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Ficha Medica Menor de 18 Años LFNSC 2024

El documento es una ficha médica para jugadores de fútbol que recopila información sobre su estado de salud, enfermedades previas, alergias, cirugías y si han sufrido desmayos o convulsiones practicando deportes.

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LIGA DE FÚTBOL NORTE DE SANTA CRUZ

FICHA MÉDICA

Nombre/s y Apellido/s:……………………………………………………………..
Nacido el ___/____/_____ D.N.I. N°_______________________
CLUB:…………………………………………………………………………………..
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD AGUDA Y/O CRONICA?
SI NO
¿Cuál?.................................................................................................................
¿INGIERE ALGUNA MEDICACION?
SI NO
¿Cuál?.................................................................................................................
¿ES ALERGICO?
SI NO
¿A QUE?..............................................................................................................
¿HA SUFRIDO INTERVENCIONES QUIRURGICAS?
SI NO
¿Cuál?.................................................................................................................
¿HA SUFRIDO FRACTURAS?
SI NO
¿Cuál?.................................................................................................................
¿ES LA PRIMERA VEZ QUE PRACTICA UN DEPORTE?
SI NO
¿HA SUFRIDO DESMAYOS O DESVANECIMIENTOS PRACTICANDO ALGUN
DEPORTE?
SI NO
¿HA SUFRIDO CONVULSIONES ALGUNA VEZ?
SI NO

FIRMA Y ACLARACION DEL JUGADOR:………………………………………………...............

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR, QUIEN CERTIFICA LA VERACIDAD DE LAS

RESPUESTAS DADAS EN EL PRESENTE CUESTIONARIO:…………………………………..

ACLARACION DE LA FIRMA:…………………………… ……………………………….

APTO
SI NO
EXAMEN FISICO:

AP.CARDIOVASCULAR:………………………………
AP.RESPIRATORIO:……………………………………
AP.NEUROLOGICO:……………………………………

OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………….. …………………………………………….
Firma y Sello Presidente Club Firma y Sello Médico Interviniente

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