Lucía Guerrero Romero
Licenciada Ciencias Actividad Física y Deporte
Universidad de Granada. Colegiada. Nº 58601
SÍNDROME FACETARIO: COMPRENSIÓN E INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINAR
Introducción
La columna vertebral es el mástil de nuestro cuerpo y desempeña tres funciones principales:
proporcionar soporte estructural, permitir el movimiento del tronco y proteger los elementos
neuronales. Desde un punto de vista biomecánico, la columna vertebral es una estructura
multiarticular que comprende numerosos segmentos o unidades, lo que permite movimientos
multidireccionales, la absorción y distribución de cargas. Dos vértebras adyacentes, el disco
intervertebral, los ligamentos espinales y las articulaciones facetarias (AF) entre ellas,
constituyen una unidad funcional vertebral. Todos los elementos de la columna vertebral,
incluidos los discos intervertebrales, articulaciones, ligamentos y estructuras óseas, pueden
sufrir cambios morfológicos que pueden clasificarse como degenerativos. Por lo tanto, la
comprensión de la fisiopatología de estos cambios biomecánicos en la columna vertebral es
esencial para que los radiólogos caractericen las anomalías radiológicas. El enfoque basado en
la fisiopatología para evaluar los hallazgos de las imágenes en la columna degenerativa puede:
caracterizar con precisión el proceso en el segmento involucrado; identificar la secuencia de
cambios degenerativos y predecir anomalías adicionales; identificar anomalías ocultas o sutiles
basadas en signos indirectos; ayudar a los médicos a encontrar la fuente del dolor o los síntomas
neurológicos; e identificar las mejores opciones de tratamiento para los pacientes. Ningún
cambio degenerativo debe considerarse un evento aislado o reportarse como un hallazgo
aleatorio (1).
¿Causas Multifactoriales?
El dolor lumbar (DL) puede ser producido por daños en múltiples estructuras anatómicas dada
su amplia inervación sensitiva que por sí sola puede generar dolor, ya sea dolor de origen
radicular, discogénico, sacroiliaco, dolor músculo-ligamentario y/o dolor facetario (2-3).
La patología relacionada con el disco intervertebral como la hernia de disco, la estenosis espinal
y radiculopatía se diagnostica con una facilidad y precisión razonables que conducen a
tratamientos definitivos. Sin embargo, el DL procedente de los discos intervertebrales (sin
hernia discal), de las AF y las articulaciones sacroiliacas posee un difícil diagnóstico con precisión
mediante la utilización de medidas no invasivas, incluidas las pruebas de imagen. Por
consiguiente, generalmente no se reconoce en la literatura ningún “Gold Standard” para realizar
un correcto juicio clínico sobre el DL, independientemente de que la fuente del mismo sea una
AF, uno o varios discos intervertebrales, o la articulación sacroiliaca, a pesar del hecho de que
las AF lumbares han sido implicadas con frecuencia (4).
Se han descrito cuatro factores para que una estructura anatómica se considere una causa de
DL: un suministro nervioso a la estructura, la capacidad de la estructura para causar dolor similar
al observado clínicamente en voluntarios normales, la susceptibilidad de la estructura a
enfermedades o patologías, y la demostración de que la estructura puede ser una fuente de
dolor en pacientes que utilizan técnicas de diagnóstico de confiabilidad y validez conocidas.
Debido a esta definición, la AF puede estar implicada en la generación de DL debido al suministro
de nervios, especialmente en casos de estiramiento capsular. La AF está formada por la
articulación de la faceta superior de la vértebra inferior y la faceta inferior de la vértebra
superior, envuelta con una cápsula articular y posee una membrana sinovial en cada articulación
(5). Así, el DL de origen facetario se define como aquel dolor localizado en la región lumbar o
lumbosacra con eventual irradiación al segmento proximal de las extremidades inferiores, sin
distribución dermatomérica, que tiene como fuente etiológica el compromiso inflamatorio de
las AF, secundario al proceso degenerativo (8). El hecho de afirmar que el dolor pueda originarse
en la AF está ampliamente aceptado en la literatura, y respaldado por investigaciones que
emplean bloqueos articulares. Sin embargo, esas consideraciones deben tenerse en cuenta en
la selección de pacientes y en los procedimientos de denervación de la/s AF (5).
Por tanto, sobre la base de la neuroanatomía, los estudios neurofisiológicos, los biomecánicos y
los bloqueos nerviosos de las articulaciones diagnósticas controladas, las AF lumbares han sido
reconocidas como una causa potencial de DL, así como dolor referido en los miembros inferiores
en pacientes con DL crónico. De hecho, la cápsula articular y las estructuras adyacentes están
inervadas abundantemente. Cada articulación recibe un doble suministro nervioso. Las ramas
articulares surgen de la rama medial de las ramas primarias posteriores. De este modo, la
articulación cigapofisaria L4/L5 recibe suministro de la rama medial L4 (segmento
correspondiente) y la rama medial L3 (un nivel superior). Las ramas mediales también inervan
el músculo multífido, el ligamento y músculo interespinoso, y el periostio del arco neural (9).
Si bien hay muchas causas para el dolor en las AF, las lesiones de origen mecánico y la
inflamación de las AF han producido dolor persistente en entornos experimentales. Además, la
alta prevalencia de osteoartritis de la AF se ha ilustrado en numerosos estudios. Un factor
limitante para determinar la verdadera incidencia del dolor facetario es el hecho de que el
diagnóstico no se puede realizar exclusivamente mediante la historia clínica, el examen físico o
los hallazgos radiológicos, ya que han demostrado una baja precisión y utilidad. Se ha propuesto
que los bloqueos de diagnóstico controlados pueden ser el único medio para diagnosticar el
síndrome facetario con una precisión razonable. Por ello, a pesar del debate sobre el uso
apropiado de las modalidades terapéuticas en el tratamiento del síndrome facetario, la precisión
de los bloqueos nerviosos de la articulación para el diagnóstico y la eficacia de las intervenciones
sobre las facetas, están respaldadas por pruebas de alta calidad para pacientes adecuadamente
seleccionados posterior al fracaso del tratamiento conservador (4).
En ese sentido, el dolor facetario representa del 15 al 40% del dolor lumbar. La primera
descripción en la literatura sobre la AF como generador de dolor fue publicada por Goldwaith
en 1911, y el término «Síndrome Facetario» fue acuñado en 1933 por Ghormley, quien introdujo
la visión radiológica oblicua para ver el espacio intraarticular y el grado en que podrían ser
afectadas por artrosis. Más adelante, Mixter y Barr demostraron que el estímulo nociceptivo
sobre las AF en voluntarios sanos provocaba lumbalgia. Posteriormente, Shealy fue el primero
en argumentar que la denervación quirúrgica de los nervios que inervan las AF aliviaba el DL.
Por tanto, el síndrome facetario incluye un espectro amplio de trastornos originados en las AF
(osteoartritis, desgarros de ligamentos capsulares, quistes sinoviales y lesión/degeneración del
cartílago articular). Sin embargo, distinguir el dolor originado en las facetas frente a un dolor
procedente de otras estructuras cercanas puede ser un reto, por lo cual, en el transcurso de la
historia se han propuesto criterios de tipo clínico, imagenológicos, y basados en la respuesta a
procedimientos percutáneos, para lograr tal distinción (2-3). La artrosis degenerativa de la AF,
siendo la forma más frecuente de dolor facetario, está íntimamente ligada a la degeneración de
los discos intervertebrales. Como en todas las articulaciones sinoviales revestidas, la
osteoartritis es un continuo entre la pérdida de espacio articular, el estrechamiento discal, la
pérdida de líquido sinovial, el deterioro del cartílago, y el crecimiento óseo excesivo (5).
La necrosis del cartílago de alto grado surge con bastante rapidez en la AF. Se cree que la
inflamación generada por la degeneración facetaria y los tejidos circundantes es una causa de
dolor local. La evidencia de osteoartritis se puede encontrar en la vida temprana, con más del
50% de los adultos menores de 30 años y el 100% después de los 60 años, lo que sugiere el papel
principal que desempeñan las AF en el DL en los adultos mayores (5).
Articulaciones Facetarias
Las AF cumplen dos funciones básicas: el control de la dirección y amplitud de movimiento, y
reparto de cargas. Normalmente, entre las tres columnas biomecánicas descritas para la región
lumbar, existe una acción equilibrada y modular para la cual la AF acepta desde 0% hasta el 33%
de la carga dependiendo de la postura, pero en caso de hiperlordosis, carga alta, prolongada y
degeneración discal, el porcentaje puede aumentar hasta un 70%. Con respecto a su inervación,
la AF tiene una inervación dual (excepto L5-S1) dada por la rama medial del ramo primario dorsal
del mismo nivel y un nivel superior, haciendo mas complejo aun si cabe, la interpretación y
tratamiento de este síndrome (2-3).
Desde un punto de vista biomecánico, las AF desempeñan un papel importante en la transmisión
de cargas; forman parte del elemento posterior del segmento espinal durante la transmisión de
las cargas, que permite el control y la estabilidad segmentaria en el plano sagital (flexión y
extensión), involucrados también en el mecanismo de la cinemática de rotación al restringir la
rotación axial (plano transversal). Su diseño limita la rotación axial y el deslizamiento hacia
adelante de las vértebras lumbares. Al restringir el deslizamiento hacia adelante, evitan que los
cuerpos vertebrales se desplacen bajo la carga del tronco cuando la columna vertebral se
flexiona. En una unidad funcional vertebral sana, la columna lumbar transmite cargas entre cada
nivel intervertebral a través de los cuerpos vertebrales, el disco intervertebral (columna
anterior) y las dos AF. En condiciones normales, entre el 3 y el 25% de la carga segmentaria se
transmite a través de las AF; este porcentaje aumenta hasta un 47% en facetas que sufren
cambios degenerativos significativos. El porcentaje de carga transferida a través de los
elementos posteriores también es altamente dependiente de la posición y movimiento de la
columna vertebral, incrementándose durante la extensión del tronco (6).
Como hemos comentado anteriormente, las AF han sido mencionadas en la literatura médica
como una fuente de DL y en las extremidades inferiores desde 1911. El hecho de que el dolor
puede originarse a partir de las facetas es ampliamente aceptado en la literatura radiológica y
ortopédica. Clínicamente, el dolor que se origina a partir de ahí se define como "Síndrome de la
Articulación Facetaria Lumbar". El diagnóstico se realiza clínicamente y excluyendo otros
posibles orígenes de DL. Los síntomas y signos típicos son dolor lumbar “pseudorradicular”
localizado que puede irradiarse de manera unilateral o bilateral al glúteo, la cadera, las ingles y
los muslos, y generalmente termina por encima de la rodilla sin déficit neurológico. Los
pacientes generalmente reportan un aumento de las molestias en la mañana y durante los
períodos de inactividad (6).
Hacia un Tratamiento Multidisciplinar
El enfoque del tratamiento que aborda el síndrome facetario se ha ponderado mucho hacia las
intervenciones. A pesar de la falta de estudios de alta calidad que comparen terapias
farmacológicas y alternativas a las intervenciones, un enfoque razonable es comenzar con un
manejo conservador. Existen pruebas sólidas del uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroides para el tratamiento del DL, aunque el tamaño del efecto es pequeño. Un reciente
meta-análisis sobre la efectividad del paracetamol para el DL concluyó que no era beneficioso.
Los ensayos controlados también han demostrado que los antidepresivos y los relajantes
musculares son efectivos para el DL no específico; sin embargo, la evidencia de relajantes
musculares es mucho más fuerte en el entorno agudo donde hay espasmos musculares. Al igual
que en otras afecciones raquídeas, el ejercicio físico supervisado e individualizado por un
profesional especialista, pueden beneficiar a los pacientes con DL por cuanto mejore el dolor, la
discapacidad y normalice la función del tronco. La depresión comórbida, la ansiedad y otros
trastornos psicológicos son comunes en pacientes con DL crónico y se ha demostrado que
predicen una mala respuesta al tratamiento. En definitiva, un enfoque multidisciplinar desde
una perspectiva biopsicosocial es esencial para optimizar los resultados (7).
Referencias Bibliográficas:
1.- Kushchayev S, et al. ABCs of the degenerative spine. Insights into Imaging. 2018; 9:253–274
2.- Gómez Vega JC, Acevedo-González JC. Escala de diagnóstico clínico para dolor lumbar de
origen facetario: revisión sistemática de la literatura y estudio piloto. Neurocirugía. 2018.
3.- De Andrés Ares J, Gilsanz F. Bloqueos diagnósticos en el manejo del paciente con lumbalgia
secundaria a síndrome facetario. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018.
4.- Manchikant L, et al. Management of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. World J Orthop.
2016; 18; 7(5): 315-337.
5.- Perolat R, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights
into Imaging. 2018; 9:773–789.
6.-Kalichman L, Hunter D. Lumbar Facet Joint Osteoarthritis: A Review. Semin Arthritis Rheum.
2007; 37:69-80.
7.- Honorio T. Benzon, Srinivasa N. Raja, Scott M. Fishman, Spencer S. Liu, and Steven P. Cohen,
editors. Essentials of Pain Medicine. 4th Edition. Elsevier. 2018. Disponible en:
[Link]
8.- Chahín A, Valenzuela C. Evaluación y manejo del dolor lumbar de origen facetario. Rev. Med.
Clin. Condes. 2014; 25 (5) 776-779.
9.- Saravanakumar K, Havey A. Lumbar Zygapophyseal (Facet) Joint Pain. Reviews in Pain. 2008;
2 (1): 8-13.
