Nombre____________________________________________________Edad:_________Informante: ____________________________

Actual Antes
Marque la columna correspondiente, según el comportamiento de su hijo(a) Casi A Casi Casi A Casi
Nunca veces siempre Nunca veces siempre
*1. ¿A su hijo(a) le gusta recibir expresiones de afecto físico como abrazos y besos;
2 1 0 2 1 0
si ud. le da los brazos el acepta ser cargado?, si se cae ¿se deja consolar?
*2. ¿A su hijo(a) le interesa jugar con otros niños(as) de su edad? 2 1 0 2 1 0
*3.¿Su hijo(a) juega imaginando a la comidita, a que habla por teléfono, o a que
2 1 0 2 1 0
maneja un coche o que es un personaje de la tv?
*4. ¿Su hijo(a) usa su dedo para señalar algo que necesita como leche, galletas,
2 1 0 2 1 0
agua, la puerta para abrirla?
*5. ¿Su hijo(a) usa su dedo para señalar algo que le gusta o le interesa como
2 1 0 2 1 0
juguetes, una fuente de agua, globos?
6. ¿Mientras juega, a su hijo(a) le gusta oler, lamer u observar demasiado un
0 1 2 0 1 2
objeto o juguete que tiene en sus manos?
*7. ¿Su hijo(a) le trae o muestra cosas que le gustan como juguetes, objetos,
2 1 0 2 1 0
dibujos, trabajos que hizo en la escuela? ¿Solo por compartir la emoción?
*8.¿Cuándo le habla a su hijo(a), él/ella voltea a mirarla por más de 2 segundos? 2 1 0 2 1 0
*9. ¿Cuándo otras personas le hablan a su hijo(a), él/ella los mira directamente a
2 1 0 2 1 0
los ojos por más de dos segundos?
10. ¿ A su hijo(a) le alteran los ruidos fuertes de la aspiradora, licuadora, el ruido
0 1 2 0 1 2
metálico del choque de cubiertos o de los carritos del supermercado?
*11. ¿Cuándo ud. sonríe a su hijo (a), él/ella le responde con una sonrisa? 2 1 0 2 1 0
*12. ¿Su hijo(a) imita actividades que usted realiza cotidianamente como peinarse,
lavarse los dientes, lavar trastes, limpiar?. ¿Se ríe cuando los demás se ríen? Si los 2 1 0 2 1 0
demás muestran curiosidad por algo él/ella también lo hace?
*13. ¿Su hijo(a) responde cuando le llaman por su nombre? 2 1 0 2 1 0
*14. ¿Si usted señala con su dedo un juguete como un globo, objeto o situación
2 1 0 2 1 0
como un avión que pasa, su hijo(a) voltea a mirarlo?
*15. ¿Su hijo(a) voltea a mirar las cosas o situaciones que ud está observando? 2 1 0 2 1 0
16. ¿Su hijo(a) hace movimientos extraños con sus dedos como sacudirlos o
mueve sus manitas o deditos enfrente de su carita? ¿Mueve su cabeza de forma 0 1 2 0 1 2
especial?
*17. ¿Su hijo(a) intenta atraer su atención a lo que él o ella está haciendo? 2 1 0 2 1 0
18. ¿Ha pensado que su hijo(a) no escucha bien porque al llamarlo por su nombre
0 1 2 0 1 2
no responde?
*19. ¿Su hijo(a) entiende órdenes o indicaciones que ud. u otras personas le dan? 2 1 0 2 1 0
20. ¿Su hijo(a) se queda mirando fijo, con la mirada perdida por mucho tiempo? 0 1 2 0 1 2
21. ¿Su hijo(a) pasa mucho tiempo girando o caminando de un lado a otro sin
0 1 2 0 1 2
sentido?
*22. ¿Su hijo(a) voltea a verla cuando ve algo desconocido o nuevo como escaleras
2 1 0 2 1 0
eléctricas, aparatos, animales?
23. ¿Su hijo(a) mira por más tiempo a cosas o juguetes que a las personas que le
0 1 2 0 1 2
rodean?
24. ¿Su hijo(a) habla de una manera rara, diferente, formal, o peculiar comparado
0 1 2 0 1 2
con otros niños de la misma edad?
25. ¿Su hijo(a) habla sobre él mismo en segunda persona (por ejemplo: en vez de
0 1 2 0 1 2
decir: “Quiero leche” él dice: “Quieres leche”)?
26. ¿Su hijo(a) pone sus manos encima de las de usted o de otras personas con el
0 1 2 0 1 2
propósito de usarlas como herramienta o para auxiliarse en sus actividades?
Total
27. ¿Cree usted que su hijo(a) está teniendo problemas en su desarrollo? NO SI
28. ¿Nota usted que su hijo(a) se comporta diferente que la mayoría de los niños de la misma edad? NO SI
29. ¿Su hijo(a) empezó a hablar y luego se estancó o perdió parte del lenguaje que había adquirido aunque fueran
NO SI
unas cuantas palabras?
30. ¿Qué edad tenía su hijo(a) cuando dijo una palabra diferente a papá o mamá? _____años y _____meses