Ref: 47/453356.
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DOCUMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA
DASE / DASPI
DATOS PERSONALES
CIPA: 2118097050 CÓD. SNS: BBBBBBBBDX088973
Apellidos: ANGARITA BARRERA Nombre: BRAYAN ANDRES
País Nacimiento: COLOMBIA C.A. Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Fecha Nacimiento: 24/02/1998 Sexo: HOMBRE Tipo de usuario: T (T85 PRESTACIÓN ASISTENCIAL EXTRANJ. RESID. NO RE..
DNI/NIE: Pasaporte: AY610684
Comunitario (Si/No/Apátrida): NO Nacionalidad: COLOMBIA
Nº Tarjeta identidad del país de origen: Caducidad documento identificativo: 27/03/2032
DATOS DEL DOMICILIO EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Dirección: CALLE DE DOLORES ARMENGOT 33 2 B
Población: MADRID
Código Postal: 28025 Teléfonos: 617560315 617560317 E-Mail:
[email protected]DATOS ASISTENCIALES
Centro de Salud/Consultorio: C.S. NUESTRA SEÑORA DE FATIMADirección: AVDA DE NUESTRA SEÑORA DE FATIMA 93
Teléfonos Cita: 915255643 Teléfono Urgencias: 112 E-Mail:
Facultativo: D/Dña: MARTA GARCIA ARQUIMBAU AYUSO Puesto: 1611020123G (CIAS)
Enfermero/a: D/Dña: ROCIO PAREJO MORGADO Puesto: 1611020611D (CIAS)
Hospital correspondiente a la Zona Básica de Salud: HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA GOMEZ ULLA
PERIODO DE VIGENCIA: DESDE: 25/05/2023 HASTA: 24/05/2025
D/Dña,___________________________________________ Sello del Centro
El interesado o representante
Recibí, (fecha): 25/05/2023 Fecha: 25/05/2023
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solicitud.
ESTE DOCUMENTO NO OTORGA EL DERECHO A RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA FUERA DE ESPAÑA.
Es importante que siempre que acuda a un centro sanitario público presente este Documento
