ENFERMEDADES

AMPOLLARES INMUNES
DIANA JULISSA MINCHÓN VIZCONDE
MÉDICO INTENSIVISTA - HHUT
 INTRODUCCIÓN

• Los pénfigos son enfermedades ampollosas debidas a la pérdida de cohesión entre células
epidérmicas, dentro de las cuales el pénfigo vulgar es el más frecuente.
 CLASIFICACIÓN

Foliáceo
Superficiales
Sd. Senear-
PENFIGOS Usher

Vulgar
Suprabasales
Vegetante
CONCEPTO
PÉNFIGO VULGAR
 EPIDEMIOLOGÍA

• El pénfigo vulgar es la forma más común de pénfigo

• Su incidencia está entre un 0,1-0,5/100.000 habitantes
• La población más afectada en la de ascendencia judía
• En la mayoría de pacientes la edad oscila entre los 40 y 60 años
• No existe predominio por ningún sexo
 Formación de
autoanticuerpos,
principalmente de
ETIOPATOGENIA clase IgG subclase 4.

Proteína desmogleína
3: encargada de la
• También se han detectado, sobre todo en casos
adhesión en los
evolucionados, entre ellos, se encuentran anticuerpos desmosomas
frente a desmocolinas, antidesmoplaquinas y receptores de
acetilcolina.
• Existe predisposición genética, ya que hay un mayor número
de casos en determinados grupos étnicos asociados a los
haplotipos HLA DR4/DQ8 y DR4/DQ15. Formación de puentes
intercelulares

ACANTÓLISIS
 ETIOPATOGENIA

• Antiinflamatorios no esteroideos, penicilinas, pirazolonas, agentes

Fármacos quimioterápicos o antihipertensivos entre otros

Agentes
• Quemaduras, radiaciones
físicos

• Virus (herpesvirus, paramixovirus)

otros • Alergenos de contacto, alimentos y estrés emocional, entre otros.
 CLÍNICA

• Lesiones ampollosas o vesículas en la mucosa oral.

• Habitualmente son lesiones dolorosas, de bordes mal definidos, que sangran con
facilidad.
• Se extienden a lo largo de toda la mucosa oral y difícilmente cicatrizan. Pueden ocupar
también la mucosa de la nariz y tráquea.
• En otros casos el debut de la enfermedad se traduce en la aparición de una serie de
ampollas flácidas localizadas en una determinada zona , formando una placa erosivo-
ampollosa.
 CLÍNICA
• Este tipo de lesiones se suele localizar en tronco, cuero
cabelludo y pliegues.
• Las ampollas son flácidas con contenido claro,
hemorrágico o seropurulento que asientan sobre una
base eritematosa y al romperse dejan erosiones dolorosas
que tienden a curar sin dejar cicatriz.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• ”Signo de Nikolsky” consiste en el despegamiento de la

epidermis en zonas aparentemente sanas, al friccionar
las mismas con la yema de los dedos.
• El dato fundamental es la observación de hendiduras o
ampollas intraepidérmicas, en cuyo interior pueden
existir queratinocitos que han perdido totalmente las
uniones intracelulares con el resto.
 DIAGNÓSTICO LABORATORIO

• Se basa en los hallazgos clínicos, estudios histopatológicos, citodiagnósticos

y técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD) e indirecta (IFI).
 LABORATORIO

• Citodiagnóstico de Tzank: consiste en el examen en frotis citológicos de los contenidos

de las ampollas. Con esta técnica se observan células acantocíticas características del
pénfigo. Esta prueba tiene una alta sensibilidad pero sin embargo es muy poco
específica.
• IFD: Tras realizarse una biopsia en la zona perilesional, se observan depósitos de IgG y
complemento C3 en la periferia de los queratinocitos.
• IFI: Esta técnica también permite demostrar depósitos de IgG intercelular epidérmica.
• Técnica de ELISA: Esta prueba sirve para la detección de anticuerpos antidesmogleína 3
LABORATORIO
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• En caso de lesiones orales: estomatitis herpética, eritema multiforme, liquen plano

ampolloso y penfigoide cicatricial.
• Las lesiones cutáneas: penfigoide ampolloso, eritema multiforme, enfermedad de
Haley-Haley y dermatitis acantolítica transitoria.
 TRATAMIENTO

• OBJETIVO: Suprimir la producción de autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones

existentes, abortar los brotes de actividad de manera temprana y prevenir la aparición de
lesiones nuevas.
• La elección del tratamiento debe basarse en la severidad del cuadro clínico en el momento
del diagnóstico, en factores propios del paciente, como la edad, estado general de salud o
enfermedades preexistentes, y en las características del fármaco.

Prednisona oral: 1 a 3 mg/kg diarios en función de la gravedad del cuadro.

Hasta dos semanas después de que hayan dejado de aparecer lesiones
nuevas.
 TRATAMIENTO

• Una vez alcanzada la remisión completa, y tras una etapa de mantenimiento (seis a diez
semanas), se pueden seguir diversos esquemas para reducción de esteroides:
• Cada dos semanas se reduce 50% la dosis.
• Una vez que se llega a 40 mg diarios, comienza a disminuirse la dosis de días alternos 5 a 10 mg
cada dos a cuatro semanas, hasta que se alcanzan 40 mg cada 48 horas.
• Continúa la disminución de la misma manera hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 5 mg
cada 48 horas.
EFECTOS ADVERSOS DE TRATAMIENTO

• Efectos secundarios: hiperglicemia, osteoporosis, supresión del eje

hipotálamo-hipofisario, úlceras pépticas, incremento de peso,
inmunosupresión, cambios de conducta, miopatías, síndrome de Cushing o
cataratas.
 TRATAMIENTO

• Se suelen añadir inmunosupresores, como azatioprina, metotrexato, ciclosporina,

ciclofosfamida, sales de oro o micofenolato de mofetilo con el fin de permitir el uso de
menores dosis de esteroides y de este modo intentar disminuir los efectos secundarios.
• Si no hay respuesta en 1 – 2 semanas: se debe doblar la dosis y no hacer pequeños
incrementos sucesivos de la misma.
• Los corticoides tópicos o intralesionales son útiles para tratar formas leves de la
enfermedad y en pacientes con lesiones escasas .
 TRATAMIENTO ALTERNATIVO

• Casos refractarios: Rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico contra el

antígeno CD20 de los linfocitos. La mortalidad con este tratamiento ha
disminuido considerablemente.
• Plasmaféresis para aquellos pacientes que no responden al uso de
corticoides.
 PRONÓSTICO
Respuesta lenta
con remisiones
Respuesta rápida
parciales e
con remisión
intermitentes y
completa y
recaídas de menor
permanente
intensidad que la
del cuadro inicial

Respuesta Resistencia al
intermitente tratamiento
PÉNFIGO SEBORREICO
 DESCRIPCIÓN GENERAL

• El pénfigo seborreico, también llamado síndrome de Senear-Usher o pénfigo eritematoso,

es la segunda variedad más frecuente (30-40%) después del vulgar.
• Se manifiesta en la edad adulta y su evolución es similar a la del pénfigo foliáceo, de curso
benigno muy crónico.
 ETIOPATOGENIA

• En los pénfigos superficiales los autoanticuerpos patogénicos son usualmente

de la subclase lgG4 y están dirigidos contra el dominio amino-terminal de la
desmogleína 1, una caderina desmosómica de 160 kDa, desencadenándose de
esta forma la acantólisis típica de estas entidades.
 HISTOPATOLOGÍA

• Acantólisis en la capa granulosa, lo cual

lleva, frecuentemente, a desprendimiento
de la capa córnea y/o formación de ampollas
subcórneas.
• El número de queratinocitos acantolíticos es
pequeño y la presencia de espongiosis
eosinofílica puede ser prominente, con
formación de pústulas eosinofílicas
intraepidérmicas ocasionalmente.
 CLÍNICA
• Se presenta en adultos de mediana edad, muy raro en niños.
• Ampollas flácidas que se denudan fácilmente localizadas en áreas seborreicas como
en el cuero cabelludo, la cara, el tórax anterior y la espalda.
• Placas eritematosas, descamativas O placas eritematoescamosas o eritematocostrosas
bien definidas, de diversos tamaños y, en ocasiones costras de aspecto mielicéricas,
sólo ocasionalmente se llega a presentar como una exulceración que no cura a pesar
de los tratamientos.
• En la cara adquieren una distribución en alas de mariposa muy similar a la observada
en el lupus eritematoso. El sol puede exacerbar la enfermedad. El compromiso de la
mucosa oral es raro.
CLÍNICA
 DIAGNÓSTICO
• La inmunofluorescencia directa en el Síndrome de Senear-Usher muestra
depósitos de lgG y de C3 de tipo lineal en los espacios intercelulares de la
epidermis, y depósitos de lgG, lgM y/o C3 de tipo granular en la unión
dermoepidérmica (banda lúpica positiva).
• La inmunofluorescencia indirecta es positiva en el 80% de los casos.
• El 30-80% de los pacientes con diagnóstico de pénfigo eritematoso van a tener
anticuerpos anti-nucleares (ANAS) positivos, lo cual reafirma el diagnóstico de
esta entidad.
 TRATAMIENTO

• Las formas más localizadas pueden ser tratadas con esteroides tópicos de alta
potencia, y, si no hay respuesta a éstos, puede administrarse prednisolona oral a
dosis de 20-40 mg/día.
• La azatioprina o la ciclofosfamida son útiles como terapia adyuvante a los
esteroides sistémicos, en casos de enfermedad severa.
• La dapsona es otro de los tratamientos. Dosis de 100-300 mg/día, administrados
como monoterapia o en combinación con los esteroides.
 TRATAMIENTO

• La terapia conjunta de ciclosporina A y esteroides sistémicos también ha sido

descrita con buenos resultados en casos de enfermedad recalcitrante.
• El uso de nicotinamida 1.5 g/día, junto con tetraciclina 2 g/día, o minociclina 100
mg/día ha sido efectivo en estudios pequeños, no controlados.
 PRONÓSTICO

• El pronóstico es el de una enfermedad benigna pero crónica, que muy rara vez va
a progresar a lupus eritematoso sistémico; sin embargo, al igual que otros tipos
de pénfigos, se ha visto que puede estar asociado con enfermedades
autoinmunes como la miastenia gravis y el timoma.
 PENFIGOIDES
• Son enfermedades autoinmunes caracterizadas
por la formación de ampollas subepidérmicas y
depósitos de IgG y C3 en la zona de la
membrana basal. AMPOLLOSO

MEMBRANAS MUCOSAS

GESTACIONAL (HERPES)
 PENFIGOIDE AMPOLLOSO

• ES LA ENFERMEDAD AMPOLLOSA AUTOINMUNE MAS FRECUENTE.

• AMPOLLAS SUBEPIDÉRMICAS NORMALMENTE EN PACIENTES DE EDAD
AVANZADA: > 60 AÑOS
 ETIOPATOGENIA

EL DEPOSITO DE Ig G DIRIGIDO CONTRA ANTÍGENOS DE LA LÁMINA LÚCIDA

(HEMIDESMOSOMA) ACTIVA EL COMPLEMENTO Y PROVOCA UNA REACCIÓN
INFLAMATORIA QUE DESENCADENA LA SEPARACIÓN DERMOEPIDÉRMICA.
 PATOGENIA
• Presencia de anticuerpos frente a proteínas
Inmunológico de los hemidesmososmas de los
queratinocitos basales

• Acción de polimorfonucleares que liberan

Inflamatorio enzimas proteolíticas que dañan la unión
dermoepidérmica

Factores desencadenantes:
- Fármacos: espironolactona, furosemida butematida, D-penicilamina, amoxicilina, ciprofloxacino, yoduro
potásico, sales de oro, captopril.
- Fototerapia
- Radioterapia
- Vacunas e infecciones víricas.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Aparición de lesiones urticariformes o eccematosas muy pruriginosas sobre las que
pueden aparecer al cabo de un tiempo ampollas tensas.
• La evolución natural es la generalización de las lesiones, con distribución asimétrica.
• Pueden asentarse sobre áreas eritematosas, urticariformes o aparentemente sanas.
• Las principales localizaciones son el abdomen, axilas, ingles, muslos y la cara de flexión de
las extremidades.
• El signo de Nikolsky es negativo.
• Las ampollas se resuelven sin dejar cicatriz, aunque a menudo dejan una
hiperpigmentación postinflamatoria.
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
 DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, añadido a los hallazgos histológicos e

inmunológicos mediante la inmunofluorescencia directa (IFD) e inmunofluorescencia
indirecta (IFI).
• Se debe sospechar la presencia de PA cuando un paciente presenta lesiones con ampollas
tensas de contenido claro hemorrágico, con ausencia de cicatrices atróficas, ausencia de
afectación de cabeza y cuello, ausencia de afectación de mucosas y edad superior a 70
años.
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
IFD

• Para el estudio de IFD se obtienen

muestras de piel sana perilesional o
de piel inflamada pero sin vesículas
ni ampollas.
• Se observan depósitos lineales de
IgG y C3 en la membrana basal,
aunque puede haber también
depósitos de otras
inmunoglobulinas.
 IFI

• Con la técnica de la IFI se evidencia la existencia de anticuerpos IgG circulantes

anti-membrana basal.
• IFI: Ig G ANTIMEMBRANA BASAL CIRCULANTES POSITIVOS EN UN 70 -80 % DE LOS
CASOS, SIN CORRELACIÓN CON LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD.
 DIAGNÓSTICO

• Se deben realizar biopsias del área lesional.

• Histológicamente se observan ampollas subepidérmicas con un infiltrado
inflamatorio perivascular superficial con abundantes eosinófilos.
• En la dermis superior también hay un infiltrado en el que abundan los
eosinófilos, pero con presencia de neutrófilos, linfocitos e histiocitos.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Se distinguen clínicamente de las enfermedades ampollosas tipo pénfigo.

• Dermatitis herpetiforme, la epidermólisis ampollosa adquirida, la dermatosis
IgA lineal, el penfigoide de mucosas.
• Otras enfermedades como urticaria, eczema, vasculitis, eritema multiforme,
toxicodermias, escabiosis o algunos exantemas víricos.
 TRATAMIENTO

- Corticoides tópicos de alta potencia: Son el tratamiento de primera elección.

- Corticoides sistémicos: el tratamiento estándar está entre 0,5 -1 mg/kg/día: Tratamiento
de elección si la terapia tópica no es suficiente o no puede ser aplicada.
- Tetraciclinas, eritromicina y nicotinamida: Se añaden cuando la respuesta a la
corticoterapia es incompleta o como adyuvante (clínica leve o moderada).
 TRATAMIENTO
- Sulfona: Efecto antiinflamatorio, capaz de inhibir la adhesión de neutrófilos al endotelio
vascular. Su uso se restringe a pacientes seleccionados ya que puede causar anemia
moderada.
- Metrotexato: Se utiliza junto con los corticoides como tratamiento de primera línea. La
ventaja que tiene es su posología, una vez a la semana.
- Otros: azatioprina, micofenolato o ciclofosfamida se reservan para casos graves o
refractarios al tratamiento convencional.
- Inmunoglobulinas intravenosas: el mecanismo de acción es desconocido, aunque cada vez
más son los pacientes tratados con esta terapia con resultados esperanzadores.
- Rituximab: enfermedades autoinmunes refractarias.
 TRATAMIENTO

• La azatioprina: 2-5 mg/kg/día.1,16

• El metotrexate: 10-25 mg semanalmente.
• La ciclofosfamida: 1-2 mg/kg/ día
• La ciclosporina: 6 mg/kg/día (en dos dosis iguales).
• Micofenolato de mofetilo: Efecto terapéutico esperado después de 6 a 8 semanas de la administración continua
de 0.5-1 g diariamente.
• Dapsona: 50-200 mg/día de dapsona
• Sulfapiridina: 500-1,500 mg/día de sulfapiridina (asociada a menor hemólisis en comparación con la dapsona).
La respuesta se obtiene después de 2 a 12 semanas.
GRACIAS