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Remisión de Incapacidad: Maria Jose Pérez

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09/10/2023 Remisión de incapacidad

REMISION DE INCAPACIDAD

Tipo Remisión Ambulatoria X Hospitalaria

Nro. Incapacidad: 2145367 Fecha Expedición: 2024-01-05 [Link] AM Ciudad: BOGOTA DC


Datos afiliado
Nombre Del Afiliado: KEDUIN ADRIAN PARRA RODRIGUEZ ID: CC- 1012395497
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora: ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Días en letras: UN DIA Días solicitados: 1
Diagnóstico: CARIES DENTAL DEFINICION ETIOLOGICA -MANTENIMIENTO
Fecha inicial: 05/01/2024 Fecha
Prorroga: NO final:05 /01/2023
Observación: Días acumulados: 0

Datos del médico o IPS prestador del servicio


Nombre profesional CARLOS EDUARDO SALGADO Reg. Profesional: 79524326
Especialidad MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA D.C.
Razón social prestatario: FLORESTA ID: 110010559704

Notas aclaratorias:
Firma Medico

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