Inicio y Programación inicial

Osman Arteaga Iriarte

Médico Intensivista – Hospital Japonés
Introducción
La finalidad principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la
función ventilatoria mientras se mantienen niveles apropiados de presión arterial de
oxígeno y de dióxido de carbono, además de permitir el descanso de la musculatura
respiratoria.

Objetivos fisiológicos

Control y manipulación de la ventilación y la oxigenación

Reclutamiento alveolar

Reducción del trabajo respiratorio

 Indicaciones

Apnea o parada respiratoria inminente

Fallo ventilatorio agudo con acidosis respiratoria severa

Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia grave

que no responde a oxigenoterapia por métodos no invasivos

Mejoría del transporte de oxígeno en situaciones

de inestabilidad hemodinámica importante
Programación
 Interacción
paciente
ventilador

Adecuada
programación

Fisiopatología
Mecánica
de la
pulmonar
enfermedad
 Modo Ventilatorio
Se prefiere que durante las fases iniciales de la ventilación mecánica debe proporcionar
una sustitución total de la ventilación, de forma que la demanda ventilatoria del paciente
quede completamente satisfecha.

La ventilación en modo asistido controlado (A/C) ha sido históricamente la más empleada.

Variable de Modo Parámetros de Parámetros de

Control Ventilatorio programación monitorización
FR Pmax
Vti Ppl
Flujo Pmed
Volumen A/C – V
Pausa Insp. Vmin
(VCV) SIMV – V PEEP I:E
Trigger FR
FiO2 C/R
Pmax
FR
Pmed
A/C – P Pinsp
Vti
Presión SIMV – P
Tinsp
Vmin
(PCV) PEEP
I:E
PSV Trigger
FR
FiO2
C/R
 Parámetros

Parámetros ventilatorios Parámetros de oxigenación

Vmin FiO2
Vtid PEEP
FR Pmed
Finsp
Relación I:E
Pinsp

pH / PaCO2 PaO2
 Parámetros ventilatorios

Vmin • Es el producto del volumen corriente entregado por el ventilador y

la frecuencia respiratoria total (VE = VT × FR).
• En algunos modelos el control de Vtid se ha sustituido por el Vmin.
• Debe ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min.
• El objetivo principal de normalizar el pH más que conseguir una
PaCO2 normal

Vtid • Los volúmenes tidales bajos (de 4 a 8 ml/kg de peso ideal) se han
convertido en los estándares para todo paciente ventilado

Hombres = 50 + (0,91 x (talla en cm – 152.4))

Mujeres = 45.5 + (0.91 x (talla en cm – 152.4))
• En caso de optar por iniciar en modo PCV, hay varias formas de programar la Pinsp
inicial:

• Aplicar 10 a 15 cm H2O sobre el nivel de PEEP.

• Equiparar la Pinsp a la Pplat determinada previamente en VCV menos
PEEP.
• Si no es posible medir Pplat, restar 5 cm H2O a la Pmax en VCV menos
PEEP (PIP – 5 cm H2O – PEEP).

• En todos los casos se debe procurar que la Pmax se mantenga por debajo de 30
cmH2O y que se logre un Vtid similar al calculado en modo VCV.
FR • Junto con el Vtid determina el Vmin.
• En la mayoría de los casos es suficiente una FR entre 12 a 20
rpm.
• En pacientes con patologías pulmonares obstructivas es aceptable
entre 8 – 12 rpm mientras que en patologías restrictivas lo es
entre 15 – 25 rpm.

Flujo insp • Es la velocidad en la que el ventilador es capaz de entregar el Vtid

programado.
• Está relacionado con el tiempo inspiratorio ya que a menor flujo
mayor Tinsp y viceversa
• Se debe programar de tal forma que iguale o supere la demanda
inspiratoria del paciente.
• Al inicio, debe programarse un Flujo insp que asegure un Tinsp de
alrededor de 1 seg (0,5 – 1,5 seg), equivalente a 40 – 60 lt/min.
Relación I:E • El ciclo respiratorio es el periodo de tiempo entre el inicio de una
respiración y el siguiente. El Ttot es la suma de Tinsp + Tesp.
• En la ventilación controlada por volumen, el tiempo inspiratorio
está influido por el flujo, la morfología de la onda, la pausa
inspiratoria (si se programa) y el volumen. En la ventilación
controlada por presión, el tiempo inspiratorio se programa
directamente en el ventilador.
• Al inicio se recomienda programar una relación I:E de 1:2 – 1:3, es
decir, con un tiempo espiratorio igual o mayor al doble que el
inspiratorio.
• Cuando la duración de la inspiración iguala o excede a la de la
espiración (I:E ≥ 1:1) se dice que la relación I:E está invertida.

Pausa insp • Retardo en la apertura de la válvula espiratoria durante un breve

tiempo tras finalizar el flujo inspiratorio.
• Esta maniobra da lugar a una caída de la presión de la vía aérea,
desde su valor máximo o pico hasta una meseta.
• Establecer una pausa inspiratoria puede mejorar la distribución del
volumen tidal entre las unidades pulmonares con diferentes
características.
• La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la presión meseta o Pplat,
la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo de la distensibilidad estática.
• Para ello, con el paciente relajado, se programa una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la
inspiración, con el fin de permitir el equilibrio entre las presiones de la vía aérea
proximal y alveolar.
• Es el único parámetro que incrementa la presión media de la vía aérea sin aumentar la
presión pico.
 Parámetros de oxigenación

FiO2 • Se refiere al porcentaje de aporte de oxígeno.

• Al inicio se recomienda iniciar con una FiO2 de 100% para
posteriormente ir ajustando el valor mediante pulsioximetria o
según resultados de gasometría arterial.
• El objetivo es lograr una SaO2 ≥ 90 %, equivalente a una PaO2 ≥
60 mm Hg con una FIO2 < 0,6.

Pmed • Es la presión promedio registrada durante cada ciclo respiratorio y

está relacionada con la cantidad total de presión aplicada tanto en
inspiración como en espiración.
• Es el determinante primario del volumen pulmonar y, por tanto, el
condicionante de la oxigenación junto con la FiO2.
• La mayoría de los pacientes pueden manejarse con valores por
debajo de 15 cm H2O.
PEEP • La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una
maniobra que evita la caída a cero la Pip al final de la espiración.
• La función principal es mantener el reclutamiento alveolar y
restaurar la capacidad residual funcional, además de prevenir
atelectasias, disminuir el shunt pulmonar y mejorar la
distensibilidad.
• El resultado final de su aplicación es la elevación de la PaO2 y la
SaO2, lo que permite reducir la FiO2.
• Al inicio se recomienda un valor entre 5 – 8 cm H2O pero en el
SDRA se puede requerir mas.
• Auscultar el tórax para comprobar
simetría

• Presión de neumotaponamiento de TOT

• Determinar los efectos sobre

hemodinamia.

• El paciente debe aparecer confortable

• Evaluar eficacia de la oxigenación

mediante gasometría arterial obtenida de
10 a 30 minutos después del inicio.

• Posteriormente, la pulsioximetria y la
capnografía permitiran la monitorización
no invasiva del intercambio gaseoso,
mientras que una radiografía de tórax
permitirá verificar la situación óptima del
tubo endotraqueal.
 Efectos de la manipulación de parámetros respiratorios

Parámetro Pmax Plat Pmed Tinsp Tesp

Vtid ↑ ↑ ↑ ↑ -

FR - - ↑ - ↓

Flujo const ↑ - - ↓ -

Flujo desac ↓ - - ↑ -

Tinsp - - ↑ - -

PEEP ↑ ↑ ↑ - -
 Programación inicial

Parámetro
Valor inicial
ventilatorio
A/C VCV
Modo ventilatorio
A/C PCV
Presión (1-2 cm H2O)
Trigger
Flujo (2-3 l/min)
Vmin 7 – 10 l/min
Vtid 4-8 ml/kg
15 – 20 cm H2O encima de PEEP para
Pinsp
Pmax < 30 cm H2O
FR 8 – 20
Flujo insp 40 – 60 l/min
Constante (onda cuadrada) o
Patrón de flujo
desacelerado
Relación I:E 1:2 – 1:3
Pausa insp 0,5 – 2 seg
Tinsp 0,5 – 1,5 seg
FiO2 100%
PEEP 5 – 8 cm H2O
 DECALOGO PARA UN BUEN INICIO
DE LA VENTILACION MECANICA

1. Verificar el adecuado funcionamiento del ventilador revisando la

conexión a la alimentación eléctrica y fuente de gases medicinales.
2. Constatar la fracción inspirada de oxígeno.
3. Fijar los parámetros del ventilador: modo ventilatorio, trigger, volumen
corriente, frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio, relación I:E y
PEEP.
4. Verificar la programación de alarmas
5. Auscultar ambos campos pulmonares y comprobar el adecuado ciclado
de la máquina
6. Tener siempre disponible el equipo para intubación endotraqueal
7. Verificar las condiciones del equipo de aspiración
8. Disponer de un ambú con fuente de oxígeno para ventilación manual
9. Asegurar una adecuada humidificación del sistema
10. Verificar que el paciente se ayer siempre conectado al sistema de
monitorización
Muchas Gracias
por su atención