SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
ESTUDIANTE:
CLARA JOHANA CANTILLO PRETEL
DOCENTE: DR HEBERT MALDONADO
PROGRAMA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD LIBRE
SECCIONAL BARRANQUILLA
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: VALENTINA FERNANDEZ FRANCO
Edad: 6 AÑOS 6 MESES
Sexo: FEMENINO
Estado civil: NO APLICA
Ocupación: ESTUDIANTE
Identificación: 785129
Tipo de dentificación: DOCUMENTO DE EXTRANJERÍA
Raza: INDIGENA
Religión: CATÓLICA
Residente: BARRANQUILLA, ATLÁNTICO, COLOMBIA.
Procedencia: LA FRONTERA, VENEZUELA.
Dirección: SAN SALVADOR.
Teléfono: 022203397
Régimen de seguridad social en salud: MUTUAL SER
Acompañante: ANGIEBELL PAOLA FRANCO
Parentesco: MADRE
Fuente de información: INDIRECTA
Fecha de ingreso: 22-02-2024
Fecha de realización de la HC: 23-02-2024
Confiabilidad de la HC: BUENA
2. MOTIVO DE CONSULTA
“DIARREA Y VOMITO”
3. ENFERMEDAD ACTUAL
REFIERE MADRE DE LA PACIENTE QUE SU HIJA PRESENTA UN CUADRO
CLÍNICO QUE INICIA EL 10-02-2024 CON EPISODIOS EMÉTICOS #4 DE
CONSISTENCIA LIQUIDA DE COLOR BLANCO SIN RESTOS DE CONTENIDO
ALIMENTICIO, EN CONCOMITANCIA CON DIARREA PASTOSA #9 CUYO
COLOR Y CARACTERÍSTICAS NO SON PRECISADAS, NIEGA FIEBRE U OTRA
SINTOMATOLOGÍA, MENCIONA QUE PARA ESTO LE ADMINISTRÓ
NAPROXENO CADA 8 HORAS UNA PASTILLA Y ACETAMINOFEN CADA 8
HORAS 8CC, Y SUBIÓ DOSIS A 10 CC POR PERSISTENCIA DE SINTOMAS Y AL
NO VER MEJORIA DECIDE INGRESAR AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL
HOSPITAL NIÑO JESUS EL DIA 22-02-2024. DONDE MÉDICO DE TURNO UNA
VEZ LA EXAMINA, DECIDE DEJARLA HOSPITALIZADA PARA MANEJO…
4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Hospitalizaciones: NEGADOS. LA MADRE DICE QUE SU HIJA NO HA TENIDO
HOSPITALIZACIONES PREVIAS….
• Quirúrgicos: NEGADOS.
• Traumáticos: NEGADOS.
• Tóxicos: NEGADOS.
• Alérgicos: NEGADOS.
• Transfusionales: NEGADOS.
• Inmunizaciones: REFIERE CUMPLIR TODO EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN
HASTA LOS 5 AÑOS. NO PORTA CARNET.
• Farmacológicos: NEGADOS.
• Perinatales: LA MADRE NO TUVO COMPLICACIONES DURANTE EL
EMBARAZO NI EL PARTO, SE REALIZÓ TODOS LOS CONTROLES, NACIDA
VIVO POR CESÁREA, PARTO PRODUCTO DE LA SEGUNDA GESTACIÓN , LA
MADRE G2 C2 P0 A0, LA PACIENTE AL NACER PESÓ 3.500 GRAMOS, RECIBIÓ
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES, HASTA LOS 2 AÑOS
LACTANCIA MATERNA MÁS ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA. ESTOS
ANTECEDENTES SON PRIMEROS QUE LOS PATOLÓGICOS…
NO PATOLÓGICOS
• Ginecoobstétricos: NO APLICAN PARA ESTA PACIENTE.
- Menarca
- Menstrual
- FUM
- Inicio de vida sexual
- IVO
- Número de compañeros sexuales
- Partos, Abortos, Cesárea, Mortinatos, Vivos, Ectópicos
- Métodos anticonceptivos
• Socioeconómico:
- Tipo de vivienda: CASA
- Número de habitaciones: 3
- Número de habitantes: 8
- Servicios sanitarios: SÍ
- Servicios públicos: SÍ
- Mascotas: SÍ, PERROS Y GATOS.
- Ambiente que rodea la vivienda: NO APLICA
- Ingresos mensuales: NO APLICA
• Heredofamiliares
- Tuberculosis: NO
- Hipertensión arterial: NO
- Infarto agudo de miocardio: NO
- Diabetes: NO
- Alergias: NO
- Patología psiquiátrica: NO
- Cáncer: NO
5. REVISIÓN POR SISTEMAS
• PIEL Y FANERAS: NIEGA PRESENCIA DE PRURITO, ERUPCIONES,
MANCHAS, FRAGILIDAD DE LAS UÑAS, CAÍDA DEL CABELLO, SEQUEDAD,
HIPERHIDROSIS, HINCHAZONES, PETEQUIAS, EQUIMOSIS.
• OJOS: NIEGA LAGRIMEO, SECRECIONES, ENROJECIMIENTO,
ADHERENCIAS CUTÁNEAS O ALGUNA OTRA ALTERACIÓN.
• NARIZ: NIEGA DOLOR, PRURITO NASAL O CAMBIO DRÁSTICO EN LA
FORMA.
• OÍDOS: NIEGA DOLOR, SECRECIONES Y ENROJECIMIENTO. REFIERE
ANTECEDENTE DE OTITIS MEDIA A LOS 3 AÑOS TRATADA.
• OROFARINGE: NIEGA HUMEDAD, SEQUEDAD Y AUMENTO DE LAS
AMÍGDALAS
• CUELLO: NIEGA MASAS O LIMITACIÓN EN EL MOVIMIENTO.
• RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA Y DOLOR EN PUNTA DE COSTADO.
REFIERE QUE TIENE GRIPA ACTUALMENTE.
• CARDIOVASCULAR: NIEGA CUALQUIER TIPO DE DISNEA, CLAUDICACIÓN,
CIANOSIS, DOLOR TORÁCICO, EDEMA.
• DIGESTIVO: NIEGA PERDIDA DE APETITO , NÁUSEAS, REFIERE VOMITO Y
DIARREA.
• ENDOCRINO: NIEGA PÉRDIDA DE PESO, TALLA, INTOLERANCIA AL FRIO,
TEMBLOR Y SOMNOLENCIA
• GENITOURINARIO: NIEGA ALTERACIÓN DEL CHORRO, HEMATURIA,
DISURIA Y POLAQUIURIA.
• NEUROLÓGICO: NIEGA MAREO, CEFALEA, VISIÓN BORROSA O
ALTERACIÓN DE LA MARCHA.
6. EXAMEN FÍSICO GENERAL
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE FEMININA DE 6 AÑOS Y 6 MESES DE VIDA
ESCOLAR, QUIEN LUCE APARENTEMENTE SANA, TRANQUILA, SIN TAQUI O
BRADICARDIA, NORMOHIDRATADA, NO PRESENTA OLORES O
MOVIMIENTOS ANORMALES O ALGUNA MARCHA SUGESTIVA.
SIGNOS VITALES.
➔ FRECUENCIA CARDIACA: 90lpm
➔ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18rpm
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
❖ PESO: 23 KG
❖ TALLA: 125CM
❖ IMC: 14,75
SEGÚN LA RESOLUCIÓN 2465 DE 2016 TODOS SUS PARÁMETROS, EN LAS
CURVAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO SE ENCUENTRAN NORMALES.
7. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
PIEL Y FANERAS: PIEL HIDRATADA, SIN MANCHAS, NI CIRCULACIÓN
EVIDENTE. CABELLO ABUNDANTE, FIRMEMENTE IMPLANTADO. UÑAS DE
FORMA CONVEXA, SUPERFICIE LISA, SIN LESIONES NI ALTERACIONES,
VELLO CORPORAL PRESENTE DE BUENA IMPLANTACIÓN.
CABEZA: NORMOCÉFALO SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES.
FONTANELAS CERRADAS.
CARA: PACIENTE SIN FASCIE SUGESTIVA O CARACTERÍSTICA. FACIE
COMPUESTA O NORMAL
OJOS: OJOS SIMÉTRICOS…. NEGROS, REACTIVOS A LA LUZ, SIN
COLORACIONES O MANCHAS ANORMALES, ESTRUCTURAS Y FORMAS EN
RANGO NORMAL.
NARIZ: NARIZ SIMÉTRICA… SIN EDEMA NI CUERPOS EXTRAÑOS,
CONGESTIVA POR LA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA.
BOCA: LABIOS SIMÉTRICOS SIN ALTERACIONES ANATÓMICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA Y ROSADA SIN PROCESOS PATOLÓGICOS. LA
DENTADURA???
OREJA: OREJAS SIMÉTRICAS… DE TAMAÑO PROPORCIONAL CON UNA
BUENA IMPLANTACIÓN, SIN MALFORMACIONES CONGÉNITAS.
CUELLO: CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, SIN MASAS NI
ANORMALIDADES EN TAMAÑO Y FORMA.
SISTEMA CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS,
ABDOMEN: SIMÉTRICO, PERISTÁLSIS PRESENTE….. NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, NO MASAS, NO MEGALIAS , NO SIGNOS DE IRRITACIÓN.
GENITALES: SIN LESIONES O CICATRICES.
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, SIN EDEMA Y MOVIMIENTOS
CONSERVADOS.
TRONCO Y COLUMNA: NO SE APRECIAN DESVIACIONES NI FRACTURAS.
CADERA: NO SE APRECIA ALGUNA ALTERACIÓN ANATÓMICA.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: NO SE APRECIAN CAMBIOS EN LA
CONDUCTA, RESPONDE BIEN A REFLEJOS.
8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DE ACUERDO A LA SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA PODRÍA SER UNA
INFECCIÓN O INTOXICACIÓN.
1.- ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SECUNDARIA A:
A.- AMEBIASIS
B.- PARASITOSIS
ELABORADA POR: CLARA JOHANA CANTILLO PRETEL
