Abdómen agudo
Síndrome localizado en el abdómen, caracterizado por DOLOR AGUDO de intensidad
variable que puede responder a patologías intra o extra abdominales, de resolución
médica o quirúrgica. Impone un diagnóstico y una terapéutica tempranos.
Puede acompañarse de signos y síntomas que estarán relacionados con la etiología (vómitos,
constipación, fiebre, sensación de distensión, dolor a la descompresión, contractura, visión del
peristaltismo en abdómenes de pacientes delgados en caso de obstrucciones severas, etc)
Etiología del abdomen agudo: variedad de etiologías de diversa gravedad.
• 45% DAI (dolor abdominal inespecífico)
• 25% apendicitis
• 10% colecistitis
• 20% otras causas
Tipos de dolor abdominal:
Dolor visceral (protopatico):
Se desencadena con estímulos en el peritoneo visceral, la distensión capsular de los órganos sólidos o la contracción violenta de
la musculatura de una víscera hueca o conducto. Es mal delimitado y su localización es habitualmente difusa, de comienzo gradual
e intensidad creciente, oscilando entre un dolor sordo y urente hasta un dolor cólico. A menudo se asocia a síntomas
neurovegetativos como inquietud, sudoración, palidez, náuseas y vómitos.
Dolor parietal (somático o epicrítico):
Detonado por la irritación del peritoneo parietal. Tiende a ser un dolor bien definido y localizado. Se agrava con la tos, la
deambulación y la palpación (hiperalgesia cutánea), existiendo además resistencia muscular en la zona suprayacente.
Dolor referido:
El dolor originado en una víscera es percibido como si procediese de una zona localizada a distancia del órgano afectado. Su
origen puede explicarse porque las fibras que conducen los estímulos viscerales convergen en el asta posterior de la médula junto
con las fibras que conducen los estímulos somáticos (p. ej: procedentes de la piel), el cerebro no discrimina cual axón ingresa el
estímulo y proyecta la sensación en la piel (ya que estas señales son recibidas por el cerebro con mayor frecuencia que las
procedentes de las mismas vísceras)
Posibles orígenes de dolor referido:
• hombro derecho: diafragma, vesícula biliar,
cápsula hepática, neumoperitoneo del lado
derecho.
• escapula derecha: vesícula biliar, árbol biliar
• hombro izquierdo: diafragma, bazo, cola dl
páncreas, estómago, ángulo esplénico colon,
neumoperitoneo lado izquierdo
• escapula izquierda: bazo, cola del páncreas
• ingle/ genitales: riñón, uréteres, arterias
aorta/ilíaca
• línea media: páncreas, duodeno, aorta.
Para efectos de descripción y localización de los órganos abdominales, la pared anterolateral del abdomen se divide en 9
regiones o cuadrantes que resultan de trazar 4 líneas o planos. Estas son 2 verticales medioclaviculares y 2 horizontales: una
que pasa por debajo del reborde costal y otra que una las espinas iliacas anterosuperiores.
Aneley Luna Sanmarti
En 1er lugar, debemos determinar la GRAVEDAD del cuadro:
Clasificación:
Médico o clínico 60%:
El dx se realiza por exclusión (descartando que no sea qx) en base a la clínica: características del dolor, tiempo de evolución
(generalmente es menor a 1 semana, no progresivo) + exàmen físico + exámenes complementarios que confirmen las sospechas.
Resuelve con tratamiento médico.
Causas:
• CAD +++
• Gastroenteritis +++
• Hepatitis
• Neumonía de base derecha
• IAM de cara diafragmática- Pericarditis
• Cólico renal
• Hipercalcemia- Uremia
• Herpes zoster (cuando compromete ramos abdominales)
• Rotura de folículo de Graaf
• Amigdalitis, mononucleosis (Adenitis mesentérica por hiperplasia de placas de Peyer)
Quirúrgico 40%:
Dolor abdominal de comienzo gradual o repentino, rápidamente progresivo que requiere dx y tto precòz.
Diagnóstico:
Si bien el principal síntoma del AA es el dolor abdominal,
las características de este no son por si solas suficientes
para formular una hipótesis diagnóstica adecuada. Por
lo tanto, es necesario realizar una anamnesis y examen
físico acucioso para identificar antecedentes relevantes,
signos sugerentes, síntomas acompañantes, y de esta
manera orientar adecuadamente el manejo inicial y
definitivo.
Anamnesis:
Antecedentes personales:
• Edad
• Ocupación
• Antecedentes fliares de enfermedad intestinal
• Antecedentes gineco-obstétricos
• Cirugías previas
• Consumo de alcohol, drogas, medicamentos
• Inmunosupresión
• Enfermedades crónicas
Características del dolor: ALICIA FREDUSA
• Antigüedad: cuando inició
• Localización: en qué lugar
• Irradiación: hacia donde
• Características (tipo): quemante, punzante, opresivo
• Intensidad: del 1 al 10
• Atenuantes y agravantes
• Frecuencia, duración y síntomas asociados
Síntomas asociados más relevantes:
• Fiebre
• Anorexia
• Repercusión del estado general
• Catarsis: normal, blanda, semiblanda, diarrea acuosa, hematoquecia, melena, moco y/o pus, no despide ni gases ni heces.
• Síntomas respiratorios, genito-urinarios
• Vómitos: contenido gástrico, bilioso, fecaloide, hematemesis. El tipo habla de la probable etiología
De líquido transparente: significa que no hay reflujo biliar al estómago. Mas del 80% tenemos reflujo biliar, que es amarillento.
Un vomito claro puede significar sme pilórico, que este tapado el Oddi o colédoco de manera que no viene bilis.
Bilioso puro- verdinicos: iterativos (repetitivos), bien
amarillo significa que hay obstrucción alta, si están
obstruidas las primeras asas yeyunales una vez
vomitado al inicio el contenido gástrico, toda esa
secreción biliar que no puede bajar a intestino
obstruido vuelve a estómago. Los vómitos no ceden x
más que le de Reliveran debido a la obstrucción y por
más que no coma, la secreción gástrica y de saliva se
van acumulando (segregamos 7 a 8 l de líquido a
intestino por día) Cuanto más alta la obstrucción, más
temprano el vómito (3 a 4 hs)
Fecaloide: sustancia amarronada maloliente. Significa que existe una obstrucción en colon con válvula incontinente, que permite
que los líquidos del colon pasen, vomitándose. Son vómitos tardíos que demoran más de 12 hs en aparecer. Desde la obstrucción
se va llenando el colon, íleon, yeyuno y después se vomita.
En AA inflamatorios los vómitos son reaccionales, reflejos, 1 o 2 al inicio que ceden con metoclopramida.
Examen físico:
¡¡¡Signos vitales!!!
Inspección:
• Aspecto: paciente que impresiona sano, enfermo, moderada o gravemente enfermo.
• Facie: ¿acostumbrado a ese dolor? Cambios de coloración en piel (ictericia, palidez, cianosis) y ojos.
• Estado de hidratación
• Posición: quietos con las piernas y caderas flexionadas para reducir la tensión sobre la pared abdominal anterior
(peritonitis) Cambios de posición y movimiento constante intentando encontrar una postura que reduzca sus molestias
(cólico biliar, ureteral e isquemia intestinal)
• Observar el abdomen: distensión, depresión, asimetrías, tumoración, cicatrices, latidos abdominales, peristaltismo,
telangiectasias, circulación colateral.
• Pedir que realice movimientos (distienda y retraiga) un paciente con dolor intenso no podrá realizarlos con normalidad.
• Evaluación respiratoria: movimientos respiratorios normales o alterados por dolor (tienen habitualmente un patrón
respiratorio intercostal alto y desaparece o disminuye el componente diafragmático e intercostal bajo)
Auscultación: siempre antes de la palpación y percusión, ya que alteraría los RHA (N: 5 a 20 en 1 min)
Ruidos intestinales:
• Frecuencia: ↓ o ausentes (íleo) ↑ o hiperactivos (isquemia intestinal precoz, obstrucción precoz)
• Tono y patrón: tintineante de tono elevado (obstrucción mecánica) ecos lejanos (distensiòn luminal importante)
Palpación:
La palpación abdominal siempre debe iniciarse alejado de la zona de dolor y hacer un recorrido de forma sistemática
examinando los 9 cuadrantes. Debe iniciarse con una palpación con presión suave y luego realizar una palpación más profunda
si el dolor del paciente lo permite e idealmente hacerlo en forma bimanual.
• Evaluar intensidad y localización del dolor (puntos dolorosos orientativos)
• Determinar zonas de hiperalgesia cutánea, contracturas voluntarias e involuntarias.
• Diferencias de temperatura
• Buscar masas abdominales
• El abdomen normalmente tiene que ser blando, depresible e indoloro.
Dolor a la palpación: puede ser AA por compromiso del peritoneo visceral u otra causa más simple como una gastroenteritis.
Signos de irritación peritoneal:
Dolor a la descompresión: nos indica un estado inflamatorio del peritoneo, pero generalmente, sin complicaciones.
El signo de irritación peritoneal se obtiene realizando una palpación sostenida en la zona a examinar y luego se libera la presión
en forma brusca. Si esto genera una exacerbación súbita del dolor se considera que es positivo (signo de Blumberg o sensibilidad
de rebote). La explicación fisiopatológica de este signo es que al liberar la presión se produce una separación brusca de ambas
hojas irritadas del peritoneo (parietal y visceral) lo que detona el dolor. Si la irritación del peritoneo es localizada esta sensibilidad
de rebote estará presente en una zona delimitada del abdomen y si la peritonitis es generalizada ésta será difusa. También puede
darse en EE roto, salpingitis, torsión de quiste de ovario.
Defensa: contracción VOLUNTARIA de la musculatura abdominal frente a la palpación. Palpo abdomen y no nos deja
tocar en el sitio doloroso, indica que el proceso inflamatorio del órgano y el peritoneo ya tiene liquido seroso (periapendicits,
pericolecistitis) trasuda antes de romperse y estamos a punto de pasar de un inflamatorio a una peritonitis infecciosa, siendo el
cuadro más serio y urgente.
Contractura localizada o diseminada (abdómen en tabla): contracción INVOLUNTARIA de la musculatura abdominal. El
pus toca el peritoneo parietal, generando una peritonitis. La resistencia muscular o aumento del tono de la musculatura
abdominal, se produce como reflejo al estímulo nociceptivo del peritoneo parietal cuando este se inflama. Puede estar presente
en forma localizada o difusa dependiendo del compromiso del peritoneo. En los casos de peritonitis difusa y severa como el que
se produce ante la perforación de víscera hueca, se puede encontrar el abdomen intensamente contraído y en forma difusa
(abdomen en tabla).
Maniobras especiales:
Signo de Murphy:
Se le solicita al paciente que realice una inspiración profunda al mismo tiempo que se palpa en forma sostenida en hipocondrio
derecho bajo el reborde costal. Es positivo cuando la inspiración se interrumpe en forma abrupta debido a una exacerbación
brusca del dolor. La presencia de este signo es sugestivo de colecistitis aguda, y su variante ecográfica (misma maniobra, pero con
transductor ecográfico)
Signo de Blumberg:
Es el dolor producido después de soltar súbitamente una compresión con la mano del examinador en algún punto del abdomen
del paciente. Es signo de irritación peritoneal. En casos donde se examina el punto de McBurney (unión de 1/3 externo con 2/3
internos de la línea formada desde espina iliaca anterosuperior derecha y ombligo) es un fuerte indicador de apendicitis aguda,
como su ausencia disminuye la probabilidad.
Signo de Rovsing:
Es la presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda (punto
simétrico con punto de McBurney). Sugestivo de apendicitis aguda.
Signo del psoas:
Se utiliza como apoyo al diagnóstico de apendicitis. La maniobra se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el
examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si genera dolor se considera positiva.
Signo del obturador:
El dolor aparece cuando el paciente en decúbito dorsal rota internamente su cadera derecha al mismo tiempo que esta se
encuentra flectada en 90°. Su presencia o ausencia, estadísticamente no aumenta ni disminuye la probabilidad de apendicitis.
Percusión: el abdomen normalmente es TIMPANICO o MATE depende donde se percuta, generalmente en la zona intestinal y
colónica es timpánico, y mate por ejemplo en la zona del reborde hepático.
Un aumento del área de matidez podría orientar a aumento del tamaño de algunos órganos sólidos como el bazo (flanco-
hipocondrio izquierdo) o hígado (hipocondrio derecho). Si se identifica matidez a nivel de flancos y al lateralizar al paciente hacia
el lado opuesto esta desaparece (matidez desplazable), nos orienta a la presencia de ascitis. Cuando se pierde la matidez hepática,
se debe sospechar que existe aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) lo que ocurre en los cuadros de úlcera péptica
perforada o en cualquier perforación de víscera hueca. Los cuadros de obstrucción intestinal cursan con aumento del timpanismo
abdominal en forma difusa.
Complementarios:
Rx:
Para ver las obstrucciones: “par radiológico”
Radiografía directa de abdomen de frente, en posición de pie + Rx directa de abdomen de frente, en decúbito
Cuando pienso en perforación:
Radiografía de tórax de frente, de pie + Rx directa de abdomen de pie (signo de Popper, aire debajo del diafragma)
Cuando el paciente no puede ponerse de pie, se reemplaza con una exposición en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
Ecografía:
• Vía biliar- parénquima hepático
• Masas renales- dilatación pielocalicial
• Liquido libre
• Descarta patología ginecológica: salpingitis, rotura de embarazo ectópico
TAC de abdomen y pelvis:
De utilidad en casos donde la ecografía no sirve, por ejemplo, patologías retroperitoneales o cuando hay mucho gas como ocurre
en la distensión de asas intestinales. Es importante considerar qué si la sospecha clínica es alta y la TC está normal, no se debe
descartar el diagnóstico en forma inmediata.
NO debe retrasar el ingreso al quirófano, es preferible una laparotomía exploradora
Laboratorio:
• Hemograma completo con formula y recuento de plaquetas
-Leucocitosis 9- 10 mil en AA inflamatorio, ↑ 15 mil sospecho causa infecciosa.
• VES, Uremia, Glucemia, Tiempo de coagulación
• Posteriormente determinaciones específicas según el dolor: laboratorio hepático, pancreático, etc.
Aneley Luna Sanmarti
Complicaciones:
Peritonitis primaria o espontánea:
• espontanea
• se originan a partir de una fuente de contaminación extra abdominal
• suelen ser monomicrobianas (neumococo, estreptococo hemolítico)
• más comunes en niños
• en los adultos la causa más frecuente es la cirrosis alcohólica a partir de ascitis contaminada con E. coli y Klebsiella.
• Tratamiento: Ceftriaxona.
Peritonitis secundarias: son las prevalentes
• infección difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforación de una víscera abdominal
• polimicrobianas
• predominan los gérmenes gramnegativos (E. coli y Bacteroides fragilis)
• Tratamiento: lavado de la cavidad peritoneal + ATB (Ciprofloxacina + Metronidazol + Gentamicina)
Peritonitis Terciaria:
• infección recurrente o persistente que suele darse tras 48 hs del manejo aparentemente adecuado de 1ria o 2ria.
• complicación de la 2ria, x Ej se hace plastrón o absceso localizado donde primariamente había una secundaria
• en comorbilidades o inmunosupresión
• polimicrobianas
Tratamiento quirúrgico del AA:
Aneley Luna Sanmarti
Inflamatorio
Signos y síntomas • Dolor continuo, progresivo (la localización varía según la evolución)
• Náuseas, vómitos reaccionales (se pueden parar con Metoclopramida)
• Fiebre, taquicardia (signos infecciosos precoces)
• Inspección: distensión
• Auscultación: RHA disminuidos (íleo paralítico)
• Palpación: dolor a la descompresión, defensa, vientre en tabla (cronología del dolor)
• Percusión: timpanismo
Complementarios • Laboratorio: leucocitosis (PMN), VES, PCR
• Rx simple de abdómen: ÍLEO regional (detención del tránsito- NHA en intestino delgado)
• Ecografía: líquido libre
Causas • Apendicitis+++ (mayor probabilidad de peritonitis diseminadas en 24 a 36 primeras hs)
• Colecistitis++
• Diverticulitis+
• Pancreatitis aguda
• Anexitis
Complicaciones Perforación- Peritonitis
Todos inician con un proceso de inflamación del órgano, con el devenir de las hs o los días se puede
infectar, salir por fuera del órgano y tomar el peritoneo visceral. De continuar, el órgano puede
romperse cayendo así el contenido a la cavidad abdominal dando una peritonitis localizada (absceso)
o diseminada.
Obstructivo u Oclusivo
Signos y síntomas
Es la obstrucción parcial o total del tránsito intestinal (ILEO), con dilatación proximal y colapso distal.
• Dolor cólico en primera etapa cuando hay peristaltismo (generado para que pase el bolo) y
luego se paraliza y el dolor se hace continuo (no calma con nada) La localización nos puede
orientar el nivel al que está la obstrucción.
• Vómitos reiterados: alimenticios, biliosos, fecaloides (dependiendo del nivel de obstrucción)
• Ausencia de eliminación de gases y heces
• Fiebre: en caso de que progrese a necrosis
• Inspección: gran distensión abdominal, cicatrices de cirugías previas, hernias
• Auscultación: al inicio los RHA se hacen intensos porque con el peristaltismo intenta vencer la
obstrucción, luego los RHA se hacen ↓ en frecuencia (5 o ↓), pero altos en tono (metálicos)
• Palpación: masa tumoral, distensión
• Percusión: timpanismo
Clasificación Según el mecanismo:
de las obstrucciones
• Ileo Mecánico: causa anatómica (extraparietal, intraparietal, intraluminal) que obstruye la luz,
sin pasaje del contenido. De resolución qx.
• Ileo funcional: abolición del peristaltismo sin haber obstrucción. De causa médica
(metabólica, infecciosa: íleo regional inflamatorio “por contigüidad”) post quirúrgicas
(posoperatorio normal x la anestesia), medicamentos, pseudoobstruccion de ID o IG
“síndrome de Ogilvie”, etc. No tienen resolución qx.
Según la altura de la obstrucción:
• Altas: del ID hasta la válvula ileocecal.
Tienen vómitos tempranos (primero vomita la comida y después bilis) y distención leve o
tardía (toma poca parte de intestino y además vomita rápido) Bridas, adherencias, hernias las
+ frecuentes.
• Bajas: debajo de la válvula ileocecal. Obstrucciones del colon.
Tienen vómitos tardíos con mucha distensión, generalizada, difusa, (lleva tiempo hasta que
distiende todo) Fecaloma+++, vólvulo, cáncer son las causas más frecuentes.
Vómitos fecaloides: pardos anaranjados, fétidos, debido a proliferación bacteriana proximal
a la obstrucción. La válvula íleocecal es permeable ya que permite el pasaje del contenido
hacia ID, y el paciente vomita haciendo que la distensión no sea tan grave.
Vómitos no fecaloides: la válvula ileocecal no es permeable, por lo que presentan +
probabilidad de estallido.
Según la localización:
• Intraparietales (o intrínseca a la pared- tumores)
• Extraluminales +++ (o extrínseca a la pared)
• Intraluminales (bezoares)
Complementarios Rx directa de abdómen de pie y en decúbito (par radiológico):
De pie:
Niveles hidroaéreos: asas dilatadas con aire (radiolúcido) y liquido (radioopaco) x encima del punto de
obstrucción. En la obstrucción disminuye la reabsorción de líquido intestinal con mayor acumulación
del mismo. El gas va a estar producido por la putrefacción, la fermentación, la difusión sanguínea y por
la ingesta.
En ID son anchos y poco altos, en colon angostos y altos.
Acostado:
Pilas de monedas: en obstrucción del ID. Se ven los “pliegues de Kerkring” que van de pared a pared.
Grano de café: en obstrucción colónica. A diferencia del ID tiene “austras” que no van de pared a pared.
• Eco (invaginación intestinal)
• Hemograma: leucocitosis (indirectamente indica que está haciendo isquemia)
Causas • Bridas y adherencias+++ (siempre observar presencia de cicatrices qx en sospecha de obst)
• Hernias y eventraciones++
• Vólvulo (sobre todo de sigmoides)
• Tumores (cáncer de colon, sigmoides- raras en altas por canceres de ID que no son comunes)
• Impactación fecal (Fecaloma)
• Invaginación (niños)
• Bezoares (fibras, vegetales parcialmente digeridos. En ancianos x ↓ peristaltismo obstruye)
• Cuerpo extraño (cálculos, semillas, parásitos)
Complicación Estrangulación, perforación → Peritonitis.
Para saber que una oclusión se va a estrangular o se está estrangulando, se intensifica el dolor, y se
suman los síntomas vagales (transpiración fría, hipotensión, taquicardia, ansiedad). Operar urgente,
en 6 hs, porque el intestino se necrosa (debido al edema, compresión e isquemia de la pared) y hay
que hacer resecciones intestinales y uniones que implican mayor mortalidad.
Manejo • SNG
• Evacuar el líquido para que no siga dilatándose y haga la estrangulación
• Si no mejora y no reestablece el tránsito, cirugía.
Si las obstrucciones no están estranguladas puedo en un primer paso colocar una SNG y vaciar el
intestino, porque a veces son suboclusiones y el paciente reestablece el tránsito. Si esta con síntomas
de estrangulación se opera de urgencia.
Aneley Luna Sanmarti
Perforativo
Signos y síntomas La perforación es la rotura de algún tramo del tracto digestivo.
• Comienzo brusco
• Dolor agudo e intenso, constante desde el inicio
• Vientre en tabla (contracción espástica de músculos de la pared abdominal)
• Gran repercusión sistémica (signos de sepsis)
Complementarios Rx de abdomen de pie y de tórax:
Decúbito lateral en caso de que no pueda ponerse de pie buscando neumoperitoneo en zona alta.
Neumoperitoneo “signo de Popper”: medialuna de aire abajo del diafragma. No confundir con
cámara gástrica y/o ángulo esplénico colon (no debería haber aire en cavidad peritoneal en Rx de tórax)
Causas • Ulcera gástrica, úlcera duodenal +++
• Diverticulitis
• Tumorales (cáncer de colon)
• Iatrogénico: endoscopía
• Traumático: arma blanca, arma de fuego
En casos de ulceras tenemos la historia clínica previa, dolor que se ha agravado últimamente o paciente
mal tratado. De golpe se hace agudo e intenso, sin signos vagales (el ácido clorhídrico hace una
peritonitis química, irrita) se da inmediatamente tras la perforación.
Manejo Se opera dentro de las primeras 6 hs.
Hemorrágico
Signos y síntomas • Comienzo brusco y abdomen blando al inicio (luego se endurece por la irritación peritoneal)
• Dolor persistente→ Hipogastralgia (duele sobre todo en hipogastrio debido a que al estar de
pie el FSD se llena de sangre. Si esta acostado se va al FS de Morrison y espleno-renal)
• Lipotimia (x hipovolemia, secundaria a la hemorragia)
Evaluar signos precoces:
-taquicardia, palidez
-llenado capilar retardado
-sudoración, hipotenso
Complementarios • Laboratorio: Hb, Hcto, leucocitosis, subunidad beta
• Rx abdómen: borramiento del psoas (por sangre que está en cavidad abdominal)
• Eco: (FSD, espacios perihepáticos, periesplénicos) -TAC, Angio TAC.
Causas • EE complicado
• Aneurisma de aorta roto o complicado
• Pancreatitis aguda necrohemorrágica
• Rotura espontanea o traumática de bazo
En general las causas son traumáticas y son estudiados como traumatismo abdominal (Blodorn)
Vascular oclusivo- Isquémico
Signos y síntomas • Dolor abdominal persistente, severo, continuo, agudo y repentino “Insoportable”
• La isquemia es tipo parcial, provoca mucho dolor a pesar de no producir mucha isquemia.
También genera traslocación bacteriana.
• Al tener mala perfusión distal, genera ACIDOSIS
• Mucha repercusión sistémica (shock)
• Mas frecuente en pacientes añosos o con patología vascular.
Complementarios • No tiene signos ni síntomas característicos.
• Su diagnóstico se efectúa por descarte.
Causas • Obstr a. mesentérica +++
• Hernia externa estrangulada
• Intususcepción
• Torsión apéndice epiploico
• Mioma o quiste ovárico
Infarto intestino mesentérico: se obstruye arteria mesentérica inferior o alguna de sus ramas por ATS
(encima de los 70 años) Primero hace un cuadro de angina intestinal y luego infarto intestinal con
necrosis, perforación y peritonitis.
Aneley Luna Sanmarti
