ANEXO N° 01: FORMATO DEL PLAN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (PES)

PLAN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

En aplicación del Decreto Supremo N° 030-2021-SA

I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S) : I-4 SANTO DOMINGO

JEFE/A/ GERENTE DEL ES : LUZ ELENA MORALES CIEZA

FECHA DE ELABORACION :

EL PRESENTE PLAN SE ESTABLECEN PRESENTA LAS METAS FISICAS ANUALES PARA LA JURISDICCION DEL ESTABLECIMIENTO .........I-4 SANTO
DOMINGO ......................................................, DE LAS ESTRATEGIAS SANITARIAS, EN FUNCIÓN DE LAS DEFINICIONES OPERACIONALES DE LOS PROGRAMAS PRESUPUESTALES, ;
SEGÚN LO DISPUESTO POR EL DECRETO SUPREMO N°030-2021-SA. PRESENTA TAMBIEN LOS LOGROS ESPERADOS DE LOS INDICADORES SANIATARIOS PRIORIZADOS; ASÍ MISMO,
PRESENTA EL LISTADO DE RESPONSABLE DE INDICADORES PRIORIZADOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

II. METAS ANUALES DEL ESTABLECIMIENTO

VALOR
ALCANZADO
META FISICA AL MES FUENTE
N° ACTIVIDAD INDICADOR TRAZADOR % AVANCE
ANUAL VERIFICACIÓN

.....................
Tamizaje y detección de catarata mediante examen de agudeza
1 5001101 30 HIS MINSA*
visual
2 5001306 Tamizaje de agudeza visual en niños (as) de 3 a 11 años 72 HIS MINSA*
Valoracion clínica y tamizaje laboratorial de personas con riesgo de
50015 118 HIS MINSA*
3 padecer enfermedades crónicas no transmisibles

4 5001604 Paciente hipertenso de no alto riesgo controlado 150 HIS MINSA*

5 5001703 Paciente diabético no complicado controlado 98 HIS MINSA*

Evaluación integral en el primer de nivel de atención a personas
4399701 0 HIS MINSA*
6 expuestas a metales pesados
Personas con discapacidad reciben atencion de rehabilitacion en
3000688 100 HIS MINSA*
7 establecimientos de salud

8 3000689 Persona con discapacidad certificada en establecimientos de salud 45 Web Discapacidad

5005924 Visitas a familias para rehabilitación basada en la comunidad 10 HIS MINSA*

9 mediante agentes comunitarios
Tamizaje con papanicolaou para deteccion de cancer de cuello
10 5006002 78 HIS MINSA*
uterino
Tamizaje con inspeccion visual con acido acetico para deteccion de
5006003 65 HIS MINSA*
11 cancer de cuello uterino
Tamizaje en mujer con examen clinico de mama para deteccion de
5006005 110 HIS MINSA*
12 cancer de mama

13 68002 Examen estomatologico 600 HIS MINSA*

14 5000705 Restauracion dental con resina 200 HIS MINSA*

15 5000801 Terapia pulpar 5 HIS MINSA*

Tamizaje para detectar trastornos mentales y problemas

5005188 psicosociales (depresion, consumo de alcohol y conducta suicida) 499 HIS MINSA*
16 en grupos mayores de 18 años (establecimientos de salud)
Personas con trastornos mentales y problemas psicosociales
17 3000698 2043 HIS MINSA*
detectadas.
18 3033291 Población accede a métodos de planificación familiar 403 HIS MINSA*

19 G-I-TRIM. Gestante Captada en el Primer trimestre (Primer Control) 43 HIS MINSA*

20 P_PartoEfec Plan de Parto Efectivo 43 HIS MINSA*

21 3317212 Gestantes Nuevas Adolescentes (Primer Control) 43 HIS MINSA*

Adolescentes con atención preventiva de anemia y otras
3000879 126 HIS MINSA*
22 deficiencias nutricionales
Hombres de 18-59 años con tamizaje y entrega de preservativos
4395902 278 HIS MINSA*
23 para its y vih/sida.
Población general de 18 a 59 años con its que acude a los servicios
4396801 32 HIS MINSA*
24 de salud recibe tratamiento según guías clínicas.

25 3000612 Sintomaticos respiratorios con despistaje de tuberculosis. 85 SIGTB

Control y tratamiento preventivo de contactos de casos
3043963 0 SIGTB
26 tuberculosis (general, indigena y privada de su libertad).

33260 vigilancia de calidad del agua para el consumo humano 28 HIS MINSA*
27
Familias que desarrollan practicas saludables para la prevención de
28 4397701 599 HIS MINSA*
enfermedades metaxénicas
29 4398401 Persona expuesta a Rabia recibe atención integral. 6 HIS MINSA*

30 3331101 Infección respiratoria aguda (ira) no complicada. 33 HIS MINSA*

31 3331201 Eda acuosa no complicada. 26 HIS MINSA*

32 3331502 SOB/asma. 1 HIS MINSA*

33 3325401 Vacunacion niño < 1 año, ROTAVIRUS 2da 42 HIS MINSA*

34 3325402 Vacunacion niño de 1 año, SPR 2da 35 HIS MINSA*

35 3325403 Vacunacion de niño de 4 años, DPT 38 HIS MINSA*

36 3331501a Anemia en niños de menores de 1 año 24 HIS MINSA*

37 3031804 Niños de 1 año recuperados de anemia 24 HIS MINSA*

38 3325501 Niño con controles CRED Completo menor de 01 año 39 HIS MINSA*

39 3330502 Recién nacido con controles CRED completo 39 HIS MINSA*

LEYENDA: * PAGINA WEB - DIRESA PIURA - https://www.gob.pe/institucion/regionpiura-diresa/colecciones/11236-estadisticas

 II. LISTADO DEL PERSONAL ASISTENCIAL DEL EE.SS.

Responsable de Estrategia Equipo Tecnico (profesiones, técnicos y auxiliares, sólo trabajadores asistenciales)
ACTIVIDA
Nº INDICADOR TRAZADOR 1 2
D
DNI PROFESIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DNI

Tamizaje y detección de catarata mediante examen de agudeza MEDICO DE

1 5001101
visual FAMILIA 76256898

5001306 Tamizaje de agudeza visual en niños (as) de 3 a 11 años FERNANDEZ OLOYA SARA
2 43679461 ENFERMERA 16021743
NATIVIDAD

Valoracion clínica y tamizaje laboratorial de personas con riesgo de

3 50015
padecer enfermedades crónicas no transmisibles

5001604 Paciente hipertenso de no alto riesgo controlado CALLE GARCIA RONALD

4 MEDICO
SMITH

5001703 Paciente diabético no complicado controlado CALLE GARCIA RONALD

5 MEDICO
SMITH

Evaluación integral en el primer de nivel de atención a personas

6 4399701
expuestas a metales pesados

Personas con discapacidad reciben atencion de rehabilitacion en RODRIGUEZ CHAVARRIA

7 3000688 45814230 MEDICO
establecimientos de salud CARLOS JEFFERSON

3000689 Persona con discapacidad certificada en establecimientos de salud RODRIGUEZ CHAVARRIA

8 45814230 MEDICO
CARLOS JEFFERSON

TERAPIA Y
Visitas a familias para rehabilitación basada en la comunidad
9 5005924 REHABILITA
mediante agentes comunitarios
CIÓN
Tamizaje con papanicolaou para deteccion de cancer de cuello
10 5006002 OBSTETRA
uterino
Tamizaje con inspeccion visual con acido acetico para deteccion de
11 5006003 OBSTETRA
cancer de cuello uterino
Tamizaje en mujer con examen clinico de mama para deteccion de
12 5006005 OBSTETRA
cancer de mama
68002 Examen estomatologico ODONTOLOG
13
A
5000705 Restauracion dental con resina ODONTOLOG
14
A
5000801 Terapia pulpar ODONTOLOG
15
A

Tamizaje para detectar trastornos mentales y problemas

16 5005188 psicosociales (depresion, consumo de alcohol y conducta suicida) PSICOLOGIA
en grupos mayores de 18 años (establecimientos de salud)

Personas con trastornos mentales y problemas psicosociales

17 3000698 PSICOLOGIA
detectadas.

18 3033291 Población accede a métodos de planificación familiar OBSTETRA

19 G-I-TRIM. Gestante Captada en el Primer trimestre (Primer Control) OBSTETRA

20 P_PartoEfec Plan de Parto Efectivo OBSTETRA

21 3317212 Gestantes Nuevas Adolescentes (Primer Control) OBSTETRA
Adolescentes con atención preventiva de anemia y otras
22 3000879 OBSTETRA
deficiencias nutricionales

Hombres de 18-59 años con tamizaje y entrega de preservativos

23 4395902 OBSTETRA
para its y vih/sida.

Población general de 18 a 59 años con its que acude a los servicios

24 4396801 OBSTETRA
de salud recibe tratamiento según guías clínicas.

3000612 Sintomaticos respiratorios con despistaje de tuberculosis. FERNANDEZ OLOYA SARA 71721559
25 43679461 ENFERMERA
NATIVIDAD

Control y tratamiento preventivo de contactos de casos FERNANDEZ OLOYA SARA

26 3043963 43679461 ENFERMERA
tuberculosis (general, indigena y privada de su libertad). NATIVIDAD

SANEAMIEN
27 33260 vigilancia de calidad del agua para el consumo humano TO
AMBIENTAL

SANEAMIEN 45227067
Familias que desarrollan practicas saludables para la prevención de
28 4397701 TO
enfermedades metaxénicas
AMBIENTAL
SANEAMIEN
29 4398401 Persona expuesta a Rabia recibe atención integral. TO
AMBIENTAL

3331101 Infección respiratoria aguda (ira) no complicada. VICUÑA CASTILLO

30 73677942 ENFERMERA
MARYCANDI

3331201 Eda acuosa no complicada. VICUÑA CASTILLO

31 73677942 ENFERMERA
MARYCANDI

3331502 SOB/asma. VICUÑA CASTILLO

32 73677942 ENFERMERA
MARYCANDI

33 3325401 Vacunacion niño < 1 año, ROTAVIRUS 2da 42932947 ENFERMERA PINTADO CASTRO MERLY

3325402 Vacunacion niño de 1 año, SPR 2da CACHAY REYEZ ANA

34 47658100 ENFERMERA
CRSITINA

35 3325403 Vacunacion de niño de 4 años, DPT 42932947 ENFERMERA PINTADO CASTRO MERLY
 73443293
36 3331501a Anemia en niños de menores de 1 año 16021743 ENFERMERA
FERNANDEZ REMICIO CARMEN ROSA

37 3031804 Niños de 1 año recuperados de anemia 16021743 ENFERMERA

FERNANDEZ REMICIO CARMEN ROSA

MORALES CIEZA LUZ 73677864

38 3325501 Niño con controles CRED Completo menor de 01 año 42248087 ENFERMERA
ELENA

3330502 Recién nacido con controles CRED completo MORALES CIEZA LUZ
39 42248087 ENFERMERA
ELENA
ANEXO N° 02: INSTRUCTIVO PARA LA PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES MENSUALES
TIVIDADES MENSUALES
 GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION SUBREGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA
ANEXO N° 03: FORMATO PARA LA PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES MENSUALES DEL PERSONAL DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD MES - AÑO

MODELO

Cantidad / mes
N° DNI PROFESIÓN APELLIDOS Y NOMBRES ACTIVIDADES Firma / Observación
PROG EJEC %

Tamizaje y detección de catarata mediante

examen de agudeza visual 50 0.00%
Paciente hipertenso de no alto riesgo
1 12586943 MEDICO CASTRO GARCIA MARIA
controlado 10 0.00%
Paciente diabético no complicado
controlado 10 0.00%
Tamizaje y detección de catarata mediante
examen de agudeza visual 20 0.00%
Visitas a familias para rehabilitación
2 29436750 ENFERMERA FLORES GOMEZ MANUELA basada en la comunidad mediante agentes
comunitarios 6 0.00%
Sintomaticos respiratorios con despistaje
de tuberculosis. #DIV/0!
Tamizaje de agudeza visual en niños (as)
de 3 a 11 años 10 0.00%
3 40678962 TECNICO EN ENFERMERIA RIOS SAAVEDRA JULIA
Visitas a familias para rehabilitación
basada en la comunidad 5 0.00%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION SUBREGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA
ANEXO N° 04: FORMATO PARA EL REPORTE DE ACTIVIDADES MENSUALES DEL PERSONAL DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD MES - AÑO

MODELO
I-4 SANTO DOMINGO 01/2024

Cantidad / mes
N° DNI PROFESIÓN APELLIDOS Y NOMBRES ACTIVIDADES Firma / Observación
PROG EJEC %

Tamizaje y detección de catarata mediante examen

de agudeza visual 50 25 50.00%
1 43659892 MEDICO xxxxxxx Paciente hipertenso de no alto riesgo controlado
10 10 100.00%

Paciente diabético no complicado controlado 10 9 90.00%

POBLACION EN RIESGO QUE ACCEDEN A PROGRAMAS

DE PREVENCION EN SALUD MENTAL 25 0.00%
FAMILIAS EN ZONAS DE RIESGO INFORMADA QUE
REALIZAN PRACTICAS HIGIENICAS SANITARIAS PARA
PREVENIR LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES
(SALUD MENTAL, SALUD BUCAL, SALUD OCULAR,
METALES PESADOS, HIPERTENSIO Y DIABETES
MELLITUS) 118 5 4.24%
2 43679471 ENFERMERA Pacientes con diagnostico de diabetes y valoración de
complicaciones 20 0.00%
Paciente hipertenso de no alto riesgo controlado, que
recibe tratamiento 75
Familias sensibilizadas para la promoción de prácticas
y entornos saludables 30

ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS

2 0.00%

3 ENFERMERA FERNANDEZ REMICIO CARMEN ROSA

4 ENFERMERA LUZ ELENA MORALEZ CIEZA

Tamizaje de agudeza visual en niños (as) de 3 a 11

años 10 8 80.00%
5 OBSTETRA VILMA ROSA CALLE CORDOVA
Visitas a familias para rehabilitación basada en la
comunidad
5 4 80.00%

4 OBSTETRA VALERIA CARRILLO VITE MATERNO #DIV/0!

5 OBSTETRA CASTILLO SAN MARTIN RICCY LI PLANIFICACIÓN FAMILIAR #DIV/0!

GUERRERO CORDOVA
7 OBSTETRA VILMO EDUARDO VIH-SIDA #DIV/0!
JUAREZ ZAPATA DIANA
8 OBSTETRA LIZETH ETAPA VIDA JOVEN #DIV/0!

9 OBSTETRA FLORES GAMARRA ANGELA MELIETAPA VIDA ADOLESCENTE #DIV/0!

10 OBSTETRA CASTILLO CORDOVA LEYDA YESECANCER #DIV/0!

 GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION SUBREGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

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 GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION SUBREGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA

ANEXO N° 05: FORMATO DE INFORME MENSUAL DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS)

REPORTE MENSUAL DEL PERSONAL QUE HA EJECUTADO LAS ACTIVIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 030-2021-SA,
para el pago de la valorización priorizada por Atención Arimaria de Salud

El/La/jefe/jefa/gerente del establecimiento de

salud__________________________________________________, declara bajo juramento que el personal que
se reporta en este consolidado mensual de actividades realizadas de APS, en el establecimiento de salud; en el
marco de los dispuesto para el pago de la valorización priorizada por Atención Primaria de Salud, ha cumplido
con realizar al menos el 80% de las actividades programadas en el mes anterior (ver Anexo N°03), el mismo que
ha sido presentado a la UE correspondiente, con atención a la Dirección Ejecutiva de Intervención Sanitaria
Integral; mediante documento N° XXX y N° XXX de hoja de registro y control (otorgado por la mesa de partes de
la Dirección______________________________________________________

Este reporte mensual de ejecución de actividades, consolida la Información del anexo N° 04, usado tanto en la
programación y en el reporte de ejecución de actividades mensuales del personal de salud del PNA. Dicha
Información se puede Verificar en los sistemas informáticos oficiales u otros registros disponibles

__________________________________________________________________________________________
Mes y Año de ejecución de actividades

Nombre y cargo del personal que elaboró el reporte -consoli _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha de entrega del informe:

Firma y Sello del/la jefe/jefa/gerente

______________________________________________________________________________________
del E.S:

CONSOLIDADO MENSUAL DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES ACTIVIDADES

N° DNI CARGO
PROGRAMADO EJECUTADAS %

1 PEREZ SARMIENTO JUAN O2888104 ENFERMERO 10 7 70.00%

2 ROJAS JACINTO FLOR O2874512 MEDICO 8 7 87.50%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION SUBREGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA

REPORTE TRIMESTRAL DE AVANCE DE METAS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S) :

JEFE/A/ GERENTE DEL ES :
FECHA DE ELABORACION :

1.- Analisis de problemas (para el trimestre concluido*)

Problemas identificados para

INDICADOR META el logro de la meta esperada Sustentación

Tamizaje y detección de catarata falta de personal - emergencias Memo N° xxx, sustentado motivo
mediante examen de agudeza visual % de avance sanitrias (fenomeno del niño) - falta de incumpliento (ausencia de
de insumos personal por estudios o licencia)
Tamizaje de agudeza visual en niños
(as) de 3 a 11 años

*Indicar dentro del parentisis si corresponde al I,II, III o IV Trimestre