Modelo de Predicción de Ingreso Hospitalario
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cristianbachillercalvoUNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e
Inmunología y Microbiología Médicas
MODELO PREDICTOR DEL INGRESO HOSPITALARIO
DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS
TESIS DOCTORAL
Carlos María ELVIRA MARTÍNEZ
MADRID, 2.012
UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e
Inmunología y Microbiología Médicas
MODELO PREDICTOR DEL INGRESO HOSPITALARIO
DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS
TESIS DOCTORAL
Carlos María ELVIRA MARTÍNEZ
MADRID, 2.012
TESIS DOCTORAL
FACULTAD DE MEDICINA.
UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS DE MADRID.
CURSO ACADÉMICO 2011-2012
TÍTULO:
MODELO PREDICTOR DEL INGRESO HOSPITALARIO
DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS.
AUTOR:
Carlos María Elvira Martínez.
Coordinador del Servicio de Admisión y Documentación Clínica.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
DIRECTORES:
Dr. Fernando Vicente Fuentes.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e
Inmunología y Microbiología Médicas.
Universidad Rey Juan Carlos I, Madrid. España.
Dra. Cristina Fernández Pérez.
Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Francisco Javier Martín-Sánchez.
Servicio de Urgencias.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
A mis padres y a mi hijo
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi agradecimiento a:
Al Dr. Pedro Villarroel, coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos de Madrid, por su permanente apoyo, ayuda, amistad y enseñanzas
de maestro. Es para mí un ejemplo a seguir por su excelencia profesional y por su
siempre preocupación por el paciente y por la institución.
Al Dr. Juan González Armengol, jefe de unidad del Servicio de Urgencias del
Hospital Clínico San Carlos de Madrid, por su amistad, su ayuda, su generosidad para
enseñarme la gestión moderna de un Servicio de Urgencias y por ser un modelo de
profesionalidad, tesón y trabajo por mejorar pensando en el paciente y en el hospital.
Al Dr. Juan González del Castillo, médico del Servicio de Urgencias del Hospital
Clínico San Carlos de Madrid, por su apoyo y amistad en los momentos más difíciles.
A todos los profesionales del Servicio de Urgencias y del Servicio de Admisión y
Documentación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, que con su trabajo
diario han permitido disponer de los datos en los que se ha basado esta tesis.
A la cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Rey Juan
Carlos por acogerme y facilitarme al máximo todo y en especial al profesor D. Ángel
Gil, catedrático, por su extrema generosidad y a Dña. Tita Prieto por su imprescindible
e indescriptible ayuda y amabilidad.
Al departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia
de la Universidad Complutense de Madrid por abrirme las puertas de la investigación y
enseñarme y ayudarme a empezar el camino y siempre con cariño y amabilidad.
I
A mis directores de tesis, por todo lo que mis palabras no son capaces de
expresar, pues solo con el lenguaje del afecto y de la gratitud podría. Han sido y son
maestros y apoyo inestimable.
II
ÍNDICE
III
ÍNDICE.
1.-INTRODUCCION. 1
1.1 Sistema Sanitario Español. 2
1.1.1 Antecedentes del Sistema Nacional de Salud. 2
1.1.2 El Sistema Nacional de Salud. 3
1.1.3 Organización de la Asistencia Sanitaria. 4
1.1.4 Organización de las Urgencias Sanitarias. 5
1.2 Asistencia Sanitaria en La Comunidad de Madrid. 7
1.2.1 Asignación Geográfica de la Asistencia Sanitaria en la CAM. 7
1.2.2 El Área Sanitaria 7 de Madrid. 10
1.2.3 Niveles Asistenciales. 19
1.3 Servicio de Urgencias Hospitalarios. 23
1.3.1 Definición. 23
1.3.2 Epidemiología de la demanda urgente. 25
1.3.3 El SUH como puerta de entrada al hospital. 28
1.3.4 La Saturación del Servicio de Urgencias Hospitalario. 29
1.3.5 Sistemas de clasificación de la atención urgente. 34
1.3.6 Herramientas de evaluación de la adecuación de ingreso. 40
1.4 Servicio de Admisión. 44
1.4.1 Definición. 44
1.4.2 Normativa funcional y manual de procedimientos. 46
1.4.3 El rol del Servicio de Admisión en la gestión del ingreso urgente. 48
1.4.4 Intervenciones de mejora para el drenaje de pacientes. 50
IV
1.4.5 La necesidad y estrategias de predicción de ingreso urgente. 53
2.-HIPÓTESIS. 55
3.-OBJETIVOS. 59
3.1.-Objetivo principal. 60
3.2.-Objetivos secundarios. 60
4.-MATERIAL Y MÉTODO. 61
4.1.-Diseño del estudio. 62
4.2.-Lugar del estudio. 64
4.3.-Variables. 65
4.4.-Análisis estadístico. 67
5.-RESULTADOS. 69
5.1.-Características de la población del estudio. 70
5.2.-Relaciones de la Ubicación Final con las variables independientes. 76
5.2.1.-Relación de la Ubicación Final con Género. 76
5.2.2.-Relación de la Ubicación Final con Grupo de Edad. 76
5.2.3.-Relación de la Ubicación Final con Diagnóstico de Entrada. 77
5.2.4.-Relación de la Ubicación Final con Nivel de Gravedad del Triaje. 79
5.2.5.-Relación de la Ubicación Final con la Ubicación Inicial. 80
5.2.6.-Relación de la Ubicación Final con el Triaje y la Ubicación Inicial. 80
5.3.-Modelo de la Predicción de la Ubicación Final Ingreso . 83
6.-DISCUSIÓN. 91
6.1.-Modelo de predicción de ingreso hospitalario. 92
6.2.-Variables asociadas a la predicción del ingreso hospitalario. 94
V
6.3.-El Sistema de Triaje de Manchester y predicción del ingreso hospitalario. 97
6.4.-Limitaciones del estudio. 99
7.-CONCLUSIONES. 101
8.-LISTA DE ABREVIATURAS. 105
9.-BIBLIOGRAFÍA. 107
VI
RESUMEN
VII
ANTECEDENTES
La asistencia sanitaria urgente condiciona de forma determinante la actividad del
hospital. Un porcentaje significativo de los pacientes atendidos en los servicios de
urgencia requiere un ingreso hospitalario ante su situación clínica. La actividad de
hospitalización de un centro viene condicionada por los ingresos urgentes por una
parte y por los ingresos programados por otra. Los ingresos programados, como su
nombre indica, son modulables en el tiempo, en función de los recursos asistenciales
disponibles. La demanda de ingresos urgentes no es modulable, pues está sujeta a la
eventualidad de la aparición o de la variación de una circunstancia clínica del paciente.
Por otra parte, los servicios de urgencia se encuentran saturados en muchas ocasiones
ante una demanda incontrolable de la población. Para poder atender a los pacientes
atendiendo a su prioridad clínica se han desarrollado sistemas de clasificación de
pacientes en urgencias para garantizar que los pacientes con una necesidad (por razón
clínica) de ser atendidos antes, lo sean.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio es “Desarrollar un modelo de predicción de
ingreso hospitalario a la llegada del paciente al SUH, con el fin de conocer la necesidad
de camas hospitalaria casi a tiempo real, y así prever los recursos asistenciales
necesarios de forma precoz.”
Además hay objetivos secundarios relacionados con validar el Sistema de Triaje
Manchester y estudiar variables demográficas y clínicas a la llegada del paciente a
urgencias, que se correlacionan con la ubicación final (ingreso/alta), con el resultado
VIII
(ubicación final) y documentar los diagnósticos de entrada de los pacientes en función
de sus características demográficas.
METODOLOGÍA
Estudio observacional de cohorte prospectivo. Se incluyeron todos los pacientes
consecutivos filiados para el triaje entre las 8-22 horas de un servicio de urgencias de
un hospital terciario durante un mes. Se analizaron 7 variables a la llegada del paciente
a urgencias que pudieran influir en el ingreso: edad, sexo, nivel de gravedad según el
triaje, ubicación inicial, diagnóstico de entrada, solicitud de prueba complementaria y
prescripción de medicación. Se realizó un estudio multivariable según regresión lineal.
RESULTADOS MÁS RELEVANTES
Se incluyeron 2.476 episodios de los que 114 (4,6%) ingresaron. Se asociaron de forma
significativa: edad >65 años (odds ratio[OR]=2,1, intervalo de confianza [IC] 95%,1,3-
3,2; p=0,001); sexo masculino (OR=1,6, IC95%,1,1-2,4; p=0,020); diagnóstico de
entrada disnea (OR=5,2, IC95%, 2,8-9,7; p<0,0001), dolor abdominal (OR=4,7, IC95%,
2,7-8,3; p<0,0001); ubicación inicial en sala de agudos (OR=8,9, IC95%, 5,4-14,9;
p<0,0001), solicitud de pruebas complementarias (OR=1,1,IC95%,0,9-1,3; p=0,064) y
prescripción de tratamiento (OR=2,6, IC95%,1,6-4,2; p=<0,0001). Con dichas variables
se diseñó un modelo matemático que tenía una sensibilidad del 76% y especificidad
del 82% (área bajo la curva es de 0,85 [IC 95% 0,81-0,88; p<0,001]).
IX
CONCLUSIONES
1. Se establece un modelo con la capacidad de predecir el ingreso hospitalario a la
llegada del paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) que tiene una
sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 81,5% (área bajo la curva de 0,85). La
puntuación global en el índice calculado de 6 o más permite pronosticar con alta
validez el ingreso hospitalario del paciente a su llegada al SUH.
2. El Sistema de Triaje Manchester es válido a la hora de clasificar a los pacientes en
función de la probabilidad de ingreso hospitalario.
3. La variable ubicación inicial determinada por el facultativo es el principal factor de
predicción de ingreso hospitalario.
4. La probabilidad de ingreso de la población filiada para el triaje en el SUH del
Hospital Clínico San Carlos es cercana al 5%.
5. Los diagnósticos de entrada más frecuentes son el adulto con malestar general, el
dolor abdominal y los problemas en las extremidades. La mujeres acuden más
frecuentemente por: dolor de espalda, vómitos, exantema, y los hombres por:
dolor torácico, infecciones locales y abscesos y problemas urinarios. En el caso de
los ancianos son: adulto con malestar general, disnea, problemas de extremidades,
y los menores de 65 años por: cefalea, dolor abdominal, dolor de garganta,
infecciones locales y abscesos, problemas urinarios y vómitos.
X
INTRODUCCIÓN
1
1.-INTRODUCIÓN.
1.1.-EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
1.1.1.-Antecedentes del Sistema Nacional de Salud.
El sistema sanitario español hasta la Ley General de Sanidad de 1986 se ha
caracterizado por un modelo de sanidad fundamentado en la Ley de Bases de Sanidad
Nacional de 1944, caracterizado por un modelo de sanidad liberal y un Estado
benefactor. La beneficencia se encargaba de atender las necesidades de la población
sin recursos económicos y prestar asistencia sanitaria a los trabajadores de la industria
y el comercio. En 1942 se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad, dentro del
sistema de protección social del Instituto Nacional de Previsión, que cubría las
prestaciones de medicina general, algunas especialidades quirúrgicas y la dispensación
de productos farmacéuticos, posteriormente otras prestaciones se fueron
paulatinamente ampliando (Informe SESPAS 1998). Este sistema de Seguridad Social
en España se fue generalizando de forma progresiva con la incorporación de nuevos
colectivos profesionales, fundamentalmente entre los años 50 a los 60, en forma de
regimenes especiales. En 1977, se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. En
1978 el Instituto Nacional de Previsión se desdobla, correspondiendo al Instituto
nacional de la Salud (INSALUD) la gestión de la asistencia sanitaria de la seguridad
social (Real Decreto-Ley 36/1978). La Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986
(Ley 14/1986 BOE 1986) supuso un cambio en el modelo organizativo del sistema
sanitario de España.
2
1.1.2. El Sistema Nacional de Salud.
Los sistemas sanitarios son definidos en base a tres factores: Las fuentes de
financiación, el nivel de cobertura y la organización de la provisión de los servicios
sanitarios (Financing and delivering health care, A comparative análisis of OECD
countries 1997; Beecham S y col, La modernización de la sanidad pública en el mundo
1997).
Los países de la Unión Europea tienen organizados sus sistemas de salud en
base a dos modelos básicos de sistema sanitario: el modelo Bismark o de Seguridad
Social, que se financia a través de cotizaciones de empresarios y trabajadores, y el
modelo Beveridge o de Sistema Nacional de Salud, que pretende la cobertura
universal y se financia a través de impuestos. (Informe SESPAS 1993; Errasti F, En
Principios de Gestión Sanitaria 1997).
El sistema sanitario español actual, se basa en este último modelo y establece
un Sistema Nacional de Salud que se configura como el conjunto de los Servicios de
Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas en los términos establecidos en la Ley General de Sanidad de 25 de abril
(Ley 14/1986 BOE 1986).
La titularidad del derecho de protección de la salud viene definido en la Ley en
el Art.1.2 l donde dice que: “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la
atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan
establecida su residencia en el territorio nacional" (Ley 14/1986 BOE 1986).
3
1.1.3.-Organización de la Asistencia Sanitaria
La naturaleza del sistema sanitario español es articulada en niveles
asistenciales, de tal forma que a cada necesidad le corresponda un nivel de
prestaciones o de dispositivos acorde con la misma, así la Ley nos dice: "una vez
superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los
usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de
Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios" (Art.15 Ley
14/1986 BOE 1986). Este artículo tiene una gran importancia porque organiza la
asistencia en dos niveles, con lo que desaparece un nivel intermedio que existía con
anterioridad y no acoge la atención urgente como nivel asistencial autónomo. Por
tanto todo centro de asistencia sanitaria, estará enmarcado o en atención
primaria o en asistencia especializada. Los especialistas de ambulatorio o centros
periféricos de especialidades quedan adscritos al nivel especializado, no
teniendo carácter distintivo alguno y quedando bajo la tutela del hospital. Las
urgencias, en todo su complejo entramado, quedan adscritas de manera
fraccionada a la atención primaria, a los hospitales y a la atención a
emergencias fuera de centros sanitarios y catástrofes a través de
organizaciones específicas, como por ejemplo el SUMMA112 y el SAMUR en
Madrid.
La estructura fundamental del sistema sanitario actual es el ÁREA de
SALUD, responsable de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio
de Salud de cada comunidad autónoma y de las prestaciones sanitarias y programas
4
sanitarios que estas han de llevar acabo (Art.56 Ley 14/1986 BOE 1986; Errasti F, En
Principios de Gestión Sanitaria 1997).
Para un mejor funcionamiento y operatividad, el Área de Salud se divide en zonas
básicas de salud, atendiendo a criterios de población, geográficos, epidemiológicos y de
infraestructuras y recursos sanitarios disponibles (Figura 1).
Figura 1.-Áreas de Salud.
AREA DE SALUD
ZONA BASICA 1 ASISTENCIA ESPECIALIZADA ZONA BASICA 2
ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA
EQUIPOS DE APOYO ATENCIÓN PRIMARIA
1.1.4.-Organización de las Urgencias Sanitarias
En el Capítulo II, -de las actuaciones sanitarias del sistema de salud- en su artículo
18, la Ley dice que “Las Administraciones Públicas, a través de sus Servicios de Salud y de
los órganos competentes en cada caso, desarrollarán las siguientes actuaciones:” (Ley
14/1986 BOE 1986), si bien en ninguno de los 16 puntos de actuación se hace referencia
a la medicina de urgencias. Aquí nace uno de los grandes problemas de la atención
5
urgente, no está encuadrada en un sistema propio, sino que existen dispositivos
diversos dependientes de estructuras jerárquicas dispersas.
Pero incluso, en los apartados 2 y 3 correspondientes a la atención
primaria y a la asistencia especializada, tampoco se hace mención. La Ley General de
Sanidad hace énfasis en las actuaciones sanitarias orientadas a la promoción de la
salud, la educación sanitaria, la prevención de enfermedades y la rehabilitación y
reinserción del paciente. Solamente encontramos referencia a la atención medica
urgente en el Real Decreto 63/1995 donde se establece como una de las
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud la asistencia general y de
todas las especialidades medicas en régimen ordinario y de urgencia (Real Decreto
63/1995 BOE 1995), derogado posteriormente.
Es en el Real Decreto 1030/2006 BOE 222, “por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización”, en su Anexo III dentro de la cartera de servicios comunes de atención
especializada ya recoge “La atención de urgencia que se presta en los hospitales
durante las veinticuatro horas del día, a pacientes que sufran una situación clínica
aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital…” y “El
acceso del paciente a la atención de urgencia hospitalaria se realiza por remisión del
médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo
vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario”.
Ya por tanto, queda articulada y estructurada esta prestación.
6
1.2.-ASISTENCIA SANITARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
1.2.1.-Asignación Geográfica de la Asistencia Sanitaria en la Comunidad Autónoma
de Madrid (C.A.M.)
En el Artículo 52.2 de la Ley General de Sanidad se señala, que "la ordenación
territorial será competencia de las Comunidades Autónomas y se basará en la aplicación
de un concepto integrado de atención de salud". En el Artículo 57.2 añade que las
Comunidades Autónomas delimitaran, formarán y constituirán en su territorio Áreas de
Salud. Dichas Áreas "son las estructuras de las base del sistema sanitario,
responsabilizadas de todas las prestaciones sanitarias públicas que deberán desarrollar a
través de una gestión unitaria de todos los centros y establecimiento de titularidad
pública y de los programas sanitarios por ellos desarrollados" (Ley 14/1986 BOE 1986).
Se entiende por Zonificación Sanitaria en la Comunidad de Madrid, la ordenación
del territorio en ámbitos asistenciales de diversa complejidad en la que se distribuyen los
recursos de la atención sanitaria de la población integrada en ellos.
La Comunidad de Madrid en 1.998 mediante el Decreto 187/1998, de 5 de
noviembre, aprueba la actualización de la Zonificación Sanitaria de la Comunidad de
Madrid (Decreto 187/1998 BOCM 1998), delimitando once áreas diferentes, atendiendo
a criterios de homogeneidad en la oferta de servicios y teniendo en cuenta factores
geográficos de dispersión y accesibilidad. En el siguiente gráfico pueden observarse la
distribución de las diferentes áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid (Figura 2), y en
la tabla adjunta la población asignada según el Padrón Municipal del año 2005 (Tabla 1).
7
Figura 2.-Áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid.
Tabla 1.-Población de las Áreas Sanitarias de de la Comunidad de Madrid.
Área Sanitaria Población
1 738.481
2 443.547
3 341.411
4 573.659
6 727.112
7 621.395
8 554.492
9 460.826
10 395.016
11 311.468
12 796.736
Total 5.964.143
*Datos Obtenidos del Padrón Municipal del 2005.
8
Pero es en el año 2.009 cuando se produce un importante cambio en la política
sanitaria de la Comunidad de Madrid, en lo tocante a zonificación asistencial: se promulga
la “Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de elección en la sanidad de la
Comunidad de Madrid”. Es ésta en su preámbulo deroga la distribución por áreas hasta
ese momento, creando un área única para toda la Comunidad de Madrid, que justifica
diciendo “En la actualidad existen barreras administrativas y de organización territorial
que impiden de facto la libre elección de hospital o centro de salud dentro del territorio
de la Comunidad de Madrid. En una Comunidad Autónoma uniprovincial, como es la
Comunidad de Madrid, carece de sentido una división territorial en múltiples áreas
sanitarias pues dificulta la accesibilidad plena y libre al sistema público sanitario, y
propicia su fragmentación. En consecuencia, todo el territorio de la Comunidad de
Madrid se identifica con un Área de Salud Única, en coherencia con su carácter
uniprovincial, y sobre esta demarcación, instrumental al ejercicio de los ciudadanos de la
libertad de elección, se organiza su sistema público sanitario” (Ley 6/2009 BOCM 2009).
Pero es vital señalar que en esta Ley 6/2009 de la comunidad de Madrid, si bien se
define un Área Única, en su artículo 1, deja claro que la libertad de elección no afecta a
las urgencias, por que para la gestión de estos servicios se mantiene la zonificación
existente (Ley 6/2009 BOCM 2009).
9
1.2.2.-El Área Sanitaria 7 de Madrid
El Área 7, a la que corresponde el Hospital Clínico San Carlos, es totalmente
urbana. Está situada en el centro-oeste del municipio de Madrid, con unas características
geográficas, sociales y económicas dispares de unos distritos a otros. Chamberí y Centro
se encuentran en el casco histórico de la ciudad y Latina, separada por el río Manzanares,
corresponde a la tipología de distrito periférico (Figura 3).
Figura 3.-Área Sanitaria 7 de la Comunidad de Madrid.
Su emplazamiento geográfico se encuentra delimitado al norte por el distrito de
Tetuán, al noreste por el distrito de Moncloa, al sureste por los municipios de Alcorcón y
Leganés, al sur por los municipios de Villaviciosa de Odón y Pozuelo de Alarcón, al
suroeste por el distrito de Carabanchel y al oeste por los distritos de Chamartín y
Salamanca.
10
Las características demográficas del Área 7 se reflejan en las Tabla 2 y 3. El Área 7
se compone de Hospitales (Públicos: 2 y Privados: 12) Y Centros Extrahospitalarios
(Centros de especialidades: 2, Centros de salud: 22 y Consultorios urbanos).
Tabla 2.-Características Demográficas del Área 7.
Tabla 3.-Características Demográficas del Área 7 y la Comunidad de Madrid.
11
La edad, y actualmente el aumento de la inmigración, que ya representa el 14,3%
de la población según datos del Padrón Municipal del 2001, son variables muy
importantes, pues definen a los individuos a quienes se dirigen las actuaciones sanitarias,
y es conocida su influencia sobre la utilización de servicios.
En 1.998 por el Decreto 187/1998, BOCM del 19 de noviembre, se establece un
acuerdo entre las Áreas 7 y 11 de la Comunidad de Madrid para reajustar la asignación de
población y equilibrar la relación oferta-demanda (Figura 4). Para ello, la población de seis
zonas básicas de salud del Distrito Sanitario de Carabanchel, con un total de 127.575
habitantes son adscritos al Hospital Clínico San Carlos para la hospitalización y la atención
urgente, manteniendo la atención especializada ambulatoria en el Centro de
Especialidades de “Aguacate” del Área 11 (Decreto 187/1998 BOCM 1998).
Figura 4.-Reajuste de Población entre las Áreas 7 y 11.
12
Los flujos de derivación desde Atención Primaria, quedan por tanto como se
describen en la Figura 5.
Figura 5.-Flujos de Derivación desde Atención Primaria.
Flujo actual de pacientes en
hospitalización y urgencias
Distrito A 11 A.P.
Distrito “ARGANZUELA”
“CENTRO” A.7 A.P. F.J.D.
Distrito A 11 AP
“CARABANCHEL”:
Z.B. S. Isidro I y II
RESTO Z.B. Opañel I y II
ÁREA 7 A.P.
H.C.S.C.
Z.B. Vistalegre I y II
(C.E.P. “Aguacate”)
F.J.D.: Fundación Jiménez Díaz H.D.O.
H.D.O.: Hospital Doce de Octubre
H.C.S.C.: Hospital Clínico San Carlos RESTO
ÁREA 11 A.P.
Por tanto, a efectos de la asistencia en urgencias los distritos adscritos al Hospital
Clínico San Carlos son: Chamberí, Latina y Carabanchel. En los siguientes planos se puede
observar una representación de cada uno de los tres distritos (Figura 6). En la tabla
adjunta se pueden ver lo que representan cada distrito en términos de porcentaje
población (Tabla 4).
13
Figura 6.-Distritos Adscritos al Hospital Clínico San Carlos.
Tabla 4.-Porcentajes de Población de cada Distrito del Hospital Clínico San Carlos.
Distritos Total (*)
Chamberí 26,5%
Latina 51,9%
Carabanchel 21,6%
*Datos obtenidos de la Memoria del Hospital Clínico San Carlos 2.004
La distribución poblacional de cada zona básica de salud del Hospital Clínico San
Carlos en función de la población asegurada (Tarjeta Sanitaria Individual) en 2.006
queda reflejada en la Tabla 5.
14
Tabla 5.-Población por Zona Básica de Salud del Hospital Clínico San Carlos.
Variación
ZONA BÁSICA 2.004 2.005 2.006 2006/2005
AGUILAS 1-LAS AGUILAS I 11.426 11.189 10.984 -205
AGUILAS 1-LAS AGUILAS II 16.525 16.497 16.630 133
AGUILAS 2 11.146 11.222 11.296 74
AGUILAS 3 21.714 22.176 22.730 554
ALUCHE 1 30.893 31.065 31.026 -39
ALUCHE 2 41.587 41.294 41.019 -275
ANDRES MELLADO 25.013 25.476 25.843 367
CAMPAMENTO 15.087 15.412 15.664 252
CEA BERMUDEZ 27.054 27.440 27.692 252
GUZMAN EL BUENO 24.376 24.818 25.016 198
LOS CARMENES 17.271 17.665 18.032 367
LUCERO-CEBREROS 24.004 24.294 24.624 330
LUCERO-PASCUAL RODRIGUEZ 17.159 17.511 17.702 191
PUERTA DEL ANGEL 1 24.128 24.302 24.254 -48
PUERTA DEL ANGEL 2 21.473 21.518 21.506 -12
RIOS ROSAS 38.658 39.464 40.104 640
TRAFALGAR 37.147 37.223 37.113 -110
SUBTOTAL AREA VII 404.661 408.566 411.235 2.669
OPAÑEL I 10.411 10.777 10.927 150
OPAÑEL II 19.694 19.894 19.925 31
SAN ISIDRO I 21.437 21.516 21.613 97
SAN ISIDRO II 25.404 26.063 25.872 -191
VISTA ALEGRE I 23.526 24.911 25.028 117
VISTA ALEGRE II 24.872 24.414 24.676 262
SUBTOTAL AREA XI 125.344 127.575 128.041 466
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS 530.005 536.141 539.276 3.135
15
El Hospital Clínico San Carlos es el hospital de referencia del Área Sanitaria 7. Es
un hospital Universitario vinculado muy estrechamente con la Universidad Complutense
de Madrid, y por tanto con una vertiente, asistencial, docente e investigadora (Figura 7).
Figura 7.-Plano del Hospital Clínico San Carlos.
En dependencia del Hospital hay dos Centros de Especialidades Periféricos, donde
se presta asistencia de consultas externas por los médicos especialistas. Estos centros se
ubican uno en la Avenida de Portugal y el otro en la calle Modesto Lafuente (Figura 8).
Figura 8.-Centros de Especialidades del Hospital Clínico San Carlos.
16
La Cartera de Servicios de especialidades médicas que oferta el Hospital Clínico
San Carlos se muestra en la Tabla 6.
Tabla 6.- Cartera de Servicios del Hospital Clínico San Carlos.
Alergia Farmacia hospitalaria Neurofisiología clínica
Análisis clínicos Farmacología clínica Neurología
Anatomía patológica Física médica Obstetricia/Ginecología
Anestesiología y reanimación Geriatría Oftalmología
Angiología y cirugía vascular Hematología y hemoterapia Oncología
Aparato digestivo Inmunología Oncología Radioterápica
Cardiología Medicina intensiva Otorrinolaringología
Cirugía cardiaca Medicina interna Pediatría
Cirugía general Medicina nuclear Prevención Salud laboral
Cirugía maxilofacial Medicina preventiva Psiquiatría
Cirugía pediátrica Nefrología Radiodiagnóstico
Cirugía plástica Neonatología Rehabilitación
Dermatología Neumología Reumatología
Endocrinología Neurocirugía Urología
Endoscopia Traumatología y Cirugía Ortopédica
Urgencias Coordinación de trasplantes y banco de tejidos
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Las principales magnitudes asistenciales del Hospital Clínico San Carlos son
mostradas en la Tabla 7.
Tabla 7.-Datos asistenciales del Hospital Clínico San Carlos.
Año 2.005 Año 2.006
Camas funcionantes 934 923
Ingresos urgentes 22.594 23.753
Ingresos programados 12.873 11.428
Altas 35.501 35.113
Porcentaje de mortalidad 4,6% 4,5%
Estancia media (días) 8,96 8,96
Porcentaje de ocupación de hospitalización 93,2% 93,6%
Urgencias atendidas 161.908 162.308
Sesiones Hospital de Día 46.556 52.306
Primeras consultas 249.668 249.689
Consultas sucesivas 622.551 611.694
Relación consultas sucesivas/primeras 2,49 2,45
Quirófanos instalados 30 30
Intervenciones programadas 29.327 26.923
Intervenciones urgentes 4.449 4.359
*Datos obtenidos de la Memoria de la Actividad del Hospital Clínico San Carlos.
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1.2.3. Niveles Asistenciales.
El Sistema Sanitario está ordenado en dos niveles asistenciales: la Atención
Primaria y la Atención Especializada.
La Atención Primaria “es la puerta de entrada a los Servicios de Salud donde se
inicia a atención sanitaria, se resuelven gran parte de los problemas de salud y garantiza
la continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del ciudadano” (Guía de Servicios y
atención al ciudadano de la Consejería de Sanidad y consumo de la Comunidad de
Madrid). La Atención Primaria queda regulada por las siguientes normativas:
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (Ley 14/1986; BOE 1986).
RD 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud
(RD 137/1984; BOE 1984).
Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional de
Salud (Ley 16/2003; BOE 2003).
RD 1030/2006, de 16 de septiembre de 2006, por el que se establece la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (RD
1030/2006; BOE 222)
La Atención Primaria de salud abarca desde actividades de promoción y
educación de la salud hasta la prevención de la enfermedad, cuyas prioridades se
encuentran recogidas en la Cartera de Servicios, y se ocupa de la atención sanitaria a
enfermedades agudas y crónicas. Además se hace cargo de la demanda de la atención
urgente en su horario de funcionamiento. La provisión asistencial se hace en los Centros
de Salud, distribuidos geográficamente por cada Área Sanitaria para ofrecer las mejores
condiciones de accesibilidad.
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La Atención Especializada se ocupa de la realización de actividades asistenciales
diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la
salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que superen las posibilidades
de asistencia de atención primaria. Comprende: la asistencia ambulatoria especializada
en consultas, en hospital médico y quirúrgico, la hospitalización en régimen de
internamiento y la hospitalización a domicilio, a la atención a la salud mental y la atención
hospitalaria de urgencias. La Atención Especializada queda regulada por la siguiente
normativa:
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (Ley 14/1986; BOE 1986).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la
Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización (Real Decreto 1030/2006; BOE 2006).
Ley 16/2003, de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional
de Salud (Ley 16/2003; BOE 2003).
RD 1030/2006, de 16 de septiembre de 2006, por el que se establece la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (RD
1030/2006; BOE 222)
El organismo responsable es el Servicio Madrileño de la Salud, a través de las
Gerencias de Atención Especializada, de las que dependen los Hospitales y los Centros de
Especialidades.
Hoy en día en Madrid, con una visión matricial de estos dos niveles asistenciales,
hay que considerar la asistencia urgente como un tercer nivel, debido a la repercusión
asistencial tanto cuantitativamente (por el elevado número de actos prestados) como
20
cualitativamente (por la necesaria conjunción y coordinación entre el nivel de Atención
Primaria y el de Atención Especializada).
La atención a las urgencias sanitarias es la atención que se presta al paciente en
los casos en que su situación clínica hace precisa una atención sanitaria inmediata. Se
puede prestar tanto en el Centro Sanitario como en el domicilio del paciente. La atención
a las urgencias sanitarias queda regulada por la siguiente normativa:
Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de Prestaciones del
Sistema Nacional de la Salud (Real Decreto 63/1995; BOE 1995).
Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad
de Madrid (Ley 12/2001; BOCM 2001).
Ley 16/2003, de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional de
Salud (Ley 16/2003; BOE 2003).
RD 1030/2006, de 16 de septiembre de 2006, por el que se establece la
cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (RD 1030/2006;
BOE 222)
En Madrid, los proveedores de la asistencia urgente es el Servicio Madrileño de la
Salud, a través de:
Centros de Atención Primaria, mediante la atención inmediata a los
pacientes adscritos al mismo. Hay en cada Área unos Centros de Salud
determinados con atención permanente durante las 24 horas del día, todo
el año. En el Área 7, los Centros de atención urgente en Atención Primaria
(S.U.A.P.) están en: SUAP C.S. Espronceda, C/ Espronceda, 24; SUAP C.S. Las
Águilas, C/ José Cadalso, s/n; y SUAP Avda Portugal, Avda de Portugal, 155.
21
Centros Hospitalarios, en los Servicios de Urgencia, con atención permanente
las 24 horas diarias de todo el año.
Servicio de Urgencias Médicas de Madrid (SUMMA 112).
Servicio de Asistencia Médica Urgente (SAMUR) del Ayuntamiento de Madrid
Tanto el SUMMA 112 como el SAMUR son dispositivos móviles con diferentes
tipos de dotación para atender diferentes situaciones asistenciales: coches con médico,
enfermera y/o técnico, U.V.I. móviles con médico y enfermera. Estos dispositivos acuden
al lugar donde se haya producido la urgencia si es que el paciente no se puede trasladar
por sus propios medios a un Servicio de Urgencias, o bien porque un médico de atención
domiciliaria considera la necesidad de asistirle in situ y trasladarle a un hospital
inmediatamente con cuidados intensivos.
En el año 2.006 se atendieron en los servicios de urgencias de los hospitales de
la Consejería de Sanidad y Consumo un total de 2.443.799 pacientes, lo que supone
más de 6.600 pacientes diarios. Los ingresos que se realizaron directamente en 2.006,
desde la urgencia, fueron 262.404, es decir, un 10,7% de los pacientes examinados
(Consejería de Sanidad y Consumo de la C.A.M.)
Si se analizan los datos asistenciales de cualquier hospital con Servicio de
Urgencias y en concreto los del Hospital Clínico San Carlos, se puede concluir que la
asistencia urgente representa un papel fundamental y prioritario en la Sanidad, tanto
en términos cualitativos (la necesidad que representa de asistencia inmediata en
relación al riesgo vital o al deterioro del estado de salud de la persona) como
cuantitativos (Tabla 8).
22
Tabla 8.-Datos sobre la asistencia urgente del Hospital Clínico San Carlos.
Año 2.005 Año 2.006
Media diaria de pacientes atendidos 444 445
Porcentaje que representan los ingresos urgente sobre
63,7% 67,5%
el total de ingresos
*Datos obtenidos de la Memoria del Hospital Clínico San Carlos.
1.3 SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIOS.
1.3.1 Definición.
Se define como “urgencia” a toda situación en la que el paciente, sus familiares
o amigos, consideran necesaria una asistencia médica inmediata. Constituye, por
tanto, una definición totalmente subjetiva y que se contrapone a la definición de
“emergencia”, en las que existe un riesgo evidente para la vida del paciente o la
función de alguno de sus órganos, siempre desde un punto de vista profesional. La
asistencia a estos grupos de patologías así como las actividades encaminadas a la
organización, planificación y administración de los servicios que integran esta actividad
y las labores de prevención, docencia e investigación en este campo, constituyen lo
que en la actualidad denominamos Servicio de Urgencias Hospitalarios (SUH) (Jiménez
Murillo L y col, An. Sist. Sanit. Navar. 2010).
En la legislación vigente, en el Real Decreto 1030/2006 BOE 222, “por el que
se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
23
procedimiento para su actualización”, en su Anexo IV define la atención de urgencia
como “aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica
obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en centros sanitarios
como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ,
durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, y con la
colaboración de otros profesionales”. En el punto 1 de este anexo IV se recoge el
procedimiento y el modelo organizativo para la atención de urgencia y el contenido
de la cartera asistencial.
La asistencia sanitaria urgente es sumamente compleja, derivada de unas
características muy peculiares:
Requiere una disponibilidad continua, integrada y proyectada hacia el lugar
de la demanda de atención (cadena asistencial).
Debe ofrecer una cobertura para toda la población, tanto la de las grandes
ciudades como la de las áreas más remotas.
Está imbricada de manera transversal entre el nivel de atención primaria y
el de atención hospitalaria.
Es multiprofesional y multidisciplinar.
Tiene múltiples dependencias jerárquicas que dificultan enormemente su
coordinación. Así, la asistencia urgente puede depender, incluso en una
misma ciudad, de distintas administraciones, tales como el distrito de
atención primaria, el hospital, el Ayuntamiento, la Diputación, empresas
públicas, etc…
24
Su marco de actuación se centra fundamentalmente en pacientes agudos y
graves, cuyo pronóstico va a depender, en gran medida, de las decisiones
que se adopten y de la precocidad de las mismas.
La propia definición, antes expresada, de “urgencias”, el progreso científico, la
educación sanitaria de la población y la sensación de inmediatez hacen considerar
como urgente todo aquello que surja fuera del horario laboral ordinario. La asistencia
urgente hospitalaria debe integrarse en un servicio, el SUH. Éste debe tener la misma
autonomía e independencia que el resto de los servicios hospitalarios y unos recursos
estructurales y humanos basados en los estándares de acreditación (Jiménez Murillo L
y col, An. Sist. Sanit. Navar. 2010).
1.3.2 Epidemiología de la demanda urgente.
Los SUH son unidades diseñadas para proporcionar tratamiento médico
altamente profesionalizado, con disponibilidad inmediata de recursos especiales a
pacientes que requieran cuidados urgentes y de manera continuada. Esto se traduce
en una mejora de la oferta, tanto en calidad como en cantidad, y en un aumento
progresivo y constante de la demanda que explica que de forma cíclica aparezcan los
mismos problemas de saturación, aglomeración, esperas excesivamente prolongadas
para la asistencia inicial y la realización de pruebas diagnósticas, etc…
Esta situación se repite en distintos ámbitos y países, en los que las raíces del
problema pudieran ser diferentes, pero con los mismos efectos. El incremento de la
demanda se atribuye al crecimiento de la población, su envejecimiento, al aumento de
25
la prevalencia de patologías crónicas, pero también y en gran medida a la utilización
del SUH como fuente alternativa de cuidados ambulatorios para problemas no
urgentes. El aumento en la frecuencia de uso de los SUH no se traduce en un aumento
del porcentaje de pacientes graves. Por tanto, el uso creciente de los SUH está
motivado fundamentalmente por problemas “no urgentes”. Esto supone una
preocupación creciente fundamentalmente por dos motivos:
1. El uso del SUH por condiciones que pueden resolverse desde la Atención
Primaria frecuentemente revela problemas de acceso a estos servicios.
2. El exceso de coste para el sistema sanitario asociado con el tratamiento de
problemas no urgentes en los SUH: utilización de recursos humanos y
tecnológicos altamente especializados y con elevados costes, fenómenos de
aglomeración y prolongación de tiempos de espera.
El esquema más utilizado para analizar la utilización de servicios de urgencia ha
sido el propuesto por Andersen, (Andersen R y col, Millbank Memorial Fund Q 1973)
que postula el uso de los servicios médicos como el resultado de tres componentes
fundamentales:
Predisposición para utilizar los servicios (factores predisponentes):
características demográficas y sociales (educación, actividad laboral).
Capacidad para obtenerlos (factores facilitadores). Incluyen características
individuales (nivel de ingresos o tipo de seguro), de escasa importancia en
España por la cobertura universal, y características poblacionales
(disponibilidad y accesibilidad de servicios).
26
Nivel de enfermedad (factores de necesidad). Se incluyen en este apartado
el estado de salud percibido y la posible limitación de la actividad por
problemas de salud.
Padgett y Brodsky (Padgett DK y col, Soc Sci Med 1992) adaptan el modelo
diferenciando tres estadios de decisión: reconocimiento del problema, decisión de
buscar asistencia médica y, en tercer lugar, una vez asumida la decisión de buscar
ayuda, demandar asistencia urgente o inmediata.
Existe una amplia variabilidad en la frecuencia de consultas a urgencias
juzgadas como inadecuadas, desde menos del 15% hasta más del 80%. La
interpretación de estos datos requiere analizar las causas de tan importantes
diferencias. Entre ellas, diferentes objetivos, métodos y criterios para definir la
inadecuación. Explican gran parte de la variabilidad observada. Dependiendo de lo que
se entienda por urgencia, así se valorará el concepto de urgencia inadecuada. Hay que
analizar los diferentes criterios de inclusión y exclusión utilizados. No pueden
compararse las urgencias pediátricas con las urgencias traumatológicas, ni éstas con
las generales médico-quirúrgicas. Aun así, el método de selección de pacientes impone
diferencias significativas.
Los estudios realizados desde los SUH tienden a buscar carencias en la Atención
Primaria como explicación del uso inadecuado. Desde la Atención Primaria se defiende
la idea de una atención más costosa y de peor calidad en el medio hospitalario
motivada por variables de atracción complejas, entre las que destaca la disponibilidad
de especialistas y la elevada accesibilidad a recursos de exploración diagnóstica
(Sánchez López J y col, Emergencias 2005).
27
El uso inadecuado de los SUH supone una disminución de la calidad de la
asistencia sanitaria en general: pérdida de continuidad asistencial, ausencia de
seguimiento de los tratamientos, fallos en la prestación de servicios preventivos y de
promoción de la salud. En relación con la asistencia prestada en los SUH la afluencia de
pacientes no urgentes provoca aglomeraciones, demoras en la asistencia a pacientes
que sufren situaciones de riesgo vital, largos tiempos de espera, "fugas" de pacientes
que optan por marcharse sin que se les atienda, e incluso episodios de violencia.
1.3.3 El SUH como puerta de entrada al hospital.
El mayor porcentaje de pacientes atendidos en los SUH acuden al hospital de
manera directa, sin una valoración previa por parte de ningún facultativo. Claramente,
este porcentaje es cada vez mayor, de hasta un 70% y la mayoría de estos son
enviados a casa tras la adecuada valoración. A menudo tienen quejas triviales y no
requieren atención médica en el hospital. El peso de la carga de trabajo recae sobre el
personal de Urgencias. En ocasiones esto distrae la atención del personal médico de
los pacientes más graves. Un gran número de pacientes acuden desde su domicilio en
ambulancia solicitada por ellos mismos y sin una valoración médica previa. Además,
estos pacientes una vez dados de alta son también enviados a su domicilio en
ambulancia. Este aumento de la labor de los servicios de ambulancia y puede causar
grandes demoras en el transporte de otros pacientes. En cualquier caso, esta forma de
despilfarro de los servicios de ambulancia no es rentable. Hasta un 40% de estos
28
pacientes que acuden en ambulancia no precisan ingreso (Brun Romero FM y col, Rev
Clin Esp 2010).
La frecuentación ha aumentado de manera progresiva en los últimos años. Sin
embargo, la evolución del número de ingreso ha ido disminuyendo de manera
progresiva. Un indicador significativo es el denominado “presión de urgencias”. Éste
determina el porcentaje de pacientes que ingresan en el hospital a través del SUH. La
presión de urgencias varía según los centros entre 40-90%. Una mayor presión de
urgencias suele supones una mayor alteración de la actividad programada, y por
consiguiente, una mayor acumulación de la lista de espera. El área sometida a mayor
presión de urgencias es la de Ginecología-Obstetricia, destacando muy por encima de
las demás, lo que puede estar en relación con las peculiaridades del Servicio de
Obstetricia, debido a los ingresos preparto.
1.3.4 La Saturación del Servicio de Urgencias
Los servicios de urgencias tanto pediátricos como adultos soportan una
creciente presión asistencial y con frecuencia los pacientes se acumulan en espera de
ser atendidos o de completar su atención, situación que se denomina saturación. Ello
produce una disfunción en el servicio y una sensación subjetiva de merma en la calidad
dispensada.
Se suele identificar una situación de saturación en el SUH a partir de la
demanda doble de la de un día habitual, es decir una demanda por encima de dos
desviaciones estándar de la media o por encima de un cierto percentil o de un valor de
29
referencia específico para cada centro. Con frecuencia los pacientes se acumulan en
los SUH a determinadas horas incluso en días no considerados "de epidemia".
Una medida para evaluar el grado de acumulación en urgencias es la demora en
la atención, que es el lapso de tiempo entre la llegada a urgencias y el momento en
que se les atiende. El cálculo es simple, pero requiere que se registren la hora de
admisión y la hora en la que el paciente empieza a ser visitado, dato que raramente se
registra. Otro indicador propuesto es la densidad de pacientes acumulados, que mide
la saturación promedio; se calcula dividiendo el número total de horas que
permanecen los pacientes en urgencias entre el total de horas del periodo analizado.
Sin embargo este indicador no detecta los cambios dinámicos que ocurren a lo largo
del tiempo. Una mejora de este indicador es calcularlo por franjas horarias.
El indicador Densidad Horaria de Pacientes Acumulados (DHPA) es una medida
útil de la saturación de los servicios de urgencias. La DHPA indica, en promedio, el
número de pacientes que, en una hora determinada, están pendientes de alta:
pacientes todavía no visitados, los que están siendo visitados, los pendientes de
radiología o analítica, de ser evaluados por algún especialista o de ingreso y los que
permanecen en observación o tratamiento. Un valor elevado de este indicador se
asocia con la marcha de algunos pacientes sin haber sido visitados (fuga). Muchos
pacientes, ante una previsible larga espera, deciden marcharse antes de ser visitados
(Jariod Pamias M y col, Emergencias 2006).
La asignación de personal al Servicio de Urgencias se suele realizar en función
de la demanda media, pero ello conlleva períodos de personal insuficiente cuando la
demanda aumenta ostensiblemente. Poco personal ocasiona demora en la asistencia y
30
cabría esperar que, cuanta más alta fuera la DHPA, más lo fuera la estancia media. Este
indicador se ha encontrado tan solo correlacionado de manera discreta con el tiempo
de la estancia en Urgencias; ello se debe a los aumentos puntuales en la disponibilidad
de personal facultativo y de enfermería de acuerdo con la intensidad de la demanda.
La discreta correlación negativa de la DHPA con el porcentaje de ingreso puede
deberse tanto a la menor proporción de pacientes graves en caso de epidemias por
procesos banales, como a la tendencia a ser más restrictivo en los criterios de ingreso
cuando el índice de ocupación del hospital es alto; situación habitual en caso de
saturación.
El aumento de la DHPA no se ha asociado a un mayor reingreso, lo que se
interpreta como muy positivo ya que evidencia que durante una situación de
saturación no hay una menor calidad asistencial intrínseca, aunque sí pueda haberla en
la percibida por los pacientes. Una situación muy puntual de saturación tiene escasa
repercusión en la dinámica del servicio de urgencias, pero una situación sostenida
distorsiona gravemente la dinámica asistencial. El número de horas en situación de
saturación definida por una DHPA igual o superior a 12 se asocia a la impresión
subjetiva de guardia "pesada" expresada por el personal facultativo y con el porcentaje
de fugas. La DHPA detecta y cuantifica períodos puntuales de saturación no
evidenciados por el análisis del número total de urgencias, permite calcular su
duración y su estudio epidemiológico que, en asociación con otros indicadores de
calidad, proporciona información sobre los procesos adaptativos del SUH en estas
situaciones y ayuda en la decisión de la asignación de los recursos humanos y
31
materiales en el marco de un plan de mejora continua de la calidad asistencial (Jariod
Pamias M y col, Emergencias 2006).
La saturación excesiva del SUH da pie a que se produzcan errores y omisiones
graves, a que se realice una medicina defensiva y a que aumente la frustración del
personal sanitario. Reiteradamente se ha señalado una relación inversa entre la
presión asistencial y la calidad de los servicios de urgencias. En relación al
funcionamiento del resto del hospital, la hipertrofia de los SUH provoca falta de
espacio físico en otros servicios. La elevada demanda de pruebas complementarias da
lugar a la sobrecarga de los servicios de laboratorio y radiología, aumento de las listas
de espera y pérdidas de productividad. Todo lo anterior resulta en un incremento de
los costes asistenciales. Incluso los pacientes catalogados como "banales" o
"inadecuados" reciben pruebas complementarias con elevada frecuencia (Sánchez
López J y col, Emergencias 2005). El 4,5% de los eventos centinelas documentados a la
Joint Commission, a partir de diciembre de 2008 ocurrió en los servicios de urgencias
(Joint Commission Sentinel Event Statistics-December, 2008). Dos estudios recientes
han demostrado la relación entre la saturación de los SUH y la capacidad de cumplir los
tiempos de administración de antibiótico a los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad. El tiempo de administración de antibiótico se tuvo en cuenta ya que ha
sido elegido como un indicador de calidad de urgencias. Ambos estudios concluyeron
que la saturación de urgencias tiene un impacto negativo en los tiempos de
administración de antibióticos (McCaig L y col, Adv Data. 2006; Fee C y col, Emerg Med.
2007). Los pacientes que acudieron a un SUH australiano colapsado, definido como
ocupación con pacientes bajo tratamiento, tenían menor probabilidad de iniciar
32
tratamiento en los tiempos establecidos por el triaje, y una mayor probabilidad de irse
de alta sin ser vistos por el médico, así como una mortalidad significativamente más
elevada a los 10 días de ingreso hospitalario. El estudio mostró que, tras el ajuste por
las diferencias del triaje no disminuyó el porcentaje de mortalidad (Richardson D y col,
Med J Aust. 2006).
El manejo inadecuado del dolor ocurre en los servicios de urgencias. Depende
de la raza, el género, el médico y está relacionado con la saturación de urgencias. Los
retrasos en administrar un analgésico o no recibir medicación para el dolor están
relacionados con el número de pacientes en la sala de espera y el porcentaje de
ocupación de urgencias. El número de pacientes que se van de alta sin ser vistos por
un médico es otra medida de calidad de los SUH. Además, estos pacientes representan
una fuente de problemas médico-legales (Flores CR, Emergencias 2011).
Los SUH han puesto en marcha diferentes estrategias para intentar disminuir
las situaciones de saturación. Entre estas destaca la Unidad de Corta Estancia vinculada
al SUH. Ésta es una extensión del servicio, una mezcla entre la sala de urgencias y la
planta de hospitalización. La presión de los pacientes recién llegados requiere una
toma de decisiones relativamente rápida en la ubicación de los mismos en las primeras
horas de su llegada a urgencias. Los transitados SUH están diseñados y dotados para
proveer cuidados en tiempo real las 24 horas del día, de manera que permitan altas a
cualquier hora del día o de la noche, tan pronto como sea posible. Sin embargo, las
plantas de hospitalización se manejan de forma diferente. Los médicos generalmente
pasan visita una vez al día, el acceso a las técnicas de imagen y otros recursos clave
está más limitado, y las altas generalmente tienen lugar sólo durante el la mañana. Hay
33
algunos pacientes que pueden ser valorados y/o tratados, si los recursos están
disponibles, con una duración de intensidad intermedia, en alguna ubicación entre la
del paciente recién llegado a urgencias y la del paciente ingresado en planta
convencional. Dichas unidades, bien dentro o bien cercanas a los servicios de
urgencias, generalmente tienen un objetivo de estancia media de 24-48 horas o
menos. Los beneficios de dichas unidades dependerán de las diferencias entre la
eficiencia de los cuidados en la Unidad de Corta Estancia y de la planta de
hospitalización convencional. Sin embargo, la experiencia valida los resultados. Una
unidad de corta estancia vinculada a los servicios de urgencias debidamente
constituida y eficientemente gestionada puede reducir la estancia media para estos
pacientes entre 1 y 3 días (Ovens H, Emergencias 2010).
1.3.5 Sistemas de clasificación de la atención urgente.
El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder
manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y
las necesidades clínicas superan a los recursos. Actualmente se utilizan sistemas de
triaje estructurado con cinco niveles de prioridad que se asignan asumiendo el
concepto de que lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente y
hacen posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán reevaluados
hasta ser vistos por el médico. El sistema español de triaje (SET) y el sistema de triaje
Manchester (MTS) son los dos sistemas normalizados de mayor implantación en
34
nuestro país. Ambos son sistemas multidisciplinares basados en motivos y en la
urgencia de la consulta pero no en diagnósticos y son llevados a cabo por enfermería
con apoyo médico puntual. También incorporan elementos de monitorización de la
calidad del propio servicio de urgencias y cuentan con proyección para poder ser
aplicados en el ámbito extrahospitalario (Soler W y col, An Sist Sanit Navar 2010).
El progresivo aumento de la demanda de los SUH dificulta la atención rápida y
eficaz que se les exige. Uno de los puntos claves para no demorar la asistencia de los
pacientes graves es establecer un adecuado sistema de triaje a la llegada del paciente
al SUH. Éste nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar
adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las
necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una
asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que
además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de
recursos (Gómez J y col, Emergencias 2006). Ello hace posible clasificar a los pacientes
a partir del «grado de urgencia», de tal modo que los pacientes más urgentes serán
asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
Se acepta, en consecuencia, que las funciones del triaje deben ser:
1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.
2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.
3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
5. Aportar información sobre el proceso asistencial.
6. Disponer de información para familiares.
35
7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.
Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia
implantación:
La Australian Triage Scale (ATS).
La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).
El Manchester Triage System (MTS).
El Emergency Severit Index (ESI).
El Sistema Español de Triaje (SET)
A nivel del estado español, la MTS y el SET son los dos sistemas que han
alcanzado mayor difusión, aunque también coexisten con otros de implantación local,
más adaptados a su propia realidad, como pueden ser el «Sistema Donostiarra de
Triaje» del Hospital Donostia, el Sistema de Triaje de la red pública de hospitales de
Navarra, estos dos sobre escalas de cinco prioridades, o el sistema de clasificación en
base a escalas de cuatro niveles de priorización del Plan Andaluz de urgencias y
Emergencias de la Consejería de Salud.
Todas las escalas comentadas anteriormente coinciden ampliamente en estos
parámetros:
Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy
intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
36
Nivel III: urgente pero estable desde un punto de vista hemodinámico con
potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o
terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos.
Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente.
Demora máxima de 120 minutos.
Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones
administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
Estos cinco niveles se establecen en base a descriptores clínicos (síntomas
centinela o categorías sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos
o diagramas), discriminantes del nivel de urgencia (riesgo vital, constantes fisiológicas,
tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc…).
Dado que el triaje no se fundamenta en diagnósticos y la concordancia
interobservador hallada en las diferentes escalas ha resultado muy satisfactoria
(Gómez J y col, Emergencias 2003). El triaje es reivindicado desde sus inicios por
enfermería, que consigue muy buenos resultados incluso con escalas de 4 niveles de
prioridad. Hay, sin embargo, sistemas que defienden que debe ser un médico
experimentado de urgencias el encargado de realizarlo (Sistema Donostiarra de Triaje).
Actualmente es el personal de enfermería el que con más frecuencia lo realiza, con o
sin ayuda del facultativo. En este sentido algunos estudios concluyen que el triaje de
enfermería con apoyo médico es más eficiente que el triaje de enfermería aislado
(Subash F y col, Emerg Med J 2004; Chan TC y col, Ann Emerg Med 2005) sobre todo
para los casos de alta urgencia y complejidad (Martín-Sánchez FJ y col, Emergencias
2008).
37
El Manchester Triage Group nació en el mes de noviembre de 1994 y sus
esfuerzos se centraron en 5 objetivos (Emergency triage. En: Manchester Triage Group,
BMJ Blackwell 1994).
1. Elaborar una nomenclatura común.
2. Usar definiciones comunes.
3. Desarrollar una metodología sólida de triaje.
4. Implantar un modelo global de formación.
5. Permitir y facilitar la auditoria del método de triaje desarrollado.
El Sistema de Triaje Manchester (STM), estableció un sistema de clasificación
de 5 niveles y a cada una de estas nuevas categorías o niveles se le atribuyó un
número, un color y un nombre que se definió en términos de «tiempo clave» o
«tiempo máximo para el primer contacto con el terapeuta». El sistema se revisó en
2006 y se introdujeron las aportaciones recibidas en esos 10 años. A lo largo de este
tiempo ha sido adoptado en muchos hospitales de todo el mundo. En España el
Servicio de Urgencias del complejo Hospitalario de Ourense (Galicia), en el año 2002,
realizó un estudio de validación y aplicación de MTS en nuestro medio, concluyendo
que reúne las condiciones adecuadas para su aplicación (Blanco Ramos M y col, BMJ
Publising, 2004).
El STM contempla 52 motivos posibles de consulta que, de forma amplia se
pueden agrupar en las 5 categorías siguientes: Enfermedad, Lesión, Niños, Conducta
anormal e inusual y Catástrofes. En cada uno se despliega un árbol de flujo de
preguntas. Después de 4-5 preguntas como máximo, clasifica al paciente en una de las
5 categorías que se traducen en un código de color y en un tiempo máximo de
38
atención. El profesional selecciona un número de signos y síntomas de cada nivel de
prioridad y utiliza discriminadores dispuestos en forma de diagramas para asignar a los
pacientes a una de las 5 prioridades clínicas. Los discriminadores generales son: riesgo
vital, dolor, hemorragia, nivel de conciencia, temperatura y agudeza (tiempo de
evolución) y se aplican a todos los pacientes independientemente de su forma de
presentación. El método es coherente en sus planteamientos ya que los síntomas guía
pueden conducir a más de un diagrama de presentación clínica. Así, un paciente que
no se encuentra bien con el cuello rígido y dolor de cabeza tendrá la misma prioridad si
el profesional utiliza los diagramas de «adulto con mal estado general», «dolor de
cuello» o «dolor de cabeza». Tampoco hace ninguna suposición sobre el diagnóstico y
puede ser desarrollado por cualquier enfermero o enfermera independientemente de
su grado de experiencia. El sistema es válido, reproductible y aplicable, tiene una
buena concordancia y es muy ágil y rápido en su aplicación cotidiana. Discrimina bien
los pacientes críticos y es aplicable tanto a pacientes adultos como a pacientes en edad
pediátrica (Roukema J y col, Emerg Med J 2006).
Los actuales sistemas de triaje deben ser estructurados y basados en escalas de
clasificación de cinco niveles. La asignación de dichos niveles debe fundamentarse en
decisiones objetivas, apoyarse en algoritmos y sistemas informáticos que automaticen
estas decisiones y permitir al mismo tiempo ajustes por parte del profesional que lo
realiza. Los profesionales de enfermería han demostrado capacidad para llevar a cabo
el triaje pero se valora positivamente la participación del médico en las decisiones
relativas a los cuadros de mayor relevancia clínica. El triaje debe extenderse a todos los
ámbitos de la asistencia urgente y su desarrollo debe ir de la mano con el de los
39
sistemas de información y con el de la tecnología (Soler W y col, An Sist Sanit Navar
2010).
1.3.6 Herramientas de evaluación de la adecuación de ingreso.
Los SUH son la principal puerta de entrada a la hospitalización, generando la
mayor parte de los ingresos hospitalarios. Uno de los parámetros que miden la calidad
de los SUH puede ser la adecuación de los ingresos realizados desde estos servicios, ya
que una inadecuación de estos ingresos comporta un incremento de los gastos
sanitarios y familiares, una alteración del funcionamiento de los distintos servicios del
hospital y la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos inadecuados. El ingreso
inadecuado se define como el realizado en un hospital de agudos cuando clínicamente
podrían haber sido admitidos a niveles más adecuados de asistencia (ambulatorio,
hospital de día, asistencia domiciliaria, hospitales de cuidados crónicos,...), sin
cuestionar la pertinencia de estos cuidados, tan sólo el nivel asistencial donde se
prestan (Perales Pardo R y col, Emergencias 2004).
Entre los instrumentos desarrollados para medir el uso inapropiado de la
hospitalización, el más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP) (Gertmann PM y col, Med Care 1981), que utiliza un conjunto de criterios
explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario a
partir de la revisión de historias clínicas. Esta escala consta de 16 criterios diseñados
para juzgar la necesidad de ingreso hospitalario el día del ingreso, los diez primeros
tienen relación con la gravedad del estado clínico del paciente y los seis restantes
hacen referencia a la intensidad de los servicios clínicos que necesita el paciente. El
40
cumplimiento de un único criterio es suficiente para considerar el ingreso como
adecuado.
Los criterios de adecuación son los siguientes:
1. Situación clínica del paciente:
Alteraciones graves de los electrolitos o gases sanguíneos (Na < 123 o > 156
mEq/l; K < 2.5 mEq/l o > 6 mEq/l; HCO3- <20 mEq/l o > 36 mEq/l; pH arterial
<7.30 o >7.45).
Fiebre persistente mayor de 38°C durante más de 5 días.
Dificultad para mover un miembro u otra parte del cuerpo durante las 48
horas previas al ingreso.
Pérdida de visión o audición durante las 48 horas previas al ingreso.
Sangrado activo.
Evisceración o dehiscencia de herida quirúrgica.
Frecuencia cardiaca anormal (< 50 lpm o > 140 lpm).
Presión arterial anormal: sistólica < 90 o > 200 mm Hg y/o diastólica < 60 o
> 120 mm Hg.
Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta.
Evidencia electrocardiográfica de isquemia coronaria aguda, con sospecha
de infarto de miocardio reciente.
2. Servicios clínicos:
Medicación intravenosa y/o reposición de fluidos (no incluye nutrición).
41
Procedimiento que requiere anestesia general o regional o recursos
disponibles tan sólo para pacientes ingresados.
Telemetría, monitorización cardíaca o monitorización de signos vitales al
menos cada dos horas.
Observación reacción secundaria no deseada a medicación.
Antibióticoterapia intramuscular tres o más veces al día.
Utilización intermitente (al menos cada 8 horas) o continua de respirador.
Otras variables que pueden influir en la adecuación del ingreso como: edad,
procedencia (rural o urbana), derivación (remitidos o no por un médico), hora (turno),
médico que realiza el ingreso (adjunto del servicio, residente o especialista), hospital
donde ingresa y diagnóstico principal al ingreso (según la Clasificación Internacional de
Problemas de Salud en Atención Primaria -CIPSAP- adaptada para los servicios de
urgencias en nuestro medio) (González-Montalvo J y col, Med Clin 1994).
La inadecuación del ingreso se cifra en función del estudio en alrededor del
15% y que la menor edad, ser varón y la procedencia del medio urbano son
características asociadas a esta inadecuación. De incluir como criterio de adecuación la
presencia de patologías potencialmente graves cuya demora en consultas no sería
aceptable, esta inadecuación desciende al 8%. Un ejemplo de este grupo de
enfermedades lo encontramos en el ingreso por "dolor torácico de probable origen
isquémico", considerado como inadecuado por el AEP pero aceptado por la mayoría de
los clínicos como adecuado si no se disponen de los medios de diagnóstico rápido de
forma ambulatoria o en una unidad específica. En estudios fuera de nuestro ámbito, la
42
inadecuación oscila entre el 30-34% en estudios realizados en EEUU (Restuccia JD y col,
Health Care Management Review 1987; Siu AL y col, N Eng J Med 1987) y Europa
(Coast J y col, Int J Qual Health Care 1996; Fellin G y col, Int J Qual Health Care 1995).
En cuanto a los factores asociados a la inadecuación del ingreso, la menor edad
también aparece asociada en algunos estudios. Respecto a la asociación de la
procedencia urbana con una mayor inadecuación del ingreso frente a la rural, creemos
que puede deberse a la falta de filtro ejercida por la Atención Primaria en los pacientes
procedentes de zonas urbanas, aunque cabría esperar una relación diferente, con una
tendencia al ingreso de pacientes de zonas más alejadas del hospital. La asociación
entre enfermedades infecciosas, neoplásicas y con síntomas mal definidos con la
inadecuación del ingreso la encontramos en múltiples estudios en nuestro medio.
(Matorras Galán P y col, Med Clin 1990; Zambrana García JL y col , Med Clin 2001).
Las razones de esta inadecuación hay que buscarlas en el ámbito "social", que
obliga al ingreso de pacientes con enfermedades neoplásicas diagnosticadas o con
sospecha de las mismas, que podrían ser estudiadas ambulatoriamente si las pruebas
complementarias y las consultas tuvieran menor demora. La inadecuación de las
enfermedades cardiovasculares se atribuye al número de ingresos por dolor torácico
sospechoso de isquemia miocárdica, considerado como inadecuado. Una parte
importante de los ingresos inadecuados son debidos a los ingresos para completar
estudio en patologías donde no es aceptable su demora de forma ambulatoria (por
ejemplo síndrome constitucional o masa a estudio). Estos ingresos inadecuados
podrían evitarse canalizando la demanda a otros niveles asistenciales (consultas con
acceso rápido a pruebas complementarias) o con la creación de unidades de alta
43
resolución (por ejemplo unidades de dolor torácico) (Perales Pardo R y col,
Emergencias 2004).
1.4 SERVICIO DE ADMISIÓN.
1.4.1 Definición.
El servicio de admisión gestiona de forma centralizada la asignación de camas a
los ingresos hospitalarios (programados y urgentes), el registro de las altas
hospitalarias y el traslado de pacientes de cama y de servicio.
Este modelo de gestión de ingresos hospitalarios, basado en un sistema de
priorización en su adjudicación centralizado en el servicio de admisión y dependiente
de la dirección del centro, ofrece como ventajas fundamentales la visión global e
imparcial de la situación real de camas del hospital en cada momento y, por
consiguiente, la posibilidad de compensar el déficit y el superávit de camas de los
diferentes servicios y de impulsar las estrategias de gestión que marca la dirección del
centro. Cada servicio tiene asignado un determinado número de camas, en una o
varias unidades de enfermería, que se revisan periódicamente en relación a su índice
de ocupación, a la demanda, a la estrategia del hospital y a la adecuación de su
estancia media. No es infrecuente que durante unos días algún servicio hospitalario
presente un número de pacientes ingresados superior de forma significativa al número
de camas asignadas. La gestión centralizada de camas permite distribuir estos
pacientes en otras unidades en esos momentos con menor ocupación. En las fases del
año en que existe competitividad por la asignación de camas, por haber pocas libres, la
prioridad de asignación es la siguiente: traslados de unidades de críticos a cama
44
convencional, traslados de los pacientes de la sala de observación, traslados de
unidades corta estancia a cama convencional, en caso de demanda, pacientes
pendientes en el servicio de urgencias desde el día anterior, ingresos programados y
urgencias del día.
Como regla general, los ingresos, urgentes y programados, se ubican en: la
unidad del servicio responsable, priorizando el ingreso quirúrgico en su unidad de
referencia, otra unidad según el tipo de ingreso, médico o quirúrgico, por cercanía a la
unidad del servicio responsable, donde haya una cama libre sin pervertir los criterios
predefinidos de algunas unidades especiales y no se autorizan traslados de pacientes
médicos si no está plenamente justificado a fin de no ocupar camas quirúrgicas y
aumentar la dispersión de pacientes por el hospital.
El efecto nocivo sobre el ingreso programado, que podría esperarse de unas
medidas en principio tan drásticas a favor del ingreso urgente, no se produce debido a
la aceleración de una dinámica de altas que induce una mayor disponibilidad de
camas, tanto para los ingresos urgentes como para los ingresos programados, y
permite un mayor orden en la distribución de pacientes en el centro favoreciendo un
ingreso más rápido de los pacientes procedentes de urgencias.
La gestión de las camas del hospital ha de estar centralizada en el servicio de
admisión, que decidirá su asignación y priorizará la adjudicación de las camas para
actividad programada y urgente en base a una planificación diaria de previsión de altas
e ingresos. Todas estas funciones del servicio de admisión dependen en último término
de la dirección del centro.
45
Los servicios de admisión de los centros deben orientarse prioritariamente a ser
unidades de gestión de pacientes. El papel reservado para estas unidades queda
resumido en seis intervenciones principales:
1. Definición de la normativa funcional y del manual de procedimientos del
servicio de admisión.
2. Instauración de una reunión decisoria diaria de planificación con la
participación activa de la dirección, admisión y urgencias que elabora el mapa
diario de necesidades de hospitalización.
3. Ser soporte de la unidad de preingreso de urgencias de 24 horas.
4. Ejecución del sistema de priorización en la asignación de camas.
5. Adecuación de los ingresos urgentes y de los ingresos programados para
estudios diagnósticos, mediante la potenciación de circuitos de diagnóstico
rápido ambulatorios y el uso de las alternativas a la hospitalización
convencional como son las unidades de corta estancia y la hospitalización
domiciliaria.
6. Ejecución de la política del centro hospitalario sobre circulación interna de
pacientes desde su ingreso a su alta (traslados internos, prioridades de
ubicación de pacientes, movimiento de altas, etc.).
7. Búsqueda de la eficiencia en la producción asistencial y facilitar al máximo al
paciente su tránsito hospitalario.
1.4.2 Normativa funcional y manual de procedimientos.
El manual de procedimientos del servicio de admisión, convertido en líder de la
organización en la gestión de pacientes, debe recoger aquellas acciones
46
fundamentales que conducen a una optimización de la estancia media. Destacamos los
siguientes procedimientos por su impacto en términos de gestión asistencial, sobre
todo en la mejoría de la disponibilidad de camas:
1. La Unidad de Preparación Prequirúrgica, consiste en la utilización de unos
espacios dotados específicamente para permitir el ingreso del paciente en el
mismo día de la operación y reducir así notablemente la estancia prequirúrgica
de estos pacientes.
2. El circuito del alta del paciente que incluye el preaviso facultativo con 24
horas de antelación, junto con el conocimiento de las altas del día a las 12
horas a fin de obtener una visión panorámica de las salidas, los traslados y las
entradas (ingresos pendientes o previstos) para poder dirigir ese tráfico y
actuar sobre las necesidades de transporte para agilizar el ingreso de los
pacientes con el aviso a servicios generales (camilleros, limpieza de
habitaciones).
3. La gestión centralizada de las listas de espera y la consiguiente priorización
del programa quirúrgico con y sin ingreso.
4. La coordinación con la ambulatorización de pruebas diagnósticas.
Un sistema “on line” de conocimiento de las altas ligado a la historia clínica
informatizada permite dar satisfacción a los requerimientos anteriormente descritos
(la aplicación informática IRATI del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea ha
mejorado este aspecto en los hospitales de su red) (Salazar A et al y col, An Sist Sanit
Navar 2010).
47
1.4.3 El rol del Servicio de Admisión en la gestión del ingreso urgente.
Las dos vías de acceso a una cama hospitalaria son la programada y urgente. La
urgente proviene en su práctica totalidad del SUH y en un alto porcentaje se debe a
patología médica. En cambio la mayoría de pacientes que ingresan programados son
tributarios de realizar algún procedimiento quirúrgico y es excepcional el ingreso
programado por patología médica. La gestión adecuada de camas hospitalarias debería
garantizar todos los días del año un número suficiente de camas para la demanda
urgente sin necesidad de suspender los programados (Juan A y col, Emergencias 2010).
Se conoce que el ingreso urgente, en comparación con el programado, son
pacientes de mayor edad, con preferencia masculina y los procesos son más graves y
complejos, que casi doblan la estancia (coste directo) (Moreno Millán E y col,
Emergencias 2007) (Tabla 9).
Tabla 9.-Diferencias entre el ingreso urgente y programado.
*Tomada de Moreno Millán E y cols, Emergencias 2007.
48
La competencia por la ocupación de las camas hospitalarias, entre los ingresos
procedentes de los servicios de urgencias y los ingresos procedentes de la
programación, crea una situación de conflicto diaria en la gestión y dirección de los
centros hospitalarios con una evidente repercusión en los distintos ámbitos
asistenciales. Esta realidad nos conduce con frecuencia al dilema de, o bien acumular
pacientes pendientes de ingreso sin cama y contribuir de esta manera a la saturación
de los servicios de urgencias hospitalarios, o bien anular pacientes programados y
contribuir así al aumento del tiempo de resolución de las listas de espera por
intervenciones quirúrgicas (Salazar A y col, An Sist Sanit Navar 2010).
La planificación diaria de la asignación de camas en una función del servicio de
admisión que consiste en analizar las incidencias de la guardia del día anterior y
traspasar los temas que puedan quedar pendientes de resolución. El jefe de guardia
saliente realiza un acta o envía información a la dirección del hospital y admisión en el
que se reflejan las incidencias destacables para analizar la situación de hospitalización
del día. Según la situación global de camas de críticos disponibles y la previsión de
solicitudes de ingreso, se toman las decisiones pertinentes. El servicio de admisión
aporta la estadística de urgencias y hospitalización del día anterior y el cuadrante con
la previsión de camas para el día en curso. De cada dato, se presenta la cifra de cada
día del mes en curso, la media del mes y la diferencia respecto al mismo mes del año
anterior (Salazar A y col, An Sist Sanit Navar 2010).
El cuadrante de previsión de camas integra: Número de camas libres, Número
de altas preavisadas o recogidas en la aplicación informática centralizada, Número de
49
ingresos programados, Ingresos pendientes del día anterior en urgencias, Número de
pacientes ingresados en la unidad de preingreso de urgencias o en observación,
Solicitud de cama convencional por parte de las unidades de críticos y semicríticos,
solicitud de cama convencional por parte de las unidades de corta estancia, solicitud
de traslado procedente de otros centros hospitalarios, valoración de disponibilidad de
camas en los centros públicos o concertados de apoyo en momentos de descarga o en
unidades específicas desplazadas a los mismos (unidades geriátricas de agudos o de
media estancia), traslados previstos y análisis de los criterios de autorización (Salazar A
y col, An Sist Sanit Navar 2010).
De la integración de todos estos datos se obtiene una previsión del número de
camas convencionales de las que se podrá disponer para la realización de ingresos
urgentes a las 9 horas y a lo largo de la mañana y se reajusta la ubicación de los
pacientes con los criterios de: 1. Garantizar la ubicación de los pacientes quirúrgicos
en sus unidades de referencia; 2. No autorizar traslados de pacientes médicos si no
está plenamente justificado a fin de no ocupar camas quirúrgicas y aumentar la
dispersión de pacientes por el hospital. A las 15 horas se actualiza la previsión, con el
número real de altas hospitalarias efectivas, para comprobar la disponibilidad real de
camas del hospital y se obtiene un mapa ordenado de ingresos, traslados y altas
(Salazar A y col, An Sist Sanit Navar 2010; Juan A y col, Emergencias 2010).
1.4.4 Intervenciones de mejora para el drenaje de pacientes.
La saturación de los servicios de urgencias es un grave problema que afecta a
países tan diversos como Estados Unidos, Inglaterra, Australia, España, Canadá, Nueva
50
Zelanda o Taiwán. Los factores que intervienen en este problema son muchos, pero
podemos agruparlos en tres tipos: los que tienen que ver con la demanda o factores
“de entrada” (visitas no urgentes, pacientes polifrecuentadores, aumento de
frecuentación durante las crisis hivernales), los que tienen que ver con la eficiencia o la
capacidad de respuesta del propio servicio de urgencias hospitalario
(dimensionamiento de la plantilla, profesionalización y capacidad de resolución de la
plantilla del SUH, déficit estructurales, demoras de las exploraciones diagnósticas), y
los factores relacionados con el drenaje del servicio o factores “de salida” (adecuación
de ingreso, insuficientes camas de hospitalización, competencia con el ingreso
programado) La permanencia excesiva en espacios propios del SUH de pacientes que
ya han sido ingresados en servicios de hospitalización es una de las principales causas
evitables de saturación de los SUH (Juan A y col, Emergencias 2010).
La importancia en la mejora de drenaje de pacientes de urgencias tiene
consecuencia tanto en términos de gestión como de seguridad de los pacientes.
Estudios previos han demostrado que retrasar el ingreso hospitalario de los pacientes
de los servicios de urgencias se ha asociado con un incremento de la estancia media
intrahospitalaria y por tanto los costes (Huang y col, BMC Emergency Medicine 2010).
Otros trabajos documentan que la estancia del paciente en urgencias pendientes de
ingreso se asocia con un mayor tiempo de administración de antibióticos (Pines Jm y
col, Acad Emerg Med 2006), riesgo de mortalidad a corto plazo (Guttmann A y col, BMJ
2011), y con la probabilidad de ser infectados por gérmenes multi-resistentes en
urgencias por las medidas deficientes de aislamiento (Moran GJ y col, N Engl J Med
2006).
51
Las soluciones a este problema difícilmente pueden ser adoptadas desde el
propio SUH. La responsabilidad de una adecuada gestión de pacientes que incluya una
correcta gestión de las camas hospitalarias es una responsabilidad de la dirección de
cada centro hospitalario a través de su departamento de gestión de pacientes (Juan A
y col, Emergencias 2010).
Se ha demostrado que la reestructuración de los sistemas de ingreso
hospitalario en función del análisis de las deficiencias de cada organización puede
disminuir significativamente el número de pacientes pendientes de ingreso
hospitalario, y permitir al servicio de urgencias trabajar de forma más eficiente y con
un nivel de riesgo aceptable para los pacientes (Moloney ED y col, Emerg Med J 2006).
Se han publicado diversas estrategias para la mejora del drenaje de pacientes.
Un estudio reciente describió las medidas implementadas para la mejora de la gestión
hospitalaria para aumentar la eficiencia en la gestión de camas y disminuir la
saturación del servicio de urgencias, como fueron la disminución de la estancia
prequirúrgica, el incremento de la cirugía mayor ambulatoria y potenciación del
ingreso en una unidad de corta estancia médica. Dichas medidas demostraron
disminuir la estancia media de hospitalización de 5,2 a 4,5 días (p<0,001), y el número
de pacientes año pendientes de ingreso de 307 a 26 pacientes/año (Juan A y col,
Emergencias 2010). E incluso se han introducido mejoras administrativas en los
sistemas de comunicación y realización de los ingresos hospitalarios para disminuir el
tiempo en estancia en urgencias (Amarasingham R y col, Qual Saf Health Care 2010).
52
1.4.5 La necesidad y estrategias de predicción de ingreso urgente.
Los retrasos en los ingresos urgentes hospitalarios reducen la capacidad y
restringen la atención de los pacientes en los SUH. En nuestro centro, el HCSC, se
evaluaron los tiempos medios de espera entre la entrada del paciente en el SUH y la
notificación de la necesidad de ingreso hospitalario al servicio de admisión
previamente al año del estudio, y resultó en una mediana de 5 horas (RIC 3 horas 23
minutos – 7 horas 38 minutos). Además teniendo en cuenta que los picos de afluencia
que eran entre las 12 horas y las 21 horas, hacía que la toma de decisiones y de la
previsión de recursos fuera muy limitada. Este desequilibrio entre la oferta y la
demanda conllevaba la saturación del SUH y posiblemente la disminución de la calidad
asistencial. Diversos autores ya han indicado previamente que los factores de salida,
específicamente la incapacidad de trasladar los pacientes ingresados a una cama
apropiada de ingreso hospitalario y la capacidad del hospital son las principales
razones de la saturación de los SUH (Flores RC, Emergencias 2.011).
La importancia de la reducción del tiempo de estancia pendiente de cama de
hospitalización ha llegado a ser un reto asistencial debido a la asociación entre el
tiempo de estancia en los SUH y los efectos adversos, la mortalidad a corto plazo y los
costes asociados (Huang Q y col, BMC Emergency Medicine 2010; Guttman A y col,
BMJ 2011). Tanto es así que a lo largo de esta última década se publicado diversos
trabajos de intervención, siendo los más significativos: el simplificar el procedimiento
de ingreso (Amarasinghma R y col, Qual saf Health Care 2010), la inclusión de los
médicos en el proceso de admisión bien del hospital (Howell EE y col, J Gen Intern Med
2004) o de las urgencias hospitalarias (Brun Romero y col, Rev Clin Esp 2010), o la
53
creación de unidades de corta estancia (Moloney ED y col, Emerg Med J 2006; Juan A y
col, Emergencias 2010).
La identificación de los pacientes que van a ser ingresados de forma precoz
permitiría a los médicos de urgencias iniciar la solicitud de ingreso antes y al servicio
de admisión anticipar la necesidad de camas de ingreso a tiempo casi real y así evitar
situaciones de colapso. Esto es de vital importancia en un ambiente como el sanitario y
más específicamente el de las urgencias que es dinámico y está sometido a múltiples
cambios médicos, sociales y/o políticos. Los cambios en los SUH pueden ocurrir en
pocos minutos, pero también están sujetos a variaciones en el volumen de pacientes
diarios y estacionales (Leegon J y col, AMIA 2006).
54
HIPÓTESIS
55
2.-HIPÓTESIS.
Los recursos sanitarios son un bien limitado y especialmente el de la cama
hospitalaria. La falta de la cama hospitalaria, consecuencia de un desequilibrio entre la
demanda y los recursos aportados por el hospital, ocasiona mayores tiempos de
espera de cama y por tanto la saturación del SUH. El número de pacientes pendientes
de ingreso en los SUH amenaza la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la
satisfacción de los pacientes y del personal sanitario.
El ingreso hospitalario a través del SUH representa, en términos porcentuales,
la mayoría de los ingresos hospitalarios, y aún más si se trata de ingresos en camas de
medicina. El resto de los ingresos son programados y por tanto, como su nombre
indica, pueden ser regulados en tiempo y número. La demanda de ingresos urgentes
por el ambiente dinámico de los SUH no es programable. Además, dada la franja
horaria de los picos de frecuentación de los pacientes al SUH y los tiempos empleados
hasta la comunicación de la necesidad de ingreso de un paciente, hace difícil al servicio
de admisión el conocimiento sobre la necesidad real de camas hospitalarias y la toma
de decisiones de gestión durante ese mismo día.
El poder conocer la necesidad de ingreso de un paciente a su llegada al SUH y
por tanto la necesidad del recurso de la cama de hospitalización convencional de
forma precoz, permitiría al servicio de admisión tomar medidas y decisiones de gestión
casi a tiempo real. Teniendo en cuenta la existencia de sistemas de clasificación de
pacientes, así como otras variables descritas, que categorizan al paciente en niveles de
56
gravedad a la llegada al SUH, y que éstas a veces se correlacionan con la necesidad de
ingreso hospitalario, sería de interés la consideración de todas ellas en un modelo de
predicción de ingreso hospitalario que nos permitiera conocer de forma precoz la
necesidad de cama hospitalaria, y por tanto el poder tomar medidas de gestión para
disminuir el tiempo de espera de la cama hospitalaria y así evitar la saturación de los
SUH.
57
58
OBJETIVOS
59
3. -OBJETIVOS.
3.1.- OBJETIVO PRINCIPAL.
1. Desarrollar un modelo de predicción de ingreso hospitalario a la llegada del
paciente al SUH, con el fin de conocer la necesidad de camas hospitalaria casi a
tiempo real, y así preveer los recursos asistenciales necesarios de forma precoz.
3.2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS.
2. Validar el Sistema de Triaje Manchester, y estudiar si los niveles de gravedad se
correlacionan con la ubicación final (ingreso/alta).
3. Estudiar las variables demográficas y clínicas a la llegada del paciente al SUH que se
correlacionan con la ubicación final (ingreso/alta).
4. Estudiar las características demográficas, clínicas (niveles de gravedad según el
STM, diagnóstico de entrada y ubicación inicial), y de resultado (ubicación final) de
una cohorte de pacientes que acudieron estables al SUH durante el periodo del
estudio.
5. Documentar los diagnósticos de entrada de los pacientes en función de sus
características demográficas.
60
MATERIAL Y MÉTODO
61
4.- MATERIAL Y MÉTODO
4.1.-DISEÑO DEL ESTUDIO.
Estudio observacional de cohorte prospectivo. Se seleccionaron todos los
pacientes consecutivos filiados para el UPA del SUH del HCSC, durante un periodo del 1
al 30 de noviembre de 2.007 entre las 8 y las 22 horas.
Los pacientes filiados para la UPA eran atendidos por una enfermera experta en
triaje quien categorizada a los pacientes en niveles de gravedad según el STM. Los
pacientes clasificados como urgentes (nivel naranja o amarillo) fueron valorados por
un médico adjunto con experiencia (facultativo de triaje) quien decidía la ubicación
inmediata (sala de agudos o atención ambulante); los no urgentes (nivel verde o azul)
fueron ubicados, sin valoración previa por el médico, directamente en atención
ambulante. Los pacientes ubicados de forma inmediata en la sala de agudos son
aquellos potencialmente definidos como de alta complejidad. El criterio de ubicación
inmediata en dicho nivel asistencial era, a juicio del facultativo, en base a unos criterios
médicos generales (alteración del nivel de conciencia, constantes vitales, edad o
comorbilidad) o específicos del síntoma de consulta (tabla 10).
En el estudio han participado 6 médicos adjuntos, con experiencia en urgencias,
que decidían sobre tres variables: ubicación inmediata (sala de agudos o atención
ambulante), número de pruebas complementarias y número de medicaciones a la
llegada del paciente al SUH. La ubicación final era definida por los médicos adjuntos
responsables de la sala de agudos o de la atención ambulante basándose en las
recomendaciones de ingreso de los protocolos del SUH del HCSC.
62
Tabla 10.-Criterios de Ubicación Inmediata en Sala de Agudos por problemas.
CRITERIOS DE UBICACIÓN INMEDIATA EN SALA DE AGUDOS POR PROBLEMAS.
GENERAL. INTOXICACIONES.
1.- Alteración del nivel de conciencia. 1.- Bajo nivel de conciencia.
2.- Procedimientos técnicos. 2.- Insuficiencia ventilatoria.
3.- Trastorno de la movilidad significativo. 3.- Focalidad neurológica.
4.- Inestabilidad hemodinámica. 4.- Necesidad de lavado gástrico (ingesta < 1 hora y tóxico potencialmente letal).
5.- Insuficiencia respiratoria. 5.- Sospecha de fenómeno comicial previo.
6.- Alteraciones significativas en el electrocardiograma. 6.- Fármacos que precisen monitorización cardiaca.
7.- Sospecha de tóxico latente en paciente asintomático.
8.- Utilización de antídotos potencialmente iatrogénicos.
DOLOR TORÁCICO. PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO.
1.- Antecedentes de cardiopatía isquémica o factores de riesgo cardiovascular. 1.- Edad > de 60 años.
2.- Clínica típica de angor de reposo. 2.- Antecedentes de insuficiencia cardiaca o arritmia ventricular.
3.- Insuficiencia respiratoria. 3.- Historia de enfermedad coronaria.
4- Alteraciones significativas en el electrocardiograma. 4.- Asociado a dolor torácico.
5.- Alteración significativa en el electrocardiograma.
6.- Sospecha de enfermedad valvular.
7.- Enfermedad congénita cardiaca y/o antecedentes familiares de muerte súbita.
8.- Síncope de esfuerzo en paciente joven.
HEMORRAGIA DIGESTIVA. DISNEA.
1.- Edad mayor de 75 años. 1.- Alteración del nivel de conciencia
2.- Discrasia sanguínea o anticoagulación. 2.- Incapacidad para hablar, uso de músculos accesorios o respiración paradójica.
3.- Enfermedad concomitante: hepatopatía, neoplasia digestiva, etc... 3.- Dolor torácico típico de cardiopatía isquémica.
4.- Cirugía o técnica invasiva (endoscopia) reciente. 4.- Saturación de oxígeno menor del 90%.
5.- Tacto rectal: melenas o rectorragia con coágulos. 5.- Saturación de oxígeno menor del 95% con al menos dos de las siguientes:
frecuencia respiratoria > 25 rpm, temperatura > 37,5 ºC o antecedentes de EPOC.
6.- Frecuencia cardiaca < 60 lat/min o > 120 lat/min.
DOLOR ABDOMINAL. TRAUMATISMO COSTAL.
1.- Comienzo súbito y gran intensidad. 1.- Traumatismos de alta intensidad.
2.- Dolor abdominal con vómitos repetidos. 2.- Insuficiencia respiratoria.
3.- Dolor abdominal con sangrado rectal, vaginal o hematemesis. 3.- Dolor a la palpación en primeras costillas.
4.- Traumatismo abdominal de intensidad media alta o penetrante. 4.-Alteraciones significativas en el electrocardiograma.
5.- Alteraciones en el murmullo vesicular.
7.- Enfermedad pulmonar conocida.
8.- Politraumatizados.
CEFALEA. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
1.- Comienzo súbito y alta intensidad. 1.- Glasgow < 15 puntos.
2.- Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo. 2.- Pérdida de conocimiento.
3.- Fiebre y rigidez de nuca. 3.- Náuseas o vómitos recientes.
4.- Alteraciones en el comportamiento. 4.- Amnesia del episodio.
5.- Focalidad neurológica. 5.- Focalidad neurológica.
6.- Crisis convulsiva. 6.- Discrasia sanguínea o anticoagulación.
7.- Paciente intoxicado.
8.- Traumatismo de alta intensidad.
FIEBRE. REACCIÓN ALÉRGICA.
1.- Temperatura ≥ 41º. 1.- Dificultad respiratoria.
2.- Rápido e intenso deterioro del estado general. 2.- Sibilancias.
3.- Signos de hipoperfusión periférica. 3.- Edema de úvula.
4.- Alteración del nivel de conciencia. 4.- Palpitaciones o dolor torácico.
5.- Acompañada de signos meníngeos. 5.- Síntomas gastroinestinales.
6.- Crisis convulsiva o antecedentes de epilepsia. 6.- Mareo y/o vértigo.
7.- Exantema purpúrico. 7.- Pérdida de conocimiento.
8.- Secundario a IECAs o deficiencia de C1 inhibidor
63
4.2.-LUGAR DEL ESTUDIO.
Se llevó a cabo en la Unidad de Primera Asistencia (UPA) del SUH del Hospital
Clínico San Carlos (HCSC) de Madrid. En el momento del estudio, se ubicaba en la UPA
a todo paciente que acudía al SUH estable, bien con sus propios medios o con
transporte sanitario no medicalizado, exceptuando algunas especialidades
(traumatología, ginecología, pediatría, oftalmología, otorrinolaringología y psiquiatría).
La actividad de la UPA englobaba aproximadamente el 40% de las asistencias totales, y
el 80% de las asistencias por parte de medicina.
El HCSC es un hospital terciario universitario ubicado en el suroeste de Madrid,
que abarcaba 22 Zonas Básicas de Salud, correspondientes a los distritos de Chamberí
y Latina, con una población de referencia atendida aproximada de 515.000 personas,
una media de atenciones urgentes en el hospital entre 400 y 600 pacientes diarios y un
número de ingresos urgentes cercano a 24.000 en el año 2007.
El SUH se dividía en el momento del estudio: un área de clasificación, una sala
de reanimación (1 cama), una sala de agudos (18 camas), un área de pacientes
ambulantes que incluía a ciertas especialidades (traumatología, pediatría, psiquiatría,
ginecología y obstetricia, oftalmología, otorrinolaringología y sala de curas), una sala
de observación (29 camas) y una unidad de corta estancia (16 camas).
El STM es una escala de triaje que contempla 52 motivos de consulta y que
convierte el concepto de síntoma centinela en categoría de presentación e introduce el
concepto de discriminante clave para determinar el nivel de clasificación, que
diferencia en 5 colores, dentro de un sistema de algoritmos clínicos. El STM adjudica
unos tiempos de espera máximos según el nivel de urgencia: rojo (emergencia o nivel
64
I) implica la necesidad de asistencia inmediata, naranja (muy urgente o nivel II) en 10
minutos, amarillo (urgente o nivel III) en 60 minutos, verde (estándar o nivel IV) en 120
minutos, azul (no urgente o nivel V) en 240 minutos. La STM ha demostrado que es
una herramienta sensible en la detección de pacientes potencialmente graves en los
SUH. El STM está implantado de forma generalizada en Gran Bretaña y en el SUH del
HCSC desde el año 2006.
4.3.- VARIABLES.
Las variables fueron recogidas en una base de datos bajo el entorno Microsoft
Office 2.007® y fueron las siguientes:
a) Variable dependiente o de resultado:
Ubicación final: variable cualitativa. Se define como ingreso hospitalario o
alta externa.
b) Variables independientes:
Triaje: variable cualitativa. Explica el sistema de clasificación en cuanto al
riesgo clínico que presenta el paciente basado en el STM. En función de su
asignación a un grupo u otro debería ser atendido con mayor premura y
menor espera. Los valores que puede tomar esta variable son: Rojo,
Naranja, Amarillo, Verde y Azul, en orden decreciente de inmediatez de la
necesidad de atención médica.
Ubicación inicial: variable cualitativa. Es el lugar físico donde médico decide
que se vaya a atender al paciente. Los valores posibles son: “sala de
65
agudos” o “atención ambulante”. La “sala de agudos” es un espacio donde
están los pacientes encamados y se considera que su situación clínica no
permite que deambulen; se asocia a una presunción de peor estado clínico.
La “atención ambulante” es aquella en la cual el paciente puede deambular
y se le atiende en los cuartos de consulta. El paciente espera a ser atendido
en una zona con sillas.
Género: variable cualitativa. Puede ser “hombre” o “mujer”.
Grupo de edad: variable cualitativa. Es una clasificación que se ha
determinado en el estudio haciendo un corte en el dintel de los 65 años
para ver si hay una diferencia en la demanda y atención a partir de ese
corte. Los posibles valores son: “> 65 años” y “≤ 65 años”.
Diagnóstico de entrada: variable cualitativa. Es el motivo de consulta que
presenta el paciente en la valoración del triaje: los valores posibles son:
“Adulto con malestar general”, “Cefalea”, “Diarrea”, “Disnea”; “Dolor
abdominal”, “Dolor de espalda”, “Dolor de garganta”, “Dolor torácico”,
“Exantema”, “Hemorragia gastrointestinal”, “Heridas”, “Infecciones locales
y abscesos”, “Problemas de extremidades”, “Problemas urinarios”,
“Síncope”, “Vómitos” y “Otros”.
Número de medicaciones: variable cuantitativa. En el análisis estadístico, se
considera el incremento de una medicación frente a la no administración de
medicación durante la atención en urgencias; transformando la variable en
cualitativa, toma los valores de afirmativo o negativo.
66
Número de pruebas complementarias: variable cuantitativa. En el análisis
estadístico, se considera el incremento de una prueba complementaria
frente a la no realización de prueba alguna durante la atención en
urgencias; transformando la variable toma los valores de afirmativo o
negativo.
4.4.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
El análisis estadístico se llevó a cabo con la ayuda del paquete estadístico SPSS
15.0®. Las variables cuantitativas se expresaron como media (desviación estándar) o
como mediana (rango intercuartílico) en caso de no distribuirse de forma normal, y las
variables cualitativas se expresaron como valores absolutos y porcentajes. Para la
comparación de las variables cuantitativas, se utilizó el test de la t de Student para
datos independientes si la distribución era normal (determinado usando el test
Kolmogorov-Smirnov), o el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney cuando se
vulneraba el principio de normalidad.
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de 2 o prueba
exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores
de 5. Se calcularon las significaciones globales de las tablas de contingencia y se
realizaron comparaciones ad hoc, dos a dos, corrigiendo el nivel de significación por el
método de Bonferroni.
Se presentan las proporciones de acuerdo observadas entre la ubicación inicial
y la final y se ajustaron modelos de regresión logística para evaluar los factores
predictivos del ingreso hospitalario. Los parámetros del modelo logístico jerárquico
67
ajustado se estimaron con el método de máxima verosimilitud. Se mantiene en este
modelo la variable “Número de pruebas” porque en todos los modelos las variables
tienen por defecto una significación de 0,05 para entrar a considerarlas y de 0,10 de
salida. En este caso, 0,10 se ha considerado tendencia a la significación.
Se estableció una estrategia de construcción del modelo a partir de las
variables que en el análisis univariado presentaron p< 0,05 en los contrastes de
hipótesis. Al ser un modelo con intención predictiva se construyo el modelo saturado o
completo (método hacia atrás) y se obtuvo la tabla de clasificación en base a la
probabilidad global de la muestra que aporta la sensibilidad (verdaderos ingresos que
el modelo predijo como ingresos) y la especificidad (pacientes de alta que el modelo
predijo como altas). Se optó por el modelo más parsimonioso (menos parámetros) y
más predictivo (sensibilidad y especificidad mayor). Se construyeron las curvas de
rendimiento diagnóstico (COR) de los modelos ajustados. Se presentan las áreas bajo
la curva y su intervalo de confianza al 95%.
Se presentan las “odds ratios” (razón de ventajas) y sus intervalos de confianza
al 95% (IC95%). Se calcularon las probabilidades sobre la muestra obtenida del modelo
final y se estratificaron por las características de la población estudiada.
En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de
tipo I o error menor a 0.05.
Con las variables se trató de determinar un sistema de puntuación, que permita
predecir en el primer contacto médico en la urgencia, la necesidad de ingreso de ese
paciente y por tanto la necesidad de una cama de hospitalización.
68
RESULTADOS
69
5.-RESULTADOS.
5.1.-CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO.
Durante el periodo del estudio se incluyeron un total de 2.476 episodios de
atención en el SUH del HCSC.
Los datos demográficos de esta población mostraron un predominio del género
femenino (1.383 [55,8%]). La mediana de la edad fue de 50,3 años (rango 15 y 108
años). La población se estratificó en dos grupos: de ≤65 años y de >65 años, siendo
más frecuente el grupo de ≤65 años (1.707 [68,9%]).
En cuanto al diagnóstico de entrada por el cual acudieron los pacientes a
Urgencias, el más frecuente fue el “adulto con malestar general” (436 [17,6%]),
seguido de “dolor abdominal” (342 [13,8%]) (Tabla 11).
Tabla 11.-Diagnósticos de Entrada más frecuentes de la población del estudio.
Diagnóstico de Entrada Casos %
Adulto con malestar general 436 17,6%
Dolor abdominal 342 13,8%
Problemas de extremidades 268 10,8%
Otros 248 10,0%
Problemas urinarios 217 8,8%
Dolor torácico 163 6,6%
Disnea 150 6,1%
Dolor de espalda 116 4,7%
Cefalea 113 4,6%
Exantema 76 3,1%
Dolor de garganta 70 2,8%
Infecciones locales y abscesos 66 2,7%
Síncope 56 2,3%
Diarrea 55 2,2%
Vómitos 51 2,1%
Heridas 31 1,3%
Hemorragia gastrointestinal 18 0,7%
70
Cuando se analizó en términos porcentuales, se comprobó que tres
diagnósticos aglutinaron el 42% de los casos: “Adulto con malestar general” (17,6%),
“Dolor abdominal” (13,8%) y “Problemas de extremidades” (10,8%).
Los diagnósticos de entrada diferían en función del género y del grupo de edad
(Tablas 12-15). Respecto al género, se evidenció una diferencia estadísticamente
significativa a favor de mujeres en: dolor de espalda (mujeres 5,5% vs hombres 3,5%;
p<0,005]; vómitos (mujeres 2,8% vs hombres 1,1%; p<0,005); exantema (mujeres 3,8%
vs hombres 2,2%; p<0,005), y a favor de los hombres en: dolor torácico (hombres 7,9%
vs mujeres 5,6%; p<0,005); infecciones locales y abscesos (hombres 3,4% vs mujeres
2,1%; p<0,005); y problemas urinarios (hombres 10,4% vs mujeres 7,5%; p<0,005)
(Tabla 12 y 13).
Respecto al grupo de edad, se observaron diferencias a favor del grupo >65
años en: adulto con malestar general (> 65 años 19,9% vs ≤ 65 años 16,6%; p<0,005);
disnea (>65 años 10,7% vs ≤ 65 años 4,0%; p<0,005); problemas de extremidades (> 65
años 15,0% vs ≤ 65 años 9,0%; p<0,005); y respecto los ≤ 65 años en: cefalea (≤ 65 años
5,2% vs > 65 años 3,3%; p<0,005); dolor abdominal (≤ 65 años 15,8% vs > 65 años
9,4%; p<0,005); dolor de garganta (≤ 65 años 3,5% vs > 65 años 1,4%; p<0,005);
infecciones locales y abscesos (≤ 65 años 3,2% vs > 65 años 1,4%; p<0,005); problemas
urinarios (≤65 años 9,7% vs 6,6%; p<0,005); en vómitos (≤ 65 años 2,5%vs > 65 años
1,2%; p<0,005) (Tabla 14 y 15).
71
Tabla 12.-Diagnóstico de entrada en función del género.
Hombre (n=1.093) Mujer (n=1.383)
Diagnóstico de Entrada Casos % Casos %
Adulto con malestar general 190 17,4% 246 17,8%
Dolor abdominal 146 13,4% 196 14,2%
Otros 123 11,3% 125 9,0%
Problemas urinarios 114 10,4% 103 7,5%
Problemas de extremidades 109 10,0% 158 11,4%
Dolor torácico 86 7,9% 77 5,6%
Disnea 69 6,3% 81 5,9%
Cefalea 47 4,3% 66 4,8%
Dolor de espalda 40 3,7% 76 5,5%
Infecciones locales y abscesos 37 3,4% 29 2,1%
Exantema 24 2,2% 52 3,8%
Dolor de garganta 24 2,2% 46 3,3%
Diarrea 22 2,0% 33 2,4%
Síncope 19 1,7% 37 2,7%
Heridas 19 1,7% 12 0,9%
Vomitos 12 1,1% 39 2,8%
Hemorragia gastrointestinal 12 1,1% 6 0,4%
*Test de ji-cuadrado; p <0,0001.
Tabla 13.-Análisis del diagnóstico de entrada en función del género.
Hombre Mujer
Diagnóstico Sindrómico (A) (B)
Adulto con malestar general
Síncope
Cefalea
Diarrea
Disnea
Dolor abdominal
Dolor de espalda A
Dolor de garganta
Dolor torácico B
Exantema A
Hemorragia gastrointestinal
Heridas
Infecciones locales y abscesos B
Problemas de extremidades
Problemas urinarios B
Vomitos A
Otros
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05. Para cada par
significativo, la clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría
con mayor proporción de columna. Nivel de significación ajustado por el método de Bonferroni.
72
Tabla 14.-Diagnóstico de entrada en función del grupo de edad.
≤ 65 años (n=1.707) > 65 años (n=769)
Diagnóstico de entrada Casos % Casos %
Adulto con malestar general 283 16,6% 153 19,9%
Cefalea 88 5,2% 25 3,3%
Diarrea 38 2,2% 17 2,2%
Disnea 68 4,0% 82 10,7%
Dolor abdominal 270 15,8% 72 9,4%
Dolor de espalda 76 4,5% 40 5,2%
Dolor de garganta 59 3,5% 11 1,4%
Dolor torácico 110 6,4% 53 6,9%
Exantema 59 3,5% 17 2,2%
Hemorragia gastrointestinal 13 0,8% 5 0,7%
Heridas 18 1,1% 13 1,7%
Infecciones locales y abscesos 55 3,2% 11 1,4%
Otros 175 10,3% 73 9,5%
Problemas de extremidades 153 9,0% 115 15,0%
Problemas urinarios 166 9,7% 51 6,6%
Síncope 34 2,0% 22 2,9%
Vómitos 42 2,5% 9 1,2%
*Test de ji-cuadrado; p <0,0001.
Tabla 15.-Análisis del diagnóstico de entrada en función del grupo de edad.
≤ 65 años > 65 años
Diagnóstico de entrada (A) (B)
Adulto con malestar general A
Síncope
Cefalea B
Diarrea
Disnea A
Dolor abdominal B
Dolor de espalda
Dolor de garganta B
Dolor torácico
Exantema
Hemorragia Gastrointestinal
Heridas
Infecciones locales y abscesos B
Problemas de extremidades A
Problemas urinarios B
Vómitos B
Otros
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05. Para cada par
significativo, la clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría
con mayor proporción de columna. Nivel de significación ajustado por el método de Bonferroni.
73
En cuanto al análisis del diagnóstico de entrada en función del día de la
semana, no se documentaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 16).
Tabla 16.-Análisis del diagnóstico de entrada en función del día de la semana.
L M X J V S D
N % n % n % n % n % n % n %
Malestar general 76 19 44 17 61 19 72 17 57 16 61 18 65 18
Síncope 10 2,5 8 3,1 5 1,5 8 1,9 13 3,6 6 1,8 6 1,6
Cefalea 18 4,5 16 6,2 18 5,5 13 3,1 17 4,7 14 4,1 17 4,6
Diarrea 10 2,5 6 2,3 6 1,8 14 3,3 4 1,1 9 2,6 6 1,6
Disnea 24 6 10 3,9 21 6,5 20 4,8 35 9,6 19 5,6 21 5,7
Dolor abdominal 55 14 33 13 39 12 65 16 50 14 48 14 52 14
Dolor de espalda 14 3,5 9 3,5 20 6,2 20 4,8 14 3,8 17 5 22 5,9
Dolor de garganta 8 2 8 3,1 10 3,1 14 3,3 10 2,7 10 2,9 10 2,7
Dolor torácico 27 6,8 23 8,9 21 6,5 23 5,5 19 5,2 27 7,9 23 6,2
Exantema 14 3,5 8 3,1 12 3,7 12 2,9 12 3,3 11 3,2 7 1,9
Hemorragia GI 3 0,8 4 1,6 4 1,2 2 0,5 2 0,5 2 0,6 1 0,3
Heridas 3 0,8 4 1,6 6 1,8 4 1 6 1,6 5 1,5 3 0,8
Infección local 13 3,3 7 2,7 5 1,5 15 3,6 8 2,2 10 2,9 8 2,2
Problemas
53 13 37 14 27 8,3 35 8,3 41 11 36 11 39 11
extremidades
Problemas urinarios 27 6,8 23 8,9 27 8,3 41 9,8 38 10 24 7,1 37 10
Vómitos 6 1,5 4 1,6 8 2,5 11 2,6 12 3,3 4 1,2 6 1,6
Otros 38 9,5 14 5,4 35 11 51 12 26 7,1 37 11 47 13
*Test de la ji-cuadrado; p=0,600
74
El nivel de gravedad más frecuente según el STM fue verde (61,6%) (Figura 9).
Figura 9.-Niveles de Gravedad según el STM de la población de estudio.
70
60
50
40
30
20
10
0
Rojo Naranja Amarillo Verde Azul
El porcentaje de ingreso fue del 4,6%. La ubicación inicial más frecuente fue la
ambulante (92%), y la ubicación final más frecuente alta externa (95,4%) (Tabla 17).
Tabla 17.-Ubicación inicial y final de la población del estudio.
casos %
Sala agudos 194 7,8%
Ubicación Inicial
Atención ambulante 2.280 92,1%
Ingreso 115 4,6%
Ubicación final
Alta 2.361 95,4%
75
5.2.-RELACIONES DE LA UBICACIÓN FINAL CON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES.
5.2.1.-Relación de la Ubicación Final con el Género.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la ubicación final
respecto al género, siendo más frecuente en el varón (Tabla 18 y 19).
Tabla 18.-Ubicación final en función del género.
Ubicación final
Ingreso Alta
Género Casos % Casos %
Hombre 69 6,2 1.025 93,8
Mujer 47 3,4 1.335 96,6
*Test de la ji-cuadrado; p=0,001.
Tabla 19.-Análisis de la ubicación final en función del género.
Ubicación final
Ingreso Alta
Género (A) (B)
Hombre B
Mujer A
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05. Para cada par
significativo, la clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría
con mayor proporción de columna. Nivel de significación ajustado por el método de Bonferroni.
5.2.2.-Relación de la Ubicación Final con el Grupo de Edad.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la ubicación final
respecto al grupo de edad, siendo más frecuente en los pacientes mayores de 65 años;
o de otra forma interpretado, siendo más frecuente el alta en los pacientes menores o
iguales a 65 años (Tabla 20 y 21).
76
Tabla 20.-Ubicación final en función del grupo de edad.
Ubicación final
Ingreso Alta
Grupo de edad Casos % Casos %
≤ 65 años 49 2,9 1.658 97,1
> 65 años 66 8,6 703 91,4
*Test de la ji-cuadrado; p=0,001.
Tabla 21.-Análisis de la ubicación final en función del grupo de edad.
Ubicación final
Ingreso Alta
Grupo de edad (A) (B)
≤ 65 años A
> 65 años B
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05. Para cada par
significativo, la clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría
con mayor proporción de columna. Nivel de significación ajustado por el método de Bonferroni.
5.2.3.-Relación de la Ubicación Final con el Diagnóstico de Entrada.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la ubicación final
respecto al diagnóstico de entrada (Tabla 22).
Al realizar el análisis de la ubicación final respecto al diagnóstico de entrada se
observaron diferencias estadísticamente significativas en el ingreso: disnea (20%) y
dolor abdominal (8,5%), y en el alta: dolor de espalda (99,1%), problemas de
extremidades (98,5%), y otros (98,0%) (Tabla 23).
77
Tabla 22.-Ubicación final en función del diagnóstico de entrada.
Ubicación final
Ingreso Alta
Diagnóstico de entrada Casos % Casos %
Disnea 30 20,0 120 80,0
Dolor abdominal 29 8,5 313 91,5
Hemorragia gastrointestinal 1 5,6 17 94,4
Dolor torácico 9 5,5 154 94,5
Síncope 3 5,4 53 94,6
Dolor de garganta 3 4,3 67 95,7
Adulto con malestar general 18 4,1 418 95,9
Vomitos 2 3,9 49 96,1
Infecciones locales y abscesos 2 3,0 64 97,0
Problemas urinarios 5 2,3 212 97,7
Otros 5 2,0 243 98,0
Cefalea 2 1,8 111 98,2
Problemas de extremidades 4 1,5 264 98,5
Exantema 1 1,3 75 98,7
Dolor de espalda 1 0,9 115 99,1
Diarrea 0 0,0 55 100,0
Heridas 0 0,0 31 100,0
*Test de la ji-cuadrado; p=0,001.
Tabla 23.-Análisis de la ubicación final en función del diagnóstico de entrada.
Ubicación Final
Ingreso Alta
Diagnóstico de entrada (A) (B)
Adulto con malestar general
Síncope
Cefalea
Diarrea .(a)
Disnea B
Dolor abdominal B
Dolor de espalda A
Dolor de garganta
Dolor torácico
Exantema
Hemorragia gastrointestinal
Heridas .(a)
Infecciones locales y abscesos
Problemas de extremidades A
Problemas urinarios
Vómitos
Otros A
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05. Para cada par significativo, la
clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría con mayor proporción de
columna. Nivel de significación ajustado por el método de Bonferroni.
78
5.2.4.-Relación de la Ubicación Final con el Nivel de Gravedad del Triaje.
Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre el nivel de
gravedad según el STM y la ubicación final. Además se documentó que según existía
una relación directamente proporcional entre el nivel de gravedad y la probabilidad de
ingreso hospitalario (Tabla 24).
Al analizar si había diferencias en la ubicación final entre los grupos del triaje se
documentó diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes niveles de
triaje (Tabla 25).
Tabla 24.-Ubicación final en función del nivel de gravedad del STM.
Ubicación final
Ingreso Alta
Triaje de enfermería Casos % Casos %
Rojo 0 0,0 0 0,0
Naranja 14 21,9 50 78,1
Amarillo 64 8,0 734 92,0
Verde 37 2,4 1488 97,6
Azul 0 0,0 89 100,0
*Ji-cuadrado de tendencia lineal; p<0,0001.
Tabla 25.- Análisis de la ubicación final en función del nivel de gravedad del STM.
Ubicación final
Ingreso Alta
Grupo del Triaje (A) (B)
Rojo .(a) .(a)
Naranja B
Amarillo B
Verde A
Azul .(a)
*Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0.05.
79
5.2.5.-Relación de la Ubicación Final con la Ubicación Inicial.
Cuando se estudió la relación entre la ubicación inicial (sala de agudos /
atención ambulante), y la ubicación final (ingreso / alta), se documentó que existía una
relación estadísticamente significativa. De tal manera, que los paciente ubicados
inicialmente en zona de atención ambulante fue dado de alta en el 97% de los casos, y
que los destinados en la sala de agudos ingresó en un 24% de las ocasiones (Tabla 26).
Tabla 26.-Análisis de la ubicación final en función de la ubicación inicial.
Ubicación final
Ubicación inicial Ingreso Alta
Sala agudos Casos 46 148
% de sala agudos 23,7 76,3
% del total 1,9 6,0
Atención ambulante Casos 68 2.212
% de atención ambulante 3,0 97,0
% del total 2,7 89,4
*Test de la ji-cuadrado; p<0,001.
5.2.6.-Relación de la Ubicación Final con el Triaje y la Ubicación Inicial.
Cuando se analizó la ubicación final (ingreso / alta) en función del los niveles de
triaje según el STM (rojo / naranja / amarillo / verde / azul) y la ubicación inicial (sala
de agudos / atención ambulante), se documentó como la variable de la ubicación
inicial, a juicio de un facultativo con experiencia en función de una serie de criterios
previamente establecidos, mejoraba de forma estadísticamente significativa la
predicción de ingreso de los niveles de gravedad del STM (Tabla 27).
80
Tabla 27.-Análisis de la ubicación final en función del triaje y la ubicación inicial.
Ubicación final
Triaje de Ubicación
Ingreso Alta
enfermería inicial
Naranja Sala agudos Casos 14 30
% de naranja sala agudos 31,8 68,2
Ambulante Casos 0 20
% de naranja ambulante 0,0 100,0
Amarillo Sala agudos Casos 28 101
% de amarillo sala agudos 21,7 78,3
Ambulante Casos 36 633
% de amarillo ambulante 5,4 94,6
Verde Sala agudos Casos 4 17
% de verde sala agudos 19,0 81,0
Ambulante Casos 32 1470
% de verde ambulante 2,1 97,9
Azul Ambulante Casos 89
% de azul ambulante 100,0
*Test de la ji-cuadrado; p<0,001.
De tal manera, que cuando por ejemplo un paciente de nivel de gravedad
naranja según el STM ingresaba en un 22% de los casos, si éste había sido ubicado por
el facultativo de forma inicial en la sala de agudos la probabilidad de ingreso
aumentaba hasta el 32%. De la misma forma si un paciente de color amarillo tenía una
probabilidad de ingreso del 8% en nuestra muestra, si éste era destinado a la sala de
agudos de forma inicial en función de los criterios enumerados con anterioridad la
probabilidad de ingreso ascendía al 22% (Figura 10).
Bien es cierto, que aunque los criterios de ubicación en sala de agudos estaban
previamente establecidos, se documento una asociación estadísticamente significativa
entre la ubicación inicial y el nivel de gravedad del triaje (Tabla 28).
81
Figura 10.-Probabilidad de Ingreso en función de la ubicación inicial según el nivel de
gravedad del triaje (STM).
35 Total
Sala de Agudos
30 Zona de Ambulantes
Porcentaje de Ingreso
25
20
15
10
5
0
Rojo Naranja Amarillo Verde Azul
Tabla 28.-Análisis de la ubicación inicial en función de los niveles de gravedad del triaje
Ubicación Inicial
Sala agudos Ambulante Total
Triaje de enfermería
Naranja Casos 44 20 64
% de Naranja 68,8 31,2 100,0
Amarillo Casos 129 670 798
% de Amarillo 16,2 83,8 100,0
Verde Casos 21 1.502 1523
% de Verde 1,4 98,6 100,0
Azul Casos 0 89 89
% de Azul 0,0 100,0 100,0
*Test de la ji-cuadrado; p<0,001.
82
5.3.-MODELO DE PREDICCIÓN DE LA UBICACIÓN FINAL INGRESO.
El estudio univariable demostró como variables estadísticamente significativas
asociadas con el ingreso hospitalario: género masculino, grupo de edad > 65 años,
nivel de gravedad según el triaje (STM), ubicación inicial sala de agudos, diagnóstico de
entrada, y número de pruebas complementarias y tratamientos mayor de 1 a la llegada
del paciente al SUH. Tras el análisis multivariable mediante un modelo regresión
logística mantuvieron la significación estadística: género masculino, grupo de edad
mayor de 65 años, diagnóstico de entrada adulto con malestar general y disnea, la
ubicación inicial sala de agudos, y el número de pruebas complementarias y
tratamientos mayores de 1 (Tabla 29).
Tabla 29.-Análisis multivariable del efecto de las distintas variables independientes.
p OR I.C. 95,0%
Ubicación inicial (sala agudos) 0 5,98 3,448 10,372
Color triaje 0,356
Naranja 0,109 2,045 0,852 4,911
Amarillo 0,138 1,443 0,889 2,342
Verde 1
Azul 0,997 Indet. - -
Género (hombre) 0,026 1,605 1,059 2,433
Grupo de edad (> 65 años) 0,002 2,008 1,297 3,11
Grupos diagnósticos 0
Adulto con malestar general 0,001 3,023 1,538 5,943
Disnea 0,003 2,718 1,421 5,199
Dolor abdominal 0,612 0,793 0,323 1,945
Dolor torácico 0,143 0,623 0,331 1,173
Otros 1
Nº de medicaciones (∆ de 1) 0,001 1,406 1,15 1,72
Nº de pruebas (∆ de 1) 0,075 1,142 0,986 1,322
Constante 0 0,01
83
Se eliminó por tanto la variable del nivel de gravedad del triaje según el STM, se
obtuvo un modelo final que incluyó las variables: ubicación inicial en sala de agudos,
género masculino, grupo de edad mayor de 65 años, diagnóstico de entrada, y número
de pruebas complementarias y tratamientos mayores de 1 a la llegada del paciente al
SUH (Tabla 30).
El modelo tenía una sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 81,5%.
Tabla 30.-Variables del modelo de predicción de ingreso.
p OR I.C. 95,0%
Ubicación inicial (sala agudos) ,000 7,820 4,799 12,745
Género (Hombre) ,018 1,645 1,088 2,488
Grupo 65 (> 65 años) ,001 2,046 1,325 3,161
Grupos diagnósticos ,000
Adulto con malestar general ,001 3,259 1,660 6,401
Disnea ,002 2,782 1,458 5,308
Dolor abdominal ,807 ,896 ,373 2,156
Dolor toracico ,129 ,614 ,327 1,153
Otros 1
Nº de medicaciones (∆ de 1) ,000 1,453 1,191 1,773
Nº de pruebas (∆ de 1) ,046 1,160 1,003 1,342
Constante ,000 ,010
Con el fin de obtener un modelo más práctico a la hora de la implantación en la
práctica clínica, se decidió asumir las variables cuantitativas número de pruebas
complementarias y medicaciones como variables cualitativas, es decir, como la
presencia o ausencia de solicitud de pruebas complementarias o prescripción de
tratamiento al paciente a su llegada al SUH (Tabla 31).
84
Tabla 31.- Variables cualitativas del modelo predicción de ingreso.
p OR IC95%
Ubicación inicial (sala de agudos) ,000 8,958 5,384 14,906
Género (hombre) ,020 1,635 1,082 2,472
Grupo 65 (> 65 años) ,001 2,075 1,343 3,206
Grupos diagnósticos ,000
Adulto con malestar general ,107 1,685 ,894 3,177
Disnea ,000 5,232 2,819 9,709
Dolor abdominal ,000 4,748 2,707 8,328
Dolor toracico ,364 1,472 ,639 3,389
Nº de pruebas (sí) ,064 1,149 ,992 1,330
Medicaciones (sí) ,000 2,645 1,650 4,240
Constante ,000 ,005
A partir del presente modelo, se construyó la siguiente ecuación, con el fin de
calcular la probabilidad de ingreso hospitalario (Figura 11).
Figura 11.-Fórmula resultante del modelo de regresión logística para predecir ingreso.
Pr (ingreso)=
Donde:
Pr (ingreso) es la probabilidad de que ingrese ese paciente.
[UI] es la variable “Ubicación inicial”, que puede tomar los valores 1 (sala de agudos) ó 0 (zona ambulante).
[G] es la variable “Género”, que puede tomar los valores 1 (hombre) ó 0 (mujer).
[GE] es la variable “Grupo de edad”, que puede tomar los valores 1 (>65 años) ó 0 (≤65 años).
[D1] es la variable “Diagnóstico de entrada adulto con malestar general”, que puede tomar los valores 1 (sí) ó 0 (no).
[D2] es la variable “Diagnóstico de entrada disnea”, que puede tomar los valores 1 (sí) ó 0 (no)
[D3] es la variable “Diagnóstico de entrada dolor abdominal”, que puede tomar los valores 1 (sí) ó 0 (no)
[D4] es la variable “Diagnóstico de entrada dolor torácico”, que puede tomar los valores 1 (sí) ó 0 (no)
[M es la variable “Número de medicaciones”, que puede tomar los valores 1 (medicación) ó 0 (ninguna medicación).
[PB] es la variable “Número de pruebas”, que puede tomar los valores 1 (prueba) ó 0 (ninguna prueba).
85
En la siguiente tabla se presenta la probabilidad de ingreso en función de las
distintas combinaciones de las variables género, grupo de edad y ubicación inicial
(Tabla 32).
Tabla 32.-Probabilidad de ingreso en función de la combinación de las variables.
Características del paciente Probabilidad de ingreso
Hombre de >65 años, con Disnea, atención Sala agudos 54,0%
Hombre de >65 años, con Dolor abdominal, atención Sala agudos 46,4%
Hombre de ≤ 65 años, con Disnea, atención Sala agudos 39,8%
Mujer de >65 años, con Disnea, atención Sala agudos 38,8%
Hombre de ≤ 65 años, con Dolor abdominal, atención Sala agudos 35,2%
Mujer de ≤ 65 años, con Disnea, atención Sala agudos 33,5%
Mujer de ≤ 65 años, con Dolor abdominal, atención Sala agudos 26,3%
Hombre de >65 años, con Adulto con malestar general, atención Sala agudos 26,0%
Hombre de >65 años, con Dolor toracico, atención Sala agudos 25,3%
Mujer de >65 años, con Adulto con malestar general, atención Sala agudos 20,7%
Hombre de >65 años, con Disnea, atención Ambulante 19,9%
Hombre de ≤ 65 años, con Adulto con malestar general, atención Sala agudos 18,2%
Mujer de >65 años, con Dolor toracico, atención Sala agudos 16,3%
Hombre de >65 años, con Otros, atención Sala agudos 16,0%
Hombre de ≤ 65 años, con Dolor toracico, atención Sala agudos 14,6%
Hombre de >65 años, con Dolor abdominal, atención Ambulante 13,6%
Mujer de >65 años, con Otros, atención Sala agudos 13,0%
Mujer de ≤ 65 años, con Dolor toracico, atención Sala agudos 11,5%
Mujer de >65 años, con Disnea, atención Ambulante 11,4%
Mujer de >65 años, con Dolor abdominal, atención Ambulatorio 10,3%
Hombre de ≤ 65 años, con Otros, atención Sala agudos 10,1%
Mujer de ≤ 65 años, con Adulto con malestar general, atención Sala agudos 9,8%
Hombre de ≤ 65 años, con Disnea, atención Ambulante 9,0%
Hombre de ≤ 65 años, con Dolor abdominal, atención Ambulante 7,3%
Mujer de ≤ 65 años, con Otros, atención Sala agudos 7,0%
Mujer de ≤ 65 años, con Disnea, atención Ambulante 5,7%
Hombre de >65 años, con Adulto con malestar general, atención Ambulante 4,7%
Mujer de ≤ 65 años, con Dolor abdominal, atención Ambulante 4,6%
Hombre de >65 años, con Dolor toracico, atención Ambulante 4,2%
Mujer de >65 años, con Adulto con malestar general, atención Ambulante 3,8%
Mujer de >65 años, con Dolor toracico, atención Ambulante 3,5%
Hombre de ≤ 65 años, con Adulto con malestar general, atención Ambulante 2,9%
Hombre de >65 años, con Otros, atención Ambulante 2,8%
Hombre de ≤ 65 años, con Dolor toracico, atención Ambulante 2,3%
Mujer de >65 años, con Otros, atención Ambulante 1,9%
Mujer de ≤ 65 años, con Adulto con malestar general, atención Ambulante 1,6%
Hombre de ≤ 65 años, con Otros, atención Ambulante 1,4%
Mujer de ≤ 65 años, con Dolor toracico, atención Ambulante 1,3%
Mujer de ≤ 65 años, con Otros, atención Ambulante 0,9%
86
El área bajo la curva del presente modelo es de 0,85 [IC 95% 0,81-0,88;
p<0,001] (Figura 12).
Figura 12.-Curva COR del modelo de predicción de ingreso.
Área bajo la curva=0,85
IC 95% [0,81-0,88;p<0,001]
Con el fin de realizar un Score sobre la Predicción de ingreso, se extrajeron los
riesgos relativos calculados para cada una de las variables considerada (Tabla 33).
Tabla 33.-Puntuación en el Score de cada variable independiente.
Variable Puntuación
Ubicación inicial = Sala Agudos 9
Género = Hombre 1,5
Grupo de edad = >65 años 2
Diagnóstico de entrada = Adulto con malestar general 2
Diagnóstico de entrada = Disnea 5
Diagnóstico de entrada = Dolor abdominal 5
Diagnóstico de entrada = Dolor torácico 1,5
Medicaciones = Si 2,5
Pruebas Complementarias = Sí 0,5
87
En la siguiente gráfica se refleja las medianas y distribución de las puntuaciones
del Score en función de la ubicación final. La mediana de ingreso resulta en una
puntuación total en torno a 10, y el alta en torno a 3 (Figura 13).
Figura 13.-Puntuaciones del Score en función de la ubicación final.
Se realizó una curva COR de la puntuación del Score para la predicción de
ingreso a la llegada de urgencias, y se vio que a puntuación total 6 correspondía con el
punto de mayor sensibilidad (75%), y especificidad (78%). El área bajo la curva del
presente modelo es de 0,84 [IC 95% 0,80-0,88; p<0,001] (Figura 14).
88
Figura 14.-Curva COR del Score de predicción de ingreso.
Área bajo la curva=0,84
IC 95% [0,80-0,88;p<0,001]
Se calcularon los cuartiles de la distribución de las puntuaciones del score
(Tabla 34).
Tabla 34.-Probabilidad de ingreso en función de las puntuaciones totales.
Valor de la Ubicación final
Cuartil Riesgo Relativo (95% IC)
puntuación Ingreso Alta
Primero <1,8 0,30% 99,70% 1
Segundo 1,9-3,4 1,50% 98,50% 4,74 [1,03-21,71]
Tercero 3,5-5,9 2,80% 97,20% 8,85 [2,03-38,66]
Cuarto ≥6 13,90% 86,10% 49,45 [12,12-201,83]
89
90
DISCUSIÓN
91
6.-DISCUSIÓN.
6.1.-EL MODELO DE PREDICCIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO.
El presente trabajo ha desarrollado un modelo de predicción de ingreso
hospitalario a la llegada de los pacientes adultos a un SUH que consultaron por un
problema médico y que se encontraban estables desde un punto de vista respiratorio
y/o hemodinámico (área bajo la curva de 0,85). Dicho modelo seleccionó dos variables
demográficas, como la edad y el género, y cuatro clínicas, como el motivo de consulta
descrito por el triaje, y el número pruebas complementarias solicitadas y fármacos
prescritos a la llegada, y la ubicación inicial determinada por un médico de urgencias
tras la valoración primera valoración del paciente a la llegada a urgencias. El modelo de
predicción de ingreso tiene una sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 81,5%.
El disponer de un modelo de predicción de ingreso a la llegada del paciente al
SUH es de vital importancia para un Servicio de Admisión, ya que permitiría anticipar la
necesidad de camas hospitalarias para ingreso urgente, y así poder reorganizar los
ingresos programados y otros recursos hospitalarios. Esta herramienta ayudaría a
disminuir el tiempo entre la llegada del paciente y la solicitud de ingreso hospitalario,
lo cual ayudaría a reducir el tiempo de acceso a la cama del paciente hospitalizado, y
por tanto la saturación de los SUH. Para mostrar la transcendencia clínica que puede
tener el presente modelo de predicción de ingreso, comentar que en el año de
realización del presente trabajo, nuestro centro tenía una mediana de tiempo de
comunicación de ingreso cercana a las 5 horas. Tiempo de estancia, por otra parte, que
permanecía el paciente ocupando una cama del SUH, lo cual disminuía la calidad de la
92
atención tanto de los nuevos como de dichos pacientes pendientes de una cama de
ingreso hospitalario.
Nuestro modelo de predicción de ingreso ha permitido la construcción de una
fórmula matemática y un score que permitiría el cálculo de la probabilidad de ingreso
a la llegada del paciente a urgencias a través de 9 variables obtenidas del triaje y de la
primera valoración de un facultativo de urgencias. La puntuación global del score < 6
indicaba una baja probabilidad de ingreso hospitalario.
Un trabajo previo han intentado desarrollar con anterioridad un modelo de
predicción de ingreso similar al nuestro, que incluía las siguientes variables: la edad (en
deciles), la hora de registro (periodos de 4 horas), modo de llegada (ambulancia,
helicóptero, coche, caminando, otro), queja principal codificada ICD-9 (172 códigos), el
nivel de gravedad (5 categorías según Emergency Severity Index), tipo de consulta (24
categorías), la presencia de al menos una prueba complementarias de laboratorio
(si/no), la presencia de al menos una prueba complementarias de radiología (si/no) y
un electrocardiograma (si/no). Dicho modelo presentó una alta sensibilidad (95%) pero
limitada especificidad (62%) (Leegon J y col, AMIA 2005 Symposium Proceeding).
La mayoría de los trabajos hasta la fecha han intentado calcular la probabilidad
de ingreso hospitalario basándose en variables individuales, como las subjetivas del
médico y/o de la enfermera (Dent AW y col, Aus Health Rev 2007; Clesham y col,
Emerg Med J 2008; Beardsell I y col, Emerg Med J 2010), las hemodinámicas (Burch VC
y col, Emerg Med J et al, 2008) o los niveles de gravedad de los sistemas de triaje (van
der Wulp I y col, Emerg Med J 2009), demostrando una capacidad limitada.
93
6.2.-VARIABLES ASOCIADAS A LA PREDICCIÓN DEL INGRESO HOSPITALARIO.
El porcentaje de ingreso hospitalario en nuestro estudio fue 4,6%. Dicho
porcentaje, teniendo en cuenta que se trata de un hospital terciario universitario, es
significativamente inferior al 10% que se considera según los estándares de calidad. En
el presente trabajo incluía una población seleccionada, que comprendía pacientes ≥ 15
años médicos estables por iniciativa propia o tras la valoración de un médico de
Atención Primaria que acudía por sus propios medios y/o transporte sanitario no
medicalizado, excluyendo pacientes traumatológicos, psiquiátricos, ginecológicos y/o
obstétricos, oftalmológicos y/o otorrinolaringológicos. Por tanto la exclusión del
estudio de los pacientes con inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, así como de
todo paciente que acudió en ambulancia con supervisión médica, justificó el menor
porcentaje de ingreso hospitalario.
En nuestro estudio las variables independientes que se asociaron a ingreso
hospitalario fuero el género masculino, el grupo de edad mayor de 65 años, el
diagnóstico de entrada según el STM adulto con malestar general, disnea, dolor
abdominal, dolor torácico, la ubicación inicial sala de agudos por parte de un
facultativo de urgencias, y la solicitud o prescripción de una medicación a la llegada del
paciente al SUH.
La variable ubicación inicial sala de agudos por parte de un facultativo de
urgencias a la llegada del paciente al SUH es la que más condiciona la probabilidad de
ingreso hospitalario. De hecho, un paciente ubicado de forma inicial en la zona
ambulante tiene una probabilidad de alta cercana al 97%, y si se destina en la sala de
agudos tiene una probabilidad de ingreso del 24%. Otros autores ya han descrito la
94
necesidad de un médico como apoyo al triaje de enfermería para la detección de
pacientes de alta complejidad, y así poder ubicarlos adecuadamente a su llegada a un
SUH, demostrando también su asociación con el ingreso hospitalario (Martín-Sánchez
FJ y col, Emergencias 2008).
Las variables demográficas habían sido descritas previamente por otros
autores, especialmente el ser anciano (Walker LL y col, JACEP 1976; Blatchford O y col,
Br J Gen Pract. 1999). El porcentaje de ancianos de nuestro estudio fue del 30%, y la
probabilidad de ingreso casi de tres veces superior al adulto. Además la edad mayor de
65 años es una de las causas que justifican la variabilidad a la hora del ingreso
hospitalario (Duffy R y col, British Journal of General Practice 2002). En el caso del
género, el hombre probablemente ingresa con mayor probabilidad, ya que se asocia
en nuestro estudio a patologías con mayor porcentaje de ingreso como son el dolor
torácico, las infecciones locales y de partes blandas y los problemas urinarios.
La variable de el diagnóstico de entrada según las 52 categorías del STM, y más
específicamente disnea, dolor abdominal, dolor torácico y adulto con malestar general,
son síndromes que se asocian a una valoración más exhaustiva, y por tanto a mayor
probabilidad de ingreso. De hecho las variables pruebas complementarias y
administración de tratamiento son también representativas de este punto (Leegon J y
col, AMIA 2005 Symposium Proceeding).
Estudios previos han demostrado la importancia del nivel de gravedad del triaje
(van der Wulp I y col, Emerg Med J 2009), y de las variables hemodinámicas (Burch VC
y col, Emerg Med J 2008) en la predicción de ingreso hospitalario. Respecto a las
variables hemodinámicas, nuestro estudio no las incluyó de manera aislada ya que el
95
STM incluye como discriminadores clínicos la inestabilidad hemodinámica y/o
alteración del nivel de conciencia. Además, en el presente trabajo el nivel de gravedad
del triaje no influyó a la hora de predecir el ingreso hospitalario.
Por otra parte, la escala “Modified Early Warning (MEW)”, que se basa
exclusivamente en las constantes vitales, ha demostrado tener una capacidad limitada
en la identificación del paciente de alto riesgo de ingreso y muerte. Los parámetros
predictores de ingreso descritos fueron la tensión arterial sistólica ≤100mmHg,
frecuencia cardiaca ≥ 130lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm, temperatura ≥ 38,5ºC,
y la alteración del nivel de conciencia (Burch VC y col, Emerg Med J et al, 2008).
Trabajos previos han descrito un porcentaje cercano al 35% de mortalidad en los
pacientes ingresados con puntuaciones bajas (Vorwerk C y col, Emerg Med J 2009). Por
tanto creemos que dicha escala podría tener utilidad exclusivamente a la hora de
predecir los ingresos y la mortalidad en UCI (Armagan E y col, Eur J Emerg Med 2008).
96
6.3.-EL SISTEMA DE TRIAJE MANCHESTER Y PREDICCIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO.
En nuestro estudio se demostró que los niveles de gravedad según el STM se
asociaban de forma directamente proporcional con el porcentaje de ingreso
hospitalario (naranja 22%, amarillo 8%, verde 2% y azul 0%) demostrando que es un
sistema de triaje valido para la población de nuestro trabajo. Autores previos han
demostrado que el triaje mediante STM, así como con otros sistemas de triaje de 5
categorías como el Emergency Severity Index, predice el ingreso hospitalario, y que el
nivel de gravedad se correlacionaba con la mortalidad (van der Wulp I y col, Emerg
Med J 2009).
El triaje con el STM tiene importantes limitaciones a la hora de predecir
ingresos ya que usa exclusivamente discriminadores clínicos. Además el dolor severo
es un discriminador subjetivo que clasifica al paciente con un alto nivel de gravedad
aunque no sea necesaria la hospitalización. Otro sistema de triaje como el ESI, ha
demostrado ser un sistema de triaje más predictivo a la hora del ingreso hospitalario
que el STM, probablemente porque valora la necesidad de recursos, como las pruebas
de laboratorio, radiología, sueroterapia intravenosa, interconsulta a un especialista,
procedimiento o medicación intravenosa, intramuscular o nebulizada, y esto se
correlaciona con el ingreso hospitalario (van der Wulp I y col, et, Emerg Med J 2009).
Por otra parte, otros investigadores han descrito una incapacidad del STM a la
hora de predecir el ingreso de los pacientes clasificados como urgentes. Una de las
posibles razones argumentadas por los autores es que la complejidad del paciente no
depende exclusivamente del nivel de urgencia del triaje, si no de otras variables, como
la edad, el motivo de consulta, la comorbilidad, la situación basal funcional y cognitiva,
97
así como la necesidad de recursos. De hecho, imperan por la necesidad de un médico
como apoyo al triaje, principalmente en los casos de niveles de gravedad clasificados
como urgentes, para detectar los pacientes de alta complejidad. Dicho facultativo sería
el responsable de la ubicación inicial, y de la solicitud de pruebas complementarias y
prescripción del tratamiento médico inmediato (Martín-Sánchez FJ y col, Emergencias
2008). Ciertamente, en nuestra investigación se documentó como la inclusión de la
variable ubicación inicial, modificaba la probabilidad de ingreso de los distintos niveles
de gravedad según el STM.
Es oportuno considerar, que la ausencia del nivel de triaje en el modelo de
predicción del ingreso hospitalario, refrenda que el triaje en un sistema de utilidad
priorizar la asistencia, pero no para detectar al paciente de alta complejidad y con
necesidad de un alto número de recursos hospitalarios. El presente estudio, ha
comprobado que el triaje según el STM es válido pero limitado para clasificar en
nuestra población de estudio en función de la probabilidad de ingreso. Para predecir el
ingreso hospitalario es clave la figura de médico de apoyo al triaje (triaje
multidisciplinar), ya que realiza una primera valoración clínica que permite realizar una
ubicación inicial adecuada y solicitar las pruebas complementarias necesarias así como
la prescripción de tratamiento inmediato a la llegad del paciente al SUH. Es importante
recordar que la ubicación inicial no es una variable subjetiva, si no que está reglada por
una serie de criterios clínicos por problemas.
98
6.4-LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
En primer lugar, la población del estudio no englobó todos los episodios de
urgencias. Sólo incluyó aquellos que en la época del estudio eran primeramente
clasificados por un sistema de triaje antes ubicarlos inicialmente durante un periodo
de tiempo (8am-10pm). Se excluyeron por tanto especialidades como pediatría,
traumatología, ginecología y obstetricia, psiquiatría, oftalmología y
otorrinolaringología, y aquello pacientes que eran ubicados inicialmente directamente
en sala de agudos sin previo triaje porque llegaban con inestabilidad respiratoria y/o
hemodinámica o eran transportados por ambulancia con médico. Esto significa que las
conclusiones no pueden ser generalizadas a cualquier paciente o a otro periodo de
tiempo.
En segundo lugar, la variable dependiente ingreso hospitalario fue a criterio del
médico responsable de cada área del SUH. Es bien conocido que la variable a
considerar debería haber sido mortalidad cruda a corto plazo, pero dada la
probabilidad en nuestra muestra inferior a 1% de muerte intrahospitalaria no lo hizo
factible. Además se ha descrito que la decisión de ingreso es una variable sujeto
dependiente, y que depende de los años de experiencia del médico de urgencias. La
plantilla del SUH del HCSC está compuesta por médicos con un amplio rango de años
de experiencia que rotan de forma diaria por las distintas áreas. Aquellos médicos que
tomaron las decisiones de la ubicación final durante el periodo del estudio
desconocían el desarrollo del mismo. Por otra parte, no se ha realizado un análisis
sobre la adecuación de ingreso hospitalario, pero existen datos internos de una
adecuación de los ingresos por parte de los médicos de urgencias superior al 95%.
99
En tercer lugar, respecto a las variables independientes incluidas en el modelo,
no se han realizado estudios de concordancia entre enfermeras para interpretar el
motivo principal de consulta según el STM, ni tampoco entre médicos a la hora de la
decisión de la ubicación inicial y la solicitud de pruebas complementarias y
administración de tratamiento de forma inmediata. Bien es cierto, que las enfermeras
han recibido en nuestro centro un curso de formación del STM, y que los criterios de
ubicación inicial estaban previamente definidos por problemas. Además la solicitud de
pruebas complementarias y administración de tratamientos se basaba en los
protocolos de actuación de nuestro centro.
En cuarto lugar, no existe una validación del modelo de predicción de ingreso
hospitalario descrito. Un problema para la realización del mismo fue la dificultad
logística y el coste del procedimiento, ya que es necesario un médico de apoyo al triaje
las 24 horas del día los 365 días del año. Además, el proceso se debería realizar a nivel
multicéntrico e incluyendo todos los pacientes que acudan a urgencias para así evaluar
su aplicabilidad.
Son necesarios futuros trabajos que incluyan un mayor número de pacientes,
que incluyan todo episodio que acude a urgencias, indistintamente de la edad o
motivo de consulta, distintos sistemas de clasificación, y variables demográficas,
clínicas y de consumo de recursos, así como un mayor periodo de observación y
distintos centros, para conocer la verdadera utilidad del presente modelo de
predicción de ingreso hospitalario a la llegada de los pacientes a un SUH.
100
CONCLUSIONES
101
7.-CONCLUSIONES.
1º. Se establece un modelo con la capacidad de predecir el ingreso hospitalario a la
llegada del paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario que tiene una
sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 81,5% (área bajo la curva de
0,85). La puntuación global en el índice calculado de 6 ó más permite
pronosticar con alta validez el ingreso hospitalario del paciente a su llegada al
SUH.
2º. El STM es válido a la hora de clasificar a los pacientes en función de la
probabilidad de ingreso hospitalario pero no aporta valor añadido frente al
modelo diseñado en la predicción de ingreso hospitalario de un paciente a su
llegada a urgencias.
3º. La variable ubicación inicial determinada por el facultativo en función de unos
criterios previamente establecidos es el principal factor de predicción de
ingreso hospitalario. Los pacientes ubicados inicialmente en el área ambulante
son dados de alta casi en la totalidad de las ocasiones directamente a domicilio,
y los destinados en la sala de agudos son ingresados casi en una cuarta parte de
los casos. La ubicación inicial sala de agudos, género masculino, grupo de edad
mayor de 65 años, diagnóstico de entrada adulto con malestar general, disnea,
dolor abdominal o dolor torácico, y solicitud de pruebas complementarias y
tratamiento administrados son variables independientes de predicción de
ingreso hospitalario.
4º. La probabilidad de ingreso de la población filiada para el triaje en el SUH del
HCSC es cercana al 5%.
102
5º. Los diagnósticos de entrada más frecuentes son el adulto con malestar general,
el dolor abdominal y los problemas en las extremidades. La mujeres acuden
más frecuentemente por: dolor de espalda, vómitos, exantema, y los hombres
por: dolor torácico, infecciones locales y abscesos y problemas urinarios. En el
caso de los ancianos son: adulto con malestar general, disnea, problemas de
extremidades, y los menores de 65 años por: cefalea, dolor abdominal, dolor de
garganta, infecciones locales y abscesos, problemas urinarios y vómitos.
103
104
LISTA DE ABREVIATURAS
105
8.-LISTA DE ABREVIATURAS.
ABC: área bajo la curva.
AP: Atención Primaria.
ATS: Australian Triage Scale.
BOE: Boletín Oficial del Estado.
BOCM: Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid.
COR: curvas de rendimiento diagnóstico.
CTAS: Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale.
DE: Desviación estándar.
ESI: Emergency Severit Index.
HCSC: Hospital Clínico San Carlos.
IC: intervalo de confianza.
MTS: Manchester Triage System.
OR: odds ratio (razón de ventajas).
RD: Real Decreto.
RIC: rango intercuartílico.
SET: Sistema Español de Triaje.
STM: Sistema de Triaje de Manchester.
SUH: Servicio de Urgencias Extrahospitalario.
UPA: unidad de primera asistencia.
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