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Consentimiento para Microtornillos Ortodoncia

Este documento es un consentimiento informado para el uso de microtornillos como parte de un tratamiento de ortodoncia, en el que el paciente declara haber recibido información sobre el procedimiento y estar de acuerdo en someterse a él bajo su propia responsabilidad.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE MICROTORNILLOS.

Yo, …………………………………………de………años de edad


sexo………………con grado de instrucción …………………………………y de
ocupación con cedula de ciudadanía………………………………con domicilio,
……….. ……………………………………en calidad de paciente y en pleno uso
de mis facultades mentales declaro a ver recibido y entendido la información
brindada en forma respetuosa y con claridad por el (la)Dr.(Dra.)
……………………………quien me ha explicado que debo hacer uso de los
micro tornillos como complemento en mi tratamiento de ortodoncia.
He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de la intervención.
Se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas sin embargo soy
consciente que en cualquier momento puedo formular preguntas sobre alguna
duda que se me presente entorno al procedimiento que he decidido se me
practique.
Se me ha informado además de los posibles riesgos y complicaciones del
procedimiento a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta
realización.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria luego de haber escuchado la
información y explicación de mi médico tratante, sin haber sido objeto de
coacción, persuasión ni manipulación por parte de él o ella, ni por ningún otro
personal de la clínica SOGE S.A.
Luego de haber leído detenidamente la información escrita que se me ha
proporcionado con tiempo, así como el documento de autorización.
En tales condiciones
Consiento.

Que se me practique el tratamiento bajo mi responsabilidad.

En…………a…………de……………de 20…

Firma de médico firma del paciente

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