Facultad de Ciencias
Veterinarias
U.N.C.P.B.A
Hernia diafragmática peritoneo pericárdica complicada con necrosis de
intestino.
Sack, Micaela
Mayo, 2023
Tandil
Hernia diafragmática peritoneo pericárdica complicada con necrosis de
intestino.
Tesina de la orientación en Sanidad de Pequeños Animales presentada como
parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario de la estudiante: Sack,
Micaela.
Tutor: Med. Vet., Dra. Ana Lia Molina Ordoñez.
Evaluadores: Med. Vet., Dr. Eduardo Castro; Med. Vet., Dra. Vanesa
Teplitz.
RESUMEN
Se describirá el caso clínico de un canino, hembra, raza Basset Hound, de 9
meses de edad. Derivada por un colega con el objetivo de realizar estudios
complementarios para llegar a un diagnóstico definitivo y posterior tratamiento,
luego de presentar un cuadro de decaimiento, vómitos y anorexia de 3 días de
evolución y no responder favorablemente a la medicación administrada para
dicha signología.
Luego de la realización de un hemograma, bioquímica sérica, ecografia
abdominal y toracica y radiografías simples de tórax se diagnosticó una hernia
diafragmática peritoneo pericárdica (HDPP). El colega derivante decidió que la
intervención quirúrgica para la resolución de dicho defecto herniario sea
realizada en nuestra clínica.
Si bien la resolución quirúrgica es el único tratamiento para esta patología no
siempre es el indicado. En este caso se tomó la decisión de intervenir
quirúrgicamente debido a la signología clínica que presentaba la paciente (que
no remitía con medicación), su corta edad y su buen estado general.
PALABRAS CLAVE: Hernia diafragmática peritoneo pericárdica. HDPP. Perro.
Hernia ventral craneal al ombligo.
INTRODUCCIÓN
La HDPP es el resultado de una comunicación permanente entre la cavidad
peritoneal y la cavidad pericárdica. En la misma se produce la entrada de
contenido abdominal dentro de la cavidad pericárdica. (Barros et al, 2020).
En este caso la cavidad pericárdica se encontraba abierta, exponiéndose la
capa visceral del pericardio y esta entrando en contacto con los órganos
abdominales.
Aunque ha sido descrita en animales de todas las edades, frecuentemente se
diagnostica en el primer año de vida y no por una sintomatología característica,
sino con motivo de una exploración por otros problemas patológicos.
La causa de la HDPP no se comprende completamente, la teoría más
comúnmente defendida, es que estas hernias son el resultado de un desarrollo
embrionario alterado del septum transversum. Otras causas son la aparición de
una anomalía diafragmática ventral o la formación de tejidos diafragmáticos
delgados que se rompen, dando como resultado una comunicación anómala
entre las cavidades peritoneal y pericárdica. (Barros et al, 2020).
Los órganos que se encuentran más comúnmente dentro del saco pericárdico
incluyen el hígado, el intestino delgado, la vesícula biliar, el epiplón, el bazo, el
colon, el páncreas y el ligamento falciforme (Patsikas & Papapazoglou, 2016).
Las observaciones en la exploración física en animales con HDPP pueden
incluir ascitis, ruidos cardíacos amortiguados o soplos causados por el
desplazamiento del corazón por los órganos viscerales.
Se han descrito hernias abdominales craneales congénitas (p. ej., craneales al
ombligo) asociadas a hernias peritoneo-pericárdicas-diafragmáticas en perros y
gatos (Fossum, 2009). También se podrían presentar otras alteraciones como
falta de unión de esternebras o pectus excavatum (Rodríguez et al., 2012).
La presencia de signos clínicos puede depender de la gravedad de la hernia.
En defectos diafragmáticos grandes, el desplazamiento de los órganos
abdominales hacia el saco pericárdico puede dar lugar a la formación de
adherencias de los órganos al pericardio, atrapamiento o estrangulamiento de
órganos que conducen a trastornos gastrointestinales, respiratorios o
cardíacos.
Los defectos pequeños que no permiten la protrusión de los órganos pueden
ser asintomáticos (Patsikas & Papapazoglou, 2016).
Los síntomas, cuando existen, afectan sobre todo a los sistemas
gastrointestinal (vómitos, diarrea, pérdida de peso) y respiratorio (disnea,
taquipnea, tos, intolerancia al ejercicio) (Orden et al., 2020).
El diagnóstico se realiza por examen radiográfico del tórax, y los hallazgos
notables incluyen aumento aparente del tamaño de la silueta cardíaca,
desplazamiento traqueal dorsal, superposición de los bordes diafragmático y
caudal del corazón, y densidades anormales de grasa o gas en
correspondencia con el área de la silueta cardíaca (Braz & Camacho, 2020). Se
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puede realizar un examen ecográfico, una ecocardiografía y una tomografía
computarizada para ayudar en el diagnóstico y descartar otra anomalía
congénita (Patsikas & Papapazoglou, 2016). Para confirmar el diagnóstico se
pueden realizar radiografías contrastadas con el fin de visualizar órganos
digestivos en la cavidad pericárdica (Rodríguez et al., 2012).
En cuanto a su tratamiento, solo se puede realizar corrección quirúrgica y
normalmente la reintroducción de las vísceras dentro de la cavidad abdominal
se realiza sin dificultades y la hernia diafragmática se cierra. (Rodriguez
Gómez, 2017). En este caso se dejo el defecto pericárdico abierto para evitar la
formación de neumopericardio.
Afecta principalmente a los perros machos y tiene predisposición por la raza
Weimaraner (Kheirandish et al., 2014).
OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS PARTICULARES
El objetivo general de este informe técnico profesional es advertir sobre las
similitudes en cuanto a la signología clínica de una HDPP y patologías
cardíacas congénitas.
El objetivo particular es resaltar la importancia de la ejecución de métodos
complementarios de diagnóstico para llegar al diagnóstico definitivo de una
HDPP.
La importancia de estos objetivos se basa en que muchas veces la modalidad
clínica de presentación de una HDPP puede ser inespecífica.
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PROBLEMA
Un canino, hembra, raza Basset Hound de 9 meses de edad llega a la clínica
derivada por otro colega de la ciudad luego de no responder favorablemente a
la medicación administrada para tratar los vomitos durante tres días: Maropitant
(1,6 ml totales), Metoclopramida y Ranitidina (1,6 ml totales) ambas
administradas cada 24 horas por vía subcutánea, y luego de realizarse una
ecografía abdominal y torácica, donde se evidenciaron las siguientes
anormalidades:
-Estómago: con mucho contenido líquido en su interior y muy distendido, con
ausencia de vaciado gástrico.
-Intestino delgado: con ubicación anormal, craneal al hígado, dentro del tórax y
asas ventrales al corazón.
-Hígado: Hepatopatía infiltrativa difusa.
-Tórax: Asas de intestino delgado ventral al corazón.
Debido a estos hallazgos ecográficos el colega decide derivar a la paciente a
nuestra clínica para la confirmación del diagnostico presuntivo de HDPP
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mediante radiografías de tórax y su corrección quirúrgica, ya que este no
realizaba este tipo de cirugías.
Una vez ingresada en la clínica se realiza la inspección general de la paciente,
observándose mucosas hiperémicas, retraso en el pliegue cutáneo
evidenciando deshidratación leve y también se observa una hernia ventral en
craneal al ombligo de aproximadamente 5 centímetros de extensión (Figura 1).
Figura 1: Paciente en la que se evidencia hernia craneal al ombligo.
En la inspección particular a la auscultación cardíaca pueden detectarse
borborigmos en tórax.
Se procedieron a realizar radiografías simples de tórax donde se pudo
confirmar el diagnóstico de HDPP (Figuras 2 y 3).
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Figura 2: radiografía latero lateral izquierda donde se evidencia aumento
aparente del área correspondiente a la silueta cardíaca.
Figura 3: radiografía ventrodorsal donde se evidencia
aumento aparente del área correspondiente a la silueta
cardíaca, falta de continuidad entre los pilares del diafragma
y presencia de intestinos en cavidad torácica.
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METODOLOGÍA
Luego de confirmar el diagnóstico mediante radiografías simples latero-
laterales y ventro-dorsales las cuales arrojaron: aumento aparente del área
correspondiente a la silueta cardíaca, superposición de la silueta del corazón y
del diafragma por la zona ventral, falta de continuidad entre los pilares del
diafragma y presencia de intestinos en cavidad torácica respectivamente, se
comenzó la nutrición parenteral de la paciente ya que hacía 3 días que no
ingería alimentos. Se comenzó con infusión Ringer Lactato vía intravenosa a
dosis de mantenimiento y además por vía oral se administró solución
azucarada para gastroentéricos cada una hora a razón de 0.2 ml/kg durante la
primera hora, 0.4 ml/kg la segunda hora y sucesivamente se le aumentó la
dosis 0.2 ml cada hora hasta llegar a 2 ml/kg finales para estimular la función
intestinal y mantener la nutrición de los enterocitos.
El día de la cirugía se realizó premedicación con midazolam a razón de 0.2
mg/kg, ketamina 0.7 ml totales, remifentanilo (0,5 mcg/kg dosis de carga) y
cefalotina a razón de 22 mg/kg, posterior rasurado y lavaje aséptico con
clorhexidina jabonosa. La inducción anestésica se realizó con propofol a efecto
(3 ml). Una vez inducida se procedió a la intubación endotraqueal y
oxigenación de la paciente.
El mantenimiento durante la cirugía se realizó con isoflurano inhalado,
remifentanilo a dosis de mantenimiento (0,25 mcg/kg/min) y goteo de lidocaína
al 0,1% a dosis antiarrítmica (40 mcg/kg/min) para prevenir la aparición de
arritmias durante la cirugía.
El abordaje es a través de una laparotomía media supraumbilical con
ampliación paraxifoidea (Bruhl Day et al, 2011). Tras la laparotomía media
supraumbilical se observó el estómago desplazado hacia caudal, dilatado y con
contenido líquido (por lo que se debió realizar el sondaje orogástrico
intraquirúrgico para descomprimir), los intestinos desplazados hacia la cavidad
torácica con movimientos peristálticos deficientes y necrosados (figura 4), por
lo que se procedió a realizar enterectomía de la sección necrosada,
seccionandose unos 10 centímetros de intestino aproximadamente. Además se
observó el hígado con consistencia friable y muy congestivo. Una vez
seccionado el intestino necrosado y vaciado el estómago se evidenció el
defecto a través del cual se desplazaron las vísceras abdominales hacia la
cavidad torácica, se traccionaron estos órganos hacia la cavidad abdominal y
se resolvió quirúrgicamente la comunicación mediante sutura discontinua
(puntos simples) con nylon suturando el defecto diafragmático y cerrando de
esta manera la comunicación abdominal-pericárdica.
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Figura 4: intestinos necrosados
y desplazados hacia la cavidad
torácica.
El defecto pericárdico no fue suturado ya que podría generarse un
neumopericardio (Rodriguez et al., 2012).
Para eliminar el aire de la cavidad torácica se anudó el último punto de la
sutura del diafragma mientras el anestesista mantenía una inspiración forzada.
Se suturó luego el plano muscular con nylon, luego el subcutáneo también con
nylon y por último la piel con el mismo material de sutura. Se suturó en todos
los planos con este material y no con otro material absorbible debido a la gran
extensión de la herida y al peso que esta debía soportar de los órganos
abdominales.
Durante el postquirúrgico se administro Tramadol como analgésico a razón de
3 mg/kg, Metoclopramida y Ranitidina como proquinético y antiácido
respectivamente (1.6 ml totales), dexametasona a razón de 0.5 mg/kg debido a
la congestión hepática que se observó en la cirugía, maropitant para prevenir
náuseas y vómitos (1.6 ml totales), Metronidazol a razón de 22 mg/kg debido a
la necrosis intestinal y una segunda dosis de Cefalotina 3 horas posteriores a la
primera dosis.
Luego de dos días de internación post cirugía se dió el alta de la paciente ya
que esta toleraba alimentos, no presentaba vómitos ni diarrea y se indicó que
continúe con metronidazol por vía oral debido a la la necrosis intestinal y
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mosapride como proquinético debido la deficiente peristalsis intestinal que se
observó en la cirugía. Además se sugirió dieta blanda.
También se indicó un ecocardiograma para descartar posibles patologías
cardíacas congénitas asociadas a la HDPP.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los métodos complementarios de diagnóstico se consideran de fundamental
importancia para poder llegar al diagnóstico definitivo de la patología debido a
la inespecificidad de los signos clínicos y para discernir entre los diagnósticos
diferenciales principales. Fueron de especial interés en este caso las
radiografías simples latero-laterales y ventro-dorsales de tórax donde se
pudieron visualizar órganos abdominales en cavidad torácica, como también lo
son las radiografías contrastadas con el mismo objetivo que las radiografías
simples. Además, un ecocardiograma es de vital importancia para poder
determinar una posible asociación entre las HDPP y patologías cardíacas
congénitas. (Figura 5).
Figura 5: Diagrama diagnostico de ayuda para arribar al
diagnostico definitivo de HDPP.
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Luego de arribar al diagnóstico definitivo debe evaluarse el caso para tomar la
decisión de la resolución quirúrgica, ya que muchos autores consideran que
acceder a la cavidad abdominal y torácica en algunos casos puede ser
perjudicial en animales añosos y que ya han convivido con la patología durante
muchos años, debido a las adherencias que pueden haberse generado entre
los órganos involucrados.
La resolución quirúrgica es el tratamiento de elección (y único) en los casos
donde el paciente es de corta edad, para evitar así complicaciones mayores a
futuro.
Además es importante en el postquirúrgico tanto inmediato como mediato la
realización de placas de tórax para corroborar que el defecto efectivamente fue
resuelto, como así también de ecocardiogramas control en aquellos animales
en las que esta patología está asociada a patologías cardíacas.
Considero de gran importancia poder diferenciar en la clínica diaria entre una
hernia umbilical típica y una hernia ventral craneal al ombligo (Figura 6), debido
a la asociación entre esta última y la HDPP, para lograr un diagnóstico precoz
de la misma en los primeros meses de vida del animal y así poder corregir el
defecto inmediatamente de manera quirúrgica evitando complicaciones a
futuro.
Las hernias externas pueden afectar a la pared abdominal en cualquier sitio
diferente al ombligo, anillo inguinal, canal femoral o escroto. Las hernias
umbilicales surgen a partir del anillo umbilical (Fossum, 2009).
Figura 6: Localización de las hernias abdominales y
umbilicales. (Fossum, 2009).
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Es conveniente realizar a los pacientes un examen cardiológico pre quirúrgico
debido a la alta frecuencia de patologías cardíacas asociadas a HDPP
(Rodríguez et al., 2012).
La reparación quirúrgica debe realizarse cuanto antes (generalmente cuando el
animal tenga de 8 a 16 semanas de vida), cuando es poco probable que haya
adherencias y la naturaleza flexible de la piel, los músculos, el esternón y la
caja torácica facilita el cierre de defectos grandes. La reparación precoz de una
HDPP puede evitar la descompensación aguda y un posible desarrollo de
edema pulmonar postoperatorio (Fossum, 2009).
Los animales geriátricos que no demuestran signos clínicos, se mantienen sin
necesidad de corrección quirúrgica, ya que con la cronicidad los órganos se
adhieren al corazón o pericardio, lo que provoca lesiones si se intenta
reposicionarlos (Fossum, 2009).
Si el animal sobrevive al período inicial postoperatorio (es decir, de 12 a 24
horas), el pronóstico es excelente, y las recidivas son infrecuentes si la técnica
es adecuada. El pronóstico puede ser peor en animales con HDPP que
presenten anomalías cardíacas simultáneas. (Fossum, 2009).
CONCLUSIONES
Ante la posibilidad de un caso de HDPP es fundamental la realización de
métodos complementarios de diagnóstico: radiografías de tórax (simples o
contrastadas), ecografías abdominales y torácicas y exámenes cardiólogicos.
Luego de arribarse al diagnóstico definitivo de HDPP debe evaluarse la
posibilidad de la resolución quirúrgica del defecto.
Pese a que la resolución quirúrgica es el único tratamiento para dicha patología
esto puede llevar a complicaciones, debido a la posibilidad de que se hayan
generado adherencias entre los órganos y en caso de que esto se presuma
(siempre que la signología no comprometa la vida del animal) es preferible
mantener el defecto, de ser este compatible con la vida.
Muchas veces la presencia de HDPP puede ser un hallazgo incidental debido a
que puede no presentar signología.
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