RESUMEN HEMATOLOGÍA:

Colores: clínica, analítica, frotis, tratamiento, diagnóstico

T1: INTRODUCCIÓN:

 Sangre periférica: pH 7.4, 7% del peso corporal (5l), 55% plasma (91% agua), 45% eritrocitos y 1%
leucocitos y plaquetas.
 Hematopoyesis: autoduplicación – diferenciación – maduración – proliferación
o Lugar: prenatal (saco vitelino – bazo/médula ósea/HÍGADO) y postnatal (médula ósea:
costillas, esternón y vértebras, y hasta los 30 años en fémur y tibia).
o Serie mieloide:
 CFU-E: eritroblasto – eritrocito
 CFU-GM: CFU-M (monoblasto – monocito) y CFU-G (CFU-E – metamielocito
eosinófilo – eosinófilo; CFU-G – mieloblasto – metamielocito basófilo/neutrófilo –
basófilo/neutrófilo).
 CFU-Meg: megacariocito – plaquetas
o Células precursoras (-blasto): mínima capacidad de autoduplicación y diferenciación,
reconocibles morfológicamente
o Células terminales: sin capacidad de autoduplicación, proliferación ni diferenciación.
 Citoquinas:
o IL-2: producida por LTH1
o IL-5: producida por LTH2 (activa eosinófilos y secreción de Igs)
o IL-7: producida en MO y timo (activan diferenciación de LB y LT)
o IL-8: producida por neutrófilos (quimiotaxis de neutrófilos)
o IL-10: producida por LTH2 (inhibe respuesta inmune)
o TNF-alfa: inducen IL1, 6 y 8, diapédesis
o TGF-beta: inmunosupresor
 Eritropoyesis: proeritroblasto – eritroblasto basófilo – eritroblasto policromatófilo – eritroblasto
ortocromático – reticulocito – eritrocito
 Valores normales:
o Eritrocitos: hombre (4,2-5,4 × 10^6/mm3; Hto 42-52%; Hg 14-17 g/dl) y mujer (3,6-5 ×
10^6/mm3; Hto 35-48%; Hg 12-16 g/dl)
o Leucocitos: N (3500-7000), L (1500-2500), monocitos (200-800), eosinófilos (150-400) y
basófilos (50-100)

T2: SÍNDROME ANÉMICO Y HEMOLÍTICO:

SÍNDROME ANÉMICO:

 Valores normales recién nacido: 16,5 g/dl Hg, 51% de Hto y 108 de VCM
 Anemia más frecuente: ferropénica, y la primera en pacientes ingresados, la de trastornos crónicos
 Causas: hemorragia, fallo medular (reticulocitos disminuidos) o hemólisis (reticulocitos aumentados)
 Alteraciones morfológicas de eritrocitos:
o Dianocitos: talasemia, ferropenia
o Esferocitos: esferocitosis hereditaria, AHAI
 o Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria, talasemia y ferropenia
o Drepanocitos: hemoglobinopatía S y drepanocitosis
o Esquistocitos: anemia microangiopática y hemólisis
o Equinocitos: insuficiencia renal y déficit de piruvato quinasa
o Estomatocito: estomatocitosis hereditaria, esferocitosis hereditaria, alcoholismo
o Inclusiones eritrocitarias: punteado basófilo (intoxicación por Pb y talasemia), cuerpos de
Howell-Jolly (anemia megaloblástica) y cuerpos de Heinz (enzimopatías, hemoglobinopatías).
 Clasificación fisiopatológica:
o Relativa: embarazo, atletas.
o Absoluta:
 Regenerativa: reticulocitos altos
 Hemorragia
 Hemólisis extracorpuscular: Ab, infección, venenos, mecánico
 Hemólisis intracorpuscular:
o Hereditarias: talasemia, anemia falciforme, enzimopatías,
alteraciones de mb.
o Adquiridas: HPN e intoxicación por Pb
 Arregenerativa: reticulocitos bajos
 Deficiencia de sustancias: fólico, B12…
 Deficiencia de eritroblastos:
o Atrofia de MO: anemia aplásica (agentes, hereditaria, idiopática)
o Eritroblastopenia aislada: aplasia pura de células rojas (timoma,
agentes o Ab)
 Infiltración de médula ósea
 Alteraciones endocrinas
 Insuficiencia renal crónica
 Enfermedades inflamatorias crónicas
 Enfermedad hepática avanzada
 Clasificación morfológica (VCM):
o Normocítica: hemorragia, anemia hemolítica, anemia aplásica, infiltración medular,
enfermedades crónicas
o Microcítica: alteraciones en metabolismo del Fe (anemia ferropénica y anemia de trastorno
crónico), alteraciones de la síntesis de la globina (talasemia) y alteraciones de la síntesis de
porfirinas y grupo hemo (anemia sideroblástica, intoxicación por Pb y déficits enzimáticos)
o Macrocítica: megaloblásticas (déficit de B12 y ácido fólico) vs no megaloblásticas (anemia
hemolítica, respuesta a hemorragia aguda, enfermedad hepática).

SÍNDROME HEMOLÍTICO:

 Clínica: anemia + ictericia + esplenomegalia

 Aumenta: LDH, reticulocitos y bilirrubina indirecta; disminuye: haptoglobina
 En frotis: esferocitos y esquistocitos, y otras alteraciones dependiendo de la patología causante

POLIGLOBULIA:

 Clasificación:
o Primaria: eritrocitosis familiar y PV (es un SMPC, EPO normal o baja, pancitosis,
hepatoesplenomegalia)
 o Secundaria (EPO aumentada): hipoxia tisular, secreción inadecuada de EPO (hipernefroma…)
o farmacológico
o Pseudopoliglobulia: microcitosis, hemoconcentración o Sd de Gaisböck (por estrés)
 Tratamiento: sangrías

TEMA 3: ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO:

ANEMIA FERROPÉNICA:

 El Fe se absorbe en duodeno y yeyuno proximal (1-2 mg/día). Enzimas implicadas: ferrorreductasa,

DMT1, ferroportina, hepcidina (disminuida en ferropenia), transferrina.
 Estadios de ferropenia:
1. Ferropenia latente: ferritina baja, ADE aumentado, disminución del depósito medular de Fe
2. Eritropoyesis ferropénica: lo anterior + Fe sérico menor de 60, IST menor del 15%,
sideroblastos menor del 10%
3. Anemia ferropénica: lo anterior + Hg baja, VCM bajo
 Diferencia con anemia de procesos crónicos: descenso de Fe, aumento de ferritina e IST normal-bajo
 Causas:
o Fisiológico: embarazo, menstruación
o Patológico: aumento de pérdidas (HPN, donación sanguínea continuada) o trastornos de
absorción (descartar enfermedad celiaca y H Pylori)
o Equilibrio negativo del Fe: inadecuada ingesta, aumento de demanda o aumento de pérdidas
 Diagnóstico: aspirado de MO (tinción azul de Prusia), medición de ferritina. Para averiguar la causa:
si no hay datos hacemos gastroscopia en menores de 50 años y por colonoscopia en mayores de 50
años.
 Tratamiento:
o Hierro vo (sulfato ferroso) durante 4-6 meses en 2-3 tomas/día. Se absorben mejor las sales
ferrosas que las férricas. Produce crisis reticulocítica a los 4-7 días
o Hierro iv (hierro sucrosa) 2-3 veces/semana
o Transfusión: en casos graves

SOBRECARGA DE HIERRO:

 Primaria: hemocromatosis. AR (gen HFE del Cr6: C282Y y H63D). Tto: sangrías
 Secundaria: hemosiderosis (lo más frecuente: por transfusiones masivas)

TEMA 4: ANEMIAS MACROCÍTICAS:

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:

 Fisiopatología: síntesis defectuosa del ADN (lo más frecuente: por déficit de ácido fólico).
Consecuencia: aumento del tamaño de precursores de las 3 series, asincronía en la maduración
núcleo-citoplasma, hematopoyesis ineficaz con hemólisis intravascular (aumento de LDH,
disminución de haptoglobina y aumento de bilirrubina indirecta).
 En SP: macrocitos, ovalocitos y poiquilocitos, leucopenia con elementos hipersegmentados,
trombopenia con anisocitosis plaquetaria, reticulocitos normales o bajos, cuerpos de Howell-Jolly
 En médula ósea: hiperplasia eritroide, relación mielo-eritroide disminuida (1:1)
  Clínica: comienzo insidioso, debilidad, cansancio, palidez, ictericia, glositis, degeneración subaguda y
neuritis periférica
 Causas:
o Déficit de B12: por aporte insuficiente, malabsorción (anemia perniciosa, Crohn…) o
alteraciones metabólicas (déficit de transcobalamina II…).
Se absorbe en íleon y los depósitos duran 2-4 años.
 Anemia perniciosa: causa más frecuente en el adulto. Autoinmune, cursa con
aclorhidria. 90% Ab contra la ATPasa H-K gástrica de las células parietales gástricas, y
70% Ab contra el FI.
 Clínica: glositis, síntomas neurológicos, osteoporosis, esplenomegalia
 Tratamiento: cianocobalamina im o vo (pico reticulocitario a los 6-10 días)
o Déficit de ácido fólico: aporte insuficiente, malabsorción o utilización defectuosa (fármacos:
atb, anticonceptivos, hipoglucemiantes; avitaminosis C; alcoholismo).
Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal. Los depósitos duran 3 meses. Tratamiento: ácido
fólico y B12
o Trastornos congénitos de la síntesis de ADN: Sd de Lesch-Nyhan
o Trastornos adquiridos de la síntesis de ADN: fármacos
 Diagnóstico: test de Schilling

INSUFICIENCIAS MEDULARES:

 Cuantitativas (aplasia) o cualitativas (displasia)

 Adquiridas:
o Global: aplasia medular adquirida o anemia aplásica. No hepatoesplenomegalia ni
adenopatías.
 Idiopática 70%
 Secundaria 30%: enfermedades autoinmunes: aumento de LTc, que producen IFN-
gamma y TNF-alfa; fármacos (citostáticos, clofanfenicol), químicos (benceno), virus
Laboratorio: anemia normocítica/macrocítica, reticulocitos bajos, leuconeutropenia,
trombopenia, ferritina elevada.
Diagnóstico: biopsia de MO: la grasa ocupa más del 75% de la MO, celularidad reactiva;
anomalías citogenéticas en el 4-11%.
Tratamiento: corregir la causa, tto de soporte y tto específico:
- Inmunosupresor: ATG + ciclosporina A 12-24m
- Tx de MO: en menores de 40 años con AM grave o muy grave con hermano HLA idéntico
o Eritroblastopenia (reticulocitos bajos): aplasia pura de células rojas. Primaria o secundaria
(aguda: PVB19; crónica: timoma y enfermedades autoinmunes)
o Amegacariocitosis
o Neutropenias
 Congénitas:
o Global:
 Anemia de Fanconi: pancitopenia (sobre todo trombopenia), malformaciones
congénitas y tendencia a tumores (leucemias y SMD). Mutaciones en genes FANCA,
FANCC y FANCG, sobre todo AR.
Tto: soporte transfusional, tx de MO (curativo). En no candidatos a tx: andrógenos.
 Disqueratosis congénita: pancitopenia, tendencia a tumores (leucemias y SMD),
alteraciones cutáneas, osteoporosis. Mutaciones en la enzima telomerasa.
Tto: tx de MO
 o Eritroblastopenia (reticulocitos bajos): Sd de Blackfan Diamond (a los 18m de vida: anemia
macrocítica hiporregenerativa, tendencia a tumores y alteraciones físicas)
Tto: transfusiones, corticoides y tx de MO.
o Neutropenia:
 Sd de Kostmann: gen HAX1
 Sd de Shwachman Diamond: evoluciona a SMD y leucemias agudas.
 Disgenesia reticular: inmunodeficiencia combinada
o Amegacariocitosis: herencia AR.
 TAR: buen px.
 Trombopenia amegacariocítica congénita: mal px

TEMA 5 Y 6: ANEMIAS HEMOLÍTICAS:

 Reticulocitos elevados, anemia macrocítica, puede haber eritroblastos, leucocitosis y trombocitosis

 Aumento de LDH, aumento de bilirrubina indirecta y disminución de haptoglobina
 Causas:
o Hemólisis intravascular: hemoglobinuria
o Hemólisis extravascular: esplenomegalia
 Clasificación:
o Corpusculares:
 Congénitas:
 Alteración de la mb del hematíe
o Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard.
Mutaciones en la anquirina, AD. Cálculos biliares, esplenomegalia.
SP: esferocitos.
Tto: esplenectomía (en casos graves), transfusiones y ácido fólico.
o Eliptocitosis hereditaria: AD. SP: eliptocitos. Tto: esplenectomía (en
casos graves).
o Estomatocitosis hereditaria: AD. SP: estomatocitos.
 Xerocitosis: aumento de CHCM y deshidratación. Gen Piezo
1
 Estomatocitosis con hiperhidratación: disminución de CHCM
Contraindicada la esplenectomía.
o Acantocitosis hereditaria
 Enzimopatías:
o Déficit de Glc-6P-DH: ligada al X. Asintomáticos con crisis
hemolíticas. Produce el Fabismo. Tto: esplenectomía (en casos
graves). SP: cuerpos de Heinz.
o Déficit de piruvatocinasa: AR. Hemólisis crónica. SP: equinocitos.
Tto: esplenectomía (en casos graves).
o Déficit de pirimidin 5-nucleotidasa: AR. Hemólisis compensada. SP:
punteado basófilo.
 Alteraciones de la síntesis de las globinas o hemoglobinopatías:
o Hemoglobinopatías estructurales: AD. Hemoglobinopatía S, anemia
falciforme o drepanocitosis. No fabrican bien la Hg-beta. SP:
drepanocitos, cuerpos de Howell-Jolly y células inmaduras.
 Fenómenos vaso-oclusivos, infecciones, retinopatía, riesgo en el
embarazo.
 Rasgo falciforme: 30-50% de HbS. Asintomático salvo crisis
falciformes en situaciones de hipoxia.
 Anemia falciforme (homocigoto): asintomático hasta los 6m.
Tto: penicilina, vacunación, suplementos vitamínicos, hidroxiurea,
transfusiones, tromboprofilaxis y tx de MO (en enfermedad grave en
menor de 16 años). Contraindicado el CFS-G.
o Sd talasémico: AD. Disminución de la producción de Hg. HbH =
gamma4. Riesgo de hemocromatosis secundaria.
 Alfa talasemia:
 Portador silente
 Rasgo talasémico: anemia discreta.
 Enfermedad de la HbH. 5-40% de HbH
 Alfa talasemia homocigota: 100% HbH con muerte
intraútero
 Beta talasemia:
 Heterocigota o forma minor: dianocitos y punteado
basófilo. HbA2 3-6%
 Homocigota, anemia de Cooley o forma mayor:
detención del crecimiento, ictericia y
hepatoesplenomegalia, infecciones, fx, cardiopatía,
facies mongoloide, alteraciones óseas. HbF 50-95%
y pequeño % de HbA2. Dianocitos y células
inmaduras. Tto: transfusiones, esplenectomía (en
casos graves) y tx de MO (en casos graves).
 Adquiridas: HPN. Hemólisis intravascular, trombosis y pancitopenia. Gen PIG-A
(alteración en GPI). Comienzo insidioso.
Dco: tinción de PERLS+, CD55, CD59, CD14, CD16 y CD24. Estudio de MO.
Tto: transfusiones, profilaxis antitrombótica, eculizumab y tx de MO (en no
respuesta a eculizumab)
o Extracorpusculares:
 Inmune:
 AHAI: causa más frecuente de hemólisis adquirida. Coombs directo +.
Esferocitos y aglutinación de hematíes.
o AHAI por Ab calientes (IgG): 80%. Hemólisis extravascular. Idiopático
o secundario (LLC, LNH, LES, AR, CU…). Clínica de hemólisis aguda.
Tto: corticoides, esplenectomía (en casos refractarios a corticoides),
rituximab (alternativa a esplenectomía), inmunosupresores.
o AHAI por Ab fríos (IgM). Hemólisis intravascular o extravascular.
Aguda: M. Pneumoniae, mononucleosis, CMV… Clínica de hemólisis
crónica con crisis hemolíticas ante el frío.
Crioaglutininas +. Tto: plasmaféresis, inmunosupresores y evitar
exposición al frío.
AHAI por Ab bifásicos de Donath Landsteiner: sífilis terciaria, virus.
Clínica de hemólisis aguda. Criohemolisinas bifásicas +. Tto: evitar
exposición al frío.
  AH aloinmune
 AH mediada por Ab a fármacos
 AH por Ab independientes de fármaco (hasta 3-6 meses después de iniciar el
fármaco). Hemólisis extravascular.
 No inmune: otras causas y hemólisis mecánica, como las anemias microangiopátias:
trombopenia + hemólisis microangiopática + síntomas neurológicos/afectación
renal/afectación GI:
o PTT: tto con plasmaféresis
o SHUa: tto con eculizumab
o SHU: tto de la infección

TEMA 7: LEUCOCITOS:

 En MO: pool mitótico (mieloblasto, promielocito y mielocito) y pool madurativo (metamielocito,

cayado y segmentado)
 Función de los granulocitos neutrófilos:
1. Adhesión-marginación
2. Quimiotaxis-diapédesis
3. Fagocitosis
4. Bacteriólisis (independiente de O2: degranulación; dependientes de O2; detoxificación)
 Reacciones de hipersensibilidad inmediata: histamina y heparina de basófilos y mastocitos
 Patología benigna de los granulocitos:
o Cualitativos
 Morfológicos:
 Anomalía de Pelger Huet: AD. Hiposegmentación del 100%
 Anomalía pseudo-Pelger Huet: por estrés
 Anomalía de May-Hegglin: AD. Trombopenia, neutropenia con inclusiones
 Anomalía de Alder Reilly: gránulos azurófilos en racimos, en gargolismos
 Cuerpos de Döhle: en infecciones y procesos inflamatorios
 Granulaciones tóxicas + vacuolas + cuerpos de Döhle en granulocitos:
condiciones tóxicas
 Funcionales
 Defectos en la adhesión (LAD-1, 2 y 3): AR (CD18). Infecciones, LAD1 (muerte
temprana), LAD2 (neutrofilia, retraso mental) y LAD3 (sd hemorrágico).
 Defectos en quimiotaxis:
o Chédiak-Higashi: AR. Infecciones de repetición, albinismo.
Granulacions atípicas y gigantes.
o Hiperinmunoglobulinemia E o Sd de Job: AD. Infecciones, eczema.
HiperIgE y eosinofilia.
o Causas adquiridas: neoplasias, fármacos, alcoholismo, DM…
 Defectos en fagocitosis:
o EGC: ligX. Infecciones recurrentes, granulomas, abscesos. Test de
nitroazul de tetrazolio.
o Déficit de MPO: AR. Candidiasis.
o Chédiak-Higashi
o Déficit de Glc6PDH: ligX. Anemia hemolítica
 Tto: prevención y tto de las infecciones, alo-tx curativo.

o Cuantitativos:
 Aumento: si hay hª de pérdida de peso, fiebre, citopenias, adenopatías: etiología
maligna.
 Neutrofilia: neutrófilos por encima de 7500. La causa más frecuente son las
infecciones bacterianas.
o Fosfatasa alcalina elevada: familiar, infecciones, metabolopatías,
autoinmunidad, fármacos, estrés, asplenia…
o Fosfatasa alcalina baja: SMPC, LMC o tumores sólidos.
Otra forma de clasificar:
o Primarias:
 Neutrofilia hereditaria: AD. Esplenomegalia y diátesis
hemorrágica.
 Neutrofilia crónica idiopática: dco de exclusión
 Déficit de factor de adhesión de leucocitos: infecciones
recurrentes.
 Urticaria familiar al frío y leucocitosis: AD
 Leucemia neutrofílica crónica
 LMC: hepatoesplenomegalia, CrPhi (Bcr/Abl), células
inmaduras.
 Reacción leucemoide: pocas células inmaduras, hiperplasia granulocítica en
MO y cariotipo normal.
 Reacción leucoeritroblástica (infiltración de MO): en SP células nucleadas
eritroides, esquistocitos y células inmaduras. Causas: mieloptisis (hematíes
en lágrima), mielofibrosis, depósito, hemorragias.
 Basofilia: basófilos por encima de 0,2. Descartar neoplasia.
o Leucemia basofílica
o LMC: puede indicar crisis blástica
o Otros: radiación ionizante, post-esplenectomía, infecciones víricas…
 Eosinofilia: eosinófilos por encima de 0,4-0,5. Causas: leucemia eosinófila
crónica (blastos), alergia, dermatitis, parasitosis, tumores (LH y LNH),
eosinofilia hereditaria, sd hipereosinofílico y enfermedades inmunológicas.
 Linfocitosis: linfocitos por encima de 4,5. Causas: fisiológico en la infancia,
infecciones, tabaquismo, LLC…
 Monocitosis: monocitos por encima de 0,8. Causas: infecciones
(endocarditis), fase de recuperación de una neutropenia, fisiológico en RN,
neoplasias, autoinmunidad…
 Disminución: Infecciones
 Neutropenia: neutrófilos por debajo de 1800.
o Alteraciones de la producción y maduración:
 Congénito:
 Sd de Kostmann o neutropenia congénita grave: AD.
Eosinofilia y monocitosis. Riesgo de SMD y leucemia
aguda. Tto: G-CSF y tx MO.
 Disgenesia reticular: hipo-gammaG.
  Neutropenia cíclica: AD. Episodios recurrentes de
neutropenia de 3-5 días cada 21 días. No neoplasias
2ª.
 Sd de Schwachman-Diamond: AR. Insuficiencia
pancreática exocrina + displasia metafisaria.
Transformación a leucemia, trombopenia.
 Neutropenia idiopática crónica: MO normal,
resolución espontánea.
 Adquirido: déficit de fólico y B12, infección…
o Distribución anómala: neutropenia postinfecciosa y por
hiperesplenismo.
o Destrucción exagerada:
 Neutropenia neonatal aloinmune: IgG maternos. MO
normal. Autolimitada. Si es grave: exanguinotransfusión.
 Neutropenia autoinmune: causa más frecuente de
neutropenia en la infancia.
o Mecanismo combinado: infecciones, fármacos, sd Felty
No profilaxis infecciosa. Tto: G-CSF en casos sintomáticos (si no responde: tx
MO), corticoides, atb si infección (que cubra Gram-. Si lleva más de 72h:
añadir glicopéptido para Gram+, más de 7d: añadir anfotericina B para
hongos).
 Agranulocitosis inducida por fármacos (excluidos los citotóxicos): fármacos
tomados siempre las 4ss previas, neutropenia pura, granulaciones tóxicas y
plasmocitos, recuperación en menos de 6ss tras la retirada del fármaco.
o Inmune: desarrollo rápido
o Efecto tóxico: desarrollo lento
En MO: aplasia granulocítica absoluta con plasmocitosis reactiva –
hiperplasia de progenitores mieloides con falta de células maduras.
Tto: supresión del fármaco, y G-CSF.
 SMF: la activación del macrófago se media por IFN-gamma y GM-CSF, liberadas por LT. Histiocitosis:
o Acumulativas o por depósito: Gaucher, Fabry, Nieman-Pick, Pompe, Tay-Sachs, Farber
o Proliferativas
 Neoplasias de histiocitos y CD:
 Histiocitosis X o HCL: S100, CD1a y CD207+ (o langerina), gen BRAF-V600E
(tto: vemurafenib).
o Granuloma eosinófilo: generalmente en hueso (sobre todo calota
craneal).
o Enfermedad de Hand-Schüller Christian: multifocal en un mismo
sistema, crónico.
o Enfermedad de Letterer-Siwe: multifocal en varios sistemas, agudo

Adenopatías cervicales, afectación pulmonar, ósea, hepática, cutánea, GI

(diarrea), SNC, pancitopenia. Tto en formas diseminadas: vinblastina + PDN
6-12m

 Sarcoma de células de Langerhans: afecta a piel y hueso, mutaciones BRAF-

V600E, S100, CD1a y CD207. Tto: poliqt.
  Sarcoma histiocítico: afecta a piel y hueso, infiltración ganglionar y de MO.
CD45, CD163, CD68 y lisozima. En el tto (poliqt) hay que hacer profilaxis del
SNC.
 Xantogranuloma juvenil diseminado: CD68+, CD1a- y Langerina-. Asociado a
NF1.
 Enfermedad de Erdheim-Chester: las lesiones óseas son osteoescleróticas,
en el resto osteolíticas, afectación cardiaca, fibrosis retroperitoneal,
afectación del SNC, xantelasmas. Fibrosis tisular, CD68+, CD163+, CD1a-,
mutación BRAF-V600E.
 Proliferaciones histiocíticas no neoplásicas:
 Linfohistiocitosis hemofagocítica:
o Primaria: AR. 70% primer año de vida. Pancitopenia periférica, NK
bajas. Hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hemofagocitosis,
CD25 elevado y alteraciones cromosómicas. Tto: poliqt + tx MO.
o Adquirida: hiperinflamación reactiva sobre todo asociada a VEB. Se
asocia a linfomas T. Un tipo es el sd de activación macrofágica.
Fiebre, hepatoesplenomegalia, erupción, infiltrado pulmonar.
Sin alteraciones cromosómicas. Tto: de la causa + corticoides +- Igiv.
 Histiocitosis sinusal o enfermedad de Rasai-Dorfman: fiebre y adenopatías
(cuello proconsular) con periodos de remisión. Asociado a VHH6.
Hipergammaglobulinemia policlonal (IgG), AHAI. S-100. Tto: corticoides,
MTX, 6-mercaptopurina.

TEMA 11: LINFOCITOS:

 Son el 20-50% del total de leucocitos (70% LT: 70% CD4+)

 Linfopoyesis:
o Primaria: independiente de Ag, en MO y timo (en la corteza, selección positiva y negativa de
LT). Se forma el LB maduro (CD10 y CD20+), que expresa IgM e IgD; y el LT maduro (RCT,
CD8, CD4, CD3, CD5, CD7 y CD43+)
 Neoplasias de células B precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico B.
 Leucemia/linfoma T linfoblástico
o Secundaria: dependiente de Ag, en ganglios (corteza: LB; paracorteza: LT), bazo (selección
negativa y positiva de LB) y MALT. Se forman, LT efector, CP y LB y LT de memoria.
 Neoplasias B:
 En zona folicular: neoplasias pre-centro germinal (linfoma del manto)
 En folículo linfoide: neoplasias del centro germinal (linfoma folicular, linfoma
de Burkitt, LBDCG y LH)
 Zona perifolicular: neoplasias post-CG (linfomas MALT y de zona marginal,
linfoma linfoplasmocítico, LLC/LLP, algunos LBDCG y MM).
 Neoplasias T: leucemias/linfomas de células T y NK maduras
 Imprescindible la IL-15 para la maduración de los NK: CD56, CD57, CD16+.
 Linfocitosis (más de 4 × 10^9):
o Reactiva (policlonales):
 Infecciones
 Sd mononucleósicos: predominio de LTCD8 y linfocitos atípicos
  Linfocitosis crónicas: enfermedades autoinmunes, tumores sólidos, linfocitosis B
policlonal persistente (LB CD5- con núcleo bilobulado, gammapatía policlonal IgM,
en mujeres jóvenes fumadoras HLADR7+), tabaquismo…
 Linfocitosis agudas: de estrés o por fármacos
o Clonales (monoclonales): sd linfoproliferativos (de células B, T o NK). Predominio de LB.
 Linfopenias (menos de 1 × 10^9):
Causas secundarias:
o Enfermedades autoinmunes
o Neoplasias: LH, tricoleucemia (esplenomegalia y pancitopenia)
o Infecciones
o Pérdida linfocitaria
o Destrucción linfocitaria: Cushing, corticoides, agentes alquilantes
o Alteración de la linfopoyesis: anemia aplásico, periodo post-TPH
o Sd de inmunodeficiencia
 SIDA
 Linfopenia de LTCD4 idiopática
Síndromes de inmunodeficiencias primarias:
o IDP humorales (las más frecuentes): infecciones digestivas y respiratorias por bacterias
encapsuladas, Giardia y enterovirus desde los 5-6m.
 Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
 Deficiencia de Ab específicos: más frecuente en prematuros, curan a los 2a.
 Agammaglobulinemia ligada al X o enfermedad de Bruton: reducción grave de Ig y
LB. 85% ligX. Infecciones por P Carinii.
 Inmunodeficiencia con hiper-IgM
 Deficiencia de IgA: comienza a los 2-4a, IDP más común. AD/AR. 65% asintomáticos
pero pueden tener autoinmunidad, alergia y tumores. Menos de 7 mg/dl de IgA.
 IDCV: disminución de al menos 2 Ig con LB normales o bajos. Es la IDP humoral
sintomática más frecuente en adultos (síntomas en 2ª-3ª década). Formación de
granulomas, trastornos autoinmunes y neoplasias.
o IDP celulares: infecciones digestivas, respiratorias y sepsis por agentes oportunistas, hongos,
virus y bacterias
o IDP combinadas (IDCS): infecciones de inicio muy precoz con muerte el primer año de vida
(muy frecuente por CMV), eczema. AR (anormalidad de ADA) o ligX (más frecuente).
Linfopenia y disminución de la función linfoproliferativa PHA.
o Alteración de fagocitos (EGC): infecciones respiratorias, periodontales y cutáneas
(adenopatías abscesificadas que drenan espontáneamente) por estafilococos, pseudomonas,
aspergillus y micobacterias de comienzo precoz. 70% ligX. Dco: test de oxidación.
o Déficit de complemento: infecciones respiratorias y del SNC por Neisseria y gérmenes
encapsulados.
 Vía clásica: inmunocomplejos. Descenso de CH50. Ej: déficit de C1 inhibidor (AD: tipo
I (cuantitativo), II (funcional) y III (estrógeno-dependiente); o adquirida: I (leucemias
B) y II (autoinmunidad)). Tto: C1 inhibidor recombinante para el ataque agudo (si no
disponible: PFC) y profilaxis a corto plazo cuando se vaya a hacer algún
procedimiento (también el danazol o antifibrinolíticos)
Ataques recurrentes de edema. C3 normal, disminución de CH50, C4 y C2.
 Vía alterna: Neisseria. Descenso de AH50.
 Descenso de C3: inmunocomplejos.
  Descenso de C5-C9 o CAM: Neisseria.
o Alteraciones autoinflamatorias
o Otros:
 Linfohistiocitosis hemofagocítica: fiebre + MO con eritrofagocitosis y citopenias +
hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia.
 Sd de Wiskott-Aldrich: anemia hemolítica + neutropenia + plaquetopenia + IgM baja
+ eosinofilia e IgE elevada + petequias y eczema
 Sd de Kostmann: neutropenia
 Sd de DiGeorge: anemia hemolítica + linfopenia + defectos en timo, corazón e
hipocalcemia
 Sd de Omenn: eczema
 Sd de Chediak-Higashi: albinismo
 Sd de hiper-IgE: abscesos cutáneos y retraso en la caída de los dientes
 Ataxia telangiectasia

Tratamiento:

o Gammaglobulina iv (90% IgG) para conseguir IgG mayor de 600 mg/dl. En déficit de IgA que
asocie déficit de IgG, IDCS.
o Tx de PH precoz en IDCS
o Terapia génica
o Tto enzimático: en la deficiencia de ADA de la IDCS AR
o Terapia biológica: anti-TNFalfa y anti-CD20
o Vacunación (contraindicada la BCG y otras de virus atenuados)

TEMA 12: LINFOMAS NO HODGKIN:

 Más frecuente de inmunofenotipo B

 La LLC es un linfoma de bajo grado que se produce antes de llegar al ganglio
 La mayoría de los linfomas se producen en el centro germinal del ganglio
 Microorganismos: VEB (linfoma de Burkitt endémico), HTLV1 (linfoma T del adulto), VHC (linfoma
linfoplasmocítico y de la zona marginal), H Pilory (linfoma de la mucosa gástrica), Chlamydia psittaci
(linfoma asociado a la mucosa de la conjuntiva) y B burgdorferi (linfomas cutáneos)
 Clínica: adenopatías, hepatoesplenomegalia (dolores agudos), afectación extraganglionar y síntomas
B (60%)
 Laboratorio: anemia y trombopenia, aumento de beta2-MG (sugiere proliferación), amento de LDH
(marcador px)
 Alteraciones cromosómicas:
o T14;18: bcl-2. Linfoma folicular
o T11;14: bcl-1. Linfoma del manto
o Bcl-6 (Cr3): LDCG
o T8;14: Myc. Linfoma de Burkitt
o T11;18: AP12 y MLT. Linfomas marginales tipo MALT de bajo grado
o T2;5: linfoma anaplásico de células grandes CD30+
 Clasificación de Ann-Arbor (se añaden letras: A, B, S, E y X)
o I: una única región ganglionar o una extraganglionar
 o II: 2 o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma, o una extralinfática y una o
más ganglionares al mismo lado del diafragma
o III: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma +- extralinfática localizada, esplénica
o ambas
o IV: afectación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos +- ganglios linfáticos.
Curativo.
 Linfomas agresivos de célula precursora: linfoma/leucemia linfoblástico. Linfoma más frecuente en
niños, 85% T
 Linfomas indolentes de célula madura B:
o Linfoma folicular: bajo grado. T(14;18) del gen Bcl-2, CD10+. Se puede transformar a LBDCG.
o Linfoma linfocítico pequeño o LLC: pacientes mayores. Se puede transformar a LBDCG.
o Linfoma linfoplasmocítico: si secretan IgM = Macroglobulinemia de Waldestrom.
o Linfomas de la zona marginal o MALT: asociado a inmunidad/inflamación previa. Un tipo
específico: linfoma marginal esplénico (tto: esplenectomía) = dd con tricoleucemia.
 Linfomas agresivos de célula madura B:
o LBDCG: se puede afectar el SNC (profilaxis del SNC), síntomas B, afectación pulmonar. Gen
Bcl-6 mejor px, Bcl-2, Myc o p53 mal px.
o Linfoma de células del manto: proteína ciclina D1 y t(11;14).
o Linfoma de Burkitt: CD10+, t(8;14) del gen Myc. Infancia. Muy sensible a qt
 Endémico: niños en África (VEB 90%). Mandíbula
 Esporádico: abdomen.
 Asociado a VIH + VEB: ganglionar.
 Linfomas de células T maduras: linfomas cutáneos
o Micosis fungoide: erupción eritematosa descamativa, abscesos de Pautrier.
o Sd de Sézary: eritrodermia pruriginosa con adenopatías. LT cerebriformes.
 Linfomas extranodales: SNC, hueso
 Tratamiento:
o Indolentes: vigilancia vs rt o qt (CVP o CHOP) o inmunoterapia (IFN o rituximab)
o Linfoma MALT gástrico: claritromicina + metronidazol + omeprazol
o Agresivos: qt CHOP o rituximab-CHOP para tipo B o hiperCVAD

TEMA 13: LINFOMA DE HODGKIN:

 Células específicas:
o Reed-Sternberg: HLc
o Células de Hodgkin: NLPHL
o Células lacunares: HLc
o Células linfohistiocitarias o en palomita de maíz: NLPHL
 Clasificación OMS:
o Linfoma de predominio linfocítico nodular: CD30 y CD15-, CD20+, CD45+, EMA+ y CD57+.
Predominio de LB. Mejor px
o LH clásico: CD30 y CD15+. Predominio de LT
 Esclerosis nodular 70%. Masas mediastínicas. 40% VEB
 Celularidad mixta 20%. Hepatoesplenomegalia. 75% VEB
 Depleción linfocítica: predomina en ancianos y VIH+. Muy mal px
 Predominio linfocítico difuso
  Clínica: adenopatías (nunca hacer PAAF), afectación mediastínica (sobre todo en LHc EN),
hepatoesplenomegalia, síntomas B, prurito e infecciones.
 La VSG elevada puede ser un índice de recaída
 La linfopenia tiene mal px
 Tratamiento:
o Localizado: rt (70% curación) +- qt ABVD
o Avanzado: poliqt ABVD
o Recaída: tx autólogo y Ab antiCD30 (brentuximab-vedotin)

TEMA 14: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA Y PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS CON EXPRESIÓN
LEUCÉMICA:

 La mayoría de los SLPC son de células B (la más frecuente la LLC-B)

 Clasificación:
o Neoplasias de células B periféricas (maduras) 95%:
 LLC: es la leucemia más frecuente. CD5, CD20, CD23 y CD19+. Media de edad: 70
años. Asintomáticos 70%. Adenopatías, esplenomegalia, insuficiencia medular,
infecciones, síntomas B y autoinmunidad (anemia, trombopenia, linfocitosis por
encima de 5 × 10^9 de aspecto maduro y manchas de Gumprecht, neutropenia e
hipogammaglobulinemia). Estadios:
1. Estacionario: asintomático
2. Enfermedad progresiva
3. Periodo final: muerte por infecciones 50-80%, AHAI y PTI, y variantes muy
mg (linfoma de Ritchter, leucemia prolinfocítica y leucemia aguda).
 Alteraciones citogenéticas: buen px (del13, trisomía 12) y mal px (del17 y
del11)
 Clasificación px RAI (determina spv):
o 0: linfocitosis absoluta
o I: linfocitosis absoluta + adenopatías (riesgo intermedio)
o II: linfocitosis absoluta + hepatoesplenomegalia (riesgo intermedio)
o III: linfocitosis absoluta + anemia (alto riesgo)
o IV: linfocitosis absoluta + trombopenia (alto riesgo)
 Tratamiento: si síntomas, mal px o progresión:
o Watch and wait
o Prednisona e IS cuando hay fenómenos inmunes
o Jóvenes: rituximab + fludarabina + ciclofosfamida (R-FC inmunoqt)
o Ancianos: clorambucil o rituximab + clorambucil + rituximab +
bendamustina
o Nuevos fármacos: ibrutinib (en del17)
 Leucemia prolinfocítica B: linfocitos grandes, linfocitosis con más de 50% de
prolinfocitos, gran esplenomegalia.
 Tricoleucemia: tricoleucocitos, pancitopenia, esplenomegalia, infiltración cutánea y
cuadros autoinmunes. Tto: cladribina.
 Linfoma linfoplasmocítico
 Linfoma de la zona marginal
 Linfoma folicular
o Sd linfoproliferativos T (neoplasias de células T periféricas) 5%:
 Leucemia prolinfocítica T
  Leucemia/linfoma T del adulto
 Leucemia de linfocitos grandes granulares
 Sd de Sezary/micosis fungoide

TEMA 15: GAMMAPATÍAS MONOCLONALES:

 Mieloma múltiple:
o Clínica: fracturas, lesiones líticas (dolor óseo), fallo hematopoyético e inmunológico
(hemorragia e infecciones), insuficiencia renal, amiloidosis primaria AL (IgA), plasmocitomas
o Aumento de RANKL, hiperuricemia, hipercalcemia, hiperviscosidad, aumento de beta2-
microglobulina
o Anemia, trombopenia, neutropenia, hipogammaglobulinemia y células plasmáticas en frotis
de SP.
o Diagnóstico:
 MO: más de un 10% de células plasmáticas con morfología patológica.
 IF: IgG 50% monoclonal.
 Orina: proteinuria de Bence-Jones
 Inmunofenotipo: CD138, CD38, CD56 y CD79a+.
o Variantes: mieloma quiescente (asintomático), MM no secretor (no proteína M sérica),
leucemia de células plasmáticas (mal px) y plasmocitomas óseos solitarios (tto: rt).
o Causa más frecuente de muerte: infecciones
o Tratamiento:
 Asintomático: observar
 Sintomáticos:
 Candidatos a auto-TPH: inducción – autoTPH (melfalán) – mantenimiento
 No candidatos a auto-TPH: inducción – mantenimiento mínimo 24m con
lenalidomida y prednisona.
 Gammapatía monoclonal de significado incierto: premaligno (proteína monoclonal en suero sin daño
orgánico).
o Tipos: no IgM (el más frecuente, riesgo de MM), tipo IgM (riesgo de M de Waldeström o
amiloidosis) y de cadenas ligeras (riesgo de MM de cadenas ligeras)
o Componente M sérico menor de 3g/dl y menos de un 10% de células plasmáticas en MO
 Macroglobulinemia de Waldeström: trastorno linfoproliferativo B (infiltración de la MO de células
linfoides maduras productoras de IgM monoclonal)
o Es una evolución de MGUS tipo IgM
o Hiperviscosidad, anemia, citopenias, en SP se ve una pilamiento de monedas y células
linfoplasmocitarias
o Neuropatía periférica, cambios retinianos (por la hiperviscosidad), nefropatía y amiloidosis,
adenopatías, hepatoesplenomegalia
o CD19, CD20, CD22, CD25+. Mutación del gen MYD88 L265/CXCR4
o Tto: Dexametasona + Rituximab + Ciclofosfamida. Si recaída: Ibrutinib
 Amiloidosis:
 o AL: depósito de fragmentos de cadenas ligeras de Igs monoclonales.
 Primaria: cardiopatía, neuropatía, afectación digestiva, macroglosia.
Dco: CLL en suero, plasmocitosis menor del 10%, depósito de amiloide que se tiñe
con rojo Congo.
Tto: ciclofosfamida + dexametasona + velcade – autoTPH
 Asociada a otras patologías: MM, LNH y M. de Waldestrom.
o AA: complicación de enfermedades crónicas
 Crioglobulinemia: precipitación con el frío de Igs y componentes del complemento.
o Tipo I: Ig monoclonal asociada a neoplasias hematológicas. Clínica de hiperviscosidad. Peor
px. Tto de la hiperviscosidad: plasmaféresis.
o Tipo II: Ig monoclonal y policlonal asociada a infecciones virales crónicas
o Tipo III: Ig policlonal asociada a conectivopatías. Tipos II y III clínica constitucional, púrpura
palpable, GNMP.

TEMA 16: HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA:

 Pasos:
1. Formación del trombo blanco (plaquetario):
 Vasoconstricción
 Adhesión plaquetaria al colágeno: glucoproteína Ib (FvW como puente)
 Activación y liberación de gránulos (ADP y TXA2)
 Agregación plaquetaria con el fibrinógeno: glucoproteína IIb/IIIa (FvW como puente)
2. Formación del trombo rojo (fibrina):
 Activación de los factores de coagulación: iniciación (tenasa) – amplificación
(protrombinasa) – propagación (trombina). En presencia de Ca y fosfolípidos, y en la
superficie de las plaquetas.
 Formación de trombina (factor IIa)
 El fibrinógeno se transforma en fibrina (insoluble)
 El factor XIII estabiliza el coágulo
3. Fibrinólisis: el plasminógeno se convierte en plasmina (gracias al t-PA)
 Anticoagulantes: antitrombina (inhibe factores IIa y Xa), proteína C y S (inhiben cofactores VIII y V)
 Antifibrinolíticos: PAI-1 y 2, TAFI y alfa2-antiplasmina.
 Patología hemorrágica:
o Diátesis hemorrágica congénita:
 Trastornos de la hemostasia primaria: hemorragias de piel y mucosas, sangrado
inmediato, sangrados tras pequeños traumatismos
 Trombopenias congénitas
 Trombopatías congénitas
 Enfermedad de vW
 Trastornos de la hemostasia secundaria: hemartros y hemorragias internas, con
sangrado retardado y persistente. Dco: TP (para déficit de factores dependientes de
vitamina K) y TTPa (monitorizar heparina y valorar deficiencia de factores VIII, IX y
XI).
 Hemofilias
 Deficiencia de otros factores de coagulación
o Diátesis hemorrágica adquirida
  Trombopenias adquiridas: PTI e insuficiencia medular
 Trombopatías adquiridas: uremia y SMP
 Coagulopatías asociadas a hepatopatía, CID, déficit de vitamina K
 Fármacos (antiagregantes y anticoagulantes): causa más frecuente de hemorragia
 Patología trombótica:
o Trombosis arterial: tto con antiagregantes. Isquemia
o Trombosis venosa: tto con anticoagulantes. Principal FR: estados de hipercoagulabilidad
como las neoplasias.

TEMA 17: DIÁTESIS HEMORRÁGICA POR ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA:

 El endotelio en condiciones normales tiene una propiedad antitrombótica

 Diagnóstico: PFA (normal menos de 160”) y agregación plaquetaria
 Alteraciones vasculares:
o Congénitas:
 Malformaciones vasculares:
 Rendu-Osler (telangiectasia hemorrágica): AD (mutación en genes de la
endoglina y ALK-1)
 Enfermedad de Fabry (angioqueratoma corporal difuso)
 Ataxia-telangiectasia
 Hemangioma cavernoso (Sd de Kassabach-Merrit)
 Alteraciones del tejido conjuntivo: Ehler-Danlos, Marfán, osteogénesis imperfecta
o Adquiridas:
 Púrpuras vasculares inmunes: Schönlein-Henoch, PTT, SHU, fármacos
 Alteración del tejido de soporte: escorbuto, púrpura senil de Bateman, amiloidosis
 Trombopenia (menos de 150.000 plaquetas/L): mucho riesgo por debajo de 50.000.
o Hereditarias (trombopenia leve-moderada)
 Sd de Wiskott-Aldrich: LigX recesiva.
 Sd de Bernard-Soulier: AR
 Anomalía de May-Hegglin: AD. Plaquetas gigantes con cuerpos de Döhle
 Sd de Chediak-Higashi: AR.
o Adquiridas:
 Centrales:
 Por afectación global de la hematopoyesis: hematopoyesis ineficaz (SMD) o
por supresión/hipoplasia (aplasia medular, lesiones medulares)
 Por afectación megacariocítica aislada
 Periféricas:
 Inmunes:
o Autoinmunes:
 Trombopenia inmune primaria (PTI): Ab IgG contra Ag
plaquetarios. Plaquetas menores de 50.000 + tiempo de
hemorragia alargado.
 Aguda: infantil. Después de un proceso vírico.
 Crónica: adultos jóvenes. Recidivas.
 Tto: si síntomas o plaquetas por debajo de 15.000 =
corticoides o Igiv. Si no responden: esplenectomía.
 Trombopenia inducida por fármacos
o Aloinmunes: trombopenia fetal neonatal aloinmune, trombopenia
postransfusional
o Sd antifosfolípido
 No inmunes:
o Por hiperconsumo: CID, PTT y SHU
o Hiperdestrucción
 Trombocitosis (más de 380.000 plaquetas/L): mucho riesgo de sangrado
 Trombopatías:
o Hereditarias: tiempo de hemorragia prolongado con nº normal de plaquetas
 Defectos en la adhesión: Sd de Bernard-Soulier: AR (alteración en GPIb/IX). Con
trombopenia leve-moderada
 Defectos en la agregación: Tromboastenia de Glanzmann: AR (alteración en
GPIIb/IIIa).
 Defectos de secreción:
 Sd de plaqueta gris: AR. Tto con desmopresina.
 Déficit de gránulos densos: tiempo de hemorragia normal.
o Adquiridas

TEMA 18: COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS:

 Enfermedad de vW: enfermedad hemorrágica congénita más frecuente.

o El factor vW es importante para la adhesión y agregación plaquetaria, además de para fijar el
factor VIII.
o Tipo 1 (80%): AD. Déficit cuantitativo. Sangrado tras qx o traumatismos.
o Tipo 2: defecto cualitativo. Herencia variable. Más grave
 2A: defecto de unión a plaquetas con ausencia de multímeros
 2B: trombopenia y aumento de la unión a plaquetas
 2M: defecto de unión a plaquetas con multímeros normales
 2N: defecto de unión a factor VIII con disminución del factor VIII (como en la
hemofilia)
o Tipo 3: AR. Ausencia de FvW. Muy grave
o Nº de plaquetas normales salvo en tipo 2B, tiempo de obturación alargado, TTPa
ligeramente alargado (por descenso de fVIII), FvW por debajo del 30% en tipo 1 y 3
o Tto: aumentar el FvW endógeno con desmopresina iv (no útil en tipo 3 ni en la mayoría de
los tipo 2). Aporte externo de FvW con concentrados de FvW/fVIII iv. Adyuvancia con
antifibrinolíticos.
 Hemofilia A y B: recesivo ligX. Grave si hay menos de 1% del factor.
o TP normal con TTPa alargado
o Tto con preparados de factor VIII y IX a demanda y profilácticamente. Tto complementario
con desmopresina y antifibrinolíticos
o Complicación más importante: desarrollo de inhibidor (20%). Tto: transfusión masiva del
factor, y si no se logra, agente by-pass para el control de la hemorragia.
 Otras coagulopatías congénitas: AR
 o Hipofibrinogenemia: hemorragia y trombosis. Tto: concentrado de fibrinógeno
o Déficit de factor II y X: Tto: CCP (factores II, VII, IX y X)
o Déficit de factor V. Tto: PFC
o Déficit de factor VII: el más frecuente. Tto: factor VII recombinante
o Déficit de factor XI. Tto: factor XI recombinante
o Déficit de factor XIII: grave desde el nacimiento, no alargándose ni TP ni TTPa. Tto: factor XIII
recombinante.

TEMA 19: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS:

 Son más frecuentes que las congénitas

 Causas:
o Déficit de la síntesis de factores:
 Déficit de vitamina K: principal causa de déficit en la síntesis de factores de
coagulación. Prolongación del TTPa y TP
 Ingesta inadecuada
 Coagulopatía de la enfermedad hepática: defecto de síntesis de factores,
vitamina K, estado hiperfibrinolítico con hipofibrinogenemia, trombopenia,
trombopatía, disfunción endotelial el HT portal, aumento del riesgo
trombótico. Factor VIII elevado.
Predictores de daño hepático: factores V, VII y TP. Tto: hemoderivados (PFC)
+ VitK1 + antifibrinolíticos.
 Enfermedad hemorrágica del RN: primera semana de vida. Sangrado por el
cordón umbilical. Tto: vitK a la madre 2ss antes del parto o dando 1mg de Vit
Kim al RN +- CPT.
 Coagulopatías asociadas a fármacos:
o Heparina sódica: si la hemorragia es grave = suspender tto + sulfato
de protamina.
o Dicumarínicos: alto riesgo si INR mayor de 5,5. Si hemorragia grave =
PFC + VitK; hemorragia grave urgente = VitK + CCP o rFVIIa.
o Fibrinolíticos: ácido tranexámico
 Déficit de absorción
 Antagonistas (cumarínicos, cefalosporinas)
o Coagulopatía de consumo: Prolongación del TTPa y TP
 Coagulopatía del embarazo (fisiológico): hiperfibrinólisis con aumento del riesgo
trombótico
 Coagulopatía del RN (fisiológico): disminución de factores VitK-dependientes,
aumento de FVIII y FvW.
 Púrpura neonatal fulminans: por déficit severo de proteínas C o S. Tto: PFC
 Trombosis neonatal: tto con heparina sódica.
  Coagulopatía asociada al cáncer: desarrollo de inhibidores. Tto: plasmaféresis si
hemorragia grave. SMD: alteraciones de la función plaquetaria. Más incidencia de
trombosis venosa, CID (LMA-M3)
 Coagulopatía en by-pass cardiopulmonar
 Coagulopatía en la hemorragia crítica: tto con hemoderivados.
 CID: consumo de factores, microcoágulos de fibrina y fibrinólisis secundaria. El
desencadenante más frecuente son las infecciones por G-. Elevación de DD,
hipofibrinogenemia, disminución de AT-III, PC y PS, FV y FVIII, trombopenia. Tto: si
predomina la hemorragia = hemoderivados +- PCr; si predomina trombosis o
isquemia acral = heparina.
o Presencia de inhibidores o Ab circulantes:
 Hemofilia A adquirida: 50% idiopáticos y el resto secundario a otros procesos.
Hemorragias graves con hemartros poco frecuentes. En la asociada al parto:
metrorragia incoercible, 60% desaparecen sin tto. Alargamiento de TTPa con TP
normal, no corrige con plasma normal.
Tto: control de la hemorragia (FVIII o FVII/CCP o desmopresina) + inhibir la síntesis
de Ab (PDN1 +- ciclofosfamida. Alternativa: rituximab)
 Sd de vW adquirido: síntesis de FvW normal
 Sd antifosfolípido
o Microangiopatías trombóticas o AHMA: depósito de agregados plaquetarios en la
microcirculación + AH por fragmentación (esquistocitos por encima del 1%) con Coombs- +
policromasia + elevación de reticulocitos y LDH y BR indirecta con haptoglobina baja +
trombopenia. Con hemostasia normal.
 Primarias:
 SHU asociado a infección: diarrea + insuficiencia renal con daño extrarrenal
en el 30%. Por toxina Shiga que activa el complemento. Autolimitado.
Aunque se detecte toxina, descartar que no tenga un SHUa subyacente.
No utilizar atb, tto de soporte.
 SHUa asociado a alteraciones del complemento. Se puede desencadenar por
el embarazo y parto. Puede haber afectación neurológica y diarrea.
Tto: PFC +- plasmaféresis + Eculizumab (inhibe el C5. Antes vacunar de
meningococo, HiB y neumococo). Tto de por vida y no retirar tras tx renal.
 PTT: síntomas neurológicos, alteraciones renales y fiebre.
o Idiopática: alteraciones inmunitarias del ADAMTS13 (actividad
menor del 5-10%: responsable de la escisión del FvW) con Ab
inhibidores. Tto: RPT + corticoides +- rituximab (si hay riesgo vital:
afectación neurológica y cardiaca) +- HBPM +- AAS. Contraindicada
transfusión de plaquetas. Segunda línea: PFC + rituximab.
o Congénita (Sd de Upshaw Shulman): alteraciones genéticas del
ADAMTS13 (actividad menor del 5-10%). Tto: PFC + concentrados de
fVIII.
 Secundarias: fármacos, conectivopatías, gestación (eclampsia, Sd HELLP), CID.
Siempre descartarlo. Tto: plasmaféresis + corticoides en algunos casos.

TEMA 20: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA:

 Antiagregación (para trombosis arterial): no monitorizar

 o Inhibidores de COX-1: AAS
o Inhibidores de ADP: tienopiridinas (clopidogrel)
o Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa: abciximab, eptifibatida y tirofiban. Tto del SCA
 Anticoagulación (para trombosis venosa):
o HNF: inhibe IIa y Xa. Antídoto: sulfato de protamina. Monitorización con TTPa.
o HBPM: inhibe Xa. No antídoto y no monitorización.
o antivitaminaK o dicumarínicos: Warfarina y Acenocumarol o Sintrom. Monitorización con TP
(objetivo: INR 2-3). Antídoto: vitamina K.
o Nuevos anticoagulantes orales: no monitorización. Vigilar función renal.
 Fibrinolíticos: tto urgente de trombosis.
 ETEV:
o Tto con HBPM o ACOD y mantener como profilaxis secundaria para evitar la recidiva.
o DD elevada con TP y TTPa normales.
 Hipercoagulabilidad o trombofilia:
o Congénita:
 Deficiencia de factores anticoagulantes (AD): antitrombina (más grave pero más
infrecuente), proteínas C y S (asociar heparina al tratar con VitK).
 Disfunción protrombótica: resistencia a la proteína C = mutación del fV de Leiden,
mutación de la protrombina.
 Aumento de factores de coagulación (fVIII)
 Adquirida: SAF e hiperhomocisteinemia