MEDICINA INTERNA

1RA CLASE SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES

DOLOR: Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpopor causas internas o externas.

BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR:

SOMÁTICO:

 Superficial (piel y tej. celular subcutáneo)

 Profundo (huesos, articulaciones y músculos)

VISCERAL: con ubicación topografica difusa, de dificil reconocimiento del órgano causante.

PRIMER NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

SOMATICO: entran por el asta posterior de la medula

VISCERALES: tienen sus cuerpos en las cadenas latero-

vertebrales, estos funcionan como verdaderos
reguladores autonómicos, ya que reciben y procesan
info de la periferia (ej: plexo mientérico y submucoso)
y la envían hacia la médula, donde elabora la info,
ascendiendo a niveles superiores del SNC o volviendo
como eferencias a los órganos perifericos.

FIBRAS MIELINICAS A  Son de mayor grosor y de alta

velocidad. Transmiten el dolor pero predominan en el
sector SOMÁTICO superficial y profundo.

 Fibras A alfa (se activan por estímulos táctiles o

con mov. Suaves sobre los receptores)
 Fibras A delta (participan en la transmisión del
dolor).

FIBRAS AMIELINICAS C  Son mas delgadas. Transmiten el dolor pero predominan en la inervación dolorosa
VISCERAL.

El dolor que transmiten las fibras A delta es agudo y punzante, de localización precisa y de comienzo y finalización
ráida (pinchazo de una inyección intramuscular).
El dolor que tranmiten las fibras C origina un dolor de límites poco netos, urente (quemadura o el dolor que persiste
luego de la eliminacion de un cálculo urinario posterior a un cólico renouretral, es el dolor denominado tardío).

LOS NOCICEPTORES  son terminales desnudas que se arborizan libremente en nro y densidad variables según el
organo. Responden a estimulos intensos que impliquen algun grado de amenaza potencial o actual a la estructura en
la que se encuentran y no a los mecanismos o térmicos leves (estos son conducidos por otro tipo de fibras, por las vías
del tacto y temperatura).
SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

El conjunto de fibras somáticas y viscerales que ingresan hacen sinapsis con numerosas neuronas de las distintas
láminas de Rexed de las astas posteriores. En estos núcleos participan como neurotransmisores la sustancia P y el
Glutamato, y ademásel péptido relacionado con el gen de calcitonina, la galanina, la somatostatina y el factor de
crecimiento neural.
El predominio de reconocimiento de los dolores somáticos por sobre los viscerales y la disposición anatómica
producen a veces un error de interpretación sobre la prodcedencia del dolor, denominado  DOLOR REFERIDO. (Ej en
una isquemia miocardica transimitido por fibras simpáticas, puede ser iterpretado por el paciente como iniciado sobre
la piel, los músculos, las articulaciones del cuello, hombros, brazos o antebrazos, sectores inervados por los nervios
somáticos, que ingresan junto con las fibras simpáticas del corazón.

Los cuerpos neuronales agrupados en el asta posterior constituyen el comienzo de la VÍA ESPINOTALAMICA O
NEOESPINOTALÁMICA, luego cruzan la comisura anterior y ascienden por los cordones anterolaterales y terminan en
el núcleo ventral posterolateral del TÁLAMO.  Es la responsable de la percepción discriminativa del dolor y la
temperatura. Y la acompaña ademas la VÍA PALEOESPINOTALÁMICA, que permite comprender la coordinación de los
reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), su componente afectivo (relacionado al sistema límbico), las
influencias entre el dolor y el estado de sueño-vigilia y la activación de mecanismo descendentes reguladores del dolor
por vías nerviosas o endócrinas.

REGULACIÓN DE LA VÍA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIÓN DOLOROSA

 MEDULAR: Cuando se produce un daño a nivel periferico debido a una noxa prolongada, se incrementa el nro
y duración de las aferencias dolorosas. A este nivel actuan la sustancia P y el GLUTAMATO, sintetizados y
liberados juntos en los terminales nociceptivos.
-SUSTANCIA P: no produce analgesia, sino, que disminuye en un 50% la hiperlagesia
-GLUTAMATO: Es un aa exhitatorio, responsable del desarrollo y mantenimiento de la hiperalgesia

 SISTEMAS FACILITADORES E INHIBIDORES

-SISTEMA DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR: La estimulación de la corteza somatosensitiva, la sistancia

gris periacueductal, el tálamo, el hipotálamo, la sustancia gris ventrolateral periacueductal, el locus coreolus
protuberancia, y el nucleo ventromedial del bulbo; estos núcleos tienen 2 caracteristicas en comun:
Se encuentran conectados en serie: patiendo del hipotálamo, se proyectan sobre la sustancia gris
periacueductal y de allí al nucleo ventromedial del bulbo, desde donde parten vías descendentes bilaterales
que terminan en las astas posteriores de la médula.
Tienen alta concentración de opiodes endógenos y de sus receptores.

-SISTEMA DESCENDENTE FACILITADOR DEL DOLOR: Por ej la estimulacion electrica o quimica sobre el nucleo
ventromedial del bulbo con intensidades menores que para inhibir, puede producir una facilitacion de la
transmicion nociceptiva a nivel medular.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR

1. SOMATICO  A nivel somatico superficial o profundo, pueden producirse dolor por stimulacion de:
 Mecanorreceptores (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de articulaciones)
 Termoreceptores (temperaturas muy altas o muy bajas despierta el dolor)
 Nociceptores polimodales (responden a estimulos mecánicos, térmicos y químicos)
 Receptores silenciosos o dormidos (solo responden a estímulos químicos)
 2. VISCERAL (los organos en si no presentan dolor, solo se siente cuando ocurren estos 3 fenómenos)...
 Distensión (ej: cólico)
 Isquemia
 Inflamación

3. NEUROPÁTICO  es el dolor que se produce por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Se
clasifica en periférico o central según la localización de la lesión o enfermedad.
A menudo lo acompañan 3 sensaciones anómalas:
 Alodinia: dolor provocado por un estimulo mecánico o térmico que en condiciones normales no causa
dolor
 Hiperalgesia: descenso del umbral del dolor que provoca una facilitacion del dolor
 Hiperapatía: alteracion en el sistema nervioso central que se eleva el umbral al dolor, pero una vez
alcanzado es mucho mas intenso de lo esperado.

4. FUNCIONAL O PSICÓGENO  es un dolor que no resulta de una estimulación nociceptiva ni de una alteración
neuronal, sino de causa psíquica o de la «intensificación psicógena de un dolor orgánico» Pese a que el daño
tisular puede existir o haber estado presente, el «problema central es la amplificación y distorsión» que el
estado psicológico ocasiona. Las cefaleas, mialgias y el dolor de espalda son los dolores psicogénicos más
comunes.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR (ALICIA)

ANAMNESIS DEL DOLOR:

ANTIGUEDAD

 Dolor agudo  puede ser corto, desde minutos a semanas y puede estar acompañado de fenómenos
autonomicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasocontricción, hipertensión y midriasis.
 Dolor paroxísitico, recidivantes o no  sn dolores episodicos mas o menos intensos, de comienzo y
terminaciones súbitas, ej migraña, y fiebre periodica.
 Dolor crónico  puede durar meses, no suele tener causas evidente que lo provoquen, no suelen llevar
manifestaciones autonómicas, a menudo se acompaña de alteraciones psiquicas que son dificil de establecer si
son la causa o no. Ej: cefaleas, lumbalgias.
Los dolores de instauración súbita suele deberse a mecanismos vasculares o rotura de vísceras y los de
aparición gradual a inflamaciones y lesiones degenerativas o tumores.

LOCALIZACIÓN ( ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta)

 Torax primero pensar en origenes coronarios, aorticos, esofagicos, y pleuropulmonar.

  Abdomen el dolor puede ser de origen visceral (sin limites precisos) o parietales (originados en la piel, el tejido
celular subcutaneo, musculos, fascias, el peritoneo parietal) Ej: en el caso de la peritonitis debido a un proceso
inicialmente visceral, el dolor se localiza por compromiso del peritoneo sobre la localizacion del organo que la
origino.
 Lumbar las lumbalgia pueden tener diferentes origenes, hay algunos que el origen esta fuera de la región pero
se proyectan al dorso por el dolor referido, como afecciones genitourinarias, gastrointestinales,
retroperitoneales y diseccion de aneurismas de la aorta abdominal

IRRADIACIÓN o propagación (un dolor puede quedar circunscripto a su punto de origen o extenderse a regiones mas o
menos distantes)

CARACTER (el paciente suelen ser capaces de describir con lenguajes y gestos las particularidades del dolor y muchas
veces solo con la expresion alcanza para el diagnostico presuntivo)

Tipos de dolor:

 Lancinante o en puntada
 Urente o quemante: como si quemara
 Constrictivo u opresivo: si apretara
 Transfixiante: si pasara de lado a lado
 Sordo: si fuera de escasa intensidad, pero
molesto y prolongado
 Exquisito: si fuera instantaneo y agudo
 Fulgante: si fuera una llamarada o golpe de
electricidad
 Desgarrante: si diera la sensación que se
rompe
 Pulsátil: de retorcijón.

INTENSIDAD (el metodo que se utiliza es la escala nominal, se uriliza una serie discontinua de facil interpretacion que
es dolor leve, moderado, intesno y ausente)

ATENUACIÓN o Agravación

TEMPERATURA:
FIEBRE se refiere a la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (major a 37,5
grados en la cavidad oral) debido a la reporgramacion del centro termo-regulador hipotalámico, medioado por
citocinas, en repuesta a un estímulo pirógeno exógeno.

HIPERPIREXIA: fiebre mayor de 41,5 C

HIPOTERMIA: menos de 35 C
FISIOPATOGENIA DE LA FIEBRE:

La repuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al guesped  PIRÓGENOS EXÓGENOS, producidos en
un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación desde los monocito, macrófagos, neutrófilos,
linfocitos, fibroblastos  CITOQUINAS llamadas PIRÓGENOS ENDÓGENAS (IL 1 alfa , IL 1 beta, TNF alfa, IL-6, IL-18 e
interferones.

Estas citoquinas establecen comunicacion entre el sistema inmune y el SNC. Son reconocidas por las celulas
endoteliales del organo vasculosum de la lámina terminalis (capilares que rodean a los centroreguladores del
hipotálamo), inducen a traves de la expresión de la enzima CICLOOXIGENASA 2  la producción de
PROSTAGLANDINAS (PGE2), a su vez la PGE 2, estimula las células gliales que liberan AMPc  este determina que las
neuronas del termostato hipotalamico estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a
un nivel mas elevado que lo normal, produciendo FIEBRE.

Los mecanismos termorreguladores involucrados en la génesis de la fiebre son los que el ser humano NO FEBRIL
utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frío:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los registros mayores de 37,5 °C pueden plantear el dx diferencial entre fiebre e hipertermia (que no es sinonimo de
fiebre)

HIPERTERMIA  elevacion de la temperatura corporal por encima de los

valores normales debido a:

 Produccion excesiva de calor (ejercicio prolongado, reacciones

adversas a neurolépticos y anestésicos)
 Disminución de la disipación de calor
 Perdida de la regulación central (daño del hipotálmo termorregular
por traumatismo, hemorragia, tumor)

La hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal
determinada por el hipotálamo. Es una situación potencialmente mortal donde no hay termorregulación hipotalamica
ni pirógenos mediadores, y en consecuencia, LOS ANTIPIRÉTICOS CONVENCIONALES NO SON ÚTILES.

FIEBRE  respuesta del centro hipotalámico a citocinas, que generan cambios en los mecanismos perifericos para
generar y conservar el calor hasta alcanzar un valor mas elvado de la temperatura corporal.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN

● SOSTENIDA: no presenta variaciones mayores a 0.6°C

● REMITENTE: no baja a valores normales durante cada día de fiebre

● RECURRENTE: reaparece despues de uno o mas días de apirexia

● PEL EBSTEIN (4X4) Hodgking: es un ejmplo de fiebre recurrente, consiste en periodos febriles de 4 a 5 días que
alternan con periodos afebriles de igual duración.

CLÍNICA DE LA FIEBRE

Diferentes estímulos agresivos (infecciones, traumatismo,

neoplasias, isquemia, enf inmunologicas o geneticas, ejercicio físico,
depresión grave, esquizofrenia, estrés psicologico) determinan en el
huesped una rta multisistémica, que aparece en horas o sías y se
expresa por un conjunto de sintomas, signos, mod. Humrales,
endocrinas e inmunohematológicas conocida como rta de fase
aguda. La fiebre es un reactante de fase aguda.

CLASIFICACION:

1.FIEBRE AGUDA (-15 DÍAS DE EVOLUCION) puede deberse a

enf.comunes como: resfrío, gripe, faringitis, infe. De piel y partes
blandas, inf urinaria o neumonia.

2.FIEBRE PROLONGADA (+15 DÍAS)

3.FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO caracterizada por:

 MÁS DE 3 SEMANAS
 MÁS DE 38,3 GRADOS en por lo menos 3 ocasiones
 SIN DIAGNÓSTICO
DISNEA: Es un síntoma que produce sensación consciente y desagradable de respiración anormal

Todas las personas presentan disnea ante un ejercicio desproporcionado a su entrenamiento, pero es de valor
patologico cuando se presenta en reposo en indicviduos entrenados ente un ejercicio moderado.
FISIOPATOGENIA:

La sensación de disnea se manifiesta cuando el trabajo respiratorio esta incrementado. En determinados puntos se
genera un estímulo en diferentes receptores (musc. , vías respiratorias, y caja torácica) que se transmite a los centros
respiratorios del bulbo y protuberancia y desde alli son enviados a la corteza cerebral, estos receptores o
mecanorreceptores son:

CAUSAS DE LA DISNEA

CLASIFICACION DE LA DISNEA
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DISNEA:

1. TIPO DE EVOLUCION:
-AGUDO: Se presenta con un tiempo de evolucion que varia desde minutos a horas y es un motivo de consulta
habitual en los servicios de urgencia, sus causas pueden ser: Ansiedad/hiperventilación, asma bronquial,
traumatismo torácico, embolia pulmonar, neumotorax, edema agudo de pulmón cardiogénico/y no
cardiogenico y asma ca
rdíaca, obstruccion por cuerpo extraño
-CRONICO: Se presenta con un tiempo de evolucion que varia desde semanas a meses, es motivo de consulta
programda en los consultorios médicos, las causas mas comunes son: EPOC, insuficiencia cardíaca crónica,
enfermedad insterticial pulmonar, obesidad, enfermedades neuromusculares, anemias y ansiedad.

2. CLASE FUNCIONAL:
-DISNEA DE ESFUERZO
-DISNEA DE REPOSO
-ORTOPNEA (el paciente presenta dificultad respiratoria estandoa costado)
-DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA (presente en la nche, que obliga a la persona a despertarse o sentarse en la
cama)

3. SÍNTOMAS ASOCIADOS:
-Tos
-Expectoración purulenta
-Hemoptisis
-Dolor torácico

EXAMEN FÍSICO