CANCER DE PULMÓN
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es un serio problema de salud pública, convirtiéndose
en el tumor más frecuente en el mundo con tasa de incidencia de 1.000.000
casos nuevos al año. A pesar de la lucha contra los factores etiológicos su
incidencia global se incrementa un 0.5% anualmente.
En EEUU, donde el consumo de tabaco en mujeres se inició años antes, se
ha convertido en la primera causa de muerte por neoplasia para ambos
sexos. Esta cifra representa el 28% de la mortalidad por cáncer y está por
encima de las muertes ocasionadas por cáncer de mama, próstata y
colorrectal, que son los otros tres tumores con mayor índice de mortalidad.
En Europa, la tasa de incidencia es de 150.000 casos nuevos al año,
representando la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la
tercera en mujeres. La incidencia de esta patología va disminuyendo entre
varones a la vez que aumenta entre mujeres y adultos jóvenes. En España
la tasa de incidencia es de 15.000 casos nuevos al año y la de mortalidad
de 14.000 casos al año.
Entre los factores de riesgo asociados a esta patología (asbestos, gas
radón, hidrocarburos aromáticos policíclicos, radiaciones ionizantes,
predisposición genética), es el tabaco el más ampliamente estudiado
pudiendo afirmar que el 80% de las muertes por cáncer de pulmón son
debidas al consumo de este. La mortalidad por cáncer de pulmón en
fumadores llega a multiplicarse por 22 en hombres y por 12 en mujeres con
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respecto a los no fumadores. Existe un efecto dosis-respuesta con
incremento del riesgo en función de la cantidad de tabaco y el tiempo que
se es fumador. Después de dejar de fumar el riesgo disminuye pero nunca
hasta niveles basales. A igualdad de exposición, las mujeres poseen más
riesgo posiblemente debido a diferente metabolismo de la nicotina y a
factores hormonales.
La elevada incidencia y la mortalidad asociadas al cáncer de pulmón
justificarían la existencia de metodologías de screening, sin embargo, los
estudios efectuados hasta la fecha con los métodos existentes (radiografía
de tórax y citología de esputo), no han mostrado eficacia en términos de
descenso de la evolución de la mortalidad. Según la relación coste-beneficio
obtenida de los resultados de los programas de detección precoz no se
justificaría su práctica en población general, ni tampoco entre fumadores.
La patología puede dividirse en dos grandes grupos en función de sus
características histológicas, curso clínico y respuesta al tratamiento:
-Cáncer de pulmón microcítico (16% de los cánceres de pulmón).
Se caracteriza por poseer el curso clínico más agresivo de todos los
cánceres de pulmón si dejamos sin tratar al paciente, por estar claramente
relacionado con el tabaco, presentar síndromes paraneoplásicos y ser
altamente sensible a RT y QT.
-Cáncer de pulmón no microcítico (84 % de los cánceres de pulmón).
Posee un crecimiento lento, sensibilidad moderada a RT y baja a QT.
Se trata de un grupo heterogéneo que incluye:
-Adenocarcinoma (40% de los cánceres de pulmón): más común en no
fumadores.
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-Carcinoma de células escamosas o epidermoide (30% de los cánceres de
pulmón): con crecimiento lento y relacionado con el tabaco.
-Carcinoma de células grandes (14% del total de cánceres de pulmón).
DIAGNÓSTICO
Entre los síntomas relacionados con el cáncer de pulmón, la tos es el más
frecuente de ellos. Suelen aparecer también hemoptisis (50-60%), disnea,
dolor pleurítico y pneumonitis. Indicativos de afectación mediastínica serían
la disfonía, disfagia, taponamiento cardíaco y síndrome de la vena cava
superior. Puede presentarse síndromes como el de Horner (miosis, ptosis,
enoftalmos, anhidrosis, debilidad y atrofia de músculos de la mano) o el de
Pancoast (tumor del sulcus con dolor de hombro y brazo).
El cáncer microcítico debido a su rápida proliferación, suele presentarse al
diagnóstico como enfermedad sistémica y los pacientes presentan
metástasis en el 60-70% de los casos. El cáncer de pulmón no microcítico
es de crecimiento más lento y debuta con metástasis en el 50% de los
casos. Existen signos relacionados con la enfermedad metastásica que van
a depender mayoritariamente de la localización de esta (hueso, hígado,
cerebro, pulmón contralateral y suprarrenales).
También podemos identificar una serie de síntomas paraneoplásicos
frecuentes según el tipo de cáncer: microcítico (SIAD, Cushing ectópico,
Eaton-Lambert) y no microcítico (hipercalcemia, osteoartropatía pulmonar
hipertrófica).
Las técnicas diagnósticas pretenden una localización primaria del tumor, a
través de anamnesis y exploración física del paciente, evaluación de placas
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de tórax y TAC toraco-abdominal, obtención de tejidos (citología de esputo,
fibrobroncoscopia, biopsia, totacentesis) y test de funcionalidad pulmonar
para valorar la elección de cirugía. Se realizan técnicas de estadificación del
mediastino y de extensión de la enfermedad. Es importante en el caso de
cáncer microcítico descartar la existencia de metástasis a nivel de cabeza,
abdominal y óseo. En cáncer no microcítico es interesa distinguir la
resecabilidad del tumor (IIIA vs IIIB) a través de mediastinoscopía,
descartando también la presencia de metástasis abdominal (CT combinada
con PET).
ESTADIAJE
El estadiaje va a depender del tipo de cáncer:
-Cáncer de pulmón microcítico: estadío limitado (30-40%) y estadío
extendido (60-70%).
-Cáncer de pulmón no microcítico:
Estadío IA: T1, N0, M0
Estadío IB: T2, N0, M0
Estadío IIA: T1, N1, M0
Estadío IIB: T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadío IIIA: T1-3, N2, M0
T3, N1, M0
Estadío IIIB: Cualquier T, N3, M0
T4, Cualquier N, M0
Estadío IV: Cualquier T, cualquier N, M1
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TRATAMIENTO
-CANCER PULMÓN MICROCÍTICO (NCCN Guidelines 2002)
Tal como indicamos anteriormente se trata de una patología muy sensible a
radiación y quimioterapia, que suele ser enfermedad sistémica al
diagnóstico, por lo que la cirugía no tiene cabida. La supervivencia a los 5
años es del 5%.
Estadío limitado: Nos referimos a una supervivencia sin tratamiento de
11 semanas. Se trata de un tumor confinado a un hemitórax y a ganglios
linfáticos regionales que puede ser abarcado dentro del campo de la
radioterapia. El 40-50% de los pacientes viven a los 2 años (mediana de
supervivencia de 18-24 meses).
El tratamiento de elección consiste en radioterapia torácica (RT)
concurrente con quimioterapia (QT). Cisplatino-Etoposido (4-6 ciclos), es el
esquema con mayor evidencia científica para ser utilizado, si bien el
Carboplatino es considerado una alternativa razonable al Cisplatino. La
radioterapia craneal profiláctica forma parte de la terapia estándar de
pacientes con respuesta completa a quimioterapia, (reciente metaanálisis
muestra mejoras de supervivencia a los 3 años del 15%-21%).
Enfermedad extendida: La supervivencia sin tratamiento es de 5 semanas.
La enfermedad se localiza fuera de los límites indicados anteriormente.
Raramente curable, los tratamientos prolongan supervivencia de 7–11
meses. El tratamiento de elección es la QT (6-8 ciclos). El esquema estándar
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continúa siendo EP. La inclusión de esquemas de 4 drogas, en los que se
añade ciclofosfamida y epirrubicina al clásico EP, se ha mostrado superior
a este en términos de supervivencia pero considerablemente más tóxico.
Los regímenes más habituales de tratamiento son: Etopósido-Cisplatino
(EP), Etopósido-Carboplatino (EC), Ciclofosfamida-Doxorubucina-Vincristina
(CAV), regímenes que alternan EP y CAV, CAE, CAVE, VIP, ICE ACE.
Todos los tratamientos son repetidos cada 3-4 semanas.
Existen además nuevos agentes antineoplásicos experimentales
administrados en monoterpia o en terapia combinada: Topotecan,
Topotecan-Paclitaxel, Cisplatino-Irinotecan (Japón), Cisplatino o
Carboplatino-Paclitaxel, Cisplatino o Carboplatino-Paclitaxel- Etopósido y
Cisplatino-Gemcitabina.
Platino-irinotecan puede ser la alternativa a EP como tratamiento estándar
según los
resultados de un estudio Japonés. Este ensayo necesita otro estudio
confirmatorio en
nuestro medio.
Se deben administrar regímenes menos tóxicos (monoterapia), en personas
mayores, no estando recomendado el Etopósido oral por resultar ser más
tóxico, mostrar una menor calidad de vida y peor supervivencia que otros
regímenes tradicionales.
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-CANCER PULMÓN NO MICROCÍTICO (NCCN Guidelines 2002, ASCO
Guidelines 2003)
El tratamiento consiste en quimioterapia, radioterapia o cirugía, como
terapias únicas o combinadas en función de cada estadío. La patología al
diagnóstico se puede dividir en tres categorías que reflejan la extensión de
la enfermedad y el abordaje terapéutico:
PATOLOGÍA RESECABLE (I, II y algún IIIA)
La cirugía es el tratamiento de elección. Se recomienda RT adyuvante para
pacientes con estadio I y II con márgenes positivos o estadio II con
márgenes negativos pero con características especiales (disección
inadecuada de nódulo en ganglio mediastínico, extensión extracapsular). El
manejo de estadío IIIA es controvertido aunque el abordaje se considera
multidisciplinario (bien QT neoadyuvante + cirugía o cirugía + QT con o sin
RT).
PATOLOGÍA NO RESECABLE (IIIB algún IIIA irresecable).
El tratamiento de elección es RT junto a QT basada en platinos con número
de ciclos no superior a 4 (2-4 ciclos), sin estar establecido aún qué régimen
quimioterápico es el más adecuado.
PATOLOGÍA METASTÁSICA (estadío IV).
La QT basada en platinos es el tratamiento de elección para enfermos con
PS de 0-2 y utilización de los mejores cuidados paliativos disponibles es la
mejor opción para los pacientes con PS 3-4. El mejor régimen no está
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establecido, pero si que la duración de la terapia no debe exceder los 6
ciclos. Las metástasis cerebrales aisladas deben ser resecadas y tratadas
seguidamente con RT. Existen evidencias de que docetaxel en segunda
línea mejora la supervivencia en enfermedad localmente avanzada y
metastásica tras fracaso terapéutico con platinos.
REGÍMENES UTILIZADOS
Tal como se ha indicado anteriormente la quimioterapia gira en torno a los
platinos. Según resultados de un estudio (Schiller ASCO 2000), se ha
comprobado que determinados esquemas terapéuticos poseen similar
eficacia:
Cisplatino-Paclitaxel=Carboplatino-Paclitaxel=Cisplatino-
Docetaxel=Cisplatino-Gemcitabina. Otros posibles tratamientos empleados
son Cisplatino-Vinorelbina y Cisplatino-Irinotecan (Japón).
DIRECCIONES FUTURAS
Las líneas de investigación están dirigidas a desarrollar la prevención a
nivel de control del tabaco y la quimioprevención, así como, a determinar el
papel de la neoadyuvancia y adyuvancia en el cáncer de pulmón no
microcítico. Es de interés también conocer el lugar en la terapia de nuevos
fármacos como son los inhibidores de la angiogénesis e inhibidores de
EGFR.
En la actualidad Gefitinib es recomendado para el tratamiento de pacientes
con enfermedad localmente avanzada o metastásica que han sufrido
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fracaso terapéutico inicialmente a esquema con platinos y a docetaxel en
segunda línea de tratamiento.
Mediante la revisión de las principales guías sobre el tratamiento del cáncer
de pulmón y teniendo en cuenta la práctica clínica asistencial hemos
recopilado los esquemas de quimioterapia más representativos de dicha
patología.
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