Amparo de Salud: Candia vs. OSUPCN
Amparo de Salud: Candia vs. OSUPCN
5776/2023
CANDIA, ADRIANA ELIZABETH c/ OBRA SOCIAL UNION PESONAL
DE LA UNION DEL PERSONAL DE LA NACION -UPCN- s/AMPARO
LEY 16.986
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devolutivo el día 09/11/2023, cuyos agravios sintetizados se detallan a
continuación:
Sostiene que la cobertura de las prestaciones requeridas por la
amparista no se encuentran contempladas como de cobertura obligatoria
en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia, sus modificatorias y
complementarias.
Afirma que no existe riesgo de vida en la actora y que las
prestaciones fueron prescriptas por una médica cirujana estética, no
cumpliendo una finalidad clínica.
Reitera conceptos.
Expone que la accionante no solicitó la cobertura de manera
administrativa previa al inicio de las presentes actuaciones y que solicita la
cobertura con un prestador ajeno a la Obra Social.
Indica que no existe acto u omisión de su parte que lesione,
restrinja, altere o amenace derechos y garantías de raigambre
constitucional.
Cuestiona los honorarios regulados al letrado patrocinante de la
actora, los que considera excesivamente elevados.
Reserva el Caso Federal y efectúa petitorio de estilo.
Corrido el pertinente traslado, la parte actora lo contestó en fecha
11/11/2023 en base a argumentos a los que remitimos en honor a la
brevedad.
Elevadas las actuaciones a esta Alzada, se llamó Autos para
sentencia en fecha 27/11/2023.
III.- Inicialmente resulta oportuno efectuar un breve relato de los
antecedentes que motivaron la presente acción de amparo, la que fuera
promovida por la Sra. Candia contra la OSUPCN, a fin de que la
demandada proceda a su afiliación y, en consecuencia, le otorgue la
cobertura en prestaciones médicas asistenciales indicadas por la médica
tratante, Dra. María Emilia Mancebo Grab.
Asimismo solicitó se condene a la obra social a cubrir de manera
integral los gastos de honorarios médicos, internación, uso de quirófano,
materiales, prótesis, insumos, estudios pre y post quirúrgicos y cuanto
otro sea necesario para la realización de las intervenciones quirúrgicas y
prácticas médicas de mención. Todo ello con cobertura al 100% a cargo de
la obra social.
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Poder Judicial de la Nación
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Desde la jurisprudencia se precisó reiteradamente que el derecho a
la salud representa uno de los aspectos del derecho a la vida, y su
reconocimiento como prerrogativa personalísima posee expresa raigambre
constitucional con la incorporación como Ley Suprema de los tratados
internacionales que así lo receptan (art. 75 inc. 22 de la Constitución
Nacional, art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes
del Hombre, art. 25-1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y
art. 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, entre otros).
Tales pautas han sido recogidas por la Corte Suprema de Justicia de
la Nación, en cuanto tiene dicho que “lo dispuesto en los tratados
internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 de la
Ley Suprema) reafirma el derecho a la preservación de la salud -
comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación
impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con
acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en
su cumplimiento las jurisdicciones sociales, las obras sociales o las
entidades de la llamada medicina prepaga” (Fallos: 323:3229).
Asimismo, es doctrina del Alto Tribunal que en la actividad de las
obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad
social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter
integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su
funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (Fallos:
306:178; 308:344 y 324:3988).
Así, la Corte Suprema señaló que el derecho a la salud se vincula con
el derecho a la vida (Fallos: 329:4918) y, naturalmente, con la integridad
física (Fallos: 324:677). En ese sentido, cabe recordar que también
remarcó que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en
tanto fin en sí mismo su persona es inviolable y constituye un valor
fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre
carácter instrumental (Fallos: 316:479).
Dicho derecho denota como presupuesto mínimo la preservación de
la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la
acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de
salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones
necesarias a cargo de las obras sociales y entidades de medicina prepaga
de salud.
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mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis
necesarias”.
Para resolver, liminarmente cabe puntualizar que la Corte Suprema
de Justicia de la Nación tiene doctrinado que el amparo es el
procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y
verdaderamente los derechos consagrados en la Ley Fundamental. En este
sentido, ha dicho reiteradamente que tiene por objeto una efectiva
protección de derechos (Fallos: 321:2823) y ha explicitado la
imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la
salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos:
325:292 y sus citas).
Conforme lo expuesto, no caben dudas de que esta causa exige de la
magistratura una solución expedita y efectiva frente a la magnitud de los
derechos constitucionales conculcados y la eventual concreción de un daño
irreparable; en el caso se encuentra afectada la salud e integridad de la
amparista (conf. doctrina de la CSJN en Fallos: 324:2042; 325:3542;
326:970, 1400 y 4981; 327:1444)
Resulta oportuno indicar que, ante los padecimientos de la actora,
los que se encuentran reflejados en el informe médico obrante en autos, la
misma tiene derecho a la elección de su médico tratante, lo cual se
compadece con la tutela del derecho a la salud, reconocido
constitucionalmente desde su implicitud por el art. 31 CN y expresamente
en la actualidad con la incorporación de los tratados internacionales sobre
Derechos Humanos a través del art. 75 inc. 22 de nuestra Carta Magna.
Cabe resaltar que de acuerdo al informe médico confeccionado por la
Dra. María Emilia Mancebo Grab en fecha 15/06/2023, la Sra. Adriana
Elizabeth Candia es una “paciente que presenta mastectomía radical mama
derecha en fecha 30/11/2022 (sin conservación de piel ni complejo areola
pezón) por carcinoma de mama. Recibió ciclos de quimio y radio. La
paciente acude a la consulta, y se informa de los profesionales que
localmente podrían resolver dicha patología. Presenta secuelas
psicológicas: baja autoestima, deterioro de la imagen corporal, vergüenza
ante la propia desnudez, ocultamiento de la “herida” al compañero sexual,
afección de la sexualidad y el deseo lo cual repercute negativamente sobre
la vida sexual y su satisfacción”.
Indica que la accionante manifiesta sentirse “menos mujer”,
“mutilada”, “ha perdido la femeneidad”, “le desagrada su imagen corporal”
Fecha de firma: 07/02/2024
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: GUSTAVO DAVID E CHARPIN, SECRETARIO DE CAMARA
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y que siente con agudeza “que las personas que la rodean tienen
conocimiento de la falta de un seno y se fijan en ello”, interpretando
cualquier mirada como una “invasión a su intimidad”, por lo que prefiere
aislarse. Presenta conductas inhibitorias y vergonzosas en el vestir y en
estar en público, disminución de la libertad de movimientos, vivencia de
afrenta corporal. Expresa ansiedad, angustia, lo cual influye de manera
negativa sobre su vida relacional, social, laboral, afectando su calidad de
vida.
Luego de la evaluación médica en lo que hace a la especialidad de
cirugía reparadora, la profesional tratante prescribió el tratamiento antes
detallado. Afirma que de no realizarse las prácticas médicas prescriptas, se
acentuarán las repercusiones negativas en la psiquis de la Sra. Candia
debido a la mastectomía, aumentando su depresión, ansiedad,
asilamiento, fobia social, y calidad de vida.
En el caso, resulta que la Dra. Mancebo Grab, quien se encuentra a
cargo del tratamiento de la actora, ha determinado las opciones viables
para salvaguardar su salud, y la decisión se basa en conocimientos
científicos y técnicos dada su condición de experta en la materia.
Cabe señalar que los profesionales médicos tienen, conforme a sus
conocimientos técnicos, atribuciones para escoger dentro de las diversas
opciones, cuál es la más apta para aplicar en cada caso concreto con los
límites que puedan eventualmente surgir de las reglas de la ciencia, con la
razonabilidad exigida para ejercer su profesión y el consentimiento
informado del paciente, asumiendo las responsabilidades por los posibles
riesgos conforme a las normas que reglamentan la actividad médica.
En ese sentido se tiene decidido que los profesionales encargados del
abordaje clínico de la paciente poseen una amplia libertad para escoger el
método, técnica o medicamento que habrá de utilizarse para afrontar el
padecimiento que se trata, y tal prerrogativa queda limitada tan sólo a una
razonable discrecionalidad y consentimiento informado del paciente.
(Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, sala III, “Q., A. c. INSSJP
(PAMI) s/ Prestaciones médicas”, 08/08/2019, Cita Online:
AR/JUR/27251/2019).
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Estimamos además que en patologías de salud, la dignidad de la
paciente importa respetar la opinión del profesional médico en quien
deposita su confianza para su mejoría, máxime teniendo en miras la
compleja situación de la Sra. Candia.
Cabe resaltar que las prestatarias de servicios de salud no pueden
evaluar la conveniencia o no de un tratamiento acordado por el médico de
cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad
(Cámara Federal de Paraná, “FORTUNATI, C. CONTRA ASOCIACIÓN
MUTUAL SANCOR SALUD-GRUPO SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY
16.986”, Expte. N° FPA 2573/2020, sentencia del 23/09/2020, Cita: MJ-
JU-M-128337-AR | MJJ128337 | MJJ128337).
De ello se desprende que la práctica quirúrgica solicitada tiene como
fundamento la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia
de una mastectomía por patología mamaria que padeció la accionante y la
provisión de las prótesis necesarias al efecto, extremos expresamente
reconocidos por la Ley 26.872, lo que determina su correcta admisión por
el Juez de la anterior instancia.
En igual medida, la recurrente tampoco indica de manera precisa ni
ha demostrado el perjuicio concreto que la decisión impugnada podría
causarle, en tanto apela a afirmaciones dogmáticas a fin de negar la
cobertura de la intervención requerida, no pudiendo prosperar el agravio
que realiza con base en que dicha cirugía prescripta carece de
fundamentación.
En definitiva, en el presente caso la conveniencia de la cirugía
indicada se encuentra suficientemente fundamentada, tanto por la
prescripción e informe médico como por la normativa aplicable, por lo que
corresponde desestimar dicho agravio.
Por lo tanto, argumentos como el que pretende introducir la
recurrente -para justificar la negativa a otorgar la cobertura solicitada- y
en el que usualmente se enrolan las obras sociales sobre su falta de
obligación en brindar cobertura por no encontrarse la prestación incluida
en el PMO, no resultan excusables para eximirse de la obligación.
Jurisprudencialmente se ha dicho -refiriendo al PMO- que “éste fue
concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales
deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que
reduzca las prestaciones habituales, como así también que,
independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen
Fecha de firma: 07/02/2024
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: GUSTAVO DAVID E CHARPIN, SECRETARIO DE CAMARA
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tratante y profesionales especializados fuera de la cartilla resulta
razonable.
La Suprema Corte Nacional se ha pronunciado en este sentido
afirmando si bien la actividad de las empresas de medicina prepaga posee
carácter comercial, no debe desatenderse que ellas tienden a proteger las
garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas,
adquiriendo un cúmulo de compromisos que exceden el mero plano
negocial (CSJN, 13.3.01 “Hospital Británico de Buenos Aires C/ M.S. Y
A.S.”), lo cual no implica más que abogar por la protección y conservación
de las relaciones privadas en la esfera de la buena fe (CNCIV, SALA K,
19.9.02, “P. DE M.I.J.M. C/ Hospital Alemán”, ID. Sala L, 16.10.03, “Lipski,
Elena C/ Minerva”). Es decir, la cobertura debe ser íntegra y teniendo en
cuenta las particularidades de los pacientes, afirmando que quien
pertenece a un sistema “cerrado” de prestaciones -que como tal debe
cubrir plena y satisfactoriamente las necesidades del usuario- tiene
derecho al reintegro de lo gastado, aunque no sea propio del sistema
(CNCIV, Sala K, 21.02.96, “Giménez de Rueda, ADELA C/ Asociación Civil
del Hospital Alemán y Otro”), lo que resulta de estricta aplicación respecto
de la Obra Social demandada.
La elección de un médico fuera de la cartilla en este caso particular,
ante la penosa situación que padece la actora está íntimamente enlazada a
los atributos y caracteres que posee dicha profesional según lo acreditado
en autos y la confianza que inspira a la paciente.
Finalmente la demandada apela los honorarios regulados al Dr.
Manuel A. Mariño Avalos por considerarlos excesivamente elevados.
Al respecto cabe resaltar que el Juez de la anterior instancia reguló
honorarios al letrado patrocinante de la actora, por su actuación en la
presente acción, en PESOS QUINIENTOS SIETE MIL CUATROCIENTOS
SESENTA ($507.460) equivalentes a 20 unidades de medida arancelarias
(UMA) y en PESOS CIENTO VEINTISÉIS MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y
CINCO ($126.865) equivalentes a 5 UMA por su intervención en la medida
cautelar.
Ahora bien, para examinar la razonabilidad de los honorarios
impugnados, es menester tener en cuenta que el art. 16 Ley 27.423
establece una serie de pautas a computar, como el resultado obtenido, el
mérito de la labor profesional, la trascendencia jurídica y económica del
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Al respecto la Corte Suprema tiene doctrinado que “corresponde
practicar las regulaciones conforme a la importancia, mérito, novedad,
complejidad, eficacia y demás pautas legales establecidas para ponderar
las tareas cumplidas, sin sujeción a los mínimos establecidos en la ley
arancelaria, de manera de arribar a una solución justa y mesurada, acorde
con las circunstancias particulares de cada caso”. (Fallos 339:216 in re:
“COMPAÑÍA FINANCIERA ARGENTINA SA c/ Dirección General Impositiva
s/recurso directo de organismo externo”)
Teniendo en cuenta la índole de la tarea realizada, la naturaleza de
la acción interpuesta y la trascendencia que para la interesada tuvo el caso
planteado (cuestión de salud), tal lo adelantado, estimamos razonable el
monto fijado por el Juez de la anterior instancia, suma que consideramos
retribuye adecuadamente la labor profesional.
En cuanto a la regulación practicada para remunerar la labor
profesional por la medida cautelar cabe acudir a lo expresamente
dispuesto por el art. 47 de la ley arancelaria.
Sin perjuicio de lo expuesto, no dejamos de advertir que si bien el
art. 47 citado ha sido observado por el Poder Ejecutivo (art. 5 del Dto. N°
1077/17), lo cierto es que no existe en el nuevo texto legal otro precepto
relativo a la forma de regular honorarios en los casos como el presente, o
sea “ya no hay norma que imponga su consideración por separado, ni
tampoco precepto que nos indique cuál sería la escala aplicable a los
incidentes. (Cfr. Quadri, Gabriel -Director, Honorarios Profesionales…, Ed.
Erreius, Buenos Aires, 2018, págs. 583/584). No obstante ello, tal como lo
sostiene Pesaresi, aun cuando no tenga vigencia no deja de ser un
parámetro inserto en una ley especial que eventualmente puede ser tenido
en cuenta, cuanto más no sea, como referencia. (Honorarios en la Justicia
Nacional y Federal, Ley 27.423…, Ed. Cathedra Jurídica, Buenos Aires,
2018, pág. 54).
Teniendo en cuenta que los honorarios fijados por trabajos
correspondientes a la medida cautelar lo fueron en una suma mínima
tomada como pauta, es decir aquélla equivalente a 5 UMA, procede su
ratificación.
Por lo expuesto corresponde rechazar el recurso de apelación
interpuesto y, en consecuencia, confirmar la resolución en crisis.
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NOTA: De haberse dictado el Acuerdo precedente por las Sras.
Juezas de Cámara que constituyen la mayoría absoluta del Tribunal (art.
26 Dto. Ley 1285/58 y art. 109 del Reg. Just. Nac.) suscripto en forma
electrónica (arts. 2 y 3 Ac. 12/2020 C.S.J.N.).
SECRETARIA CIVIL Nº 1, 07 de febrero de 2024.-
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