UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE ENFERMERIA

SEGUNDA ESPECIALIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS

SEDE DE PRÁCTICAS: HOSPITAL REGIONAL HONORIO

DELGADO
TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
DOCENTE:
LIC. ELIZABETH ENDARA ESCOBEDO
ALUMNA:
MAYRA STEPHANIE ALARCON NARRY

AREQUIPA - 2024
 CASO CLINICO

Paciente mujer de 78 años, natural y procedente de Arequipa, ocupación su casa,

estado civil casada y de religión católica, paciente que ingresa por emergencia
acompañado de familiar, refiere tiempo de enfermedad de + o - 20 días. Paciente
refiere alza térmica, tos, SAT, malestar general, por lo que acude a su centro de
salud donde le indican tratamiento en tabletas, a pesar de tratamiento cuadro
respiratorio empeora, a tos productiva y disnea a moderado esfuerzo por lo que
acude a EMG, el día 28/11/2023 a las 19:36, con funciones vitales: FC:80x’, FR:
18x’, SO2: 88%, FIO2: 21%, PA: 95/70, paciente en AREG, al examen físico piel
tibia, turgente, hidratada, mucosas orales húmedas, MV disminuido, se auscultan
roncantes y crépitos, no uso de musculatura accesoria, abdomen blando depresible,
RHA+, estado neurológico conservado. Con diagnóstico: IRA, NAC, ITU. Se decide
hospitalización en medicina mujeres.

Ingresa al servicio de medicina mujeres el día 28/11 a las 21:25 hrs, con funciones
vitales: FC:88x’, FR: 20x’, SO2: 90%, FIO2: 0.24%, PA: 100/75, con vía periférica,
con oxigeno por CBN 1ltx’, AREG, LOTEP, EG=15/15, no signo de meninges.

El día 29/11, con funciones vitales: FC:108x’, FR: 19x’, SO2: 92%, FIO2: 0.28%, PA:
110/70, paciente tranquila, refiere disnea al esfuerzo y leve ardor para orinar,
mucosas orales ligeramente secas. Se auscultan crépitos y roncus difusos.

El día 30/11, con funciones vitales: FC:98x’, FR: 19x’, SO2: 90%, FIO2: 0.36%, PA:
120/80, paciente tranquila, refiere tos productiva esporádicas, no realiza
deposiciones hace 3 días, piel tibia, mucosas orales secas, tórax normal a la
respiración, se auscultan crépitos y roncantes difusos bilaterales a predominio de
bases, RHA aumentadas en frecuencia e intensidad. Glasgow 15/15. El mismo día
paciente presenta desaturación brusca con el mismo requerimiento de O2, se
tramita I/C a Cardiología y a UCI. A las 16:00, paciente empeora con
hiposaturacion, por lo que se decide iniciar CNAF, con funciones vitales: FC:92x’,
FR: 24x’, SO2: 91%, FIO2: 90%, PA: 126/56, FLUJO: 60. Paciente es evaluado por
UCI, y transferido a dicho servicio.

Paciente ingresa a la UCI, con vía periférica permeable en brazo derecho, sonda
vesical permeable y sonda nasogástrica, con apoyo oxigenatorio por mascara de
reservorio a 15 lpm, con funciones vitales: FC:120x’, FR: 25x’, SO2: 80%, FIO2:
90%, PA: 80/40.
Examen físico:

 Al ingreso en UCI, paciente ingresa MEG, MEH, MEN, piel tibia al tacto, mucosas
orales secas, sin sedación, EG:12/15, desorientado, soporoso, pupilas isocóricas,
reactivas 2/2.
 Moviliza extremidades, tórax móvil, taquipneico, mal patrón respiratorio, uso de
musculatura accesoria, SAT 80% con MR a 15 LPM.
 Hemodinamia estable al momento. RS en monitor, taquicárdica.
 En NPO al momento, abdomen B/D, diuresis de 50 cc colurica en bolsa colectora,
edema ++/+++, pulsos palpables.

 Peso: 72, talla: 155, IMC 30.

Exámenes

 Hb: 11.8
 Leucocitos 12080 ( Ab 0, Seg 91%, Ln 6, Mn 2, Eo 1)
 Plaquetas: 303000
 TP: 19.8
 TPT: 70.3
 INR: 1.56
 Creatinina: 1.15
 Urea:43
 AGA y E: ph 7.29, PCO2 34.1, PO2 74,1, L 2.5, NA 134, CL 106, HCO3 17.1, EB -
4
 Sedimento de orina: leucocitos >60, hematíes 45-50, bacterias ++.

Impresión diagnostica Medicina emergencia:

 IRA
 NAC
 ITU

Impresión diagnostica Medicina Interna

 IRA
 D/C NAC
 D/C TEP
 HTA por antecedente.
 D/C ITU
Impresión diagnostica de la UCI

 Insuficiencia respiratoria aguda

 Neumonía comunitaria
 SDRA severo
 Sepsis foco respiratorio y urinario
 ITU
 HTA por antecedente.
 Artritis reumatoidea por antecedente.

Tratamiento:

 Traslado a la UCI.

Evolución cuidado intensivo

Paciente en mal estado general el día de su ingreso, con falla respiratoria por lo que se
intuba y se conecta a VM a A/C, con parámetros altos: FiO2: 100%. Paciente con
antecedente de HTA y artritis reumatoidea, con diagnostico de sepsis foco pulmonar,
neumonía severa, SDRA severo, cursa hipertensa, afebril, oligúrica, sincrónica con el
ventilador, se intenta disminuir el FIO2: 85% y disminuye saturación de oxigeno por lo que
se incrementa PEEP hasta 12 y se inicia Propofol en infusión y un bolo de vecuronio. Se
coloca CVC y Línea Arterial. (30/11/23).
Paciente MEG, REH, REN, bajo sedoanalgesia con FNT 12 cc/h, MDZ 13cc/h, RASS -5,
pupilas isocóricas hiporreactivas a la luz, paciente en VM ACP, FIO2: 50%, PEEP: 12,
PC:14, SO2:92%, MV pasa bien en ACP, no crépitos, secreciones por TET purulentas
escasas. Hemodinamia compensada con NA 0.3ug/kg/min, RC rítmico, buena intensidad,
no soplos, pulsos periféricos simétricos.
El día 02/12, paciente hemodinamicamente con uso de vasoactivos NA y Vasopresina, en
horas de la noche presenta taquicardia por lo que se administra amiodarona, acoplada a
ventilación mecánica aun con parámetros altos, con disfunción multiorgánica, diuresis con
flujo urinario de 0.16, se realiza I/C a Nefrología, Cardiología e Infectología.
Paciente inicia diálisis el día 03 de diciembre, y se inicia protocolo de pronación el día
04/12, con buena tolerancia, lo que permite disminuir los parámetros de ventilación,
hemodinamicamente compensada con bajas dosis de vasopresores.
Para el dia 06/12 se indica continuar con VM protectiva, retiro progresivo de vasopresores,
continuar con amplia cobertura de ATB. En gasometría de control se obtiene:
AGA y E: ph 7.24, PCO2 59, PO2 75.1, L 1.8, NA 136, CL 98, K 3.4, HCO3 22.5, EB -1.3,
AG 12.1.

I. VALORACION:

VALORACION SEGÚN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA

PATRON 1 DATOS SIGNIFICATIVOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

INTERCAMBIO
- Mal patrón respiratorio.
- Taquipnea.
- Uso de musculatura accesoria.

- SpO2= 80% con MR a 15 LPM.

Actividad respiratoria - Intubación TET.

- Ingresa a ventilación mecánica

- AGA y E: ph 7.29, PCO2 34.1, PO2 74,1, L 2.5, NA

134, CL 106, HCO3 17.1, EB -4
- Luego de la intubación: no crépitos, secreciones por
TET purulentas escasas.
 - Colocación de CVC

- Colocacion de línea arterial

- Frecuencia Cardiaca: 120 por minuto.

Actividad circulatoria
- Hb= 11.8 gr/dL

- Llenado capilar 2”

- PAM : 104 mm hg

- RASS -5

Actividad neurológica - Pupilas en 1.5 hiporeactivas

- Paciente con sedoanalgesia.

- Peso 72
- Talla= 155 cm
Actividad nutricional - SOG a gravedad. En NPO al ingreso, sin RG=0,
luego se inicia NE (fresubin).
- Glicemia= 77 mg/dL

- Sexo femenino
Actividad genito – urinario
- Sedimento de orina: leucocitos 18 a 20 xc
- ITU
- Falla renal: diálisis tres días consecutivos al ingreso a
UCI y luego interdiario.

- Sonda Foley: flujo urinario 0.16

- Piel conservada.
Piel – coloración – - Colocación de parches hidrocoloides a la
integridad pronación.

- Temperatura 36,5°C, afebril.

PATRÓN 2: COMUNICACIÓN

- No aplicable al paciente sedado

PATRÓN 3: RELACIÓN

- No aplicable al paciente sedado

PATRÓN 4: VALORES
 - Religión católica.
PATRÓN 5: ELECCIÓN

- No aplicable al paciente
PATRÓN 6: MOVIMIENTO

- No hay movimientos por sedación.

PATRÓN 7: PERCEPCIÓN

- No aplicable al paciente
PATRÓN 8: CONOCIMIENTO

- No aplicable al paciente
PATRÓN 9: SENTIMIENTO

- No aplicable al paciente
 DX ENFERMERÍA – CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – EVALUACION DEL LOGRO
NANDA EVALUACION - NIC NOC
NOC
00032 Patrón Código 3300 041004
respiratorio ineficaz r/c 0415 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva Frecuencia respiratoria
hiperventilación e/p Estado Actividades 041020
taquipnea, patrón respiratorio - Comprobar regularmente todas Saturación de oxigeno
respiratorio anormal, uso Ventilación las conexiones del ventilador. Estado respiratorio ventilación
de músculos accesorios. Diana: mantener - Controlar los síntomas que indican un
en 2 aumento del trabajo respiratorio.
Uso de - Asegúrese de cambiar los circuitos del
músculos ventilador cada 24 horas.
accesorios - Realizar aspiraciones, en función de la
Diana: 4 presencia de sonidos y/o aumentos de las
Frecuencia presiones respiratorios.
respiratoria - Controlar la cantidad, color y consistencia de
las secreciones registrar.
Diana: mantener
- Administrar sedoanalgesia y relajantes
en 2 Saturación
musculares si fuera necesario.
de oxigeno - Controlar las actividades que aumenten el
Diana: aumentar consumo de O2.
en 2 - Utilizar una técnica antiséptica en todos los
procedimientos de succión.
- Vigilar las lecturas de presión del ventilador,
la sincronía paciente/ventilador.
- Observar si se producen efectos adversos a la
ventilación.
- Realizar fisioterapia torácica cuando
corresponda.
- Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria
con gasas húmedas, antiséptico y succión
suave.
 - Vigilar el progreso del paciente con los ajustes
de ventilador actuales y realizar los cambios
apropiados según orden médica.
- Cepillar los dientes y la lengua con dentífrico
o un colutorio bucal antiséptico con un cepillo.
- Aplicar una crema hidratante en la mucosa
oral y los labios.
- Auscultar los sonidos respiratorios observando
las áreas de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
3180
Manejo de las vías aéreas artificiales
- Administrar broncodilatadores, tratamiento
con nebulizador.
- Colocar una vía aérea orofaríngea o una
cánula de Guedel para impedir morder el tubo
endotraqueal.
- Proporcionar una humificación al 100%.
Cambiar las cintas/sujeción del tubo
endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar piel
y mucosa bucal y mover el tubo al otro lado
de la boca.
- Marcar el número de fijación en el tubo para
comprobar posibles desplazamientos.
- Prepara un equipo de intubación adicional y
un equipo de reanimación en un sitio de fácil
disponibilidad.
1913 Manejo del equilibrio acido básico: acidosis
respiratoria
- Obtener muestras de sangre para determinar el
equilibrio ácido base.
- Monitorizar los signos y síntomas de exceso
 de ácido carbónico y de acidosis respiratoria
(temblor en las manos al extender los brazos,
confusión, somnolencia, cefalea,
enlentecimiento de la respuesta verbal,
náuseas, vómito, taquicardia, extremidades
sudorosas y calientes.
- Administrar antibióticos, antivirales o
broncodilatadores.
- Monitorizar los niveles de gasometría.
- Valorara y registrar patrón respiratorio; ritmo
respiratorio, ritmo cardiaco, uso de músculos
accesorios, inquietud, disociación
toracoabdominal.
- Mantener libres las vías aéreas: aspiración de
secreciones, fisioterapia pulmonar y control
de la gasometría arterial.
- Vigilar las condiciones del aporte de oxígen
(niveles de Pa02 , Sa02, hemoglobina
cardiaco). Administrar medicamentos
alcalinos.

DX ENFERMERÍA – CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – EVALUACION DEL LOGRO

NANDA EVALUACION - NIC NOC
NOC
00031 Limpieza ineficaz 0415 Aspiración de las vías aéreas Estado respiratorio: permeabilidad de
de las vías aéreas Estado - Realizar lavado de manos. las vías aéreas.
relacionado con vía respiratorio: - Precauciones universales.
aérea artificial permeabilidad - Usar equipo de protección personal (guantes,
evidenciado por de las vías gafas y mascarilla).
respiratorias - Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
alteración en el patrón
traqueal.
respiratorio, presencia de - Auscultar los sonidos respiratorios antes y
secreciones. después de la aspiración.
- Utilizar la mínima cantidad de aspiración,
cuando se utilice un aspirador de pared, para
extraer las secreciones (80-120 mmHg).
- Monitorizar el estado de oxigenación del
paciente, estado neurológico, y estado
hemodinámico inmediatamente antes durante y
después de la succión.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la
succión traqueal.
- Controlar y observar el color, cantidad y
consistencia de las secreciones.
- Enviar las secreciones para su cultivo si procede.
 DX ENFERMERÍA – CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – EVALUACION DEL LOGRO
NANDA EVALUACION - NIC NOC
NOC
00047 Riesgo de Prevención de úlceras por presión
deterioro de la integridad Control del - Utilizar una herramienta de valoración de Control del riesgo: herida por
cutánea relacionado con riesgo: herida riesgo establecida para valorar los factores de presión (úlcera por presión).
presión sobre por presión riesgo del individuo (escala de Braden). Diana:
prominencias óseas, (úlcera por - Registrar el estado de la piel. Frecuentemente
- Vigilar estrechamente cualquier zona
agentes farmacológicos, presión). demostrado. 4
enrojecida.
alteración en el volumen - Inspeccionar la piel de las prominencias óseas
de líquidos, edad y de puntos de presión al cambiar de posición.
avanzada - Colocar al paciente en posición ayudándose
con almohadas para elevar los puntos de
presión encima del colchón.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin
arrugas.
- Utilizar camas y colchones especiales
(hidráulicos).
- Eliminar la humedad excesiva de la piel.
- Aplicar barreras de protección como cremas o
compresas absorbentes para eliminar el exceso
de humedad.
- Poner el programa de cambios posturales al
lado de la cama.
- Colocar parches hidrocoloides al cambio de
posición, en caso de pronación.

DX ENFERMERÍA – CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – EVALUACION DEL LOGRO

NANDA EVALUACION - NIC NOC
NOC
 Flebitis por cvc
00004 0703 Fiebre
Riesgo de infección Estado Control de infecciones Dolor en la zona de inserción
relacionado con infeccioso - Aplicar las precauciones de Hematuria
disminución aislamiento designadas que sean Infección del tracto urinario
en la hemoglobina, Flebitis por cv apropiadas.
enfermedad crónica, Fiebre - Limitar el número de visitas.
procedimientos Dolor en la zona - Lavarse las manos antes y después
invasivos. de inserción de cada actividad.
Hematuria - Limpiar la piel del paciente con un
Infección del agente antibacteriano.
tracto urinario
6550
Estado inmune Protección contra las infecciones
- Mantener las normas de asepsia para el
paciente
- Observar signos y síntomas de infección
Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento
4054
Manejo de un dispositivo de acceso
venoso central

- Utilizar la técnica aséptica siempre que

se manipule el dispositivo
- Respetar las precauciones universales
Realizar la curación del catéter en el lugar
de inserción con clorhexidina al 4%
Inspeccionar el sitio de entrada en busca
de eritema, dolor, calor o tumefacción
 1876
Cuidados del catéter urinario
- Mantener la permeabilidad del sistema
del catéter.
- Cambiar el sistema del drenaje si fuera
necesario.
-

DX ENFERMERÍA – CRITERIOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – EVALUACION DEL LOGRO

NANDA DE NIC NOC
EVALUACION
-NOC
1608
00016 Control de 1876 Control de síntomas
Deterioro de la síntomas Cuidados del catéter urinario +2
eliminación urinaria r/c Mantener una higiene de las manos antes,
deterioro sensitivo y 0504 durante y después de la inserción y Función renal
motor. Función renal manipulación del catéter +2
Mantener un sistema de drenaje urinario
cerrado, estéril y sin obstrucciones Mantener la
permeabilidad del sistema de catéter urinario
Observar si hay distensión vesical.

0620
Cuidados de la retención urinaria
Determinar la cantidad y características de la
emisión de orina
Monitorizar las entradas y salidas Monitorizar
el grado de distensión vesical mediante
palpación y percusión
INTERPRETACION DE AGAS