Condiciones de salud y trabajo II – NRC 672 1
INTRODUCCIÓN
El siguiente documento tiene como propósito desarrollar investigación de accidente de
trabajo de clasificación psicosocial; Para este ejercicio se tomará un caso basado en hechos de la
vida para la empresa X (confidencial) en el sector de servicios en la ciudad de Bogotá D.C; la
empresa servicios mencionados se dedica a las inspecciones de centros de medición de gas
residencial, esta actividad industrial consiste en dirigir un Inspectores de redes de gas a los
distintos predios agendados con dispersión geográfica en la ciudad de Bogotá.
Como parte de este contenido y desarrollo se podrá visualizar el proceso de estudio del
caso, investigación, métodos de recolección de evidencias y posteriores acciones de mejora para
este evento.
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1. OBJETIVO
Presentar el estudio de caso para su posterior investigación y promoción de
acciones correctivas.
2. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
Presentar estudios del caso
Aplicar metodología de recolección de evidencias
Aplicar metodología de investigación de causa raíz
Elaboración de plan de mejora o acciones correctivas
3. ALCANCE
Este estudio de caso se presentará sobre un hecho de la vida real en una empresa
confidencial dedicada a la inspección de redes de gas natural de categoría residencial, en
este estudio de caso no se proporcionará el nombre de la compañía o involucrados.
4. ESTUDIO DE CASO
Transcripción de los hechos:
El día 22 de agosto del 2023 el (Colaborador 1) tenía un cronograma de actividades
predeterminadas por el coordinador de redes de gas domiciliarías para realizar el día 22 de agosto
del 2023, actividades las cuales comenzar a desarrollar en su jornada de trabajo.
“Salí a la 6:00 am a realizar las inspecciones de los medidores de gas asignadas para este día,
siendo las 6:40 am llegué a mi primer punto de revisión ubicado en el barrio San pablo de la
localidad de Fontibón en Bogotá D.C. una vez llegué al establecimiento (panadería) me presente
al propietario, le indique la medición que realizaría ese día y procedí a sentarme en una mesa de
la misma panadería para diligenciar los datos básicos del medidor y el propietario; saque mi
celular para responder un mensaje del WhatsApp y la Tablet para registrar los datos
mencionados. En cuestión de minutos llegaron dos hombres que se bajaron de una moto armados
y nos encañonaron exigiendo todo lo que teníamos, asaltarlo al propietario, a una clienta y a mí
me quitaron la Tablet de la empresa, cuando me pidieron el celular yo intenté evitar darlo y me
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golpearon con la cacha del revolver en la frente, me quitaron el celular y me decían que me había
hecho matar por un celular; inmediatamente se fueron y yo quede un poco aturdo por el golpe;
seguido 10 minutos mientras el dueño del local me brindo atención utilice un celular de minuto
para llamar e informar a mi jefe inmediato (x) el cual me indicó si estaba en capacidad de
conducir o enviaba por mí un taxi para que me llevaran al médico de la empresa, así que espere
media hora y me desplace a la enfermería con el médico de la empresa”.
5. DESCRIPCION DE POSIBLES TAREAS Y PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE
ASOCIACION SEGUN LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR LA EMPRESA
Actividad Factores de Riesgo Ocupacional Patología o Alteración
- Trabajo en espacios 1. Accidentes de Trabajo severos
confinados (atrapamientos, amputaciones,
- Trabajo sujeto a alta quemaduras, descargas eléctricas
presión y demás asociados a las posibles 1. Estrés Post
- Trabajos de Minería actividades) Traumático
- Trabajos de
Hidrocarburos 2. Accidentes de tránsito
- Radiología en campo 3. Caídas de gran altura
- Conducción de 4. Explosiones
vehículos 5. Ahogamientos
- Trabajo en Call Center 6. Asaltos
- Inspección de Gas 7. Agresiones a la integridad física
Domiciliario
- Trabajo en Laboratorios
- Trabajo en Alturas
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6. METODOLOGIA 4 P Para recolección de evidencias
CONCEPTOS DE LAS 4P
El método de las 4P se utiliza para obtener toda la información posible:
POSICIÓN (position): lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las
herramientas o los materiales.
PERSONAS (people): trabajador lesionados, testigos, jefe inmediato, jefe de
mantenimiento, otros.
PARTES (parts): herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de
trabajo y demás materiales.
DOCUMENTOS (papers): se refiere a los procedimientos documentados, normas
de seguridad, registros, así como otras evidencias.
Técnica de recolección de datos 4P
Salí a la 6:00 am a realizar las inspecciones de los m edidores de gas asignadas para este día, siendo las 6:40 am llegué a m i prim er punto
de revisión ubicado en el barrio San pablo de la localidad de Fontibón en Bogotá D.C. una vez llegué al establecim iento (panadería) m e
presente al propietario, le indique la m edición que realizaría ese día y procedí a sentarm e en una m esa de la m ism a panadería para
diligenciar los datos básicos del m edidor y el propietario; saque m i celular para responder un m ensaje del WhatsApp y la Tablet para
registrar los datos m encionados. En cuestión de m inutos llegaron dos hom bres que se bajaron de una m oto arm ados y nos encañonaron
exigiendo todo lo que teníam os, asaltarlo al propietario, a una clienta y a m í m e quitaron la Tablet de la em presa, cuando m e pidieron el
celular yo intenté evitar darlo y m e golpearon con la cacha del revolver en la frente, m e quitaron el celular y m e decían que m e había hecho
m atar por un celular; inm ediatam ente se fueron y yo quede un poco aturdo por el golpe; seguido 10 m inutos m ientras el dueño del local
m e brindo atención utilice un celular de m inuto para llam ar e inform ar a m i jefe inm ediato (x) el cual m e indicó si estaba en capacidad de
conducir o enviaba por m í un taxi para que m e llevaran al m édico de la em presa, así que espere m edia hora y m e desplace a la enferm ería
con el m édico de la em presa”.
POSICIÓN PERSONAS PARTES PAPELES
Se suministra equipo de
No existe un reconocimiento No existe inducción al
Testimonio del dueño del computo, tablets para
de zona incidencia del peligro trabajador del puesto de
local realizar registros de
publico trabajo ni HSE
patrones de forma digital
El equipo de coomputo
No se utiliza papeleria para Versión de los hechos fue entregado pero no fue No existe divulgación de
regitro de las inspecciones del trabajador lesionado asigando bajo el peligro publico
No existe cronograma de
Se suministra equipo de actividades formal de la
Version de los hechos
computo, tablets para realizar compañía desde la
coordinador de equipo de
registros de patrones de jefatura, la programación
trabajo
forma digital de da verval y por
whatsapp
Trabajador el periodo de Narración de los
prueba (fue contratado el hechosTestimonio del
15 de julio del 2023) dueño del local
Narracion de los hechos
del trabajador lesionado
Narracion de los hechos
del coordinador de equipo
de trabajo
No hay divulgación de
protocolos de seguridad
fisica
No hay divulgación de
protocolo de reporte de
accidentes de trabajo
No hay matriz IPVR
detallando la actividad
Ilustración 1. Relación de 4P
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7. METODOLOGIA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ (TASC) Técnica de análisis
sistemáticos de causa.
Este método, también llamado de “Análisis de la Cadena Causal”, está basado en
el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer
comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida material o daño
personal. Para efectuar el análisis de causalidad, se parte de la pérdida o lesión ocasionada
por el accidente que se investiga, y se asciende lógica y cronológicamente a través de la
cadena causal, pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la figura que se
muestra a continuación. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior,
interrogando sobre el porqué de la ocurrencia reiteradamente.
Ilustración 2. Modelo de causalidad de perdidas
8. APLICACIÓN DE METODOLOGIA TASC EN INVESTIGACIÓN DEL
ACCIDENTE
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Ilustración 3. Técnica de Análisis Sistemático de Causas
Ilustración 4. Técnica de Análisis Sistemático de Causas
Ilustración 5. Técnica de Análisis Sistemático de Causas
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9. ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS PARA EVENTO RELACIONADO
CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE EVENTO
PERSONALES
4. Tensión Mental o Psicológica (Ver NAC
1,4,5,6,10,11,12,15,16,18,20)
4.9 Preocupación por problemas
LABORALES
Sistema de Advertencia
Falta de Conocimientos Inadecuado
Golpeado por (Impactado por)
(Ver NAC 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,18,20) (Ver CB 8,9, 10,11, 12,13)
(Ver CI
5.2 Orientación inadecuada Omisión de advertir 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)
5.3 Entrenamiento inicial inadecuado (Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
8.6 Planificación o programación inadecuada del trabajo
8.7 Instrucciones, orientación y/o entrenamiento
inadecuados
8.9 Identificación y evaluación inadecuadas de exposición a pérdidas
8.10 Falta de conocimiento del trabajo de supervisión
/gerencial
(VER NAC 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
12. Herramientas y Equipo Inadecuados
12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas
(Ver NAC 1,3,4,6,7,9,11,12,13,14,15,19)
13. Estándares de Trabajo Inadecuados
(Ver NAC 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
Comunicación inadecuada de estándares para:
13.2.1 Publicación
13.2.4 Entrenamiento
FALLAS DE CONTROL P S C
3.INSPECCIONES
X
PLANIFICADAS
4.ANÁLISIS Y
PROCEDIMIENTOS DE X
TAREAS
10.ENTRENAMIENTO DEL
X
PERSONAL
12.CONTROL DE LA
X
SALUD
15.COMUNICACIONES AL
X
PERSONAL
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Ilustración 6. Desarrollo de causa raíz bajo metodología TASC
10. METODOLOGIA 5 PORQUE´S PARA SITUACION DE RESISTENCIA AL
ATRACO
Teniendo en cuenta que la metodología TASC y 4P no abordan las variables expuestas en
la narración de los hechos donde el trabajador indicó oponer resistencia al atraco cuando los
atracadores solicitaron su celular al ver el trabajador texteando, se aborda metodología 5 porque
para determinar la causa raíz de la actitud evidencia.
1. ¿Por qué considera haber sufrido el golpe por parte de los atracadores?
Porque era una zona peligrosa y no quise entregar el celular cuando me lo reclamaron
2. ¿Por qué no lo entregó sin oponer resistencia?
Porque era mi equipo personal
3. ¿Por qué si sabía que era una zona peligrosa se expone a usar sus equipos en estas?
Porque estaba solucionando un problema en mi hogar, además también la empresa nos pone a
reportar en Tablet las actividades sabiendo que uno tiene que venir a estas zonas.
4. ¿Por qué no informó sobre su problema personal a la compañía?
Porque no sabía que debía infórmalo
5. ¿Por qué no informó a la empresa que el uso de equipos o dispositivos tecnológicos en
la función representa llama la atención de los atracadores?
Porque no lo considere prudente siendo tan nuevo.
11. CONCLUSIONES SOBRE LA INVESTIGACION METODOLOGIA
1. No existe análisis de vulnerabilidad sobre el peligro publico
2. No se dio inducción de riesgos o HSE al trabajador
3. No existe inducción al cargo
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4. No fue divulgado el procedimiento de reporte de accidentes de trabajo
5. No son claros o no existen canales de comunicación o participación para la revisión de
riesgo o peligros en la compañía
6. No existe un cronograma establecido procedimiento para la consigna de actividades
semanales o diarias
7. No existe una matriz IPVR donde se evidencie la actividad laboral desarrollada por el
trabajador
8. No existe evaluación de condiciones de salud diaria del trabajador
9. No existe evaluación de exposición inadecuada de pérdidas (en matriz IPVR)
1. ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS
Acción a ejecutar Responsable Prioridad de Fecha
intervención Propuesta de
Ejecución
Actualización de plan de HSE ALTA 15-mar-24
emergencias y análisis de
vulnerabilidad de todos los frentes
de trabajo
Actualización de plan integral de HSE ALTA 15-mar-24
capacitación y entrenamiento donde
se evidencia el direccionamiento al
equipo de trabajo de Inspectores de
Gas domiciliario y a su vez se
evidencie la formación de peligro
público, riesgo psicosocial, IPVR y
canales de comunicación para el
reporte de actos o condiciones
inseguras.
Inducción / Re inducción al equipo HSE ALTA 15-mar-24
de trabajo de inspección de gas
residencial donde se evidencie el
abordaje de IPVR, canales de
comunicación para el reporte de
actos o condiciones inseguras,
peligros públicos, viales, riesgo
psicosocial, reporte de accidentes)
Actualización de matriz IPVR donde HSE /OPERACIÓN ALTA 15-mar-24
se evidencien todas las actividades
del equipo de inspección de gas
residencial y donde se evidencia la
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medidas de intervención sobre le
sobre exposición al peligro público
(evaluación de viabilidad de uso de
equipos tecnológicos, sustitución por
Formularios manuales)
Estandarizar protocolo, o OPERACIÓN / ALTA 15-mar-24
procedimiento para la determinación SEGURIDAD
de zona de trabajo como consigna FISICA
semanal, involucrando el concepto
del área de seguridad física en la
planeación
Aplicación de encuetas de OPERACIÓN/ HSE ALTA 15-mar-24
condiciones de salud previo a la
actividad de inspección de gas
domiciliarios vía form y
procedimiento de reporte de
novedades.
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2. BIBLIOGRAFÍA
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%20HELIER/Downloads/TABLA_TASC.pdf
