ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD ANEXO N° 08
FICHA MÉDICA
DATOS PERSONALES
Nombre Completo Nacionalidad
Nombre Social Género
Fecha de Nacimiento / / RUT
Edad Años Meses
Estatura (mt) Peso (kg)
DATOS DE GRUPO
Nombre de Grupo Unidad
Zona Distrito
DATOS PREVISIONALES
Previsión (Marque la opción Fonasa Otro Especifique
con una X) Isapre Nombre
¿Tiene algún seguro complementario de salud o escolar? Si No
(ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN) Institución con convenio
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo Factor Rh
Alergias (Marque la opción con una X): Si No
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)
R
Intolerancia alimentaria (Marque con una X) Si No
CA
Especifique:
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL
IFI
¿Ha tenido alguna diagnóstico de salud Especifique
Si No
mental? (Marque con una X)
¿Fue dado de alta? Si No Año
Actualmente ¿Esta en control por salud Especifique
mental?
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y
Horarios)
Si No
OD
OM
N° contacto profesional de salud mental
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Causa / Fecha (Ej: Displasia de cadera, fracturas,
apendicetomía, entre otras.)
-N
HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
¿Ha estado hospitalizado? (Marque con una X) Si No
¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No
Fecha aproximada de Causa o
ICA
hospitalizaciones motivo
TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej trastorno del espectro autista, entre otros)
Especifique
ED
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (Marque con una X las opciones)
M
Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
Patología cardiaca* Tuberculosis Alt. oftalmológica*
HA
Dolor de cabeza* Epilepsia Alteraciones auditivas*
Vértigo / Mareo Enf. renal* Resistencia a la insulina
Paro cardiorespiratorio Autoinmune* Hipo/Hipertiroidismo
Especifique*:
FIC
Otra (mencionar):
Tratamientos (Medicamentos,
Dosis y Horarios)
¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
SEMANAS? (cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X
Especifique
Si No
¿Cuándo inicio con los Fecha de inicio del
síntomas? tratamiento
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA ENFERMEDAD
ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD ANEXO N° 08
FICHA MÉDICA
INFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)
Si No
¿Cuál? ¿Dónde?
¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No
País que visito y fecha:
Vacuna que se administró para el viaje:
¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado al Si No
extranjero el último año? País del que llego:
¿Vas a viajar antes del campamento? Si No
Especifica: (donde, fecha y con quienes)
INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre)
Método anticonceptivo (nombre)
¿Estás cursando un Si
embarazo? (Marque con Semanas de embarazo
No
una X)
R
ANTECEDENTES DENTALES
CA
Fecha del último control dental
¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No
Especifique
IFI
ANTECEDENTES DE VACUNAS
¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de
Si No
Inmunización? (Marque la opción con una X)
Especifique
OD
¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirábica, etc.
OM
NECESIDADES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean
estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas. Ej aerocámara para inhaladores.
-N
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre/Parentesco Teléfono
Nombre/Parentesco Teléfono
ICA
IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores,
aerocámara, entre otros. Si está cursando un embarazo debe llevar carnet de control.
ED
Entregue esta ficha a la persona Responsable de la Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad
específica. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de
M
enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo requiere la
persona afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
HA
Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se individualiza.
FIC
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
DIRIGENTE/GUIADORA RESPONSABLE TITULAR / TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A
/ /
FECHA
