Dolor pélvico en la mujer
A propósito de un caso
LAURA OTERO MEDINA
R4 C. S. Sárdoma
ÍNDICE
´ Introducción del caso clínico
´ Dolor pélvico en la mujer
´ Etiología
´ Aproximación diagnóstica y manejo
´ Resolución del caso clínico
CASO CLÍNICO
´ Urgencias HAC a las 2:20 madrugada
´ Triaje: Dolor abdominal y fiebre
´ Mujer 16 años sin AP interés
TTO: anticonceptivos orales
DOLOR PÉLVICO
´ Dolor localizado en cuadrantes inferiores del abdomen.
Difuso o lumbar bajo
´ Presentación:
´ Agudo
´ Crónico: > 6 meses
Cíclico/ No cíclico
ETIOLOGÍA
Ginecológicas Digestivas
´ Embarazo ectópico, torsión ovárica ´ Apendicitis
´ Endometriosis ´ Sd intestino irritable, gastroenterocolitis
´ EIP o secuela de EIP ´ Estreñimiento crónico
´ Miomas uterinos ´ EIII, enf celíaca
´ Adenomiosis
´ Ca ovario Osteomuscular
´ Contract mm pelvica: coccigodinia, mialgia tensional, Sd
miofascial suelo pélvico…
Urológicas
´ Sd miofascial pared abdominal
´ ITU
´ Fibromialgia
´ Urolitiasis
´ Sd piriforme
´ Neoplasia de vegiga
´ Cistitis intersticial
Otras causas:
´ Trastornos ansioso – depresivos
´ Abuso físico, sexual o ambos
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
´ ANTECEDENTES PERSONALES
Gineco-obstétricos: FUR, fórmula obstétrica.
Contactos sexuales riesgo
Quirúrgicos
Inmunosupresión/cánceres
Traumatismos previos
´ ENFERMEDAD ACTUAL
Patrón del dolor, posibles desencadenantes
Localización e irradiación del dolor.
Síntomas acompañantes
Síndrome constitucional?
Dolor agudo
Descartar amenaza vital.
´ Obstétricas: embarazo ectópico.
´ Ginecológicas:
´ Rotura o torsión ovárica
´ Enfermedad inflamatoria pélvica o absceso tubo ovárico
´ Gastrointestinales:
´ Apendicitis, diverticulitis
´ Obstrucción vascular
´ Urológicas
´ Obstrucción ureteral
´ ITU complicada
´ Vascular: rotura aneurisma aorta abdominal.
Dolor crónico
Búsqueda signos de alarma
´ Sangrado rectal/ SOH
Necesidad colonoscopia
´ Síntomas vesicales
𝜙 Infección à ECO vesical si > 50 años
´ Masa pélvica palpable
´ Postmenopáusica con nuevo dolor:
Descartar malignidad ovárica/uterina o colorrectal
´ > 40 añ con sangrado irregular:
Citología à ECO endometrial
´ Sangrado postcoital:
Citología à Infecciosa
Ojo ideación autolítica
CASO CLÍNICO
´ Mujer 16 años sin AP interés
Niega hábitos tóxicos.
FUR hace 4 días.
TTO: anticonceptivos orales
´ EA:
Dolor suprapúbico y ambas FFII 2 días evolución pese a ibuprofeno.
Vómitos.
No sabe definir el dolor: no parece cólico ni irradiado.
No disuria, orina normal. Ritmo intestinal normal, expulsa gases.
No fiebre termometrada en domicilio.
Derivada PAC tras: 1g paracetamol IV y Ondasetron SL
NIEGA relaciones sexuales de riesgo**
´ EF: a mi valoración
TA 117/73 FC 98 Tª 37 SatO2 96%.
Buen estado general. Eupneica.
ACP: normal
ABD: RHA +, blando, depresible, molestias difusas > en suprapúbica y FFII, Murphy
negativo, irritacion peritoneal dudosa**. PPR negativa bilateral
¿Qué hacemos?
´ Análisis sangre: hemograma, BQ general y coagulación
´ Sistemático de orina + test embarazo
´ Partimos la noche.
¿Qué hacemos?
´ ECO ABDOMINAL:
Se explora FID sin conseguir identificar apéndice cecal. Marcada disminución de la
motilidad de las asas intestino delgado sobre todo a nivel de la pelvis. Presentan
contenido líquido en su interior, son de calibre normal y su pared no está
engrosada.Discreto aumento de ecogenicidad de la grasa mesentérica. Hígado de
tamaño y morfología normal con ecoestructura homogénea sin evidencia de LOES.
Vía biliar intra y extrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar de paredes finas sin
imágenes de litiasis en su interior. Páncreas y áreas de retroperitoneo vascular
visualizadas sin alteraciones significativas. Bazo de tamaño normal y ecoestructura
homogénea. Ambos riñones de tamaño, morfología normal con buena diferenciación
corticomedular y sin evidencia de dilatación de sistemas excretores. Vejiga urinaria
con repleción media de paredes internas lisas. Sin evidencia de líquido libre
intraabdominal.
CONCLUSIONES
No se consigue visualizar apéndice cecal.
Llama la atención la marcada disminución de la motilidad de las asas intestino
delgado y aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica adyacente.
´ TAC ABDOMINAL: rechazado por Rx (necesaria previa valoración por
cirugía)
´ CIRUGÍA GENERAL:
Dolor abdominal inespecífico asociado a marcadas alteraciones analíticas en
mujer joven.
Dada la localización del dolor y los hallazgos en las pruebas complementarias
realizadas sería recomendable valoración por Ginecología para descartar
patología ginecológica.
Con los datos disponibles, no impresiona de patología quirúrrgica urgente en
el momento actual, pendiente de ampliar pruebas complementarias si
procede.
´ GINECOLOGÍA:
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Infección del tracto genital superior (trombas, útero y ovarios) como
consecuencia de una infección ascendente desde cuello del útero.
Denominación:
´ Endometritis
´ Salpingitis
´ Ooforitis
´ Parametritis
Etiología
´ Infección de transmisión sexual
´ Chlamidia trachomatis
´ Neisseria Gonorroheae
´ Actinomices israello (DIU)
´ Otros: TBC, parásitos
´ Procedimientos médico-quirúrgicos:
´ Inserción DIU
´ Contrastes en exploraciones Rx
´ Aborto
´ Biopsia de endometrio
Factores de riesgo:
´ Promiscuidad sexual
´ DIU
´ EPI previa
´ 3 meses tras manipulación Dx tracto genital
´ Edad joven 15-39
Factores protectores:
´ Monogamia
´ Métodos barrera
*Dudoso papel de los anticonceptivo orales
Clínica
Dolor en hemiabdomen inferior
Sordo e intenso. Acompañado de leucorrea
Síntomas sistémicos: fiebre, náuseas, vómitos…
Síntomas larvados
Diagnóstico
Clínico
Dolor abdominal + tacto bimanual/movilización cervical dolorosa + al menos
1:
´ Fiebre > 38
´ Leucorrea purulenta / fétida
´ Leucocitosis > 10000
´ Tinción gram frotis endocervical +
Exploración física:
´ Especuloscopia:
´ Inspección
´ Toma de cultivos:
´ Endocervical: con y sin medio (30 seg en canal**)
´ Vaginal: con y sin medio.
´ Tacto bimanual
Pruebas complementarias
´ Test de embarazo
´ Cultivos vaginales
´ Serologías
Remitir a hospital
´ Diagnostico incierto: sospecha patología Qx
´ Adolescente, pre-púber o nulípara joven con deseos maternidad
´ Inmunosupresión
´ Fiebre > 38, leucocitosis > 15000 o irritación peritoneal
´ Mujer gestante
´ Intolerancia a medicación oral
´ No respuesta tras 48 - 72h tto empírico oral
TRATAMIENTO
´ Ambulatorio:
Ceftriaxona 250mg IM à Doxiciclina 100mg c12h + metronidazol 500mg c12h
durante 14 días
Reevaluar 72h
Tto contacto sexual (60d) : Azitromicina 2g monodosis
COMPLICACIONES
´ Infertilidad
´ Aumento de embarazos ectópicos
´ Dolor pélvico crónico
PREVENCIÓN
´ Tratamiento precoz
´ Relaciones sexuales con precaución
´ Educación sanitaria: prevención de ITS
´ Cultivos vaginales anuales Chlamydia y N. Gonorrhoeae
´ Mujeres sexualmente activas 20-25 años
´ Compañeros sexuales múltiples o cambio en últimos 3 meses.
BIBLIOGRAFÍA
´ Valero Lance MP, Furió Mtnz AM. Enfermedad inflamatoria pélvica en AP.
AMF 2012; 8(3): 151-155
´ Baeyens Fernandez JA, Fernandez Peralta I. Dolor pélvico en mujeres. AMF
2018: 414 – 419
´ Torrel Vallespin G. La recogida de muestras en la infección de transmisión
sexual. AMF 2010; 6 (11): 621-626
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actualizado Agosto 2019). Disponible en
´ FISTERRA (internet). Fisterra; 2017 (ultima actualización junio 2017).
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