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Rabdomiolisis aguda: revisión y evaluación del daño renal

Article in Acta pediátrica española · July 2014

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4 authors:

AB Martínez López Andres J. Alcaraz

Hospital General Universitario Gregorio Marañón European University of Madrid
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Sarah Nicole Fernandez Lafever Noelia González-Pacheco

Hospital General Universitario Gregorio Marañón Hospital General Universitario Gregorio Marañón
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ORIGINAL P E D I ÁT R I C A
Acta Pediatr Esp. 2014; 72(7): e235-e238

Rabdomiolisis aguda:
revisión y evaluación del daño renal
A.B. Martínez López1, A.J. Alcaraz Romero2, R. Hidalgo Cebrián1, S.N. Fernández Lafever1,
N. González Pacheco1
1Serviciode Pediatría. 2Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario
«Gregorio Marañón». Madrid

Resumen Abstract
Introducción: Analizamos a los pacientes atendidos en nuestro Title: Acute rhabdomyolysis: review and rates of renal failure
hospital con rabdomiolisis, valorando su función renal y las
Objectives: To analyze patients with rhabdomyolysis, asses-
características relacionadas.
sing clinical presentation and prevalence of acute renal failure.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 2,5 años, en el
Material and methods: We performed a retrospective study
que se incluyen pacientes menores de 16 años con cifras de
of patients younger than 16 years of age with creatine-phospo-
creatinfosfocinasa (CPK) >1.000 UI/L. Se excluyeron los meno-
kinase (CPK) levels greater than 1,000 IU/L who were attended
res de 1 mes y los que presentaban una elevación de CPK de
at our tertiary pediatric hospital during a 2.5 year period. Neo-
origen cardiaco. Definimos daño renal agudo según los crite-
natal patients and those with elevation of myocardial specific
rios RIFLE adaptados a pediatría. Se recogieron diferentes va-
form of CPK were excluded. Acute renal failure was assessed
riables clínicas y bioquímicas.
according to RIFLE criteria adapted to pediatric patients. Clini-
Resultados: Se analizaron 55 pacientes (mediana de edad de cal and laboratory data were collected.
8 años) con CPK inicial de 1.826 UI/L (rango: 1.213-4.414). Las
Results: A total of 55 patients were included (median age 8
causas más frecuentes fueron las miositis virales, la cirugía
years). The median initial CPK level was 1,826 IU/L (range:
muscular y las convulsiones. El 15,9% presentó daño renal
1,213-4,414). The most common etiologies were viral myositis,
agudo, que no se relacionó con la causa de rabdomiolisis y se
muscle surgery and seizures. Acute renal failure that was un-
asoció a cifras elevadas de CPK. Ninguno precisó depuración
related to the cause of rhabdomyolysis occurred in 15.9% and
extrarrenal.
was related to higher levels of CPK. None of them required
Conclusiones: El daño renal agudo asociado a rabdomiolisis renal replacement therapy.
suele ser leve y más frecuente en los niños con valores más
Conclusion: Acute renal failure in children is usually mild and
elevados de CPK.
it is more likely to happen in children with higher levels of CPK.
©2014 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. ©2014 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Palabras clave Keywords

Rabdomiolisis, creatinfosfocinasa (CPK), daño renal agudo Rhabdomyolysis, creatine-phosphokinase (CPK), acute renal
failure

Introducción Una de sus complicaciones más importantes es el daño renal

agudo (DRA) favorecido por la presencia de hipovolemia con
La rabdomiolisis aguda es un síndrome clínico y bioquímico, de disminución de la perfusión renal, obstrucción tubular y daño
etiología variable, caracterizado por la destrucción del músculo directo por mioglobina3. Un pH urinario bajo y unos niveles al-
estriado y la consecuente liberación del contenido de las célu- tos de ácido úrico incrementan la precipitación de la mioglobi-
las musculares dañadas (creatinfosfocinasa [CPK], mioglobina, na4,5. Existen pocas series publicadas que describan su preva-
potasio, fósforo, tromboplastina...) al torrente sanguíneo1,2. lencia en pediatría. Los objetivos de nuestro estudio eran
Clínicamente los pacientes pueden estar asintomáticos, pre- describir las características clínicas y bioquímicas de los pa-
sentar afectación local (mialgias, debilidad muscular) o sisté- cientes atendidos en nuestro hospital con rabdomiolisis, y va-
mica (fiebre, mal estado general, náuseas, orinas oscuras). lorar su asociación con el DRA.

Fecha de recepción: 21/02/13. Fecha de aceptación: 3/04/2013.

Correspondencia: A.B. Martínez López. Hospital Materno-Infantil «Gregorio Marañón». Maiquez, 9, esquina Dr. Castelo 47. 28009 Madrid.
Correo electrónico: anabelen_martinez@[Link] e235
 Acta Pediatr Esp. 2014; 72(7): e235-e238

Criterios RIFLE adaptados para pediatría 92 pacientes con cifras de CPK >1.000 UI/L
TABLA 1

Risk (riesgo) ↓ eCCl >25% < 0,5 mL/kg/h

Excluidos para valorar
durante 8 h
Injury (lesión) ↓ eCCl >50% < 0,5 mL/kg/h 4 pacientes por falta de datos
durante 16 h
33 pacientes por presentar
Failure (fracaso) ↓ eCCl >75% o < 0,3 mL/kg/h elevación de la fracción CPK-MB
eCCl <35 mL/min/1,73 m2 durante 24 h o
anuria de 12 h
55 pacientes analizados en el análisis
Loss (pérdida) Fallo persistente >4 semanas descriptivo inicial
ESRD (fracaso Fallo persistente >3 meses Excluidos para valorar el DRA
renal terminal)
eCCl: aclaramiento de creatinina (mL/min/1,73 m2) estimado con
4 pacientes por presentar DMO
fórmula de Schwartz: K 3 altura (en cm) / creatinina plasmática.
La constante K varía con la edad y es proporcional a la masa muscular 7 pacientes con distrofia
corporal. Sus valores son: 0,33 para recién nacidos pretérmino
menores de 1 año de edad, 0,45 para recién nacidos a término
menores de 1 año, 0,55 para niños de 1-12 años, 0,57 para mujeres
adolescentes y 0,7 para varones adolescentes. 44 pacientes analizados para valorar
el DRA asociado a rabdomiolisis

Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y analítico mediante la re- 37 pacientes no
7 pacientes con DRA
visión de historias clínicas. Se seleccionó a los pacientes con presentaron DRA
edades comprendidas entre el mes de vida y los 16 años, aten-
didos en el Hospital General Universitario «Gregorio Mara- Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes. CPK: creatinfosfocinasa;
ñón», que presentasen cifras de CPK >1.000 UI/L desde abril de DMO: daño multiorgánico; DRA: daño renal agudo
2008 hasta septiembre de 2010. Excluimos a los pacientes
cuya elevación de la CPK fuera de origen cardiaco (aumento de
la fracción CPK-MB). Para valorar el DRA asociado a la rabdo-
miolisis no se tuvo en cuenta a los pacientes que presentaron dades inferiores e impotencia funcional tras un periodo prodró-
un cuadro de daño multiorgánico (DMO) que pudiese incluir mico de fiebre y síntomas de infección respiratoria de las vías
DRA. altas o gastrointestinales.

Se recogieron diferentes variables: demográficas (edad, se- El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 18.0.
xo, lugar de diagnóstico, ingreso), clínicas (enfermedades pre- Los datos referentes a las variables cuantitativas se presentan
vias, sintomatología clínica, tratamiento farmacológico, inges- como mediana (p25-p75). Las variables cualitativas se expre-
ta de tóxicos, historia de traumatismo, cirugía muscular o san como frecuencias y porcentajes. Para las comparaciones
ejercicio intenso) y analíticas (CPK inicial y máxima, CPK-MB, entre grupos se emplearon los test de la χ2, el estadístico
GOT, GPT, creatinina basal y máxima, urea, sodio, glucemia, exacto de Fisher y el test de la U de Mann-Whitney. Se consi-
hemoglobina en tira reactiva y presencia de hematíes en el deró significativo un valor de p <0,05.
sedimento). Se utilizó el cociente GOT/GPT como dato añadido
de afectación muscular. Para determinar el DRA utilizamos los
criterios RIFLE adaptados a pediatría6 (tabla 1). En los pacien-
Resultados
tes sin cifras previas disponibles de creatinina basal se utiliza- Se detectaron cifras de CPK >1.000 UI/L en 92 pacientes; ex-
ron los valores de referencia descritos en población pediátri- cluimos 4 casos por falta de datos y 33 pacientes por presentar
ca7,8. un aumento de CPK-MB. Finalmente se analizaron 55 pacientes
Los pacientes se clasificaron en grupos según la causa de (figura 1), en su mayoría varones (69%), con una mediana de
rabdomiolisis: inflamatoria (cuadros infecciosos o reumatológi- edad de 8 años (rango: 3-14). La mediana de CPK en el momen-
cos), destrucción muscular (traumatismo, compresión o cirugía to del diagnóstico fue de 1.826 UI/L (rango: 1.213-4.414) y la
muscular), carencia de energía (esfuerzo muscular [ejercicio mediana de CPK máxima fue de 1.916 UI/L (rango: 1.313-
físico intenso, convulsiones, hipertermia] o causas metabóli- 4.803). La mediana del cociente GOT/GPT fue de 2,4. El lugar
cas), destrucción tisular sistémica y distrofias musculares. de diagnóstico más frecuente fue el servicio de urgencias
(43,6%), seguido por la unidad de cuidados intensivos (27,3%).
Para ser diagnosticados de miositis viral los pacientes de- En la planta de hospitalización se diagnosticó un 16,4% de los
bían presentar un cuadro de instauración brusca, consistente pacientes, y en consulta un 12,7% (todos ellos con distrofia
en mialgias, debilidad muscular de predominio en las extremi- muscular).

e236
 Rabdomiolisis aguda: revisión y evaluación del daño renal. A.B. Martínez López, et al.

ellos presentaba mioglobinuria. Casi todos se diagnosticaron

Etiología de la creatinfosfocinasa aumentada
TABLA 2

en el servicio de urgencias (un 94% de los casos) e ingresó un

Grupo Causa n 12,5%. Otras causas frecuentes fueron la cirugía muscular
etiológico (10,9%) y las convulsiones (9%).
Inflamatoria Miositis viral 16
(n= 17)
Para la valoración del DRA excluimos a 4 pacientes por tener
Inflamatoria inespecífica 1 DMO, así como a los niños con distrofia muscular (por conside-
Carencia de Convulsiones/estatus convulsivo 5 rarse una patología crónica). Finalmente, se evaluaron 44 pa-
energía (n= 20) cientes, 7 de los cuales cumplieron criterios de DRA (15,9%)
Agitación psicomotriz 4
(figura 1). La mayoría se diagnosticaron en la unidad de cuida-
Trabajo respiratorio importante 2 dos intensivos pediátricos y ningún paciente precisó de técni-
(neumotórax y espasmo supraglótico) cas de depuración extrarrenal (TDER). El 71,4% pertenecía al
Ejercicio físico 2 grupo de carencia de energía y ninguno de los pacientes con
Hipertermia maligna 1 diagnóstico de miositis viral presentó DRA. No obstante, no se
encontró asociación entre el daño renal y las diferentes causas
Metabolopatías 4 de rabdomiolisis (p= 0,085).
(confirmadas/sospechas)
Intoxicación (cannabis, opiáceos, 1 En la tabla 3 se presentan las características clínicas y ana-
benzodiacepinas) líticas en relación con el DRA. Observamos que los pacientes
Dolor abdominal intenso 1 con DRA presentaron valores máximos de CPK más altos (3.892
UI/L [rango: 1.588-19.775] frente a 1.542 UI/L [rango: 1.211-
Destrucción Cirugía muscular 6 2.850]; p= 0,024). No se constató ninguna relación con la edad,
muscular (n= 9)
Traumatismo muscular 3 la urea, la glucemia, la natremia o el cociente GOT/GPT.
Daño tisular Shock séptico 1
sistémico (n= 2)
Hipoxia grave 1 Discusión
Distrofias Duchenne 4
musculares Se ha empleado una definición de rabdomiolisis similar a la uti-
(n= 7) Otras 3
lizada en las series publicadas más relevantes para que los re-
sultados puedan ser comparables1,5,9,10,12. La causa más frecuen-
Las causas más frecuentes encontradas de rabdomiolisis se te de rabdomiolisis en la población pediátrica son las miositis
presentan en la tabla 2. Las miositis virales fueron las más virales, lo que concuerda con lo publicado en la bibliografía9-11,
frecuentes (29%), con una mediana de edad de 6,5 años. Los aunque diferente a la etiología descrita en pacientes adultos.
síntomas más comúnmente identificados en estos pacientes Existen pocas series publicadas que describan la prevalencia
fueron los siguientes: fiebre en el momento del diagnóstico o del DRA en pacientes pediátricos con rabdomiolisis aguda, y
en los 2-3 días previos en el 100%, mialgias en los miembros los criterios empleados para definirlo son diferentes9,10,12,13.
inferiores (81%), clínica catarral (62,5%), e impotencia funcio- Por otra parte, y aunque todos los criterios empleados excluyen
nal con dificultad o imposibilidad para la deambulación (56%). causas de elevación de CPK de origen cardiaco y distrofias
La mediana de CPK máxima fue de 1.578 UI/L. Se realizó una musculares, no se excluye a los pacientes con shock y/o DMO,
analítica básica de orina al 81% de los pacientes, y ninguno de en los que el DRA pueda deberse a otras causas distintas; ello

Características analíticas del grupo de daño renal frente al grupo sin daño renal
TABLA 3

Variable Daño renal p

Sí No
Mediana (p25-p75) Mediana (p25-p75)
CPK máxima (UI/L) 3.892 (1.588-19.775) 1.542 (1.211-2.850) 0,024
CPK inicial (UI/L) 3.316 (1.279-6.118) 1.542 (1.211-2.850) 0,377
Sodio inicial (mmol/L) 140 (137-146) 139 (135-141) 0,297
Glucemia inicial (mg/dL) 108 (85-167) 92 (86-99) 0,340
Urea inicial (mg/dL) 33 (27-44) 28 (20-32) 0,130
GOT/GPT 2,7 (2,1-3,2) 2,6 (1,8-3,3) 0,642
Edad (años) 14 (0,3-16) 8 (4-13,5) 0,809
Entre paréntesis se incluye el rango de valores.

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 Acta Pediatr Esp. 2014; 72(7): e235-e238

podría causar diferencias en los porcentajes de DRA encontra- Bibliografía

dos y en la gravedad de los mismos en cuanto a la necesidad
de utilizar TDER. 1. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med.
2007; 2: 210-218.
De este modo, Mannix et al.9 definen el DRA como una ele- 2. Elsayed EF, Reilly RF. Rhabdomyolysis: a review, with emphasis on
vación de la creatinina mayor del percentil 97,5 según la edad the pediatric population. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 7-18.
y el sexo; en su estudio, de 191 niños con CPK >1.000 UI/L, un 3. Duarte Mote J, Díaz Meza S, Lee Eng Castro VE. Rabdomiolisis e
5% presentaba DRA, y 3 pacientes precisaron TDER, 2 de ellos insuficiencia renal aguda. Med Int Mex. 2007; 23: 47-58.
por DMO9. Perreault et al. 10 utilizan la misma definición y en- 4. Al-Ismaili Z, Piccioni M, Zappitelli M. Rhabdomyolysis: pathoge-
cuentran un 20,8% de DRA entre 130 pacientes estudiados. nesis of renal injury and management. Pediatr Nephrol. 2011; 26:
Watanabe evaluó a 18 niños y obtuvo un 50% de DRA, definido 1.781-1.788.
5. Paredes Luck R, Verbin S. Rhabdomyolysis. A review of clinical
como una caída brusca del filtrado glomerular sin afectación
presentation, etiology, diagnosis, and management. Pediatr
renal subyacente, y 6 niños precisaron TDER13. Zepeda-Orozco Emerg Care. 2008; 24(4): 262-268.
et al.12, en un estudio realizado en 28 pacientes, utilizaron los 6. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loítis LL, Washburn KK, Jefferson
criterios RIFLE para definir el DRA, y encontraron un 39% de LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children
casos; 7 pacientes precisaron TDER, 6 de ellos por DMO. with acute kidney injury. Kydney Int. 2007; 71: 1.028-1.035.
7. Santos F, García Nieto V. Función renal basal. En: García Nieto V,
En nuestro trabajo empleamos una clasificación actual, co-
Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, eds. Nefrología pediátrica,
mo son los criterios RIFFLE adaptados a pediatría, y excluimos 2.ª ed. Madrid: Aula Médica, 2006; 39-49.
a 4 pacientes con DMO a la que pudiera atribuirse el DRA (3 de 8. Boer DP, De Rijke YB, Hop WC, Cransberg K, Dorresteijn EM. Re-
ellos precisaron diálisis). De este modo, observamos que nin- ference values for serum creatinine in children younger than 1
guno de los pacientes con daño renal que consideramos debido year of age. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 2.107-2.113.
a rabdomiolisis precisó TDER. 9. Mannix R, Tan ML, Wright R, Baskin M. Acute pediatric rhabdom-
yolysis: causes and rates of renal failure. Pediatrics. 2006; 118(5):
Los niños con daño renal presentan mayores cifras de CPK máxi- 2.119-2.125.
ma que cabe tener en cuenta para el tratamiento13,14, dirigido a 10. Perreault S, Birca A, Piper D, Nadeau A, Gauvin F, Vanasse M.
tratar la causa desencadenante y a prevenir el daño renal con hi- Transient creatine phosphokinase elevations in children: a single-
perhidratación mediante suero salino fisiológico. No hay consenso center experience. J Pediatr. 2011; 159(4): 682-685.
sobre la utilidad del bicarbonato y el manitol4. Se deben corregir 11. Wu CT, Huang JL, Lin JJ, Hsia SH. Factors associated with non-
las anormalidades electrolíticas, y en algunos casos es necesario traumatic rhabdomyolysis and acute renal failure of children in
recurrir a TDER, cuyas indicaciones principales serían la aparición Taiwan population. Pediatr Emerg Care. 2009; 25(10): 657-660.
de una sobrecarga de volumen o la presencia de hiperpotasemia, 12. Zepeda-Orozco D, Ault BH, Jones DP. Factors associated with acute
acidosis severa y uremia. La diálisis peritoneal puede no ser sufi- renal failure in children with rhabdomyolysis. Pediatr Nephrol.
ciente para conseguir un control metabólico adecuado en los ca- 2008; 23: 2.281-2.284.
13. Watanabe T. Rhabdomyolysis and acute renal failure in children.
sos graves, por lo que hay que recurrir a hemodiálisis frecuente o Pediatr Nephrol. 2001; 16: 1.072-1.075.
a TDER continuas15,16. Las TDER no están indicadas para prevenir 14. Huerta Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review:
el daño renal en pacientes con mioglobinuria16,17. Rhabdomyolysis, an overview for clinicians. Crit Care. 2005; 9(2):
Como conclusión podemos decir que los casos de DRA aso- 158-169.
ciados a rabdomiolisis son relativamente frecuentes, indepen- 15. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am
Soc Nephrol. 2000; 11: 1.553-1.561.
dientemente de la causa, y están aumentando en pacientes 16. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis:
con mayores cifras de CPK, lo que hay que tener en cuenta the role of myoglobin. Exp Nephrol. 2000; 8: 72-76.
para su tratamiento, aunque no suelen precisar TDER si se sos- 17. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of
pecha pronto y se trata de forma adecuada. Por otra parte, CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critical­
aconsejamos que se unifiquen los criterios de definición de ly ill patients with rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand.
DRA para poder realizar comparaciones entre las series. 2005; 49: 859-894.

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