El término lumbalgia hace referencia a un síntoma y no una enfermedad o diagnóstico.
Se
define a la lumbalgia como un dolor localizado en la región lumbar, que frecuentemente se
acompaña de dolor irradiado o referido a otras zonas próximas.
una de las causas más frecuentes de incapacidad La prevalencia de ese síndrome es de un
60-85% durante la sobrevida de los individuos. Entre el 15 y 20% de los adultos sufren de
lumbalgia; en el 90% de los casos es inespecífica
Es multifactorial (90%) responde a causas vertebrales y paravertebrales, siendo difícil
identificar con exactitud la causa originaria.
● Clasificación etiopatogénica del dolor lumbar:
Lumbalgia mecánica Alteraciones estructurales
• Discal – No irradiado – Irradiado
• Facetario • Estenosis de canal
• Espondilólisis y espondilolistesis
• Escoliosis
• Síndrome de la Cauda equina
• Sobrecarga funcional y postural
Lumbalgia no mecánica Inflamatoria cuadros infecciosos suele existir fiebre y mal estado
general.
• Espondiloartropatías Infecciosa
• Bacterias
• Micobacterias
• Hongos
• Espiroquetas
• Parásitos
Tumoral origen tumoral es importante el antecedente de una neoplasia y debemos
sospecharla ante episodios dolorosos muy intensos
• Tumores óseos benignos
• Tumores óseos malignos
• Metástasis vertebrales
• Tumores intra raquídeos Otras causas
• Enfermedades endocrinas y metabólicas • Enfermedades hematológicas • Miscelánea: –
Enfermedad de Paget – Sarcoidosis vertebral – Enfermedad de Charcot – Enfermedades
hereditarias
Dolor miofascial lumbar Dolor lumbar de comienzo gradual después de sentarse o
acostarse. Se agrava por el frío y mejora con el calor y el movimiento,
● MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1) Síntomas lumbares no específicos. 2) Dolor irradiado. 3) Síntomas de alarma
● EXPLORACIÓN FÍSICA herramienta indispensable junto a la anamnesis
La exploración física debe ser sistemática, completa y ordenada, ajustando el orden a
conveniencia del explorador:
Exploración de la columna lumbar
Inspección Paciente en bipedestación, se valora:
• Estática de todo el raquis.
• Simetría de los hombros, crestas iliacas, glúteos y actitud de los miembros.
• Curvaturas fisiológicas o patológicas del raquis.
• Valoración de la marcha.
• Exploración de la movilidad lumbar: Flexión, Extensión, Inflexiones laterales.
• Distancia dedos-suelo.
• Test de Schober.
Palpación
• Apófisis espinosas.
• Masas musculares paravertebrales. Buscar puntos dolorosos.
Maniobras vertebrales
• Compresión axial.
• Maniobra de Soto Holl - Neri.
• Maniobra de Godhwait.
• Maniobras de Lewin.
(La positividad de estas maniobras detecta patología lumbar o irritación radicular, pero son
totalmente inespecíficas.)
Examen neuromuscular
• Maniobra de Naffzinger-Jones.
• Maniobra de Vasalva.
• Maniobra de Lasègue. Sensibilidad (S) 80% y Especificidad (E) 40%(8).
• Maniobra de Bragard.
• Maniobra de Lasègue contralateral. S 25% y E 90%(8).
• Maniobra de Lasègue posterior. La positividad de estas maniobras indica la presencia de
una radiculopatía, aunque de forma poco específica. Su negatividad indica que la existencia
de hernia discal es poco probable.
• Exploración de puntos dolorosos en el trayecto del dolor.
• Exploración motora: – Flexión dorsal del pié (L5). – Flexión plantar del pié. (S1). S 50% y E
70%(8).
• Exploración sensorial. S 50% y E 50%.
• Exploración de los reflejos osteotendinosos: – Reflejo rotuliano (L4 y L5). – Reflejo Aquíleo
(S1). S 50% y E 60%(9).
Exploración general
• Exploración de articulaciones axiales.
• Exploración de articulaciones periféricas.
• Exploración cutáneomucosa.
• Exploración ocular.
• Exploración cardiopulmonar.
• Exploración abdominal.
• Exploración genital.
• Estudio psicológico.
• Estudio sociolaboral.
Inconsistencia en la exploración
La presencia de 3 de estos 5 signos indica generalmente la falta de existencia de
organicidad
1) Dolor de características inespecíficas, sin seguir una estructuración anatómica razonable,
excesivamente intenso al pinchazo superficial, dolor muy extenso a la palpación profunda o
en áreas inespecíficas.
2) Dolor lumbar provocado con las siguentes maniobras exploratorias, que no deberían
resultar dolorosas (simulación): Compresión axial del raquis desde los hombros o desde la
cabeza y movilización dolorosa al rotar suavemente hombros y pelvis en un mismo plano.
3) Test de estiramiento radicular con maniobras específicas para distraer al paciente. Unas
veces pueden resultar positivas y en otro momento negativas. Lasegue positivo en posición
sentado es muy sugestivo de simulación. Dificultad notable para elevar las piernas con el
paciente en decúbito supino también es un signo de simulación.
4) Signos regionales que carecen de patrón anatómico o fisiológico. Alteraciones
sensoriales sin patrón dermatometamérico. Parestesias que no siguen un dermatoma
concreto o debilidad sin seguir patrón radicular.
5) Hiperreación verbal o física ante las maniobras exploratorias.
DATOS DE LABORATORIO
Lumbalgia mecánica: Los datos de laboratorio generalmente carecen de interés,
Lumbalgia inflamatoria: Los reactantes de fase aguda suelen estar elevados y el HLA B
27 es positivo en la mayoría de los casos de espondiloartropatías
Lumbalgia infecciosa: La leucocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda, la
positividad de los cultivos y/ o de la serología para diferentes gérmenes pueden ser de
notable ayuda diagnóstica.
Lumbalgia visceral: Pruebas a determinar según la víscera afectada.
Lumbalgia tumoral: El hemograma, los reactantes de fase aguda, la bioquímica y los
marcadores tumorales pueden orientar el diagnóstico.
Enfermedades endocrinas o metabólicas: Son necesarios los estudios del metabolismo
fosfocálcico, la PTH y las hormonas tiroideas
Enfermedad hematológica: Las determinaciones analíticas más empleadas son el
hemograma, VSG, proteinograma, inmunoglobulinas, cadenas ligeras en suero y orina,
Enfermedad Paget: Estudio del metabolismo fosfocálcico, principalmente las fosfatasas
alcalinas e hidroxiprolinuria.
ESTUDIOS DE IMAGEN generalmente no son necesarios en los pacientes con dolor
lumbar agudo, pues los hallazgos encontrados no suelen correlacionarse con los síntomas.
estos estudios deben ser siempre dirigidos a relacionar y confirmar una sospecha clínica
realizada en la anamnesis y en la exploración física minuciosa.
Radiología simple Este estudio será útil en los siguientes procesos: • Alteraciones
estáticas de la columna y anomalías del desarrollo
● • Discopatías degenerativas. Tiene una utilidad parcial
● • Estenosis de canal. – En este caso son necesarias unas proyecciones oblicuas y
dinámicas. – Su utilidad es para confirmar la estenosis, definir los elementos
compresivos y valorar la inestabilidad.
● • Espondilólisis y espondilolistesis. – Son necesarias proyecciones oblicuas. –
Utilidad para detectar la lesión, grado de desplazamiento y realizar otras medidas
tales como el ángulo lumbosacro, ángulo de lordosis, etc.
● • Infección. – Los signos precoces son inespecíficos y los signos específicos son
tardíos, entre 6 y 12 semanas. – S 82% y E 57%.
● • Tumores. – Se utiliza como estudio inicial. – El resultado normal no descarta el
proceso en pacientes con historia sugestiva. – S 60% y E 95%.
● • Trastornos del Metabolismo óseo. Método inicial de estudio en: – Fracturas
osteoporóticas. – Enfermedad de Paget.
Tomografía Computarizada (TC)
Degeneración discal
• Protusión discal
• Hernia discal. Nos permite valorar las modificaciones en el disco intervertebral, el espacio
epidural y la raíz nerviosa. Podemos valorar hernias de cualquier localización.
Espondilolistesis La TC es más eficaz que la radiología convencional para valorar las
lesiones ístmicas. No es apropiada para valorar el desplazamiento.
Infección En algunos casos puede realizarse un diagnóstico precoz valorando las lesiones
óseas (erosiones) y las partes blandas (abscesos).
Tumores Su realización es útil para: • Confirmar la lesión. • Localización de la lesión. •
Extensión de la lesión. • Planificación quirúrgica.
Resonancia Magnética (RM)
Degeneración discal Permite valorar el grado de hidratación del disco de forma mucho más
sensible que en TC
● Hernia discal Nos permite valorar: • Nivel y dirección de la hernia. • Ocupación del
canal y del agujero de conjunción. • Migración herniaria. • Características de la
hernia. • Relación espacial con el saco dural y con el ligamento longitudinal posterior.
● Estenosis de canal • Es el mejor método de valoración. • Determina la naturaleza y
extensión de las lesiones en el canal, receso lateral y agujero de conjunción.
● Espondilólisis y espondilolistesis Resulta muy útil para valorar: • Desplazamiento •
Rotura ístmica • Alteraciones en los recesos laterales y foraminales.
● Infección • Más sensible en estos casos que la TC y Gammagrafía. • Da mayor
información morfológica, tanto del tejido óseo como de las partes blandas
adyacentes.
● Tumores • Es muy útil y precoz en la valoración del tumor: • Extensión de la lesión. •
Compresión medular y origen de la misma. • Epiduritis. • Fractura patológica. •
Existencia de masa tumoral prevetebral. • Planificación quirúrgica
Diagnostico diferencial
TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS
Tratamiento farmacológico
AINE Son eficaces para aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional
Analgésicos Hay evidencia de su eficacia para aliviar el dolor
Relajantes musculares Existe evidencia de su eficacia en la lumbalgia aguda,
cuando existe contractura muscular. Su retirada debe ser progresiva. Su uso no
debe ser prolongado (1-2 semanas)
Corticoides no muy recomendados
LUMBALGIA SUBAGUDA
Si el paciente no ha respondido a un AINE, cambiarlo por otro o utilizar
combinaciones de los distintos fármacos
LUMBALGIA CRÓNICA
igual que otras lumbalgias solo agregamos:
Antidepresivos Pueden ser útiles, pero es necesario valorar el entorno y factores
de riesgo biosociales, sobre los que hay que actuar.
Vitamina B12 intramuscular Parece que pudiera ser eficaz en los casos en que se
acompañe de dolor radicular
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LUMBALGIA
Indicaciones para remitir al cirujano
• Aumento del déficit neurológico.
• Síndrome de cauda equina.
• Incontinencia urinaria y fecal.
• Fracaso de la respuesta al tratamiento conservador tras 4-6 semanas con
persistencia de ciática severa o evidencia clínica de compromiso neurológico
importante
Técnicas quirúrgicas en la hernia discal
• Microdiscectomía y discectomía quirúrgica (evidencia D), con o sin fijación.
• Quimionucleolisis (evidencia B), como método intermedio entre el tratamiento
conservador y el quirúrgico
• Discectomía percutánea y discectomía con láser, están bajo investigación.
