos respiratorios o nervios frénicos,
suficiencia respiratoria aguda, a pesar de o en sujetos con anomalías de la caja to-
TABLA 1
que los signos y síntomas de deterioro clí- rácica. Estos pacientes presentan taquip-
Criterios de distrés respiratorio del adulto
nico sean inespecíficos o sutiles. La pre- nea superficial con bajo volumen corrien-
sencia de desorientación témporo-espacial te y a menudo se quejan de disnea (salvo Clínicos
Disnea, taquipnea
asociada a unos valores gasométricos y del que permanezcan inactivos o tengan dis- Sintomatología de inicio brusco
equilibrio ácido-básico muy deteriorados, minuido el impulso respiratorio). Si hay
Radiológicos
será suficiente para establecer el diag- disfunción diafragmática por afectación Infiltrados pulmonares bilaterales difusos
nóstico de insuficiencia respiratoria agu- frénica, la ortopnea es un síntoma fre- Funcionales
da. No obstante, en algunos casos el ín- cuente. PaO2/FiO2 ≤ 200
Disminución de la distensibilidad pulmonar
dice más útil para determinar el grado de Los enfermos con insuficiencia respirato- (<50 mm/cm de H2O)
agudización consistirá en la comparación ria aguda pueden presentar distintos sig-
Hemodinámicos
nos y síntomas indicadores de gravedad. Presión capilar pulmonar de enclavamiento
Entre ellos, la aparición de taquipnea im- normal
Medicine 2002; 8(74):3989-3993 portante (más de 40 ciclos/minuto), ob- PaO2: presión arterial de oxígeno; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.

3989
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 2
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia
tiples órganos como el riñón, el hígado o Criterios diagnósticos
el aparato digestivo, que empeoran el pro-
respiratoria
nóstico.
de la insuficiencia
Relacionadas con la hipoxemia Los síntomas clínicos de hipoxemia, como respiratoria aguda
Taquicardia
Taquipnea
en el caso de hipercapnia y de la acidosis
Ansiedad asociada, dependen del grado de rapidez Tres son los pasos sucesivos del diagnós-
Sudación profusa
Confusión
con que se instauren, así como del nivel tico de la insuficiencia respiratoria aguda:
Cianosis de dicha alteración. Asimismo, con fre- a) la sospecha clínica, b) la confirmación
Hipertensión cuencia son difíciles de separar unos de mediante la realización de una gasometría
Hipotensión
Bradicardia otros, necesitando muestras de sangre ar- arterial, y c) estudios complementarios adi-
Crisis convulsivas terial para confirmar nuestra sospecha clí- cionales que faciliten el diagnóstico etio-
Coma
nica. lógico1.
Relacionadas con la hipercapnia
Somnolencia
Igualmente, existen distintos síntomas y La clínica de la insuficiencia respiratoria
Letargia signos asociados a la enfermedad de base, aguda es la que corresponde a la enfer-
Temblor
Cefalea
que permiten hacer un diagnóstico de sos- medad causal (signos pulmonares y ex-
Asterixis (flapping tremor) pecha. Es el caso de los procesos neumó- trapulmonares), junto con la relacionada
Papiledema nicos, en los cuales en horas o días pre- con la hipoxemia, hipercapnia y acidosis.
Coma
cedentes el paciente refiere sensación La gasometría arterial proporciona infor-
febril, escalofríos, dolor torácico de ca- mación sobre la oxigenación, la ventila-
racterísticas pleuríticas, tos y expectora- ción y equilibrio ácido-base y puede ayu-
Sistema cardiocirculatorio ción mucopurulenta o herrumbrosa. Si el dar a diferenciar entre un cuadro agudo y
dolor torácico es brusco y se asocia a dis- crónico.
La presencia de taquicardia sinusal, arrit-
nea, habrá que descartar el neumotórax, Debido a que los niveles normales de pre-
mias cardíacas (fibrilación y flutter auri-
que se confirmará tras la realización de sión arterial de oxígeno (PaO2) y presión
cular) e hipertensión arterial están aso-
una radiografía de tórax, o el tromboem- arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) de-
ciadas a hipoxemia arterial. Conforme esta
bolismo pulmonar, cuya importancia y gra- penden de la altitud de donde se viva, de
alteración gasométrica se intensifica, pue-
vedad obligan a un alto índice de sospe- la edad y de ciertos procesos metabólicos,
de aparecer bradicardia y, por último,
cha. En este último caso, el estudio de los las cifras que nos permiten valorar la pre-
shock cardiogénico.
factores de riesgo, el electrocardiograma, sencia de insuficiencia respiratoria son
La hipercapnia aguda con acidosis asocia-
dímero-D, tomografía axial computariza- muy variables. Se considera que el valor
da produce depresión miocárdica, arrit-
da (TAC) helicoidal, gammagrafía pulmo- promedio normal de PaO2 en el adulto a
mias y cefalea por vasodilatación cerebral.
nar de ventilación y perfusión, un examen nivel del mar es de 95 mmHg, con lími-
eco-doppler de extremidades inferiores y tes comprendidos entre 80 y100 mmHg,
la arteriografía pueden ofrecer el diag- pudiéndose calcular la PaO2 teórica me-
Sistema respiratorio nóstico. diante las siguientes ecuaciones7:
Tanto el paciente con hipoxia como con También la insuficiencia cardíaca pue-
PaO2=104 - (0,27 x años),
hipercapnia refiere disnea, cuya intensi- de producir insuficiencia respiratoria agu-
con el sujeto sentado
dad está ligada a la gravedad del proceso. da; en la exploración física se podrán
PaO2=103,5 - (0,42 x años), en supino
Ocasionalmente, en la exploración física auscultar crepitantes bilaterales, y el pa-
se detecta el empleo de los músculos au- ciente referir historia previa de oligu- El término de hipoxemia puede aplicarse
xiliares de la ventilación, con tiraje y res- ria progresiva, ortopnea y disnea paro- a valores de PaO2 menores de 80 mmHg,
piración paradójica que traduce la altera- xística. e hipocapnia a valores de PaCO2 menores
ción mecánica ventilatoria y preconiza el Los traumatismos torácicos, con la pre- de 35 mmHg. Se considera que un sujeto
agotamiento de la musculatura respirato- sencia de contusión o hemorragia pulmo- tiene hipercapnia cuando presenta cifras
ria. Además, puede observarse cianosis en nar, han de ser tenidos en cuenta en la de PaCO2 superiores a 45 mmHg.
la mucosa labial o la piel en general. Este historia clínica, así como el posible efec- Utilizando criterios gasométricos, se de-
signo suele aparecer cuando la hemoglo- to de tóxicos inhalados o utilizados por vía nomina insuficiencia respiratoria aguda a
bina reducida es mayor de 5 g/100 ml. Es, sistémica (sobredosis de opiáceos, fárma- la situación en la que la PaO2 está por de-
sin embargo, un dato poco sensible, y no cos curariformes, botulismo, insecticidas, bajo del marco de referencia del individuo
permite valorar con precisión la gravedad etc.). y para la presión barométrica prevalente,
de la insuficiencia respiratoria. Su detec- Los síntomas y signos originados por el en ausencia de un cortocircuito derecha
ción depende de varios factores, como la proceso patológico reflejan generalmen- izquierda, o cuando la PaCO2 excede los
coloración de la piel, el grado de anemia te el acontecimiento agudo desencade- 50 mmHg y no se debe a una compensa-
o la experiencia del observador. En gene- nante, siendo también necesario conocer ción de la alcalosis metabólica8. También
ral, no se reconoce hasta que la presión los antecedentes personales del paciente puede definirse cuando la PaO2 es inferior
arterial de oxígeno (PaO2) está por deba- (asma, EPOC, patología neuromuscular, a la cifra de 60 mmHg o la PaCO2 es su-
jo de 50 mmHg. tratamiento habitual, tóxicos o factores perior a 50 mmHg, con el paciente en re-
Finalmente, cuando la hipoxemia es in- de riesgo, exposición a humos o gases, poso y a nivel del mar. Si sólo se objetiva
tensa, puede producir disfunción de múl- etc.). un descenso de la PaO2, con PaCO2 en lí-

3990
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

mites normales, estaremos ante una in- ventilación siempre estará conservada, e in- más, podemos descubrir patrones elec-
suficiencia respiratoria hipoxémica, y si a cluso aumentada, y que el gradiente alvéolo trocardiográficos de crecimiento de cavi-
la PaO2 alterada se le añade un incremento arterial de oxígeno siempre está elevado10. dades o alteraciones de la repolarización
de la PaCO2 ante una insuficiencia respi- Dado que la gasometría arterial es un mé- que sugieren cardiopatía isquémica o de
ratoria hipoxémica hipercápnica2. todo relativamente invasivo y que nos tromboembolismo pulmonar.
Según su instauración, la insuficiencia res- aporta información limitada en el tiempo,
piratoria podrá ser aguda o crónica, y en- se han desarrollado otros procedimientos
contrarse compensada o no. En la insufi- no invasivos para averiguar la situación Radiografía de tórax
ciencia respiratoria aguda hipoxémica, no del intercambio gaseoso que, además,
Siempre que las condiciones del paciente
compensada, tendremos hipoxemia con aportan información de forma continua-
lo permitan, la valoración inicial de la in-
PaCO2 normal o disminuida secundaria a da. Entre ellos, la pulsioximetria ocupa un
suficiencia respiratoria aguda debe incluir
la hiperventilación. Podrá existir alcalemia lugar relevante. Se trata de un método de
una radiografía de tórax, ya que aportará,
con cifras de ión bicarbonato (HCO3-) nor- medición indirecta de la SaO2 por espec-
en muchas ocasiones, datos relevantes so-
males. En la insuficiencia respiratoria agu- trofotometría. Permite la monitorización
bre la causa desencadenante, y nos per-
da global, no compensada, habrá hipoxe- de la SaO2, pero no proporciona datos so-
mitirá realizar un tratamiento dirigido a la
mia e hipercapnia, el pH estará descendido bre la PaCO2 ni sobre el pH. Además, es
etiología. Además del patrón radiológico,
(acidemia), y las cifras de HCO3- normales poco fiable en saturaciones bajas, situa-
las cifras de anhídrido carbónico y del gra-
o ligeramente aumentadas2. ciones de hipoperfusión periférica, anemia
diente alvéolo-arterial de oxígeno podrán
Por tanto, la gasometría arterial es im- extrema o hipotermia9. Por ello, es más
encaminarnos hacia un diagnóstico de la
prescindible para confirmar el diagnósti- útil en el seguimiento y monitorización de
posible causa del cuadro12 (fig. 2).
co de insuficiencia respiratoria y valorar algunas enfermedades cuyo intercambio
Según los hallazgos previos, pueden con-
la gravedad. Cifras de PaO2 menores de gaseoso empeora en determinados perío-
siderarse necesarias otras pruebas, te-
35-40 mmHg o un pH menor de 7,25, im- dos, como durante el sueño11 (fig. 1).
niendo en cuenta la colaboración del pa-
plican gravedad y deben corregirse con ra-
ciente: estudio de la función respiratoria,
pidez. Asimismo, nos permite calcular el
gammagrafía pulmonar, flebo o ecografía
gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Se Hemograma de miembros inferiores, arteriografia pul-
calcula restando el valor de la PaO2 dado
Dentro de la evaluación inicial de insufi- monar, TAC torácica, ecografía torácica,
por la gasometría del valor de la presión
ciencia respiratoria debemos realizar un ecocardiograma, o broncoscopia.
de oxígeno en gas alveolar calculado, se-
análisis sistemático de sangre y bioquí-
gún la fórmula simplificada del gas alveo-
mico para detectar anemia, poliglobulia,
lar ideal:
leucocitosis, leucopenia, desequilibrios ió- Complicaciones
PAO2=([presión atmosférica -47] x FiO2) nicos o insuficiencia renal.
Los pacientes con insuficiencia respirato-
- (PaCO2/R) La presencia de una poliglobulia o, en los
ria aguda pueden presentar diversas com-
PAO2= Presión alveolar de oxígeno casos de acidosis respiratoria, de una al-
plicaciones, algunas favorecidas por la pro-
(mmHg) calosis metabólica compensadora deben
pia situación clínica o las enfermedades
hacer sospechar cronicidad. La existencia
Donde la presión de vapor de agua es previas, aunque también relacionadas con
de anemia puede implicar inadecuado
aproximadamente de 47 mmHg y R el co- la monitorización o el tratamiento de la
transporte de oxígeno, aun con hipoxemia
ciente respiratorio (habitualmente puede enfermedad aguda13.
moderada.
asumirse un valor de 0,8). Dentro de las complicaciones pulmonares
La magnitud de la diferencia entre las ten- se incluyen el tromboembolismo pulmo-
siones de oxígeno arterial y alveolar es al- nar, el barotrauma y las infecciones.
rededor de 10 mmHg en personas jóvenes,
Electrocardiograma Los pacientes con insuficiencia respirato-
pero aumenta con la edad en cerca de 20- Nos orienta hacia la etiología y posibles ria aguda presentan factores de riesgo de
30 mmHg en personas mayores de 70 años. complicaciones como las arritmias. Ade- trombosis venosa profunda y embolismo
Para calcular los valores del gradiente en
función de la edad se puede emplear la si-
guiente ecuación9:
Gradiente alvéolo arterial de oxígeno
=2,5+(0,21 x edad)
De acuerdo con la ecuación del gas al-
veolar, cualquier aumento de la PaCO 2
dará lugar a un descenso paralelo de la
PAO2 y, por tanto, de la PaO2.
El trastorno gasométrico hipoxemia-hi-
percapnia secundario a los desequilibrios
de la ventilación y perfusión, se diferen-
cia del secundario de la hipoventilación al- Fig. 1. Pulsioximetría nocturna de
un paciente con insuficiencia respi-
veolar pura en que, en los primeros, la ratoria.

3991
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

nos puede aportar datos de interés con

vistas a un diagnóstico etiológico12. Si el
Insuficiencia respiratoria aguda
paciente presenta una insuficiencia respi-
ratoria aguda hipoxémica, la presencia de
PaCO2 infiltrados parcheados o difusos en la ra-
diografía de tórax nos orientará hacia la
PaCO2 o N PaCO2
infección respiratoria, la hemorragia al-
veolar, el edema pulmonar, la neumonitis
Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno de radiación, la inhalación de gases tóxicos
o el síndrome de distrés respiratorio del
Elevado Normal adulto como causas más comunes. Si se
observan infiltrados localizados, debere-
mos tener en cuenta la atelectasia, el in-
Radiografía de tórax farto pulmonar o la neumonía. La exacer-
bación de la broncopatía crónica o del
Sin alteraciones Patológica asma representan las causas más comu-
relevantes
nes de fallo respiratorio con radiología to-
rácica sin datos de consolidación (tabla 3).
Opacidades difusas Opacidad localizada Lesiones Si el paciente presenta insuficiencia res-
bilaterales extrapulmonares piratoria hipoxémica-hipercápnica y la ra-
diografía de tórax no muestra alteraciones
Fig. 2. Algoritmo para el enfoque diagnóstico de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda. relevantes en el parénquima pulmonar, he-
mos de distinguir los pacientes que pre-
sentan un gradiente alvéolo-arterial de oxí-
pulmonar, entre los que se incluyen el es- neumoperitoneo y que se relaciona con el geno normal (pulmón normal), de aquellos
tasis venoso en relación con el reposo en uso de presiones pico en la vía aérea anor- que presentan un aumento de este gra-
cama, la deshidratación, el uso de ca- malmente elevadas en pacientes con es- diente (pulmón patológico) (tabla 4). En el
téteres y la edad avanzada. Además, el casa distensibilidad pulmonar. Los sínto- primer grupo se encuentran distintas pa-
diagnóstico de esta complicación es difí- mas de sospecha son poco específicos, por tologías que cursan con hipoventilación al-
cil, debido a que los datos clínicos pueden las propias características del paciente gra- veolar por depresión del centro respirato-
quedar enmascarados por la enfermedad vemente enfermo. Incluyen agitación, hi- rio en relación con sobredosis de drogas
de base. poxemia progresiva, hipotensión o colap- como la heroína, fármacos antidepresivos,
Igualmente, estos pacientes tienen más fa- so cardiovascular. benzodiacepinas o barbitúricos, trauma-
cilidad para el desarrollo de infecciones También se observan otras complicacio- tismos, infecciones o patología vascular10.
respiratorias, en relación con la bronco- nes en estos pacientes a otros niveles, Las lesiones medulares altas y las enfer-
aspiración, la hospitalización o el soporte como el desarrollo de insuficiencia renal medades neuromusculares (esclerosis la-
ventilatorio. Otras complicaciones se aso- aguda, alteraciones iónicas o problemas teral amiotrófica, miastenia gravis, sín-
cian a la monitorización con distintos ca- gastrointestinales, como distensión gás- drome de Guillain-Barré, distrofia muscular
téteres, entre las que hay que destacar la trica aguda, alteraciones de la motilidad
lesión de las arterias carótida o subclavia, intestinal, diarrea o la hemorragia gas-
neumotórax, hemotórax, embolismo ga- trointestinal. TABLA 3
seoso o arritmias. Cuando se realizan téc- Etiología de la insuficiencia respiratoria
nicas para el soporte vital inmediato, como aguda hipoxémica
la intubación endotraqueal o la traqueo-
tomía, pueden producirse lesiones de la
Diagnóstico etiológico Con incremento de la densidad radiológica
pulmonar
vía aérea superior, sangrado, estenosis e de la insuficiencia Difusa
Edema agudo de pulmón cardiogénico
infecciones. respiratoria aguda Síndrome de hemorragia alveolar
Además, existen una serie de complica- Neumonitis por radiación
Contusión pulmonar difusa
ciones derivadas de la administración de El concepto de insuficiencia respiratoria Síndrome de distrés respiratorio del adulto
soporte nutricional, que ocurren tanto en aguda denota una alteración grave de la Inhalación de gases tóxicos
Aspiración de líquidos
la nutrición enteral como en la parenteral, función, que puede ser amenazadora para Neumonitis por fármacos o tóxicos
que los enfermos con insuficiencia respi- la vida y desencadena automáticamente Infección pulmonar
Localizada
ratoria aguda muchas veces precisan. un sentimiento de urgencia dirigiendo la Neumonía
El barotrauma es una complicación pul- atención a ciertos principios fundamenta- Infarto pulmonar
Atelectasia
monar asociada a la ventilación mecáni- les y objetivos terapéuticos que deben ini-
ca. Se trata de la presencia de aire fuera ciarse antes de identificar la etiología es- Sin condensación radiológica pulmonar
Asma bronquial grave
de los alvéolos que puede manifestarse pecífica1. Una vez superada esta fase, la EPOC reagudizada
como enfisema intersticial, neumotórax, realización de estudios complementarios Tromboembolismo pulmonar
neumomediastino, enfisema subcutáneo y como el estudio de la radiología torácica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

3992
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

TABLA 4 quier nivel que suponga una dificultad ven- 4. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K,
Etiología de la insuficiencia respiratoria aguda Hudson L, et al. The American-European Consensus Confe-
tilatoria significativa (como en el caso del
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