PLAN DE TRATAMIENTO EN
PROSTODONCIA FIJA
(Rosenstiel)
Mgt. C.D. Hugo Rosas Cisneros
PLAN DE TRATAMIENTO EN
PROSTODONCIA FIJA
La planificación del tratamiento consiste en
la formulación de una secuencia lógica de
acontecimientos diseñados para restaurar la
salud en la dentición del paciente,
consiguiendo una función y apariencia
optimas.
El plan se debe presentar por escrito y
exponerse detalladamente al paciente.
Un buen plan de tratamiento informa al
paciente sobre:
* El estado actual.
* La extensión del tratamiento propuesto.
* El tiempo y el costo del tratamiento
* El nivel de cuidados en casa
* Los controles médicos para alcanzar un
éxito predecible.
* El paciente debe comprender que algunos
detalles se tengan que modificar durante el
transcurso del tratamiento.
Decisiones que se deben de tomar en
el plan de tratamiento de la prótesis
fija:
1. La identificación de las necesidades del
paciente.
2. Diferentes modalidades de tratamiento
disponibles.
3. Se deben evaluar los dientes pilares para
obtener el éxito a largo plazo.
4. Formular en secuencias adecuadas el programa
de cuidados dentales globales.
1. IDENTIFICACIÓN DE LAS
NECESIDADES DEL PACIENTE
Un plan de tratamiento satisfactorio se basa en la
identificación de las necesidades de los pacientes.
Es función del profesional presentar y explicar
varios planes de tratamiento al paciente, con sus
ventajas e inconvenientes.
El tratamiento debe conseguir los siguientes
objetivos:
a) Corrección de una enfermedad existente.
b) Prevención de una enfermedad futura.
c) Restauración de la función.
d) Mejorar la estética.
1) Corrección de enfermedad existente.- Las
enfermedades existentes se revelarán durante la exploración
física y más nosológicamente puede detenerse con la
identificación y reducción de los factores predisponentes, la
identificación y mejora de los factores de resistencia o
ambos. Ejemplo: instrucciones sobre la higiene oral,
enjuagues con flúor, tratamiento restaurador.
2) Prevención de enfermedad
futura.- La enfermedad futura se puede
predecir evaluando la experiencia de las
enfermedades del paciente y conociendo
la prevalencia de las enfermedades en la
población general.
Debe proponerse el tratamiento si parece
probable una enfermedad futura en
ausencia de dicha intervención.
3) Restauración de la función.- La función lo
podemos evaluar durante la exploración física. Se
puede proponer un tratamiento para corregir la
función alterada. Ejemplo: masticación y fonación.
4) Mejora de la estética.- Los pacientes
generalmente buscan tratamiento dental porque
están insatisfechos con su aspecto.
El dentista debe ofrecer una opinión sobre la
apariencia de la dentición del paciente y escuchar
cuidadosamente su punto de vista.
Tener previsión de que la salud dental a largo
plazo, no quede comprometida por intentos
imprudentes de mejorar el aspecto y aconsejar a los
pacientes de posibles consecuencias adversas del
tratamiento.
2. TÉCNICAS Y MATERIALES
DISPONIBLES
Todos los materiales y técnicas restauradoras
tienen sus limitaciones y por lo tanto, no
puede conseguirse que simule exactamente
las propiedades de las estructuras dental
natural.
1) Materiales plásticos.- Son los materiales de
restauración dental más empleados, pero sus
propiedades mecánicas son inferiores a los
del metal colado o de metal-porcelana y su
longevidad depende de la fuerza e integridad
de la estructura dental remanente.
Grandes restauraciones de amalgama se
moldean y tallan directamente en la boca y a
menudo dan contornos defectuosos y oclusión
deficiente.
El procedimiento indirecto al realizar coronas
de metal colado facilita la fabricación de
restauraciones con formas más adecuadas.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
2) Metal colado.- Las coronas de metal colado se
fabrican en el exterior de la boca y se unen con un
agente cementante, debe tener una buena
adaptación marginal para minimizar la exposición
del agente cementante a los líquidos orales.
El ajuste marginal, las superficies axiales y oclusal
deben tener formas precisas para asegurar la salud
periodontal y buena función oclusal.
Las dimensiones internas del colado deben
asentarse sin unirse a las paredes, pero que
continúen estables y no se desplacen durante la
función.
Restauraciones intracoronales.-
Una restauración intracoronal se basa en la
resistencia de la estructura dental remanente para
el soporte y retención, pero se requiere mayor
volumen de diente para resistir el efecto de cuña
sobre las paredes de la preparación.
Las incrustaciones no tienen suficiente resistencia
o retención para emplearse como retenedores
pilares en prótesis parciales fijas.
Están contraindicados en los dientes que estén
significativamente debilitados.
Inlays mesio-
ocluso-distales
Pequeñas
restauraciones con
láminas de oro
coladas
Restauraciones extracoronales.-
Una restauración extracoronal rodea parcial o
totalmente el tejido dental remanente.
Puede proteger y reforzar un diente debilitado
por caries o traumatismos.
Los márgenes de una restauración deben
encontrarse cerca de la encía libre lo que puede
dificultar el mantenimiento de la salud de los
tejidos.
La preparación dental extracoronal se puede
combinar con preparaciones intracoronales para
aumentar la resistencia y la retención (surcos y
pozos).
Coronas coladas completas
Coronas parciales
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
3) Metal-porcelana.- Son restauraciones con una
capa de color dental de porcelana unida a una
infraestructura de metal colado.
Se usan para restaurar tanto el aspecto (estético)
como la función.
Es necesario una reducción suficiente de
estructura dental con el objeto de proporcionar
espacio para el volumen de porcelana y obtener un
aspecto natural.
Las márgenes labiales de la restauración
frecuentemente son discernibles y pueden empeorar
su apariencia, entonces se coloca sub-
gingivalmente pero puede haber inflamación
gingival.
Se mejora el aspecto realizando un margen
vestibular en porcelana.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
4) Venner de resina en metal colado.- Las técnicas
actuales de veneers de resinas incorporan materiales
basados en Bis- GMA (bis fenol - A - glicedil - di
metacrilato) tienen mejores propiedades físicas que las
resinas acrílicas anteriores y las técnicas adhesivas han
mejorado su unión con el metal de base.
Veneer de resina acrílica
desgastada
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
5) Resina reforzada con fibra.-
La introducción de la fibras de vidrio y el
polietileno, han favorecido el uso de resinas
compuestas indirectas en la preparación de inlay,
coronas y prótesis fija.
Se consiguen excelentes resultados en la adaptación
marginal y en la estética.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
6) Porcelana completa.-
Las coronas, inlays y veneer en porcelana son las
restauraciones fijas más agradables estéticamente.
Sus inconvenientes son baja resistencia comparativa y la
dificultad de obtener un ajuste marginal aceptable.
Se realizan mediante técnicas indirectas y se cementan
mediante resinas compuestas.
El grabado ácido es clave a la hora de aumentar la
retención.
Restauración cerámica
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
7) Prótesis Parcial Fija.-
Está indicada cuando uno o más dientes
requieren su extracción o están ausentes.
Dichos dientes son sustituidos por pónticos que
suplen las exigencias funcionales y estéticas de
los dientes ausentes.
Los pónticos están conectados a retenedores
sobre los dientes pilares preparados.
Por las fuerzas que tienden a desalojar los
retenedores se recomienda restauraciones con
veneer parcial o completo muy retentivas.
El éxito de la prótesis parcial fija se asegura
controlando las fuerzas aplicadas e instaurando
medidas de higiene bucal adecuadas.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
8) Prótesis implantosoportada.-
La ausencia de uno o más dientes se puede corregir
mediante una prótesis implantosoportada,
Para la oseointegración el hueso se perfora
atraumaticamente para el ajuste de los cilindros de titanio,
se dejan por varios meses hasta recubrirse de hueso.
Luego se restaura la estética y la función con una prótesis.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
9) Prótesis Parcial Removible.-
Se diseña para sustituir los dientes ausentes y sus
estructuras de soporte.
Las fuerzas aplicadas sobre las prótesis bien
diseñadas se distribuyen entre los dientes
remanentes y las crestas alveolares residuales.
Estas fuerzas se controlan con mayor precisión si
los dientes pilares son tratados con restauraciones
coladas fijas que presentan planos guías y apoyos
oclusales.
Componentes de
una prótesis parcial
removible.
MATERIALES Y TÉCNICAS DISPONIBLES
10) Prótesis Completa.-
Algunas dificultades con la prótesis total se
relaciona con la carencia de estabilidad de la
prótesis y con la perdida gradual de las crestas
residuales,
La colocación de una sobre-dentadura que
reposa sobre raíces tratadas endodónticamente
ayudan a conservar la cresta residual y a mejorar
la estabilidad de una prótesis completa.
Se requiere un plan de tratamiento integral
cuando las restauraciones fijas deben tener como
antagonistas una prótesis completa.
3.- TRATAMIENTOS DE LA PERDIDA
DE PIEZAS DENTARIAS.
En el plan de tratamiento con prótesis fija se incluye
la sustitución de los dientes ausentes.
Los dientes se pierden por caries dental, enfermedad
periodontal, congénitamente puede estar ausente,
por traumatismos o enfermedades neoplásicas.
Decisión de extraer un diente.- Se hace tras
evaluar las ventajas e inconvenientes
asociadas con el mantenimiento de un diente.
La decisión de sustituir un diente ausente se
realiza en el momento de su extracción mejor
que meses o años después de la misma.
Consecuencias de la extracción sin
sustitución.-
La decisión de reemplazar o no un diente ausente
exige un cuidadoso análisis de los costos y los
beneficios de la acción.
La perdida de la oclusión en el sector posterior puede
provocar un aumento de fuerzas sobre los dientes
remanentes, con daño y perdida de función.
Cuando un diente no es sustituido alteramos el
equilibrio de las fuerzas ejercidas sobre el mismo.
Cuando un diente no es sustituido podemos
alterar el equilibrio de fuerzas ejercidas sobre el
mismo.
La estabilidad de un diente individual depende:
- Del equilibrio de fuerzas ejercidas sobre dicho
diente (dientes adyacentes, antagonistas)
- De las estructuras de soporte
- De los tejidos blandos (mejillas, labios y
lengua).
Cuando un solo diente no es sustituido el
equilibrio se trastorna (reposicionamiento
ortodóntico y restauraciones coladas
adicionales).
Perdida de un molar no sustituido con una PDF. Las consecuencias típicas
son (1) supraoclusión de los dientes antagonistas, (2) inclinación de los
dientes adyacentes y (3) perdida de contactos interproximales.
4.- SELECCION DE LOS DIENTES
PILARES.
Las PPF se deben diseñar lo más simple posible, con
un retenedor simple bien anclado fijado rígidamente
en cada extremo del póntico.
El empleo de dientes múltiples ferulizados,
conectores no rígidos o pilares intermedios hace el
procedimiento más difícil, y compromete el
pronóstico a largo plazo.
1. Reemplazo de un único diente ausente.
A menos que el soporte óseo este debilitado por
enfermedad periodontal avanzada, un diente ausente
puede sustituirse por una PPF de tres unidades que
posee un diente pilar mesial y otro distal.
PPF en extensión (Voladizo).- Un lado del póntico
esta unido al retenedor.
* El pronóstico es malo.
* Inducen la aplicación de fuerzas laterales sobre los
tejidos de soporte que pueden ser dañinas y provocar
la inclinación, rotación o migración del pilar.
Evaluación de los dientes pilares:
* Se realizan radiografías
* Se evalúa la salud pulpar (respuesta
eléctrica y térmica).
* Se retiran las restauraciones existentes, los
revestimientos cavitarios y la caries residuales
* Comprobar la posibilidad de exposición
pulpar.
* Recibir tratamiento endodóncico antes de iniciar
la prostodoncia fija.
• Dientes tratados mediante
endodoncia:
- Si están bien endodonciados puede servir
como pilar (poste y muñón para
aumentar su retención y resistencia).
- Se producen fallas en dientes con raíces
cortas o poca estructura coronaria remanente.
- Si se indica una apicectomia y obturación
retrógrada no acortar la raíz
innecesariamente
• Pilares no restaurados:
- Un diente sin caries y sin obturaciones se
considera el pilar ideal (preparación
conservadora , retentiva y estética óptima).
- El margen del retenedor se confecciona sin
necesidad de acomodarlo a las restauraciones o
caries.
- Ciertos pacientes rechazan el “tallado de
un diente sano” para proporcionar anclaje a
una PPF.
• Segundo molar inclinado hacia mesial:
- Es frecuente la perdida del primer molar
permanente en las primeras etapas de la vida.
- El segundo molar se puede inclinar mesialmente,
sobre todo tras la erupción del tercer molar.
- La posición de los dientes no permite confeccionar
una trayectoria de inserción sin que interfiera en los
dientes adyacentes.
- Se puede confeccionar una PDF con un conector no
rígido, o enderezar el pilar mediante ortodoncia con
un aparato fijo sencillo.
- Se puede confeccionar un mantenedor de espacio
en el momento de la extracción del primer molar.
2. Sustitución de varios dientes ausentes
Se encontrarán problemas al restaurar:
* Un área edéntula larga in-interrumpida
* Áreas edéntulas múltiples con dientes pilares
intermedios
* Cuando dientes anteriores y posteriores deben
reemplazarse con una prótesis fija única.
Sobrecarga de los dientes pilares.- Estimar la
capacidad de los pilares de soportar las fuerzas
aplicadas sin que se desplacen o movilicen
(rechinamiento para-funcional y el brúxismo).
Dirección de las fuerzas.- Una PPF bien
fabricada distribuye:
* Las fuerzas según el eje longitudinal del diente
pilar.
* Las fuerzas laterales dañinas se pueden confinar
a los dientes anteriores reduciéndolas por el
brazo de palanca más largo.
• Área de la superficie radicular:
* Evaluar el área de la superficie radicular de los
dientes pilares.
* ANTE sugirió que es poco prudente colocar una
PPF cuando el área de la superficie radicular de los
pilares era inferior al área de la superficie radicular
de los dientes que se van a sustituir. “Ley de
Ante”.
AREA DE LA SUPERFICIE RADICULAR (mm 2) DE
LOS DIENTES PILARES
Maxilar Mandibular
% de superficie % de superficie
mm2 radicular en mm2 radicular en
cuadrantes cuadrantes
I. Central 204 10 I. Central 154 08
I. Lateral 179 09 I. Lateral 168 09
Canino 273 14 Canino 268 15
1er. Premolar 234 12 1er. Premolar 180 10
2do. Premolar 220 11 2do. Premolar 207 11
1er. Molar 433 22 1er. Molar 431 24
2do. Molar 431 22 2do. Molar 426 23
• Forma y angulación radicular:
* Se debe considerar la forma de las raíces y su
ángulacion (Molar con raíces divergentes,
un diente mono- radicular de sección
transversal elíptica, un diente bien alineado)
• Enfermedad periodontal:
* La perdida ósea horizontal debido a
enfermedad periodontal
* Las fuerzas aplicadas al hueso de soporte
* La corona clínica alargada.
Se puede fabricar PPF sobre dientes con soporte
periodontal reducido (restaurando un estado
de salud excelente y asegurando un mantenimiento
a largo plazo).
Unos tejidos periodontales sanos son un requisito
previo para todas las restauraciones fijas (técnicas de
eliminación de placa).
Longitud del puente.- Una flexión excesiva bajo
la carga oclusal puede causar el fracaso de una PPF
larga. Puede llegar a:
- La fractura de un veneer de porcelana.
- Fractura de un conector.
- Aflojamiento de un retenedor.
- O una respuesta desfavorable de los tejidos
blandos.
• Cuanto más largo es el puente mayor es la
flexión, varía con el cubo de su longitud (un
puente de 2 pónticos se moverá 8 veces más y el
de 3 se moverá 27 veces más).
• Al fabricar una PPF larga, los pónticos y
conectores deben ser lo más voluminoso posible
(rigidez y con material resistente y rígido).
• Sustitución de múltiples dientes anteriores.-
Hay que considerar la apariencia y las fuerzas de
inclinación dirigidas lateralmente.
Los cuatro incisivos mandibulares se pueden
reemplazar mediante una prótesis parcial fija con
retenedores en cada canino.
Los incisivos mandibulares son unos malos
pilares.
El control de placa es casi imposible
El clínico puede tener que elegir entre:
- Una estética comprometida debido a un veneer
cerámico delgado.
- Una exposición pulpar durante la preparación
dental.
- La extracción dental selectiva.
La perdida de incisivos maxilares representa un
problema en la restauración de la apariencia y de
proporcionar soporte, debido a:
* La curvatura del arco y
* No están posicionados según una línea recta.
Las fuerzas de inclinación deben resistirse mediante
dos dientes pilares en cada extremo de una PPF
larga.
La ausencia de los dientes anteriores, la perdida ósea
de las crestas alveolares y lámina labial tiene como
resultado una concavidad (perdida por traumatismo
o enfermedad periodontal.
Una PPF reemplaza únicamente la estructura dental
ausente, no los tejidos de soporte.
Indicaciones de las prótesis parciales fijas
y removibles
Una PPF bien fabricada proporcionara una
mejor salud y mejor función que una PPR
Es la solución preferida por la mayor parte de
los pacientes
Algunas circunstancias en que está indicada una
PPR:
* Cuando se requiere el soporte vertical de una cresta
edéntula (en ausencia de un diente pilar distal).
* Cuando se requieren resistencia a movimientos
laterales de los dientes y tejidos blandos contra
laterales (para asegurar la estabilidad con un espacio
edéntulo largo).
* Cuando existe una considerable perdida ósea en una
región anterior visible y una PPF producirá un
aspecto inaceptable.
- La mejor forma de restaurar espacios edentulos
múltiples es combinar la PDF con la PDR.
5.- SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
Identificadas las necesidades del paciente y
determinadas las medidas correctivas adecuadas se
decide una secuencia de etapas lógica, incluyendo el
tratamiento definitivo y un programa de atención de
seguimientos.
1) Tratamiento de los síntomas.
2) Estabilización de los procesos degenerativos.
3) Tratamiento definitivo.
4) Programa seguimiento.
1. Tratamiento de los síntomas
Primero aliviar las molestias agudas.
Las molestias pueden deberse a uno o más de los
siguientes factores:
Un diente o dientes fracturados.
Pulpitis aguda.
Exacerbación aguda de una pulpitis crónica.
Absceso dental.
Pericoronitis.
Gingivitis aguda.
Dolor disfunción mio-facial.
Con la información averiguar la naturaleza de la
afección y formar un diagnostico en la mente del
operador.
El tratamiento se instaura sin demora.
Tratamiento urgente de problemas agudos.-
Los pacientes de PPF pueden tener problemas
como: la pérdida de una corona anterior, un
veneer de porcelana agrietado o roto, o una
prótesis removible fracturada.
2. Estabilización de condiciones
deteriorantes
Estabilización de enfermedades como:
Caries dental.- El tratamiento es abordado en
forma convencional y los dientes se restauran con:
- Materiales plásticos correctamente contorneados.
- Se puede realizar colados fijos [evitar
restauraciones coladas en pacientes con caries
activa (prevenir con una combinación de consejo
dietético, medidas de higiene oral y tratamiento
con flúor)].
Enfermedad periodontal.- La periodontitis crónica con
perdida ósea irreversible debe tratarse en una control
diario efectivo de placa eliminándola (dientes lisos y sus
contornos sin obstáculos). Para lo cual se debe:
Sustituir las restauraciones defectuosas.
Eliminar lesiones de caries.
Re-contornear coronas sobre contorneadas.
Enseñar una correcta higiene oral.
3. Tratamiento definitivo
Completada la fase de estabilización, se inicia el
tratamiento electivo a largo plazo para:
- Restablecer la salud dental.
- Restaurar la función y
- Mejorar la apariencia.
Varias propuestas terapéuticas pueden ser aplicables
a un único paciente, desde tratamientos
restauradores mínimos hasta la reconstrucción
prostodóncica completa de la boca precedida de
cirugía ortognática y mantenimiento ortodóncico.
Cada propuesta se debe explicar minuciosamente
al paciente (ventajas e inconvenientes)
Establecer un plan definitivo y ejecutarlo sin
tener que repetir un tratamiento si aparecen
problemas posteriores..
Se programa en primer lugar los procedimientos
de cirugía oral, periodoncia, endodoncia,
ortodoncia, prótesis fija, y prostodoncia
removible.
Cirugía Oral:
Debe dejar tiempo para la cicatrización y el
remodelado de la cresta.
Todas las técnicas quirúrgicas preprotésicas se
deben emprender en la fase inicial del tratamiento.
Periodoncia:
Los procedimientos periodontales se completan en
la fase de estabilización del tratamiento (cirugía,
eliminación de bolsa, técnica mucogingival o
resección radicular)
Endodoncia:
Se puede realizar una endodoncia de elección para
restauraciones coladas o en dientes muy
deteriorados o desgastados.
Un diente con salud pulpar dudosa como diente pilar
de una PDF se trata con una endodoncia de forma
preventiva.
Ortodoncia:
Un diente se puede enderezar, rotar, mover
lateralmente, sufrir intrusión o extrusión antes de
realizar el tratamiento prostodoncico fijo; sobre todo
si existe una perdida de dientes no tratada que
produjo migraciones dentarias.
Prostodoncia fija:
Se inicia una vez que se hayan completado los
tratamientos anteriores.
Implica modificaciones del plan original a medida
que surgen dificultades imprevistas durante el
tratamiento (endodoncia).
Ajuste oclusal:
Son necesarios antes de iniciar la prótesis fija (en
prótesis fija grandes).
Cuando se han producido supraerupciones o
migraciones, se debe corregir antes de comprometer
el esquema oclusal del paciente.
Restauraciones anteriores:
Restauraciones en el sector anterior y posterior, primero
se tratan los dientes anteriores debido a la influencia en
los movimientos bordeantes de la mandíbula y a la
forma de las superficies oclusales de los posteriores.
Restauraciones posteriores:
Resulta beneficioso restaurar segmentos posteriores
antagonistas al mismo tiempo.
Permite desarrollar un esquema eficaz mediante la
técnica incremental de cera.
Es bueno completar un lado de la boca antes de
tratar el otro.
Prostodoncia compleja:
Es importante la secuenciación en el plan de
tratamiento complejo de prótesis en el que se realice
una variación de la dimensión vertical o cuando se
combine prótesis fija con prótesis removible.
Tratamiento prostodoncico complejo: impresiones diagnosticas,
toma de arco facial y registros en relación céntrica.
Se preparan los dientes maxilares y se montan en un nuevo
modelo de la recién restaurada arcada mandibular con RRC
(registro de relación céntrica).
Restauración finalizada
según el encerado de
diagnóstico.
4. Seguimiento
Un programa específico de cuidados de
seguimiento y de visitas de control.
El objetivo es:
- Monitorizar la salud dental.
- Identificar precozmente los signos de la
enfermedad
- Iniciar medidas correctivas precoses.
Un seguimiento adecuado ayudara a
mantener la salud a largo plazo.
