SITUACION DE ENFERMERÍA
Segundo semestre
Paciente de 50 años de edad, casada desde hace 25 años, madre de 4 hijos que no convive con
ellos.
Ingreso por el servicio de urgencias, el día 30 de septiembre, por presentar dolor en miembro
inferior derecho con imposibilidad para la marcha, se toma Rx de cadera derecha evidenciando
fractura de fémur derecho. Se recibe orden de hospitalización para tratamiento
quirurgico.Paciente que ingresa a la habitación 314 , se recibe y presenta la unidad Se realiza
valoración y se encuentra consciente y orientada, manifiesta escuchar solo por el oído derecho
pues el izquierdo lo perdió porque se le rompió el tímpano, usa gafas para visión de lejos y otra
para lectura, resto de sentidos sin alteración.
SV: TA:116/78mmHg, FC: 76/min,TºC 37.4,R 21/min.
Revisión de ordenes médicas ,e interconsultas para valoración y se procede al tratamiento
principal.
Antecedentes personales:
Colon irritable, hernia hiatal, osteoporosis posterior a tratamiento oncológico por cáncer de
mama (1995-2000).
Posteriormente progreso metástasis ósea, con nódulos pulmonares y masa subpectoral.
La progresión ósea provoco fx de fémur en 2005, que fue tratado con clavo intramedular y
radioterapia. Progresión de metástasis a región sacroilíaca.
Octubre 12 :Es llevada a cirugía para ser reoperada del desplazamiento del clavo intramedular,
y reingresa al servicio horas más tardes con antibioterapia, analgesia y anticoagulación para
continuar manejo ,presento un cuadro febril que manifestó una infección asociada al cuidado
de la salud, hematoma en sitio operatorio.
Su evolución fue satisfactoria en general pero su MID no presenta una adecuada evolución, pues
persiste dolor a la valoración es de 8/10; no puede recuperar la movilidad, recibe rehabilitación
todos los días el fisioterapeuta intenta colocarla de pie, pero no lo ha conseguido. La paciente
comenta “no me puedo marchar para mi casa en estas condiciones hasta que la EPS ponga quien
me ayude, pues mi esposo no puede el solo”.
Desde su ingreso ha tenido una dieta hiposódica, la cual en algunas ocasiones cree que se
equivocan pues nota un sabor diferente, bebía agua 6 vasos /día y ahora solo soporta 2
vasos/día básicamente para el consumo de los medicamentos, desde su ingreso el apetito ha
disminuido pero cuando esta en casa su hija se encarga de que su dieta sea adecuada y ellos
están pendientes de ella; el comer se ve limitado por la falta de piezas dentales y que a veces le
salen algunas “yagas “en la boca, su piel en general esta hidratada pero hace poco presento una
lesión en el talón, que ha ido aumentando por la dificultad para moverse. Al asistir el baño en
ducha se encontró zona glútea área de enrojecimiento por punto de presión. Paciente que
requiere pañal por la imposibilidad de levantarse al baño y que su orina es muy amarilla además
que las auxiliares se demoran mucho en cambiarla “siempre me dicen que no pueden en ese
momento que están en cambio de turno “y la dificultad de eliminar por estreñimiento que ha
sido necesario colocar enema evacuador para ayudarla. Antes era independiente para las
actividades de la vida diaria ahora solo puede comer sola, las demás actividades requiere ayuda
y solo se sienta o pone de pie cuando le realizan la terapia física; esto la entristece mucho, dice
“ que le duele mucho la cadera en donde esta la cicatriz, “ se indaga el grado de dolor
estableciendo entre 7-8,Percibe que su estado de salud es regular y que va aumentando su
estado de dependencia resaltando a su mayor problema el no caminar. “dice ser diabética desde
que entro al hospital y que los médicos le dicen que es por la medicación que toma “Se muestra
dispuesta a colaborar para mejorar su situación dado que no se estresa tan fácil y espera salir
para su casa.
DESARROLLAR LA SITUACION
1-Valoracion por dominios
2- Establezca los diagnósticos de Enfermería
3- Realice el NOC Y NIC justifique evalué
4- Clasifique el riesgo establezca las escalas para ulceras por presión y riesgo de caídas.
OLGA LUCIA PRIETO M.
DOCENTE SEGUNDO SEMESTRE.
PROCESO DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE ENFERMERIA FUCS
SEGUNDO SEMESTRE 2020-2
NOMBRE DEL ESTUDIANTE LUIS ALFONSO BUITRAGO VALENCIA SEMESTRE: Segundo
FECHA: 16/11/2021
NOMBRE DEL PACIENTE L.A.M - N° DE HISTORIA XXXXXXX
EDAD 68 AÑOS SEXO FEMENINO
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACIÓN:
DIAGNOSTICO MÉDICO:
DOMINIO ALTERADO:
NECESIDAD INTERFERIDA: 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD-
CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO RESULTADO CUIDADOS DE FUNDAMENTACIÓN
DEFINITORIAS DE ESPERADO ENFERMERÍA DE LAS
DATOS OBJETIVOS- ENFERMERIA NOC INTERVENCIONES- INTERVENCIONES DOMINIO
SUBJETIVOS NIC ACTIVIDADES
DATOS 1 [00133] [1605] [[2380] MANEJO DOMINIO 2
NUTRICION
SUBJETIVOS DOLOR CONTROL DEL DE LA
CON AYUDA DE LA
CRÓNICO DOLOR MEDICACIÓN INDICACION DIETA
MEDICA SE BUSCA PIEL
RELACIONADO
ALIVIAR EL DLOR
A LA FX DE
MID 2210] QUE REFIERE EL DOMINIO3
[2102] NIVEL ADMINISTRACIÓ PACIENTE. ELIMINICACI
ON
DEL DOLOR N DE
ANALGÉSICOS
LLEVAR UN COTROL EVIDENCIAD
DE SIGNOS VITALES O POR
REFIERE: [6680] PARA EVALUAR LA ESTREÑIMIE
“DOLOR EN 0802] SIGNOS MONITORIZACIÓ INTENSIDAD DEL dolor NTO
MIEMBRO VITALES N DE LOS SIGNOS Y SU OPORTUNA DOMINIO 4
INTERBENCION. ACTIVIDAD
INFERIOR VITALES Y REPOSO
DERECHO” [1103] MANTENER UNA PIEL
“ESCUCHA CURACIÓN DE [840] CAMBIO DE INTEGRA EVITANDO EVIDENCIAD
O POR
LA HERIDA: AL MAXIMO LA
SOLO POR EL POSICIÓN APARACION DE UPP, LIMITACION
OIDO POR SEGUNDA AL
ES NECESARIO LA
INTENCIÓN MOVIMIENT
DERECHO” REALIZACION DE O
CAMBOS DE POSICION
“USA GAFAS [3660] CUIDADOS EN UN PACIENTE QUE
POR DE LAS HERIDAS TIENE DIFICULTAD DOMINIO 11
DIFICULTAD PARA MOVERSE POR
[2010] ESTADO SI MISMO. EVIDENCIAD
PARA VER” DE COMODIDAD: [3520] CUIDADOS O POR LA
REFIERE SER FÍSICA DE LAS ÚLCERAS POR OTRO LADO SI EL HIPOACUSIA
DERECHA.
DIABETICA POR PRESIÓN PACIENTE YA CUENTA
CON UPP O INCLUSO
[0208] ESCARAS, ES
DOMINIO 12
CONFORT
MOVILIDAD [3590] NECESARIO QUE EL
VIGILANCIA DE PERSONAL DE EVIDENCIAD
ENFERMERIA VELE O EN EL
LA PIEL DOLOR
POR EL CUIDADO
NECESARIO DE LA
INTEGRIDAD DE LA
PIEL, mediante cambios
de posición y ofrever
confot
ES NECESARIO
0204] [224] TERAPIA DE
IMPLEMENTAR
CONSECUENC DENTRO DEL LOS
EJERCICIOS: CUIDADOS DE
IAS DE LA MOVILIDAD ENFERMERIA LA
DATOS INMOVILIDA TERAPIAS ASISTIDA Y
OBJETIVOS ARTICULAR AYUDAD PARA
D: FAVORECER LA
FISIOLÓGICA MOVILIDAD Y LA
FRACTURA DE S CIRCULACION.
740] CUIDADOS
FEMUR DEL PACIENTE
DERECHO ENCAMADO
DIFICULTAS
[3540]
EN LA PREVENCIÓN DE
MOVILIDAD ÚLCERAS POR
PRESIÓN
ZONAS DE
[1480] MASAJE
PRESION
[450] MANEJO
DEL
ESTREÑIMIENTO/
IMPACTACIÓN
FECAL
REGISTRÓ DE ENFERMERIA APLICACIÓN METODO SOAPIE
NOMBRE PACIENTE— L.A.M -: FECHA: --16/11/2021 -----N° DE HISTORIA CLÍNICA:---XXXXXXXXX
EDAD---50 AÑOS------- SERVICIO:
HABITACIÓN:
DOMINIOS INTERFERIDOS--------------------------------------------------------------------------------------------
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 1 [00133] DOLOR CRÓNICO
FECHA/ VALORACION DE ENFERMERIA NOMBRE
HORA
16/11/2021 Recibo paciente femenina de 50 años, en la unidad LUIS
07:00 con DX post operatorio de reemplazo de cadera, con ALFONSO
antecedentes de cáncer de mama, osteoporosis. BUITRAGO
Paciente consciente, alerta, orientada en sus tres VALENCIA
esferas cognitivas, en compañía de familiar, paciente
manifiesta “refiere dolor según la escala de EVA
8/10. Paciente con hipoacusia izquierda, ausencia de
piezas dentales que limitan la ingesta alimenticia, con
patrón respiratorio espontaneo, cuello móvil
simétrico, tórax y expansión simétrica, con acceso
venoso periférico en miembro superior derecho yelco
# 18 con líquidos a mantenimiento, zona sacra
presenta enrojecimiento evidenciado por zona de
presión, herida quirúrgica en miembro inferior
derecha con hematoma en sitio operatorio en buen
proceso de cicatrización. Con limitación para la
movilidad, se evidencia lesión en talón derecho.
Se realiza control y registro de signos vitales sin
07:30 alteración de estas, se aplica escala de downton el
cual se evidencia un riego alto por su condición fisica
Se realiza baño general en ducha asistido sin
08:00
novedad alguna.
09:00 Paciente acepta y tolera vía oral sin novedad alguna.
Se realiza cambios de posición teniendo presente las
10:00 manecillas del reloj y lubricación de piel.
11:00 Se lleva a cabo terapia física como rehabilitación
para favorecer la movilidad.
13:00 Entrego paciente en unidad sentada, alerta,
consciente orientada, en sus tres esferas cognitivas,
en compañía de familiar, paciente con hipoacusia
izquierda, ausencia de piezas dentales que limitan la
ingesta alimenticia, con patrón respiratorio
espontaneo, cuello móvil simétrico, tórax y expansión
simétrica, con acceso venoso periférico en miembro
superior derecho yelco # 18 con tapón heparinizado,
zona sacra presenta enrojecimiento evidenciado por
zona de presión, herida quirúrgica en miembro
inferior derecho con hematoma en sitio operatorio en
buen proceso de cicatrización. Con limitación para la
movilidad, se evidencia lesión en talón derecho, se
aplica escala de brande donde se evidencia un riesgo
alto por su condición clínica actual.
Pendiente definir conducta.
