Fisiología del
Climaterio
Dra. Katherine Janneth Muñoz Noguera
R III- Ginecología y Obstetricia
Hospital Pedro de Bethancourt
Antigua Guatemala
INTRODUCCIÓN
● En los próximos veinticinco años, se estima que mil millones de mujeres en todo el
mundo tendrán más de 50 años. El momento de la menopausia natural es un indicador
clínicamente importante de longevidad y de riesgo de morbilidad y mortalidad. Por lo
tanto, la salud de las mujeres durante y después de la menopausia tendrá un gran
impacto en los roles económicos y sociales que ellas desempeñan a nivel mundial.
● El climaterio femenino representa realmente una problemática de importancia para el
médico, ya que en esta etapa se producen modificaciones con consecuencias para la
salud de la mujer, que implica una conducción médica de atención primaria, tanto
preventiva como terapéutica.
Climaterio y menopausia. FLASOG. 2020.
INTRODUCCIÓN
● La atención médica en el climaterio es esencial para la prevención y
promoción en la salud. En cuanto a la patología tumoral, hay un grupo de
neoplasias genitales, singularmente las de mama, endometrio y ovario, que
tienen su máxima frecuencia de aparición entre los 50 y 60 años. El rol del
ginecólogo es estar atento a su pesquisaje para su detección temprana.
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INTRODUCCIÓN
● Climaterio: proviene del griego «climacter», que significa escalera, siendo una
etapa del desarrollo humano que marca la transición entre la edad adulta y la
vejez. Es el período que transcurre desde la declinación de la función ovárica
hasta la vejez o senectud. Es un paso dentro de un proceso lento y
prolongado de envejecimiento reproductivo.
● Menopausia (del griego mens, que significa «mensualmente», y pausi, que
significa «cese») se define como el cese definitivo y permanente de la
menstruación. La menopausia o última menstruación es la consecuencia del
agotamiento de la reserva folicular ovárica fisiológica o iatrogénica, en el caso
de la ooforectomía bilateral.
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Definición
● El síndrome climatérico es un conjunto de signos y síntomas que anteceden y
siguen a la menopausia, como consecuencia de la disminución o cese de la función
ovárica. El tiempo promedio entre el inicio de las alteraciones menstruales del
climaterio y la menopausia es de cuatro años. El síndrome climatérico incluye la
manifestación de diversos síntomas vasomotores o circulatorios, psicológicos y
sociales, genitourinarios, del sueño, entre otros.
● Estos síntomas se expresan de manera diferente en cada persona, pues intervienen
elementos mediadores como: el propio individuo, la familia y la comunidad en que
se desenvuelve; por lo tanto, la mujer de edad mediana debe atenderse no solo
desde el punto de vista biológico, sino en armonía con su entorno cultural y social.
● La edad promedio a la menopausia en mujeres latinoamericanas es de 48.
Epidemiología
● El climaterio en la mujer se inicia aproximadamente a los 35-37 años, momento
en que comienza a declinar la función ovárica, con la consecuente disminución
de la fertilidad.
● En la antigüedad, la expectativa de vida era de 33 años y la mujer, como todos
los otros animales de diferentes especies, moría con sus funciones ováricas en
pleno apogeo.
● Hacia el siglo XVI, la esperanza de vida era de 48 años, de modo que los
médicos de ese entonces no tuvieron que preocuparse del tratamiento de la
mujer menopáusica.
● Actualmente, la mujer sobrepasa los 75 años de edad con relativa facilidad, con
un promedio de vida de 83 años aproximadamente.
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Epidemiología
● Esto trae como consecuencia que transcurra un tercio de su vida en la etapa
climatérica y posmenopáusica, requiriendo una asistencia médica que
particularice el abordaje de las enfermedades crónicas, oncológicas, los cambios
que produce la deficiencia estrogénica en el mediano y largo plazo y el impacto
psicosocial que todas estas condiciones ocasionan.
● La edad promedio de la menopausia es aproximadamente 51 años, con un rango
de normalidad entre los 45 y 55 años. Este amplio rango se debe a condiciones
propias de cada mujer: factores genéticos que determinan la dotación de folículos
ováricos, ambientales como el clima de altura, raza, nutrición (delgadez) y hábitos
tóxicos (tabaquismo).
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Epidemiología
● Cuando se produce entre los 40 a 45 años se denomina menopausia
temprana; cuando se instala antes de los 40 años se denomina menopausia
precoz o falla ovárica precoz, o insuficiencia ovárica primaria, condición que
requiere un abordaje médico especial; y cuando sucede después de los 55
años se considera menopausia tardía, que si bien puede ser una situación
fisiológica, el médico debe evaluar que no se esté enmascarando una
patología.
● La calidad de vida, de acuerdo con FIGO, se expresa como el permitir que la
mujer continúe viviendo confortablemente, manteniendo un balance tanto
fisiológico como psicológico, emocional y social, que haga que ella pueda
seguir manejando los aspectos de su vida cotidiana, sin que el fenómeno
biológico de la menopausia interfiera en ello.
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Impacto bio-psico-social
● La mujer que transita las diferentes etapas del climaterio se encuentra en una
crisis vital, que podría homologarse a la adolescencia ya que, opuestamente,
representan el inicio y el final de la vida reproductiva.
● Este solo hecho, teniendo en cuenta el rol trascendente de la mujer en el
proceso reproductivo humano, implica que el climaterio la impacte en lo
biológico, psicológico y social.
● Este impacto debe ser conocido, comprendido y tenido en cuenta en la
asistencia médica de la mujer, ya que el accionar profesional no deberá
limitarse a la sola solución de los problemas biológicos sino como una
«unidad bio-psico-social», de manera multi e interdisciplinaria, con la
participación de otros profesionales capacitados cuando sea necesario
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● Durante el ciclo menstrual normal, el ovario produce una secuencia de
hormonas para que ocurra el sangrado menstrual. Esta secuencia es inducida
por las gonodotropinas de la hipófisis.
● Bajo la influencia de la hormona luteinizante (LH), el colesterol es convertido
en la teca del folículo ovárico en pregnenolona; ella es el sustrato para todas
las hormonas sexuales del ovario y, bajo la influencia de enzimas, en la teca,
granulosa y las células luteales se producen estrógenos, andrógenos y
progestágenos.
● La producción de estas hormonas sexuales depende de la presencia de
ovocitos viables, de un estroma ovárico normal y de la producción de FSH y LH
en cantidades suficientes.
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● Existen una variedad de estrógenos naturales; los más importantes son el
estradiol, la estrona y el estriol.
● La estrona es producida a partir de la androstenediona, en tanto que el
estradiol es un derivado de la testosterona. En ambos procesos, interviene un
sistema enzimático irreversible dependiente de la aromatasa. Sin embargo,
entre ellas existe un mecanismo de reconversión dependiente de la enzima
17 β hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo equilibrio se inclina a producir
más estradiol.
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● Los estrógenos tienen efectos muy diversos. En el ovario, estimulan la síntesis
de receptores para la hormona folículo estimulante (FSH), de modo que
contribuyen al desarrollo y crecimiento de los folículos.
● En el endometrio, inducen a la proliferación del epitelio y el crecimiento de la
capa esponjosa y compacta, favoreciendo el desarrollo de glándulas, de los
vasos sanguíneos y del tejido estromal. En el miometrio, promueven la síntesis
de proteínas, la hiperplasia y la hipertrofia del músculo uterino, también
incrementan la producción de actinomiosina y de las contracciones uterinas.
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● En las trompas de Falopio, producen proliferación del epitelio y aparecen
células vibrátiles que contribuyen a conducir al óvulo. A nivel del cuello
uterino, hacen producir a las glándulas mucosas un moco filante, con alto
contenido de agua, y dilata el conducto endocervical.
● En la vagina, prolifera el epitelio, con descamación de las células superficiales
y acumulación de glicógeno en el epitelio. Los labios mayores y menores se
vuelven turgentes y elásticos. A nivel de la glándula mamaria, estimulan la
proliferación de los conductos glandulares, el desarrollo del estroma, la
acumulación de tejido adiposo, aumentan la pigmentación de los pezones y
activan el epitelio acinar, para que pueda responder a la progesterona y
prolactina.
Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● En la hipófisis, los estrógenos ejercen un mecanismo de retroalimentación
negativa sobre la síntesis de hormona folículo estimulante, mientras que tiene
una acción positiva sobre la producción de hormona luteinizante. Los estrógenos
también participan en muchos procesos metabólicos, como la retención de agua
y sodio en los tejidos; producen hiperglicemia, hipercetonemia, elevan el
colesterol HDL, reducen los triglicéridos.
● Desde el punto de vista vascular, estimulan la circulación periférica, producen
hemodilución por retención hídrica y dismuyen la hemoglobina y el número de
eritrocitos.
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● En los huesos, estimulan la fijación y mineralización de la matriz ósea,
promueven el depósito de calcio, estimulan el cierre de las epífisis. Tienen
acción trófica sobre la piel, favoreciendo el desarrollo de las fibras
elásticas. En el sistema nervioso central, las acciones son muy complejas,
activan la catecolaminas, los catecolestrógenos, dopamina, noradrenalina y
endorfinas
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● En cuanto a los progestágenos, sus efectos más importantes se ven en el
endometrio, donde desencadena la fase secretora, que facilita la nidación
ovular. También, inhibe la contractibilidad uterina, cierra el canal endocervical,
modifica el moco cervical, tornándolo más espeso y viscoso. En las trompas de
Falopio, estimulan los movimientos centrípetos, que contribuyen al
desplazamiento del óvulo hacia el útero.
● En la glándula mamaria, inducen la proliferación de los acinos glandulares. A
nivel central, tienen un efecto de retroalimentación negativo sobre la
producción de la hormona luteinizante, inducen incremento de la temperatura
corporal. Tienen además un efecto anabólico, aumentando el depósito tisular
de los lípidos y carbohidratos, estimulan la síntesis de proteínas y disminuyen
la retención de sodio y agua en los tejidos
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Fisiopatología del ciclo menstrual
normal
● Los andrógenos, en la mujer, tienen una acción antagónica con los
estrógenos, cuya importancia depende de los niveles circulantes de ambas
hormonas. Antes de la menopausia, carecen de valor clínico importante,
mientras cuando descienden los estrógenos en la posmenopausia, inducen
cierto grado de masculinización, que se manifiesta en la atrofia de los
labios mayores y menores, el crecimiento del clítoris, la aparición de vello,
cambios de la tonalidad de la voz.
● A nivel metabólico, estimulan la síntesis proteica, la elevación del
glucógeno hepático, disminuyen la cetogénesis e incrementan la retención
de agua y sodio.
Climaterio
● La pérdida de la función ovárica suele ser un proceso gradual, que se produce
en varios años, en promedio dura entre 4 a 6 años; en esta etapa, la función
ovárica va fluctuando, aumentando o disminuyendo.
● Al inicio del climaterio se produce una disminución de los niveles de inhibina,
lo que resulta en un aumento de la FSH, con niveles de estradiol normal o
ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la
fase folicular y a ciclos menstruales cortos o prolongados.
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Climaterio
● Posteriormente, se produce un descenso de los niveles de estradiol y la
maduración folicular se vuelve irregular, presentando ciclos ovulatorios y
anovulatorios. Cuando en los ciclos anovulatorios no se produce
progesterona, existe un hipertrogenismo relativo que puede ocasionar
hipermenorrea y/o hiperplasia del endometrio.
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Climaterio
● Durante el climaterio, los folículos ováricos se vuelven resistentes a la
estimulación de la FSH, en tanto que las concentraciones de estradiol se
conservan relativamente normales.
● Este grado de resistencia ovárica a la estimulación puede explicar los
bochornos que experimentan algunas mujeres, a pesar de los valores
normales de estradiol.
● Ello sugiere que los bochornos pueden deberse a liberaciones de
gonadotropina relacionadas con las concentraciones bajas de estradiol o
cifras bajas de otras hormonas ováricas, como la inhibina
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Climaterio y menopausia. FLASOG. 2020.
Climaterio
● En el climaterio, en las mujeres que menstrúan y que muestran una cifra de
FSH mayor de 10 UI/L en el día tres del ciclo, sugiere una resistencia ovárica
relativa, incluso si los valores de estrógenos se encuentran dentro de los
límites normales. Esto se plantea que es debido a la disminución de la
producción de inhibina por los folículos. Las dos gonadotropinas, FSH y LH,
son producidas por la glándula anterior de la hipófisis.
● Cuando los niveles de estrógenos son bajos, los núcleos arcuato y
paraventricular del hipotálamo son estimulados a producir hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) en la circulación portal de la hipófisis;
ello estimula la liberación de FSH y LH. El mecanismo responsable de la
liberación pulsátil de GnRH se plantea que también es responsable de la
provocación de bochornos
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Cuadro Clínico
● La identificación de los componentes del síndrome climatérico, tanto genitales
como extragenitales, puede resultar compleja, especialmente en su fase inicial
(40 a 45 años), durante la cual sus manifestaciones pueden permanecer
latentes o ser muy sintomáticas o en muchos casos ser muy difícil de
diferenciarlos del componente ansioso depresivo que suele acompañar a este
grupo de personas.
● La deficiencia de estrógenos que caracteriza al climaterio y la menopausia es
el principal responsable de los signos y síntomas inmediatos y tardíos. El 84%
de las mujeres tiene al menos uno de los síntomas clásicos durante el
climaterio o posteriormente; el 45% considera que los síntomas son
importantes
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FACTORES DE RIESGO PARA
SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS
● Factores modificables
• Nivel sociocultural • Población urbana • Ingreso económico alto • Estado civil •
Escolaridad alta • Categoría laboral • Ambientales • Altitud mayor de 2,400 m
sobre el nivel del mar • Vivir en zonas cálidas • Estilo de vida sedentaria •
Alimentación excesiva en calorías, con predominio de grasas y proteínas de origen
animal • Tabaquismo • Prescripción de anticonceptivos hormonales • Alteraciones
urogenitales • Constitución corporal: IMC de 18 • Índice de masa corporal alto
(mayor de 30) • Factores psicológicos • Antecedente de alteraciones de conducta •
Antecedente de síndrome de ansiedad-depresión
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FACTORES DE RIESGO PARA
SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS
● Factores no modificables
Antecedentes de menopausia inducida o de inicio espontáneo, de
menarquia tardía u oligomenorrea. • Acentuación del síndrome
premenstrual en mujeres mayores de 35 años de edad. •
Antecedente familiar de síndrome climatérico.
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Síntomas vasomotores
● Bochorno, sudoración
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Síntomas Genitourinarios
• Hemorragia anormal,
• Alteración menstrual
• Sangrado posmenopáusico,
• Sequedad vaginal
• Dispareunia
• Molestias urinarias
• Distopia genital
• Infertilidad
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Síntomas Cardiovasculares
• Palpitaciones
• Dolor precordial
• Disnea
• Enfermedad coronaria
Síntomas osteomusculares-
Dolor osteomuscular
Lumbalgia
Osteopenia
Osteoporosis
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Neuropsiquiátricos
Cefalea
Depresión
Insomnio
Alteración de conciencia
Alteración de memoria
Vértigo, ansiedad
Irritabilidad
Disminución de la libido
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Modificaciones en la piel
● Adelgazamiento
● Squedad
● Arrugas.
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Diagnóstico
● La clasificación para entender la cronología del envejecimiento
reproductivo en la mujer (STRAW) es útil para determinar los
cambios clínicos, endocrinos y reproductivos.
● Esta clasificación contempla ciclos menstruales, síntomas,
determinaciones de FSH, LH, inhibina B, hormona antimulleriana y
cuenta folicular, que varía según la etapa en la que se encuentre la
mujer: reproductiva, transición a la menopausia y posmenopausia. La
clasificación STRAW es útil para establecer el diagnóstico durante
estas etapas.
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Diagnóstico
● El diagnóstico de síndrome climatérico se estable por clínica. Cada caso debe
individualizarse y considerar: historia clínica orientada hacia los antecedentes
personales y familiares, hallazgos del examen físico, estilo de vida genética y
otros riesgos específicos, además de factores fundamentados en trastornos
menstruales, síntomas vasomotores (bochornos o sudoraciones), manifestaciones
genitourinarias y trastornos psicológicos (cambios en el estado de ánimo,
ansiedad, depresión, alteraciones del patrón de sueño)
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La evaluación integral de la mujer en
etapa climatérica debe incluir los
siguientes estudios
• Citología cervicovaginal. • Perfil de lípidos. • Glucosa sérica. • Mastografía
basal por lo menos un año antes del diagnóstico. • Ultrasonido pélvico. •
Examen general de orina. • Determinación de TSH sérica. • Densitometría en
pacientes mayores de 60 años de edad. En caso de no contar con este estudio
puede aplicar el FRAX
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Medidas generales y tratamiento
Cambios en el estilo de vida
Durante el climaterio, incluso antes de esta etapa, se recomienda realizar mejoras en el estilo
de vida:
• Dieta saludable.
• Patrón de alimentación saludable
• Realizar actividades físicas con regularidad.
• Tratamiento de la dispareunia. Pueden prescribirse lubricantes vaginales o gel de
policarbofilo
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Terapia de reemplazo hormonal
Contraindicaciones de la terapia hormonal
• Cáncer de mama.
• Neoplasias malignas dependientes de estrógenos.
• Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
• Hiperplasia endometrial no tratada.
• Tromboembolismo venoso idiopático o previo.
• Enfermedad tromboembólica arterial.
• Cardiopatía isquémica.
• Enfermedad hepática aguda.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Hipersensibilidad a los fármacos o sus excipientes.
• Porfiria cutánea (contraindicación absoluta)
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Terapia de reemplazo hormonal
● Anticonceptivos hormonales
○ aceptabilidad, eficacia y seguridad.
● El DIU con levonorgestrel puede indicarse como tratamiento de primera
línea para pacientes con sangrado menstrual abundante.12,30
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Terapia de reemplazo hormonal
● Andrógenos
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● Hormonas bioidénticas
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● Moduladores selectivos de receptores
de estrógenos (SERM)
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Tratamiento no hormonal
● Los medicamentos no hormonales para el control de los síntomas vasomotores se
consideran en pacientes que no desean recibir terapia hormonal o en quienes
exista contraindicació
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● Fitoterapia
● Melatonina
● Vitaminas, minerales y calcio
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Cuándo interrumpir la anticoncepción
● Segun la Sociedad Europea de Reproduccion Humana y Embriologia (ESHRE)
la anticoncepcion hormonal puede dejar se usarse despues de dos años de
amenorrea en mujeres menores de 50 anos, o despues de un año en
mujeres mayores de 50 anos.
● Cuando dos dosificaciones de FSH separadas por seis u ocho semanas
muestran valores superiores a 30 UI/L, se puede considerar como probable
envejecimiento ovarico.8,31 Despues de los 55 anos se puede considerar
menopausia natural.
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● La OMS, junto con la escuela John Hopkins Bloomberg de Salud Pública,
recomiendan que los métodos anticonceptivos no hormonales
permanezcan durante al menos 12 meses desde el último periodo
menstrual, mientras que los métodos hormonales deben sustituirse por
uno no hormonal y luego observar un periodo de 12 meses de
amenorrea para la interrupción final.
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Paso de la anticoncepción hormonal a la terapia
hormonal de reemplazo
● Es un dilema clínico muy frecuente, pero hasta ahora no existe una evaluación
bioquímica que indique, definitivamente, el comienzo de la menopausia. Lo común es
que al inicio de los 50 anos de edad se deje una semana libre sin píldoras y se valore el
aumento de FSH por encima de 30 mUI y estradiol por debajo de 20 pg/mL. Con una
semana libre de píldoras se observa elevación de las concentraciones de FSH, solo si la
mujer está en menopausia.
● Así, utilizar anticonceptivos hormonales es el método de elección para la transición a la
menopausia, en la que la mujer desea una elevada seguridad anticonceptiva, que tiene
irregularidades menstruales, síntomas climatéricos, riesgo de osteoporosis. Es
importante que no tenga contraindicaciones medicas o factores de riesgo
cardiovascular y que no sea fumadora. El factor limitante principal es el consumo de
tabaco.
Climaterio y menopausia. FLASOG. 2020.
Bibliografía
