PROGRAMA DE SUBSIDIO PARA EL CUIDADO INFANTIL DE NJ

Lista de Verificación de la Documentación

A continuación hay una lista general de los documentos requeridos para cada sección de la Solicitud del Programa de
Subsidio de Cuidado Infantil que debe presentar para la consideración inicial de elegibilidad. Documentos adicionales también
pueden ser requeridos de acuerdo a los requisitos del programa. Comuníquese con 4CS del Condado de Passaic al 973-684-
1904 si tiene preguntas o necesita ayuda.

IDENTIFICACIÓN
Para cada solicitante/ co-solicitante, enviar uno de los Si no puede proveer documento de la COLUMNA A, puede enviar
documentos en la COLUMNA A: dos documentos en la COLUMNA B:
COLUMNA A (DOCUMENTACIÓN PRINCIPAL) O COLUMNA B (Documentos secundarios)
Enviar uno de los siguientes: Enviar dos de los siguientes:
 Licencia de conducir  Diploma de Escuela Secundaria, GED, o Diploma de la
 Tarjeta de identificación emitida por el gobierno Universidad
(con foto)  Tarjeta de seguro médico o tarjeta de recetas
 Tarjeta de identificación militar (con foto)  Talonarios de cheques impresa/ comprobantes de pago
 Acta de nacimiento (solicitante/ co-solicitante, o niño)
 Identificación emitida por el empleador (con foto)
 Tarjeta de Seguro Social
 Identificación escolar (con foto)
 Pasaporte
 Tarjeta de residencia permanente

DIRECCIÓN
Para cada solicitante/co-solicitante, enviar uno de los siguientes documentos para verificar la residencia*
 Acuerdo de alquiler o factura de hipoteca
 Decreto judicial (si corresponde)
 Registros escolares que muestra la residencia
 Acuerdo u otros documentos judiciales que indique tener la custodia (si corresponde)
 Facturas de servicios a domicilio
 Documentación medica
 Registración de vehículo o titulo o licencia de conducir de NJ.
 Los formularios de impuestos más recientes
 Póliza de seguro de inquilino/ propietarios de vivienda
*Si usted o su hijo no tienen un hogar y/o dirección fija, comuníquese con 4CS de el condado de Passaic para obtener ayuda.

RELACIÓN Y TAMAÑO DEL HOGAR

Para cualquier niño que necesite servicios de cuidado infantil, presente UNO de los siguientes documentos para demostrar la
relación:
 Acta de nacimiento del niño
 Decreto judicial (si corresponde)
 Acuerdo u otros documentos judiciales que indique tener la custodia (si corresponde)
Para cada dependiente que reside en el hogar e incluido en el tamaño de la familia, envíe uno de los siguientes para verificar el
tamaño de la familia:
 Acta de nacimiento
 Acuerdo u otros documentos judiciales que indique tener la custodia (si corresponde)
 Decreto judicial
 Los formularios de impuestos más recientes que muestran cualquier niño que usted reclama como depende en sus
impuestos, independiente de la edad.
Nota: para dependientes mayores de 18 años, enviar uno de los siguientes documentos para verificar el tamaño de la
familia:
 Póliza de seguro medica mostrando cobertura para el depende
 Los formularios de impuestos que muestran la dependencia
  Registros de inscripción escolar.
 Verificar otros adultos indicados en la aplicación

ESTADO DE CIUDADANÍA DEL NIÑO

Para cada niño que necesite cuido, por favor entregar uno de los siguientes:
 Acta de nacimiento E.U.
 Certificado de ciudadanía
 Pasaporte E.U. o tarjeta de pasaporte
 Tarjeta de Seguro Social
 Tarjeta de residencia (Green Card)
 USCIS Formulario I-551 (Registro de extranjero)
 Documento de viaje para refugiados (Formulario I-571)
 Formulario ISCIS / INS I-94 con el sello "Refugiado", "En Libertad Condicional", "Aviso de acción", o “Asilado”

INGRESOS
Ingresos del empleo:
 Debe proporcionar el salario actual de un mes (por ejemplo, 4 comprobantes semanales, 2 comprobantes quincenales, etc.)
Solo si tiene un Nuevo empleo: si los comprobantes no están disponibles, presentar:
 La carta del empleador en el documento oficial de la empresa (firmada /con fecha) debe incluir la tarifa de pago, las horas
trabajadas por semana, forma de pago, la información de contacto del empleador y la fecha que comenzó
 Formulario de “Verificación de Empleo” DFD
Si se aprueba el subsidio, el solicitante / co-solicitante deberá realizar el seguimiento con comprobantes de sueldo
Si es empleado por cuenta propia:
 Presentar la Transcripción de impuestos del IRS del Formulario 1040 Anexo C, "Pérdidas o Ganancias de Negocio"
Si no puede trabajar o es incapacitado
 Formulario de “Verificación de incapacidad de padres” DFD
Otros ingresos o beneficios para la unidad familiar:
La documentación debe mostrar la tarifa y frecuencia con que recibe los ingresos de alguno de los beneficios a continuación:
 Documentación de desempleo
 Documentación de pensión
 Compensación del trabajador
 Carta de Otorgación de el Seguro Social
 Jubilación/ Pensión
 Apoyo conyugal/ Pensión alimenticia
 Beneficios para veteranos/militares
 Beneficios por discapacidad
 Manutención infantil - un mínimo de 6 meses de pago / historial de desembolsos (Nota: si la pensión alimenticia o manutención
de menores no está ordenada por el tribunal, escriba la cantidad que recibe mensualmente en la sección Ingresos de la solicitud)
 Cualquier otro ingreso requerido para los informes de impuestos federales/estatales.

ESCUELA / ENTRENAMIENTO
Para cada Solicitante/ Co-solicitante, Entregue Uno de los siguientes:
 ESCUELA: Un horario de la escuela detallado que incluya el nombre la escuela, el nombre del estudiante, la fecha de
inicio y finalización, los días y horas/créditos que usted asistirá.
 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO: Carta formal de el programa (firmado y con la fecha) indicando el nombre del
programa, horario, fecha de inicio y fecha de culminación.
 Eff.: 3/1/23
State of New Jersey
DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES
2023-2024
INCOME ELIGIBILITY SCHEDULES
FOR PUBLICLY SUBSIDIZED
CHILD CARE ASSISTANCE or SERVICES
Income Eligibility for the Child Care Assistance Program State Funded
Federal and Other Selected Child Care Programs Including Preschool Kinship
Head Start Wrap Around Child Care Administered through the Child Care
Program* New Jersey Department of Human Services Services
Maximum Maximum Allowable Maximum Allowable Maximum Allowable
Allowable Annual Gross Family Income for Maximum Allowable Maximum Allowable Annual Gross Family Income for Annual Gross Family Income for
Annual Family Entry Level Annual Gross Family Income Annual Gross Family Income Eligibility for Eligibility for
Gross and/or At Redetermination Prior to Exit Clients Under Clients Over
Income Initial Eligibility Age 60 Age 60
TIER A TIER B TIER C TIER D TIER E*
Represents Represents Represents Represents Represents Represents Represents Represents
100% of the 150% of the 175% of the 200% of the 250% of the 85% of the 350% of the 500% of the
2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023
Family Federal Federal Federal Federal Federal New Jersey Federal Federal
Size Poverty Index Poverty Index Poverty Index Poverty Index Poverty Index State Median Income Poverty Index Poverty Index
1 $14,580 $21,870 $25,515 $29,160 $36,450 $64,023 $51,030 $72,900
2 $19,720 $29,580 $34,510 $39,440 $49,300 $78,769 $69,020 $98,600
3 $24,860 $37,290 $43,505 $49,720 $62,150 $100,042 $87,010 $124,300
4 $30,000 $45,000 $52,500 $60,000 $75,000 $119,558 $105,000 $150,000
5 $35,140 $52,710 $61,495 $70,280 $87,850 $127,973 $122,990 $175,700
6 $40,280 $60,420 $70,490 $80,560 $100,700 $136,388 $140,980 $201,400
7 $45,420 $68,130 $79,485 $90,840 $113,550 $144,803 $158,970 $227,100
8 $50,560 $75,840 $88,480 $101,120 $126,400 $153,218 $176,960 $252,800
9 $55,700 $83,550 $97,475 $111,400 $139,250 $161,633 $194,950 $278,500
10 $60,840 $91,260 $106,470 $121,680 $152,100 $170,048 $212,940 $304,200
11 $65,980 $98,970 $115,465 $131,960 $164,950 $178,463 $230,930 $329,900
12 $71,120 $106,680 $124,460 $142,240 $177,800 $186,878 $248,920 $355,600
For each additional
family member add: $5,140 $7,710 $8,995 $10,280 $12,850 $8,415 $17,990 $25,700
Note: Tier E represents the one-time Graduated Phase-Out period of child care assistance that may be utilized for one year.
Source : Annual Update of the HHS Poverty Guidelines, Federal Register , Vol. 88, No. 12, Friday, January 19, 2023, Page 3424
Source : Census Bureau Median Family Income by Family Size, Department of Justice, Cases Filed as of May 15, 2022, https://www.justice.gov/
 Solicitud de Elegibilidad para Servicios de
Cuidado Infantil y Educación Temprana
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS

Instrucciones para que el Solicitante Complete el Formulario de Elegibilidad de Servicios de Cuidado Infantil
Las instrucciones siguientes van ligadas con las distintas secciones de este formulario. Por favor léalas con detenimiento

►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN A:

1. Escriba su nombre completo (apellido, primer nombre e inicial del segundo 7. Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para efectos
nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año). de declaración de impuestos federales y estatales.
Marque una ó más de la(s) casilla(s) correspondiente(s) proporcionada(s) para
indicar su raza. Marque la casilla correspondiente para indicar su etnicidad y 8. Indique el total anual de todas las fuentes de ingreso.
sexo. Marque la casilla correspondiente para indicar el parentesco del
padre/solicitante con el(los) menor(es) para el(los) cual(es) se está llenando la ►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN C
solicitud de asistencia. Si usted no es un pariente inmediato (padre/madre),
sírvase indicar si usted representa otro adulto responsable, padre de crianza u Proporcione información actual de actividad de trabajo, escuela y(o)
otro. Si la respuesta es “otro”, por favor especifique. capacitación para el solicitante y el cosolicitante (si aplica al caso).

2. Si aplica al caso (reside en el hogar), escriba el nombre completo de su 1. Escriba el nombre, dirección completa y número de teléfono del sitio de
cónyuge o cosolicitante, el número de seguro social y la fecha de nacimiento Trabajo/Escuela/Capacitación Primario.
(mes/día/año). Marque las casillas apropiadas proporcionadas para indicar la
raza, etnicidad y sexo del cosolicitante/cónyuge. 2. Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad es de trabajo,
escuela o capacitación.
3. Escriba la dirección de su hogar y el condado donde usted reside. Escriba el
distrito escolar en el que está(n) su(s) hijo(s). 3. Escriba su fecha de inicio (mes/día/año)

4. Escriba el número de teléfono de su casa. 4. Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad de
Trabajo/Escuela/Capacitación es a tiempo completo, tiempo parcial o de
5. Escriba el “tamaño de la familia”, lo cual quiere decir el número de adultos temporada. Escriba el número de horas por semana y meses por año que
(personas de 18 años de edad en adelante que tienen responsabilidad legal por pasa en ese centro.
los menores), así como adultos dependientes (personas de 18 años de edad o
mayores) que forman parte de la unidad familiar inmediata y el número de 5. Incluya la información de su actividad Secundaria de
menores dependientes (personas menores de 18 años). trabajo/Escuela/Capacitación (si aplica al caso).

Ejemplos: En una familia donde hay sólo un padre con dos menores, escriba: ►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN D:
“Núm de adultos: 1; Núm de menores: 2”.
Preguntas 1-9: Marque la casilla correspondiente (ya sea “Sí” o “No”) en cada
En una familia donde hay dos padres con un dependiente adulto (abuelo) y dos pregunta. Si contestó “Sí” a cualquiera de las preguntas 2 - 5, proporcione la
menores indique: “Núm de adultos: 3; Núm de menores: 2” información solicitada.

Nota: Si usted es padre/madre soltero/a, y si usted y su(s) hijo(s) vive(n) con su Pregunta 10. Marque la casilla correspondiente para indicar si está solicitando
Madre y padre, NO incluya a los abuelos en el tamaño de la familia. asistencia porque usted no es elegible para TANF o para los Programas TCC.

►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN B: Pregunta 11. Indique si usted entiende que está solicitando comprobantes o los
servicios de cuidado infantil contratados.
Proporcione información de ingreso basada en el año actual. Llene todos los
espacios en blanco. Indique las cantidades brutas a menos que se pida lo contrario. Pregunta 12. Indique si todos los menores en su familia tienen seguro médico
Si no recibe nada en una categoría específica, escriba “0”. y si usted desea recibir una solicitud para NJ Family Care.

Para cada adulto (solicitante, cosolicitante u otro adulto independiente) que reside en ►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN E:
la unidad del hogar, indique toda la información actual de ingresos. Se proporcionan
columnas para escribir la información de ingreso ya sea por semana, cada dos Escriba el nombre completo (apellido, primer nombre, inicial del segundo
semanas, mes o año. Para padres separados o divorciados, incluya únicamente ese nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año) para
ingreso (tal como pensión infantil o alimenticia) que está disponible a la familia con cada menor para el cual se solicita asistencia. Marque las casillas
la custodia. correspondientes que se proporcionan para indicar la raza, etnicidad y sexo
de(los) menor(es). Indique las horas, días y duración por la cual se necesita
1. Indique todo el ingreso de beneficio recibido de pensiones y jubilación. atención infantil. Marque la casilla correspondiente para indicar si el(los)
menor(es) tiene(n) una necesidad especial. De ser así, indique cuál es la
2. Indique todo el ingreso de beneficio recibido del Ingreso necesidad. Escriba el nombre del centro o persona que brinda cuidados si
Suplementario de Seguridad (SSI). el(los) menor(es) en este momento está(n) inscrito(s).

3. Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la compensación de ►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN F:
trabajadores y por desempleo. Después de leer y entender la certificación, el solicitante y cosolicitante (si
aplica al caso) firman en la línea correspondiente y escriben la fecha.
4. Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la asistencia social
(TANF).

5. Indique todo el ingreso recibido para la pensión infantil o alimenticia

por parte de un padre ausente.
Rev 12/08
6. Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para
efectos de declaración de impuestos federales y estatales.
 Dirección Responder a: 4CS of Passaic County de
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE 2 Market Street Suite 300
CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA Paterson NJ 07501
encontrarse en: http://www.state.nj.us/humanservices/dfd/programs/child/ccrr/
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS

INFORMACIÓN DEL POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES. ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE
A SOLICITANTE/COSOLICITANTE MOLDE. CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
1. NOMBRE DEL PADRE/SOLICITANTE NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No SEXO: Masculino Femenino
Parentesco del SOLICITANTE con los niños: Padre Madre Adulto responsable legalmente Padre de crianza Otro: __________
2. NOMBRE DEL PADRE/COSOLICITANTE (Si aplica) NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No SEXO: Masculino Femenino
3. DIRECCIÓN DE LA CASA (número y calle) _____________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________________ Estado: _______ Código postal: __________________________
Condado: ___________________________________________ Distrito escolar: _____________________________________________________
4. TELÉFONO DE LA CASA: ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
5. NÚMERO DE ADULTOS EN LA FAMILIA: _____ NÚMERO DE NIÑOS EN LA FAMILIA: ____ TAMAÑO TOTAL DE LA FAMILIA : _____
En el tamaño de la familia se debe incluir a padres, cónyuges, hijos para los que se solicita el subsidio, otros niños dependientes, o adultos reclamados en el
formulario IRS 1040 del solicitante o cosolicitante. Cuando se trata de parientes, en el tamaño de la familia se debe incluir el niño para quien se solicita el
subsidio y todos los dependientes reclamados en el formulario IRS 1040 del abuelo, tía o pariente. Para los casos de DYFS, un niño y cualquiera de sus hermanos
que vivan en la misma casa y que están colocados en una ubicación fuera del hogar pagada por DYFS, deben contarse para determinar el tamaño de la familia.
ADJUNTE PRUEBA DE INGRESO ORIGINAL – LAS 4 SEMANAS CONSECUTIVAS MÁS RECIENTES
B INFORMACIÓN DE INGRESO DE LA
No se requiere incluir la información de las personas pagadas por DYFS para brindar cuidados. Los pagos
FAMILIA
para los menores de DYFS colocados en lugares fuera de su hogar no se cuentan como ingreso.
Para cada fuente de ingreso, escriba si la PADRE O MADRE/SOLICITANTE PADRE O MADRE/COSOLICITANTE
información de ingreso se está dando por semana, Indique el ingreso bruto del(la) actual:
cada dos semanas, mensual o anual. Incluya la
Indique el ingreso bruto del(la) actual:
pensión infantil y(o) la pensión alimenticia. SEMANA 2 SEMANAS MES AÑO SEMANA 2 SEMANAS MES AÑO
1. Sueldo y salario (bruto)
2. Pensiones, jubilaciones
3. Beneficios de seguro social/suplementaria
4. Compensación laboral/desempleo
5. Asistencia en efectivo TANF
6.Pensión infantil/alimenticia
7. Otro: _____________________
8. INGRESO BRUTO TOTAL
INFORMACIÓN DE TRABAJO/ DEBE ANEXARSE PRUEBA DE MATRÍCULA VIGENTE EN LA ESCUELA
C ESCUELA/CAPACITACIÓN
PADRE/SOLICITANTE PADRE/COSOLICITANTE
Nombre del centro PRIMARIO de trabajo, escuela, capacitación:
Dirección completa (calle, ciudad, estado y código postal)
(Si aplica, escriba “negocio propio”)
Número de teléfono: (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Marque uno: Trabajo Escuela Capacitación Trabajo Escuela Capacitación
Escriba la fecha de inicio (Mes/Día/Año): Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Marque uno y escriba: Tiempo completo _____ Núm. horas/sem Tiempo completo _____ Núm. horas/sem
Número de horas/semana y meses/año Medio tiempo Medio tiempo
para el trabajo/escuela/capacitación Empleo temporal _____ Núm. meses/año Empleo temporal _____ Núm.meses/año
Nombre del centro SECUNDARIO de trabajo, escuela, capacitación:
Dirección completa (calle, ciudad, estado y código postal)

Número de teléfono: (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Marque uno: Trabajo Escuela Capacitación Trabajo Escuela Capacitación
Escriba la fecha de inicio (Mes/Día/Año): Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Marque uno y escriba: Tiempo completo _____ Núm. horas/sem Tiempo completo _____ Núm. horas/sem
Número de horas/semana y meses/año Medio tiempo Medio tiempo
para el trabajo/escuela/capacitación Empleo temporal _____ Núm.meses/año Empleo temporal _____ Núm.meses/año

No se aceptarán solicitudes incompletas* DHS/CC:1 (12/08)

 DHS/CC:1 (1/2007)
DEBEN CONTESTARSE TODAS LAS PREGUNTAS. NO SE ACEPTARÁN SOLICITUDES INCOMPLETAS. DEBE
D SÍ NO
ADJUNTARSE LA DOCUMENTACIÓN CORRESPONDIENTE PARA VERIFICACIÓN.
1. ¿Está usted participando en este momento en el Programa de Cupones de Alimentos?
2. ¿Está usted recibiendo en este momento/ha recibido usted asistencia para la atención infantil con una subvención de Asistencia Temporal para
Familias Necesitadas (TANF) o Cuidado Infantil de Transición (TCC, siglas en inglés) a través del Programa de Work First New Jersey (WFNJ,
siglas en inglés) en los últimos dos años? Si contestó que sí, indique cuándo se vencen (vencieron) los beneficios, escriba el Mes, Día y Año
__/__/__ y el número de caso de TANF: _______________.
3. ¿Tiene su familia un caso abierto ante la División de Servicios a Jóvenes y Familias (DYFS, siglas en inglés) y están residiendo con usted los
menores para los cuales usted está solicitando servicio? Si contestó que sí, por favor dé el nombre de la oficina:_____________________
4. ¿Está usted recibiendo una subvención de TANF? Si contestó que sí, por favor indique el número de caso de TANF: ____________
5. ¿Tiene usted o un miembro de su familia un problema médico crónico para el cual se recomienda el cuidado infantil como parte del plan de
tratamiento/rehabilitación? Si contestó que sí, indique el nombre de la persona/agencia que autoriza el plan de tratamiento y el número de
teléfono:
Nombre de la agencia: ________________________________ Núm. de teléfono: (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
6. ¿Es usted el/la cabeza del hogar donde reside?
7. ¿Está usted indigente o corre el riesgo de quedar indigente?
8. ¿Están los niños para los que pide asistencia de cuidado infantil en un hogar de crianza de DYFS, un hogar de crianza de DYFS “para-foster” o
un hogar preadoptivo de DYFS? Si usted está empleado o participa en un programa escolar o de capacitación, debe adjuntarse la prueba para
efectos de DYFS.
9. ¿Recibe usted efectivo o asistencia de cupones específicamente para pagar su vivienda?
10. ¿Está solicitando asistencia porque la oficina de la Junta de Servicios Sociales/Agencia de Bienestar del Condado (CWA/BSS) le informó que
usted no es elegible para el programa de Cuidado Infantil de Transición (TCC) o Asistencia Temporal para Necesitados (TANF)?
(Marque una) 11. Entiendo que estoy presentando mi solicitud ante la agencia para:
Asistencia de pago con COMPROBANTES Servicios CONTRATADOS en un centro basado en la comunidad
12. ¿Tienen todos los niños de esta familia beneficios de seguro medico? si no
Si contestó que NO, desea recibir un formulario de solicitud para el NJ Family Care? si no
INCLUYA A CADA MENOR QUE NECESITE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL PARA EL QUE SE SOLICITE
INFORMACIÓN SOBRE
E ASISTENCIA. UTILICE EL DOCUMENTO TITULADO “FORMULARIO SUPLEMENTARIO” PARA DAR LA
LOS NIÑOS
INFORMACIÓN DE OTROS MENORES.
Nombre completo del NIÑO Núm.1 NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO Núm. 1.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No SEXO: Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial: No Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación_______________

¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de 8 cifras.):KC_______________/____
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ ___

Nombre completo del NIÑO Núm.2 NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO No. 2.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No SEXO: Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial: No Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación________________

¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de 8 cifras.):KC_______________/____
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ __

Nombre completo del NIÑO Núm.3 NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO No. 3.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No SEXO: Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial: No Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación_________________

¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de 8 cifras.):KC_______________/____
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ __

SE LE PUEDE REQUERIR QUE PROPORCIONE PRUEBA ADICIONAL DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA, INGRESO, CIUDADANIA O RESIDENCIA
PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD. LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO REQUERIDA PUEDE INCLUIR EL FORMULARIO 1040 DEL IRS MÁS
RECIENTE, COBROS DE SERVICIOS BÁSICOS (ENERGÍA, AGUA, TELÉFONO) O EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO.
 SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD DE SERVICIOS DE CONTESTAR A LA DIRECCIÓN SIGUIENTE:
CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS

Nombre del padre/solicitante:_________________________________________________________________

Número de seguro social: _______________________________ Fecha de nacimiento: __ __/__ __/__ __
COMPLETE PARA CADA MENOR ADICIONAL PARA EL QUE USTED ESTÁ SOLICITANDO EL SUBSIDIO
4 NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 4 NÚM. DE SEG. SOC. FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No Sexo Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad No Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
especial
¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de NJ Spirit.)__________________ Programa: _______________________________ Código: __________________ Componente: ___________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal _____ Mensual______ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___

5 NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 5 ________________________________ NÚM. DE SEG. SOC. FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No Sexo Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad No Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
especial:
¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de NJ Spirit ___________________________ Programa: ________________________ Código: ____________ Componente: __________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal ________ Mensual _____________ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___

6 NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 6 _____________________________ NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No Sexo Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________

El menor tiene una necesidad especial: No Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de NJ Spirit ___________________________ Programa: _______________________ Código: ____________ Componente: ____________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal ______ Mensua________. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___

7 NONMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 7 _____________________________NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido) (Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA: Indígena Americano o de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico Blanco
ETNICIDAD: Hispano/Latino: Sí No Sexo Masculino Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad No Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación ____________________
especial:
¿Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal? No Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).

USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno) Negado Aprobado Lista de espera Pendiente
USO DE DYFS (Escriba el núm. de caso de NJ Spirit.):___________________________ Programa: _____________ Codigo: _____________ Componente: _________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $_________ Semanal _______ Mensual ________ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___
DHS/CC:2A (12/08)
 CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE
F CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA
LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

Por este medio yo (nosotros) certifico (certificamos) que toda la información anterior es correcta y verdadera a mi (nuestro) leal saber y entender. Yo
(nosotros) sé (sabemos) que mentir sobre mi (nuestra) situación, no dar la información necesaria o hacer que otras personas oculten información es
contrario a la ley y que me (nos) sujetaría a un posible enjuiciamiento. Asimismo entiendo (entendemos) que:

1. Aceptar asistencia financiera de cuidado infantil no es para mi (nuestro) uso o gastos personales y que los fondos gubernamentales federales,
estatales y locales son para uso y se deberán utilizar en costos asociados directamente con los servicios dados por un proveedor de cuidado infantil.
2. Es contrario a la ley obtener asistencia financiera para servicios de cuidado infantil al proporcionar información falsa o engañosa, lo que incluye,
aunque no se limita a información sobre mi elegibilidad y(o) información que se relaciona con la asistencia de un menor para registros de un proveedor,
hojas de asistencia o formularios de pagos de comprobantes. Algunos ejemplos de comportamiento ilegal incluyen, aunque no se limitan a:
 Falta de informar con precisión todas las fuentes de mi (nuestro) ingreso. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a, no reportar múltiples
fuentes de ingreso o un aumento o reducción de jornal/salario, pagos de pensión infantil o pensión alimenticia o cualquier otro ingreso.
 Falta de informar con precisión la cantidad de mi ingreso. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a, informar la(s) cantidad(es) exacta(s)
de ingreso del empleo propio; alquiler de propiedades o cambio o alteración de la información que aparece en los talonarios de los cheques de
pago.
 Falta de informar con precisión el número de miembros del hogar. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a no informar que mi cónyuge u
otro padre/tutor legal está viviendo en el hogar.
 Firmar de antemano y poner la fecha en los formularios de certificación de comprobantes, hojas de asistencia u otros archivos utilizados por el
proveedor para rastrear y verificar la asistencia de un menor.
 Falta de verificar con precisión la asistencia de un menor en los formularios de registro de asistencia dando los marcos de tiempo de informe.
3. Esta información se da con relación a los fondos gubernamentales federales, estatales y locales, y se utilizará a través de programas de comparación
computarizada para confirmar la precisión de mi(s) declaración (declaraciones), así como para verificar mi (nuestro) ingreso, recursos y necesidad de
asistencia de cuidado infantil, según sea necesario.
4. Es voluntario proporcionar la información solicitada, lo cual incluye números de seguro social del Padre/Madre/Solicitante. El personal de la agencia
puede utilizar mi (nuestra) información de nombre y seguro social con agencias federales y estatales, así como con otras fuentes que consideren
necesarias para examen oficial. Sin embargo, se requiren copias de los certificados de nacimiento, de las tarjetas de Seguro Social, de las tarjetas
de Residente Legal, si es el caso, de todos los niños para los que se se solicitan servicios de subsidio.
5. La falta de proporcionar información o el dar información falsa de forma deliberada resultará en que se me niegue mi (nuestra) solicitud, en la
terminación de los beneficios de cuidado infantil a la familia y referencia a las agencias federales, estatales o locales para acción en los tribunales
civiles o criminales, interceptación del sueldo o impuestos, así como agencias de cobranza privadas para actos de reclamaciones relacionados con el
reintegro y recuperación de fondos.
6. Proporcionar información falsa o engañosa en mi (nuestra) solicitud de asistencia financiera de cuidado infantil y(o) la falta de informar dentro de diez
días cualquier cambio en el número de integrantes de mi (nuestra) familia o ingreso familiar, o bien cualquiera otra circunstancia que podría cambiar
mi (nuestra) elegibilidad, tal como el estatus de trabajo / escuela/ capacitación, podría resultar en la terminación de mi (nuestro) subsidio para cuidado
infantil y podría terminar mi (nuestra) elegibilidad para solicitar y(o) recibir cuidado infantil subsidiado durante un período de seis meses por la primera
infracción; por un periodo de 12 meses por la segunda violación y la descalificación permanente por la tercera violación.
7. Si recibo asistencia financiera como resultado de la información falsa o engañosa, podría ser yo (nosotros) responsable (s) por el reintegro de los
beneficios de cuidado infantil y podría verme (podríamos vernos) sujetos a una multa civil y a un posible enjuiciamiento en los tribunales.
8. Entiendo (entendemos) que para poder verificar mi (nuestro) ingreso y la necesidad de un servicio, una Agencia de Recursos y Referencia a
Cuidados Infantiles (Child Care Resource and Referral Agency (CCR&R), en inglés) necesitaría comunicarse con mi (nuestro) empleo. Por este
medio autorizo (autorizamos) a mi (nuestro) empleo a que divulgue información relacionada con mi (nuestro) ingreso, escala de pagos, horarios y
programa de trabajo a la CCR&R en mi (nuestro) condado de residencia ante el cual estoy presentando mi solicitud para servicios de cuidado infantil
subsidiado en el Estado de New Jersey.

Firma del Padre/Tutor legal: _______________________________________________________________________ Fecha: _______________________

Firma del Padre/Tutor legal: _______________________________________________________________________ Fecha: _______________________

No se puede procesar las solicitudes que no están firmadas. Se le proporcionará una copia de este documento para sus archivos.

SÓLO PARA USO DE DYFS:

Nombre y Número de Administrador de Caso de DYFS: ________________________________________________ Fecha:_____________________

Nota:
_______________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
___
Se ha completado el SAR; los pagos de cupones para los servicios de cuidado infantil de DYFS/CPS están aprobados para el periodo del
______/______/____________ hasta el ______/______/____________
Firma que autoriza el pago de cupones de DYFS: _____________________________________________________ Fecha:
__________________________

SÓLO PARA USO DEL PROVEEDOR DE CCR&R o CONTRATADO BASADO EN EL CENTRO (CBC):
Marque uno: Solicitud inicial Re-determinación FECHA DE CERTIFICACIÓN: ___ ___/ ___ ___/ ___ ___

Tamaño de la familia:______ Ingreso familiar anual: $____________________________

Copago total estimado de la familia, si corresponde (Ingrese la cant. y Marque uno): $____________ SEMANA MES

Marque una: NEGADO APROBADO PENDIENTE

Certificación por parte de un Miembro del Personal:

______________________________________________________________________________________ Fecha: ______________________

Nota:______________________________________________________________________________________________________________

Nombre del proveedor de CCR&R o CBC:__________________________________________________________________________________

DHS/CC:3 (12/08)
 CC-192 Spanish (Rev 12/17)

ESTADO DE NEW JERSEY

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE NEW JERSEY
DIVISIÓN DE DESARROLLO FAMILIAR

PROGRAMA DE SUBSIDIO PARA EL CUIDADO INFANTIL DE NJ

Anexo a la solicitud
Todas las familias que reciben un subsidio mediante el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de NJ deben
proporcionar la información siguiente:

¿Los activos de su familia tienen un valor superior a $1,000,000? No Sí

Nota: Los activos pueden incluir, entre otros, cuentas bancarias personales, cuentas de negocio, bienes inmuebles y propiedad personal.

Si el idioma primario que se habla en su hogar no es el inglés, por favor especifique cuál es ese idioma:

El (la) solicitante:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo No Sí
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar No Sí
Trabaja por cuenta propia No Sí

¿Hay un(a) co-solicitante? No Sí

Si la respuesta es sí:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo No Sí
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar No Sí
Trabaja por cuenta propia No Sí

¿Es usted una persona sin hogar con base en uno o más de los siguientes? No Sí
 Vive en un refugio de emergencia o transición.
 Está quedándose en un motel, hotel, parque de casas móviles o campamento o comparte la vivienda con otras personas
debido a que: perdió su vivienda, está pasando por dificultades económicas o una razón similar.
 Vive en un vehículo, estación de autobuses/trenes, parque, edificio abandonado.
 Vive o duerme en algún lugar público o privado que normalmente no se usa como residencia o alojamiento para dormir
regular.
 Vive en una vivienda que no reúne las condiciones de habitabilidad (es decir, no tiene electricidad, agua corriente, etc.).

Por la presente certifico que toda la información proporcionada es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. También
reconozco que presentar información falsa o engañosa, omitir información intencionalmente o intencionalmente hacer que
otros omitan o dejen de proporcionar información es motivo de que se me deniegue o se me dé de baja del programa de
cuidado infantil y que puedo quedar sujeto(a) a todos los remedios legales y en equidad.

Nombre del solicitante Firma del (la) solicitante Fecha de hoy

Nombre del co-solicitante Firma del (la) co-solicitante Fecha de hoy

DISCRIMINACIÓN
Este programa prohíbe la discriminación al determinar la elegibilidad para recibir asistencia para el cuidado infantil.
Si considera que en el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de New Jersey se le ha discriminado debido a su raza, color, incapacidad, religión o nacionalidad o por otra razón, puede comunicarse con:
Office of the Director, Division of Family Development, N.J. Department of Human Services, P.O. Box 716, Trenton, New Jersey 08625
 AUTORIZACIÓN PARA COMUNICACIÓN VÍA INTERNET
Al ingresar y verificar su dirección de correo electrónico a continuación le está
concediendo permiso a 4CS of Passaic County, Inc. (4CS) y confirmando que está
al tanto de que recibirá información confidencial y sensible, del programa y a su
vez Información de la agencia de 4CS del Condado de Passaic con respecto a su
ayuda financiera para el cuidado infantil y correspondencia general. Asegúrese de
revisar su correo electrónico regularmente para asegurarse de que está recibiendo
todos los documentos emitidos por 4CS. Tenga en cuenta que si no responde de
manera puntual, puede haber una interrupción en su ayuda financiera de cuidado
infantil. Por lo tanto, sea consistente en revisar su correo electrónico. Los tiempos
críticos para buscar correos electrónicos de la agencia de 4CS son, entre otros,
los siguientes:
 Cambio de proveedor
 Cambio de empleo
 45 días previos a su Redeterminación Anual (cada 12 meses)

____________________________ _______________________________
Dirección de correo electrónico Verificación de correo electrónico del
del solicitante solicitante

____________________________ _______________________________
Dirección de correo electrónico Verificación de correo electrónico del
del cosolicitante cosolicitante

Por favor escriba y firme su nombre a continuación confirmando su permiso y

autorización.

X____________________________ __________
Nombre impreso del solicitante Fecha

X____________________________
(Firma del solicitante)

X____________________________ __________
Nombre impreso del cosolicitante Fecha

X____________________________
(Firma del cosolicitante)
 Two Market Street, Paterson, NJ 07501  Phone (973) 684-1904  Fax (973) 684-0468

Elegibilidad de Cuidado Infantil y Servicios’ de Educación Temprana

Certificación de Verificación y Documentación de Padre

Carta del Empleador

_____ La carta del empleador fue proveído por mi proveedor

Información del Ingreso Familiar

_____ Yo reporte y entregue toda la información de ingreso que recibo. Esto Incluye SSI, Suplemento,
Manutención, y calquier otro ingreso no ganado
Tamaño del Hogar
_____ El tamaño de unidad de familia solo incluye el numero de adultos y niños como esta en mi
aplicación

Es illegal el obtener asistencia financier para servicios de cuidado infantile proveyendo información falsa o
engañosa, incluyendo pero no limitada a información sobre mi elegibilidad y/o información relacionada a:

 No reportar con precisión todos los recursos de mi (nuesrto) ingreso. Ejemplos incluyen, pero no
son limitados a no reporter múltiples recursos de ingreso, o un aumento o diminución en
salario/sueldo, pagos de manutención, o pension, o caulquier orto ingreso.
 No reportar con precisión la cantidad de mi igreso. Ejemplos incluyen, pero no son limitados a
reporter la cantidad precisa de ingreso del trabajador de cuenta propia, renta de propiedad propia
o cambiando o alterando información en su contra cheque.
 No reportar con precisión el numero de los miembros de familia. Ejemplos incluyen, pero no están
limitados a no reportar que mi pareja u otro padre/guardián esta viviendo en la casa.

Esta información se da con relación a fondos públicos federales, estatales y locales y se utilizaran a través
de programas de computadoras para confirmer la exactitud de mi (nuestras) declaraciones y verficar mi
(nuestra) ingresos, recourses y necesidad para asistencia de cuido infatil, como se garactiza.

Yo certifico que las declaraciones anteriores hechas por me son verdaderas. Soy consiente de que si
alguna de las declaraciones anteriores son falsas, estoy sujeto a castigo y puedo ser terminado del
programa del subsidio del cuidado infantile.

____________________________ ____________________________
Nombre de Aplicante Nombre del Co-Aplicante

____________________________ ____________________________
Firma Firma

Fecha: _______________________

Website: http://www.4cspassaic.org
 Two Market Street, Paterson, NJ 07501  Phone (973) 684-1904  Fax (973) 684-0468

1. Is your child a citizen?

Yes__________ or No __________

2. Does your child have health insurance?

Yes__________ or No __________

I understand that I must report any changes that may occur in my household within
10 days of that change or I may be responsible for repaying any money the 4CS paid
for the care of my children.

Print Name: ________________________________Telephone #: ________________

Signature: __________________________________Date:_______________________

Email Address:

□@hotmail.com □@gmail.com □@yahoo.com □@aol.com □@outlook.com

□@optimum.net □@icloud.com □@other________________

1. Es su hijo/a ciudadano de este país?

Si__________ o No __________

Tiene su niño (s) seguro médico?

Si__________ o No __________

Yo entiendo que cualquier cambio que pueda ocurrir en mi hogar, yo les notificaré
dentro de 10 días. De no ser así yo podría ser responsable de pagar el dinero que la
agencia de 4CS ha pagado por el cuido de mi(s) hijo(s).

Nombre: _____________________________Número de teléfono: _______________

Firma: __________________________________Fecha:_______________________

Correo electrónico:

□@hotmail.com □@gmail.com □@yahoo.com □@aol.com □@outlook.com

□@optimum.net □@icloud.com □@other________________

Website: http://www.4cspassaic.org
 Two Market Street, Paterson, NJ 07501  Phone (973) 684-1904  Fax (973) 684-0468

ACKNOWLEDGEMENT OF CHILD CARE POLICY REGARDING

DISQUALIFICATION OF SERVICES FOR PARENTS

I acknowledge receipt of the State of New Jersey Child Care Policy for Disqualification of
Services for Parents dated 7/7/14 DFDI 14/07/01 from 4CS of Passaic County Inc. I have
read the Disqualification Policy and understand my rights and responsibilities for the subsidy
programs I am participating in.

_____________________________________ _______________________

Parent Signature Date

_____________________________________ _______________________

Parent Signature Date

_____________________________________

Print Name

_____________________________________

Print Name

Return signed acknowledgement to 4CS with completed Subsidy application.

Website: http://www.4cspassaic.org
CHILD CARE POLICY REGARDING DISQUALIFICATION OF SERVICES FOR PARENTS- STATE OF NJ INSTRUCTION
DATED 07/07/14

and policies.
Any type of program violation will subject a parent/applicant to penalties that may include disqualification, termination, denial at
time of application or reapplication, criminal investigation and/or recoupment of payment, if the parent/applicant is found by the

DISQUALIFICATION PROCESS

-mail, newspaper article, television news

broadcast, personal knowledge, or state databases used during the normal applicant eligibility determination and
redetermination process. The CCR&R will then conduct an investigation to determine whether or not the program violation is
substantiated. The CCR&R shall seek DFD guidance on cases in which clarification is required.

A substantiated case of program violation will result in the suspension or disqualification of child care subsidy and make the
parent/applicant ineligible to apply/reapply for and/or receive subsidized child care for a specified period of time depending upon
the number and type of violations. A parent or applicant may appeal the decision to suspend or terminate the child care subsidy.

The steps to take to suspend or disqualify a parent/applicant child care subsidy for various violations are outlined below.

General program violations that may result in suspension or disqualification include but are not limited to the following:

(1) Failure to report within ten (10) calendar days any change in family size/composition, family income or any other
circumstances that change eligibility, such as work/school/training status or income that exceeds program specific Federal
Poverty Level (FPL) requirements, etc.
(2) Failure to accurately report all sources of income. Examples include, but are not limited to, not reporting multiple
sources of income (multiple employers), or an increase or decrease in wage/salary, child support payments, or alimony,
, pension, supplemental security income (SSI), social security disability income (SSDI),
survivor benefits or any other income.
(3) Failure to accurately report the amount of income. Examples include, but are not limited to, not reporting the accurate
amount(s) of income from self-employment, rent from property ownership, or changing or altering pay stub information.
(4) Failure to accurately report the number of household members who are required to be counted to determine family or
household composition. Examples include, but are not limited to, failing to report that a spouse or another parent/guardian is
living in the household.

ECC Program Violation

Failure to comply with the E-Child Care Parent/Provider Responsibilities and Agreement may result in a warning notice,
suspension or disqualification.

PENALTIES/PROCEDURES

Warning Notice

Upon evidence of an E-Child Care program violation, the CCR&R has seven (7) calendar days to send a warning letter (see
attached) to the parents and offer training. CCR&Rs are required to provide written notification of parental warning to providers.
For WFNJ cases, copies of all notices must also be sent to the County Welfare Agency (CWA). The parent/applicant will have
up to two weeks (14 days) from the date of the warning letter to attend training and remedy the action by demonstrating
consistent use of ECC. To document compliance or noncompliance, the CCR&Rs must print out the transaction report for that
two-week period once the 14-day back swipe period has closed.

General Program and ECC Violations Penalties

Warning Notice
Upon evidence and/or notification of a program violation, the CCR&R has seven (7) calendar days to send a warning letter (see
attached) to the parents/guardians. CCR&Rs are responsible for taking the necessary action to determine if the parent/guardian
remains eligible and if repayment of funds is required.

1
First Violation (except fraud) One (1) month disqualification
Upon completion of the one month disqualification, if the case is eligible, redetermination rules will apply. The eligibility threshold
is 250% of the Federal Poverty Level (FPL) or below (350%-500% FPL for Kinship). WFNJ cases will require written notice to
the CWA and verification that the CWA was informed of the disqualification.

Second Violation (except fraud) Three (3) months disqualification

Upon completion of the three month disqualification, if the case is eligible, redetermination rules will apply. The redetermination
eligibility threshold is 250% FPL or below (350%-500% FPL for Kinship). WFNJ cases will require written notice to the CWA and
verification that the CWA was informed of the disqualification.

Third Violation and/or Fraud Termination for up to twelve (12) months and/or permanent disqualification
If the violation has not resulted in permanent disqualification, parent could be subject to up to a twelve (12) month termination,
after which the parent/applicant must reapply with the eligibility threshold being at 200% FPL or below.

Fraud or program violations that may be subject to up to a twelve (12) month termination include the following:
(1) Failure to provide, or provision of, false or misleading or deliberate misrepresentation of, required information in
connection with a new application or current child care subsidy case. (This may also result in the denial of any subsidy,
and referral to federal, state or local agencies for criminal or civil court action, garnishment of wages or tax intercept, as
well as private claims collection agencies for claims action involving repayment and recovery of funds.)
(2) Reporting child(ren) present in attendance when child(ren) were not in attendance.
(3) Repeated misuse of the ECC card resulting in multiple violations.
(4) Repeated general program violation resulting in multiple violations.

WFNJ cases will require written notice to the CWA and verification that the CWA was informed of the termination for up to
twelve (12) months.

Appeal Procedures:

It is the right of every parent who receives a disqualification notice from the CCR&R to request a review of his/her case by the
CCR&R and/or DFD. The CCR&R must inform the parent of his/her right to request a review. A timely request must be made
within ten (10) days of the date of the disqualification notice. See information on appeal rights below:

CHILD CARE PROGRAM APPEAL RIGHTS

1. Case review conducted by the county CCR&R Agency

In the event you wish to have the action or amount in question reviewed by the county CCR&R responsible for the decision, you
must make this request in writing within ten (10) days of the effective date of the adverse decision. Requests should be
addressed to the agency on the front side of this notice.

You will be notified of the date and time of the review and you may appear with or without legal representation or may be
represented by a friend or other spokesperson. Only those persons directly involved with the issue will be permitted to attend
any review proceedings. You will also be given an opportunity to view all pertinent documents prior to the review date.

2. Administrative review conducted by the Division of Family Development

You may also have an adverse decision reviewed by the Division of Family Development (DFD) in place of, or in addition to, the
case review conducted by the county CCR&R. A request for an administrative review from DFD may be made by calling the
Bureau of Administrative Review and Appeals (BARA) at 1-800-792-9774.

You will be required to submit the following to BARA:

e request for a review and the reason
for your disagreement;

child care provider may not have considered.

This DFD review must be requested within 90 days of the date of the original notice of adverse action. All materials should be
mailed to BARA at:

Bureau of Administrative Review and Appeals

Division of Family Development
P.O. Box 716
Trenton, NJ 08625-0716

2
Cómo encontrar un programa de cuidado infantil o aprendizaje temprano de calidad
La investigación muestra que los niños que durante su primera A los programas de cuidado infantil y de aprendizaje temprano,
infancia pasan por programas de cuidado infantil y de aprendizaje brinda recursos que les ayuda a elevar su calidad y mejorar su
temprano de calidad, están mejor preparados para el kindergarten programa constantemente.
con mejores habilidades de lectura, más habilidades de
Hay muchos tipos de programas de cuidado infantil o de
matemáticas y más palabras en su vocabulario.
aprendizaje temprano de dónde escoger. Algunos son en
Grow NJ Kids, el Sistema de Mejoramiento de Calificaciones de escuelas, otros en centros de cuidado infantil o en casas
Calidad de New Jersey (New Jersey’s Quality Rating Improvement particulares.
System) trabaja para elevar la calidad del cuidado infantil y del
aprendizaje temprano en todo el estado de New Jersey.
Brinda información a los padres sobre cómo seleccionar un
proveedor de calidad para ayudarles a aprovechar al máximo las
oportunidades de aprendizaje temprano de sus hijos.

Cuidado basado en hogares:

Cuidado infantil en familias Cuidado en hogares
Este tipo de cuidado se brinda en una casa particular. En New En este tipo de cuidado, la persona
Jersey, un proveedor no puede cuidar a más de cinco niños, va a su hogar y ahí cuida a sus hijos.
más un máximo de tres de sus propios hijos. Los proveedores Este proveedor podría ofrecer otros servicios
en hogares pueden optar por registrarse, lo que significa que como limpieza ligera de la casa, empezar la
cumplen con los requisitos básicos de seguridad y del programa cena o hacerla completamente o llevar a su hijo
establecidos por la ley estatal. Los proveedores de cuidado en el o hijos a sus lecciones o citas de juegos. A pesar de
hogar que están registrados también pueden aceptar pagos de que puede usar una agencia para encontrar a un
las familias que participan en programas de asistencia para el proveedor de este tipo, el estado no los regula ni les
cuidado infantil subsidiados por el gobierno. otorga licencia y no pueden participar en Grow NJ Kids.

Cuidado basado en centros y en escuelas:

Centros de Cuidado Infantil Programas Preescolares de
Con licencia del estado de New Jersey, estas instalaciones se Distritos Escolares
inspeccionan cada dos años y deben cumplir con los requisitos Los distritos escolares proporcionan programas preescolares de
básicos de salud, seguridad, del programa y de personal. Pueden alta calidad basados en la investigación a niños de 3 y 4 años de
cuidar a seis niños o más de edades entre 6 semanas y 13 años. edad. Estos programas pueden ubicarse dentro de localidades de
Hay muchos tipos de centros de cuidado infantil con licencia, un distrito escolar, un proveedor privado o una agencia local de
incluidos, entre otros, programas para bebés/niños pequeños, Head Start.
programas de cuidado y educación tempranos y programas
para niños en edad escolar. Los centros con licencia también Distritos Escolares de Servicios Especiales
pueden optar por satisfacer normas más rigorosas basadas en
la investigación o de acreditación. (También hay centros exentos Estos distritos proporcionan opciones a los estudiantes
de licencias, como los programas que forman parte de un distrito preescolares con necesidades especiales y se crearon para
escolar público o de una escuela privada.) atender las necesidades educativas y de desarrollo de niños
de 3 a 5 años de edad. Generalmente, estos distritos están
formados de tres tipos de clases: clases que educan a estudiantes
Head Start y Early Head Start de 4 años de edad con necesidades especiales en el mismo
Los programas Head Start y Early Head Start apoyan el desarrollo salón de clase que los estudiantes que no tienen necesidades
mental, social y emocional de los niños desde el nacimiento especiales; clases preescolares para estudiantes con Programas
hasta los 5 años de edad. Además de servicios educativos, los Educativos Individualizados y la necesidad de estar en clases
programas brindan a los niños y sus familias servicios de salud, más pequeñas y programación más individualizada; y clases con
nutrición, sociales y otros. instrucción altamente especializada
para estudiantes con autismo y
estudiantes con discapacidades
auditivas.
Al visitar un programa de cuidado infantil o de
aprendizaje temprano, puede hacer ciertas preguntas
para ayudarse a determinar cuál programa es el mejor
para sus hijos y su familia. Estas preguntas están
basadas en indicadores de calidad integrados en las
normas de Grow NJ Kids.

Entorno de aprendizaje seguro Currículo y entorno de Desarrollo profesional/planta

y saludable aprendizaje laboral
❏❏ ¿Cuántos niños estarán en la clase/el ❏❏ ¿Cuál es el nivel educativo del personal?
❏❏ ¿Hay comunicaciones regulares entre
grupo de su hijo? ¿Cuáles son las edades ❏❏ ¿Durante cuánto tiempo el personal ha
los maestros/el personal del programa
de los niños en la clase/el hogar? estado empleado en el programa?
y los padres? ¿Cómo se comunica la
información (correo electrónico, llamadas ❏❏ ¿Hay un horario diario? ❏❏ ¿A qué tipos de capacitación asiste el
telefónicas, cartas enviadas al hogar con ❏❏ ¿El horario diario incorpora personal cada año?
el niño o niña)? oportunidades de juego tanto bajo techo ❏❏ ¿Cuántos integrantes del personal han
❏❏ ¿Está limpio el lugar? como al aire libre? recibido capacitación en Resucitación
❏❏ ¿Ve que el personal y los niños se ❏❏ ¿Observa interacciones y conversaciones Cardiopulmonar (Cardio Pulmonary
lavan las manos antes y después de las positivas, cálidas y enriquecedoras entre Resuscitation; CPR) y de primeros
comidas y de cambiar los pañales? ¿Las los maestros y los niños mientras están el auxilios?
instalaciones son seguras? salón de clase/el hogar? ❏❏ Si el programa usa un currículo basado
❏❏ ¿El espacio de juego al aire libre es ❏❏ ¿Ve a los niños interactuando entre sí? en la investigación, ¿el personal ha
seguro, está limpio, sin basura ni vidrio ❏❏ ¿Los niños tienen acceso a libros y otros obtenido capacitación formal en el
roto? materiales? currículo?
❏❏ ¿Qué comidas proporciona el programa? ❏❏ ¿Se les lee a los niños diariamente?
¿Se permite a los niños traer su
❏❏ ¿El programa usa un currículo basado en
propia comida por razones religiosas o
la investigación (apropiado según la edad
Administración y gerencia
alimenticias? ❏❏ ¿El programa tiene una licencia vigente
para bebés y niños pequeños)?
❏❏ ¿El programa tiene una política de salud para el cuidado infantil o está registrado
❏❏ ¿Se les da “tiempo libre para jugar” a
oral o de cepillado de dientes? para brindar servicios de cuidado infantil
los niños (por ejemplo, se permite a los
❏❏ ¿El programa revisa los ojos, la audición, en una familia? (Si corresponde, pues a
niños a elegir el libro que desean leer o la
los dientes y el crecimiento de los niños algunos programas de distrito escolar
actividad que les gustaría hacer)?
mediante exámenes de detección? no se les exige tener una licencia para el
cuidado infantil.)
❏❏ ¿El programa apoya el amamantamiento
(almacenamiento de leche materna/un Participación de la familia y ❏❏ ¿Cuánto es la matrícula/el costo? ¿Otras
lugar para amamantar)? cuotas?
comunidad
❏❏ ¿Se cuidan juntos a niños de edades ❏❏ ¿El programa tiene un manual para
❏❏ ¿El programa tiene la política de puerta padres que describa las políticas
diferentes o se agrupan por edades?
abierta? ¿Se permite a los padres visitar y los procedimientos, incluidos los
❏❏ ¿Cómo se supervisa a los niños durante en cualquier momento? correspondientes a enfermedades de los
distintas situaciones (al dormir o jugar al
❏❏ ¿El programa pone a disposición de las niños, emergencias, disciplina?
aire libre)? familias los recursos de la comunidad ❏❏ ¿El director del programa está en las
(eventos, información acerca de instalaciones durante el horario de
servicios)? operación?
❏❏ ¿El programa acoge el idioma que su hijo ❏❏ ¿Cuál es la política diaria de registro de
o hija habla en el hogar, tanto en el salón entrada y salida al dejar y recoger a su
de clase/el hogar como en los materiales hijo o hija?
que se usan?
❏❏ ¿El programa está inscrito en Grow NJ
❏❏ ¿El programa comparte información Kids?
sobre las actividades/lecciones en que
están trabajando para que los padres
puedan reforzarlas en el hogar? Para los
bebés, ¿tienen un registro diario?
❏❏ ¿El programa ofrece oportunidades para
que los padres hagan servicio como
voluntarios en el salón de clase/el hogar?
❏❏ ¿El programa ofrece talleres para padres?
Para obtener recursos para padres, visite
❏❏ ¿El programa tiene un concejo de padres GrowNJKids.com. Línea de Ayuda de Cuidado
o grupo de padres? Infantil 1-800-332-9227