INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : L. C. R.
 Edad : 39 años
 Sexo : Masculino
 N° de hijos : 2 – 13/11 años
 Número de hermanos : 1– 26 años
 Orden genealógico : Primero de 2 hermanos
 Fecha de Nacimiento : 23/06/1981
 Lugar de Nacimiento : Huancayo – Junín
 Lugar de Residencia : Huancayo – Junín
 Estado civil : Divorciado
 Religión : católico
 Lateralidad : Diestro
 Grado de Instrucción : Superior completo
 Ocupación : Sin ocupación actual
 Dirección : Av. Leoncio Prado N° 1526 Chilca.
 Evaluador : Int. Pariona Villena Joseph Andony
 Técnicas utilizadas
o Observación
o Entrevista
o Anamnesis Psicosomática
o Examen psicopatológico
 Instrumentos de evaluación
o Test de inteligencia de Wechsler para adultos – cuarta edición,
(WAIS IV).
o MILLON III- Inventario Multiaxial Clínico.
o Test de la figura Humana de Karen Machover.
o BENTON – Test de retención visual.
o Test del árbol de Koch.

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

Evaluación psicológica a fin de establecer un tratamiento psicológico.

III. PROBLEMA ACTUAL

Paciente varón de 39 años, acude al centro de salud mental comunitario de

Chilca el 07 de febrero del 2020, en compañía de su mamá, solicitando
atención psicológica, paciente refiere, “hace una semana he intentado
matarme, me tomé 200 pastillas, porque me enteré que mi ex pareja tenía
otro compromiso…el día de ayer tuve una crisis, queriéndome matar
nuevamente…me siento frustrado por que no logro conseguir mi
cometido…”; se presentó en un estado ansioso, desanimado.
Actualmente menciona presentar síntomas moderados de tristeza, desgano,
desvalorización, culpabilidad, inapetencia, insomnio; síntomas fisiológicos,
como cefaleas, dolor abdominal y espalda. Paciente refiere, “la vida no tiene
sentido, la única forma de acabar con esta situación es muriendo; no confío
en los demás porque considero que la gente es hipócrita; ahora me siento
estable porque estoy medicado, pero considero que en algún momento
llegare a tener otra crisis e intentare matarme nuevamente…”

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

Evaluado refiere haber sufrido maltrato físico y psicológico durante su

infancia por parte de su madre; presentó varios golpes en la cabeza durante
su infancia, pero la más resaltante sucedió a los a los 9 años de edad donde
se golpeó la parte temporal derecha de la cabeza contra una baranda en su
escuela, perdiendo el conocimiento, producto del golpe generó una gliosis,
presento síntomas marcados previos a un derrame cerebral en el 2018, en el
2004 empezó a tener ligeros espasmos de lagunas mentales, actualmente
menciona presentar dificultades para recordar algunas cosas. Menciona
haber sufrido violación a los 10 años de edad en cuatro oportunidades por un
profesor de su escuela, lo mantuvo en secreto hasta la mayoría de edad.
Comenzó a libar licor a los 14 años de edad con unos conocidos en Lima,
menciona que tenía la facilidad de asistir a los bares ya que uno de sus de
sus conocidos era dueño de uno de estos lugares, en relación a la frecuencia
 menciona que pasaba días en estado etílico legando incluso a una semana
continua, este consumo perjudicial la mantuvo hasta los 26 años manifiesta
“nunca me han gustado las fiestas, pero me sentía mejor estando ebrio, no
sentía tristeza ni cosas feas, además era mucho más amistoso…” Lleva
tratamiento psicológico y psiquiátrico desde los 18 años, menciona que se
trató en el hospital Domingo Olavegoya - Jauja, en el hospital de ESSALUD -
Huancayo, y otras instituciones particulares, comenta que se escapó de un
hospital en Lima, refiere, “había demasiada gente, así que aproveché el
pánico y me fui…”; el año pasado estuvo a punto de internarse en el área de
psiquiatría del hospital de EsSalud Huancayo, pero se negó, su madre firmo
la alta voluntaria haciéndose responsable. Presento 10 intentos suicidas, su
primer intento la realizó a los 22 años, donde llego a tomar pastillas
juntamente con alcohol; en una oportunidad se cortó las muñecas, otro acto
se dio cuando quiso ahorcarse, y el último intento suicida la realizo el 28 de
enero del 2020 tomándose 200 pastillas.

V. DESCRIPCIONES

a. Descripción física:

Paciente varón asiste al centro de salud mental comunitario de chilca, con

las respectivas medidas de protección dadas por el estado de emergencia
sanitaria del país, en favor de reducir el contagio de COVID-19, tales como
el uso de mascarilla, protección facial, distancia personal, persona con una
estatura aproximada de un metro con 80 cm, de contextura mesomorfico,
con un peso aproximado de 70 kilos, cabello corto de color negro, tés
blanca, rostro alargado, presencia de barba, labios gruesos, nariz
pronunciada, aparenta su edad cronológica, no se evidencia dificultades
físicas, viste acorde a la estación y circunstancia, muestra un adecuado
aseo personal.
b. Descripción emocional:
Se muestra emocionalmente estable, sin preocupaciones por su estado
actual.
 c. Descripción de la conducta:

El evaluado se mostró asequible, mantiene contacto visual por periodos

cortos de tiempo, presenta una actitud colaboradora, sin dificultad para
comprender las indicaciones dadas durante el proceso de evaluación, sin
algún tipo de distracción. Se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona, lenguaje expresivo normal, lenguaje coloquial, tono y volumen de
voz alto, timbre de voz grave.

VI. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

a. Examen psicopatológico

 Psicopatología de la percepción:
- Área auditiva: no presenta
- Área visual: no presenta
- Área olfativa: no presenta
 Psicopatología del pensamiento: No presenta la alteración del curso
(flujo y forma) del pensamiento, en cuanto al contenido, presenta
delirios de culpa y de ruina.
 Psicopatología de la memoria: Presenta alteraciones de la memoria de
tipo cuantitativo (hipomnesia).
 Esfera afectiva: Actualmente menciona presentar sentimientos de
tristeza, inutilidad, cansancio y culpabilidad.
 Esfera fisiológica:
- Sueño: Presenta dificultades para conciliar el sueño (Insomnio).
- Alimentación: No hay variaciones de peso, apetito conservado, su
alimentación es estricta ya que padece de gastritis crónico.
- Sexualidad: Actualmente no presenta actividad sexual ya que no
cuenta con una pareja, práctica la masturbación.
b. Test de inteligencia de Wechsler para adultos – cuarta edición, (WAIS
IV)

Según el test de inteligencia aplicado, el evaluado obtuvo un puntaje total

de 93, presentando un coeficiente intelectual total de 94, que ubica al
evaluado en la categoría intelectual “PROMEDIO”, lo que nos indica que
presenta un desarrollo cognitivo superior adecuado con una capacidad
optima en el manejo verbal y de evocación, adecuado manejo en el uso de
la razón, buena capacidad en la incorporación y procesamiento de
información de forma verbal y no verbal.
 En el área de comprensión verbal, presenta un puntaje directo de 26,
siendo su CI de 92 ubicándolo en un nivel “Promedio’’, indicando una
adecuada comprensión del lenguaje emitido por un tercero, buen
procesamiento de la información y organización de las respuestas a
emitir, además de un adecuado manejo del vocabulario y estructura
gramatical. Presenta una adecuada capacidad para adquirir, conservar
y recuperar conocimientos referidos a hechos generales.
 En el área de razonamiento perceptivo, presenta un puntaje directo
de 25, siendo su CI de 89 ubicándolo en un nivel “Medio bajo’’,
indicando un rendimiento bajo al promedio en la capacidad de procesar
la información que permite la integración visual, habilidad de
planeamiento, organización y razonamiento a partir de estrategias ante
estímulos no verbales.
 Por otro lado, en el área de memoria de trabajo obtuvo un puntaje
directo de 24, siendo su CI de 111 ubicándolo en un nivel ‘‘Medio
alto’’, posee una capacidad de análisis y razonamiento lógico
matemático superior al promedio, además de una adecuada capacidad
de retención de información verbal para su posterior evocación.
 En el área de velocidad de procesamiento, presenta un puntaje
directo de 18, siendo su CI de 94 ubicándolo en un nivel “Promedio’’,
presenta un manejo adecuado de la atención sostenida y dividida,
señalando rapidez al emitir respuestas. Adecuada capacidad de
 asociación de estímulos visuales. Posee una destreza visomotora
desarrollada con una capacidad de percepción y concentración que le
permite aprender, asociarla y reproducirlo con rapidez y exactitud.

c. MILLON III- Inventario Multiaxial Clínico

Existe indicador moderado de sinceridad, lo cual válida la prueba; el

evaluado contesto todas las preguntas.

PATRONES DE PERSONALIDAD
 Evitativo (115): mantiene una actitud de vigilancia constante por
miedo a sus impulsos y el anhelo de afecto que provoca una repetición
del dolor que anteriormente había experimentado con otras personas,
a pesar de los deseos de relación ha aprendido que es mejor negar
estos sentimientos y guardar en buena medida la distancia
interpersonal.
 Depresivo (115): sentimientos de desánimo o culpabilidad o una
carencia de iniciativa y apatía en el comportamiento, baja autoestima y
con frecuencia expresiones de inutilidad y comentarios auto
desvalorativo. Durante los periodos de depresión, puede haber llantos,
ideas suicidas, sentimientos pesimistas hacia el futuro, alejamiento
social, apetito escaso o excesivas ganas de comer, agotamiento
crónico, pobre concentración, perdida marcada de interés por
actividades lúdicas y una disminución de la eficacia de cumplir tareas
ordinarias y rutinarias de la vida.

PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

 Limite (102): periodos recurrentes de abatimiento y apatía,

frecuentemente entremezclados con periodos de enfado, inquietud o
euforia. desregulación de sus afectos, vista más claramente en la
inestabilidad, labilidad del estado de ánimo. Además, muchos dan a
conocer pensamientos recurrentes de suicidio y automutilación,
aparecen híper preocupados por asegurar el afecto, tienen dificultades
 para mantener el claro sentido de la identidad y muestran una
ambivalente cognitivo afectiva con sentimientos de rabia, amor
culpabilidad hacia los otros.
 Esquizotípico (83): Representa un patrón de distanciamiento
disfuncional cognitivo e interpersonal. Prefiere el aislamiento social con
mínimas obligaciones y apegos personales, cognitivamente confusos,
con frecuencia aparecen ensimismados y reflexivos, muestran bien una
cautela ansiosa e hipersensible o un desconcierto emocional y falta de
afecto.

SÍNDROMES CLÍNICOS

 Somatomorfo (115): Presencia de molestias diversas, en mayor o

menor grado difusas, que aquejan al paciente pero que no pueden ser
explicadas por la existencia de una lesión orgánica.
 Trastorno estrés postraumático (115): Presencia de hechos pasados
considerados como traumáticos, que causan malestares actuales en el
paciente, como niveles altos de ansiedad.
 Ansiedad (112): Presenta una variedad de malestares físicos, como
tensión muscular, excesiva sudoración, dolores musculares indefinidos,
dificultades de inquietud y susceptibilidad entrando a un estado
generalizado de tensión, manifestando incapacidad para la relajación.
 Distimia (109): Presencia de sentimientos de desánimo, baja
autoestima, alejamiento social, sentimientos y pensamientos
pesimistas hacia el futuro, perdida marcada de interés por actividades
lúdicas y una disminución de la eficacia de cumplir tareas ordinarias y
rutinarias de la vida.
 Dependencia al alcohol (85): Probablemente indican una historia de
alcoholismo, como consecuencia de haber experimentado un malestar
considerable en la familia.
 SÍNDROMES CLÍNICOS SEVEROS

 Depresión mayor (115): Habitualmente incapaz de funcionar en un

ambiente normal, se deprime gravemente y expresa temor hacia el
futuro, ideas suicidas y un sentimiento de resignación. Problemas de
concentración, así como sentimientos de inutilidad o culpabilidad. Se
evidencian con frecuencia repetidas aprensiones o ideas obsesivas.
 Trastorno del pensamiento (85): puede mostrar periódicamente un
comportamiento incongruente, puede existir una sensación profunda
de estar aislados e incomprendidos por los demás, mostrarse con un
comportamiento sigiloso o vigilante. Indicador de esquizofrenia o
psicosis reactiva.

d. Test de la figura Humana de Karen Machover

En su primer intento realizó un monigote. El evaluado en el área de
relaciones con el medio ambiente, proyecta sentimientos de inseguridad y
desconfianza de quienes los rodean, por considerarlo amenazador y hostil,
defensa contra lo reprimido y contra un medio ambiente percibido de
forma negativa.
En el área de relaciones interpersonales, el evaluado proyecta rasgos
dependientes y tendencia al alcoholismo, llevando a cabo conductas
disfuncionales, generando dificultades en sus relaciones familiares.
Preocupaciones excesivas, frialdad afectiva, ideas de alusión, actitud
socialmente agresiva, rasgos paranoides, rechazo por la madre,
recogimiento en relación con las personas y las cosas, falta de cariño,
inseguridad, rasgos paranoides, índice de infantilidad, inmadurez y
agresión oral, indica contacto superficial, incapacidad para coordinar
impulsos a través de una conducta adecuada. La segunda figura del sexo
opuesto logra identificar a su ex pareja, calificándola de explosiva,
insegura, con un mal genio.
En el área sexual se logra identificar con su propio sexo, presentando una
adecuada identificación psicosexual, proyecta, además, hostilidad hacia la
 mujer, inclinaciones homosexuales, sexualmente inmaduro y precoz,
presencia de conflicto de virilidad e impulsos sexuales, masturbación.
En el área de la fuerza del ego, proyecta auto concepto elevado,
expansión y falta de límites, defensa contra lo reprimido y contra un medio
ambiente amenazador, Frustrado intelectualmente, narcisista,
intelectualizaciones de la vida. Proyecta un mal ajuste interpersonal,
incluyendo incapacidad para tratar de lograr el propio equilibrio emocional.
En el área de vida impulsiva, el evaluado proyecta rasgos de ansiedad y
conductas agresivas ante situaciones estresantes, a causa de la represión
emocional que viene sustentando. Poco autocontrol, cierta evasión,
arranques de hostilidad, tendencias impulsivas, tendencia al descontrol,
Agresión oral e incapacidad para recordar coordinar impulsos a través de
una conducta adecuada

e. BENTON – Test de retención visual

Se aplicó el test con la administración “A” y se hizo uso de la forma “c”, se

obtuvo un total de 3 reproducciones correctas, en relación a los errores se
obtuvieron un total de 8 fallas, CI pre mórbido estimado con el número de
reproducciones correctas: muy deficiente.
CI pre mórbido estimado con el número de reproducciones incorrectas: en
el límite.
Los resultados de la prueba nos indica posible daño cerebral.

f. Test del árbol de Koch

Proyecta impulsividad, deseo de superación, sentimiento de inferioridad,

necesidad de apoyo, curiosidad por lo que se haya oculto, falta de
seguridad, miedo a la muerte, excesiva importancia a las formas externas,
a las apariencias. Sujeto con dificultad en sus relaciones interpersonales,
falta de capacidad para obtener del ambiente aquello que necesita. Tiende
a huir de lo desagradable, oculta aquellos sentimientos que están
 guardados en la intimidad, pero al mismo tiempo resaltan los mismos,
Existe en el sujeto una fuerte necesidad de sistematizar, con cierto rigor o
rigidez, las expresiones de su personalidad. Hay un importante apego a
los hábitos y costumbres. Hay también ausencia de espontaneidad, de
originalidad, Impresión de culpabilidad. Por lo general se muestra distante
de la realidad.
A nivel del Yo, denota necesidad de apoyo, falta de seguridad, temor a la
muerte, Actúa desde lo impulsivo... Fuerte afirmación del Yo. Actúa desde
forma impulsiva. En cuanto a su relación interpersonal, Sufrimiento
consciente, agresividad. Denota inseguridad, tomando un carácter
cambiante. Pudiera deberse al sentimiento de la pérdida de algún apoyo
afectivo importante. Estado de depresión, de soledad, de angustia. Existe
en el sujeto una confusión o falta de claridad en cuanto a los límites,
pudiera existir un conflicto o falta de claridad en la identificación.
A nivel Súper Yo, Sujetos que dan excesiva importancia a las formas
externas, a las apariencias. proyecta conflictos en las relaciones
interpersonales
A nivel del Ello, proyecta descontento, inconformidad, se evidencia
represión de una forma inconsciente.

VII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

 EJE I:
 EJE II: F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad, tipo límite.
 EJE III: K29 Gastritis
M79 Fibromialgia
M41 Escoliosis
 EJE IV:Z63.2 Soporte familiar inadecuado.
Z63.5 Ruptura familiar por separación o divorcio.
Z62.820 Problema de relación entre padres e hijos.
 EJE V: 50/100 Síntomas graves (ideas e intentos suicidas).
VIII. PRONÓSTICO

Se maneja un pronóstico reservado, el evaluado muestra conciencia de su

enfermedad; pero no muestra disponibilidad al cambio ya que considera que
la muerte es la única forma de salir de su estado actual, considera que no es
feliz, no presenta confianza en los demás, además de no contar con un
soporte familiar adecuado, con probabilidad a recaídas.

IX. RECOMENDACIONES
 Tratamiento psicoterapéutico con enfoque cognitivo conductual
o Consciencia plena de la respiración
o Debate dialéctico
o Reestructuración cognitiva
o Entrenamiento en auto instrucciones y habilidades sociales
 Autocontrol
 Asertividad
 Resolución de conflictos
o Activación conductual
 Tratamiento psicoterapéutico humanista complementario: terapia
energética, té de rosas rosada, blanca y dorada.
 Evaluar al paciente en un plazo no mayor a tres meses para valorar su
evolución.
 Terapia familiar desde el enfoque sistémico.

X. TRATAMIENTO
a. Psicológico

 Sesión Individual Nº 01 (24/02/2021)

Técnica cognitiva: Encuadre psicológico
 Sesión Individual Nº 02 (03/03/2021)
 Técnica cognitiva: Conciencia plena en las experiencias
 Sesión Individual Nº 03 (10/03/2021)
Técnica cognitiva: Consciencia plena de la respiración
 Sesión Individual Nº 04 (17/03/2021)
Técnica cognitiva: Identificación de pensamientos y emociones
 Sesión Individual Nº 05 (24/03/2021)
Técnica cognitiva:
Reestructuración cognitiva
Debate empírico
 Sesión Individual Nº 06 (31/03/2021)
Técnica cognitiva:
Reestructuración cognitiva
Debate lógico
 Sesión Individual Nº 07 (07/04/2021)
Técnica cognitiva:
Reestructuración cognitiva
Manejo de pensamientos erróneos (Detención del pensamiento)
 Sesión Individual Nº 08 (14/04/2021)
Técnica cognitiva:
Reestructuración cognitiva
Auto instrucciones
 Sesión Individual Nº 09 (21/04/2021)
Técnica conductual:
Auto registro conductual
Activación conductual
 Sesión Individual Nº 10 (28/04/2021)
Taller de Regulación emocional:
Identificación de las emociones
Identificación de las respuestas físicas y del pensamiento
 Sesión Individual Nº 11 (05/05/2021)
Taller de Habilidades interpersonales:
 Asertividad
Resolución de conflictos
Toma de decisiones
 Sesión Individual Nº 12 (12/05/2021)
Taller Tolerancia frente al estrés:
Auto aceptación
Aceptación del ambiente
 Sesión Individual Nº 13 (19/05/2021)
Técnicas de relajación:
Relajación progresiva de Jacobson
Respiración baja o diafragmática
 Sesión Individual Nº 14 (26/05/2021)
Terapia energética: Té de rosas rosada, blanca y dorada.
 Sesión Familiar Nº 1 (19/03/2021)
Lazos afectivos

b. Área de Enfermería:

Intervención individual Nº1

 Explicación del diagnóstico médico.
 Explicación del paquete a tratar en el centro de salud mental
comunitario.
 Explicación del tratamiento farmacológico prescrito y sus efectos
adversos.
Intervención individual Nº2
 Técnicas de relajación simple (diafragmática)
 Manejo de energía
 Vigilar es esquema de comportamiento
 Controlar los cambios en el padrón del sueño.
Intervención individual Nº3
 Disminución de la ansiedad
  Potenciación de la salubridad
 Terapia de actividad

c. Consultas médicas:

Consulta N° 1

Intervención integral y determinación de diagnósticos, plan de

tratamiento psicofarmacológico: clonazepan de 0.5 miligramos media
tableta por la noche, sertralina de 50 miligramos una tableta en la
mañana y quetiapina de 200 miligramos media tableta en la noche.

Consulta N°2
 Seguimiento del tratamiento psicofarmacológico.
Consulta N° 3
 Seguimiento del tratamiento psicofarmacológico.
Consulta N° 4
 Seguimiento del tratamiento psicofarmacológico.

d. Visita Domiciliaria:
Visita N° 1
 Se realizará la visita multidisciplinaria a la vivienda del usuario para
evaluar el ambiente familiar.
Visita N°2
 Se realizará la visita multidisciplinaria a la vivienda del usuario para
evaluar el ambiente familiar.

Huancayo, 10 de enero del 2021