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IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLDARIDAD SOCIAL
NSS: 1014-95-0621 AGREGADO MEDICO: 1F19950R
NOMBRE DEL ASUGURADO:
CINTHYA DE LA LUZ LOPEZ
CURP: LULC950926MPLZPN08
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS SEXO: FEMENINO
DELEGACION: PUEBLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF NO. 6 CVE PTAL. 220142252110
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 15 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1
SERIE Y FOLIO XR700648
Unidad Medica Nivel Atenci6n Delegaci6n Expedidora Certificado de lncapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 6 Puebla XR700648
UMF Adscripci6n Delegaci6n Adscripci6n Patr6n(es) Puesto de trabruo
UMF No: 6 Puebla INSTITUTO LUAN MAJO S.C. AISITENTE EDUCATIVO
Tipo incapacidad Dias Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos 3 30/05/2022
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 30/05/2022
Probable riesgo Dias Acumulados
Trabajo
NO 0
- El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durant eel periodo
que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminacion del periodo de incapacidad senalado en este documento, el patron
debera avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Economicas del Instituto, para que este efectue los ajustes que proceden en el
pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patron
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo debera enterar al lnstituto a traves del formato ST-1 aviso
para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Medico Matrkula Nombre y firma del medico que autorii.a Matricula
MARGARITA MALDONADO CONTRERAS
98226016 NOAPLICA NOAPLICA
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[Link] 04/10/2021
