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1. INFORMACIÓN DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA
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1.3 PROV|lrlClA:
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r.s ornrccróN:
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1-?.APELLIDO PATERNO:
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1.10 coRREo rLEcrnóNlco:
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- Expreso m¡ co¡Ff,t¡m¡ento para que el Programa CONTI€O use, en €l m3r€s de s6 1.12 ¿ADIUNTA CERTIFTCADO DE DISCAPACIDAD? qjsl c]§O funcjones, 16 datos
personales. Cons¡derando que b atenciéñ de la sol¡citud involscra el tratamtento de datos peenals, que en algs¡os Gsos sslituyen datos señsibles, por lo que doy mi
libre y expreso cgnsentimiento para el a@so a bas de datos personales, ya sean púbriÉs o [Link]ás,
¡ncluyesdo datos semib¡es.
- Adórizo que e¡ resu¡tado de la pres€rte sol¡c¡tud. @mo tambén la c¡eación de cúeotas. o eñ su
defecto las obseruaciones que * formslen; s@r ¡ot¡ficadas a la direció¡ de correo electr¿nico (e-mail)
o ai número de leléfotro celular señalads en el pr€sente formuldio vía SMt ylo a la M unkipalkjad dist¡ita I
de mijurisd:ccién FIRMAO |{UE[A DS LA {OMAPE§, ULE u ot¡os)- PERSoNACON DISCAPACIDAD STVEAA
f-}¡,lAsiEpi ornoFbile,
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2.2 RETA§á{ O§ SABET*TTsC*I
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r.i AFELIID0 P§l€Ét'to: ( u 3. t c u A b.l u I
¡.¡t*P§t¡J§0 *!ÉJ§
2§ SIüM§RI§: t A G Y F L 0 E E u¿l n
2.6COfiREO[LE*on'.O [Link],Ér*w
2.8 DECLARACIÓ}¡ ;uRno¡ pAR¿¡uloRlz¡ctÓru
1. Yo declaro que realizo tareas permanentes de apor¡o y cuidada a [a persona con discapacidad severa identificade en el presente
formulariq y que resido con el/ella en la misma vivienda.
2. Conozco las responsabilidades que asumo al solic¡tar la autorización de cobro de la pensión por discapacidad severa, y expreso mi
'- comprcmiso de util¡zar et monto recibido cada dos rneses íntegramente en gastcs propios de fa mejora de la calidad de vida del usuarÍo {salud,
alimentación, moui!idad, e*tre otros).
[Link] m¡ consentimiento para que el Programa CONTIGO use, en el rrarco de sus funciones. los datos personales. Considerando que la atención
de la solicitud involucra el tÉtami€nto de d3tos personales, que en algunos cass constituyen datos sensibles, por lo que doy mi libre y expreso
coñsentim¡ento para el a¿ceso a base de datos personales, ya sean pritrlicas o privadas, inclúyenda datos sens¡bles.
4. Autor¡zo que el resültado de la Bresente sol¡c¡tud, como tambián ¡a creacié$ de cuenlas o en su defecto las observaciones que se formulen;
sean notificadas a ia dirección de correo electrén¡¿o {e-ma¡l} o al número de teléfono celular señalado en el presente formulario vía SMS, y/o a Ia
Municipalidad distrital de m¡ jurisdicción {oMAP[D, ULE u otro:}
5. En caso se compruebe que ,as autorizaaiones y de€laraeion¿s proporc¡*ñadas e* la [Link] 5o[kíiiJd rro €orreSpcnden a la rea{idad o sean
faisas, me someto a las responsabilidades administrativas, civíles y penales correspond¡entes {Artículo |V,Numeral 1.7 de Pdncipiss de
.3 de ta Ley N'27444).
ullEltAñtñtTAl
DELI DE LA DECLARANÍE
wffiw
2617f22, 14:44 Certíficado de Discapacidad'. 80422540
Certifi cado de Discapacidad
Aplicación de la ley N'29973
Nro.: 00422540
EstablecimÍento de Salud OOOOO757 - POTRACANCHA
I. APELLIBO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
PEREZ §URICHAQUI, ALEXIS ERNESTO.
sExo EDAD ÜE N" H.C. socUMENTo PAIS ETHIA
IDENTIDAD NACIMIEHTO
Mascul[no Años Meses 79506488 DNIILE PERU Mestízo
6 5 79506488
UBIGE§RENlEc{DPTOIPROVTDIS} DtREcclofr¡RENTEC
UBÍGEO ACTUAL DIRECCION ACTUAL
{DFTO¡PROITJDrS}
Huánuco I Huánuco i Pillco Marca santa rosa de pitumama
¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? §í
DAÑO
II. BIAGNñSTICO DE CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE
Retardo del desarollo R620 Otras malformaciones congénitas del Q048
encéfa[o, especificadas
Trastomo del desarrollo del habla y del F809
lenguaje no especifi cado
IV, DISCAPACIDAD
De La Conducta 3 0 Sin limitacién
De La Csmunicación 5 1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin [Link]
Del Cuidado Personal 4 2 Realiza y mantiene Ia actividad sólo con dispositivos o ayuda
De La Locomocion 3 3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persgna
De La Disposicion Corporal 3 4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del
De La Destreza 3 tiemPo
De Situacion 3 5 Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la
cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le permita asistír.
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia
personal
V. GRAVEDAD
üiscapacidad 1 Si el código es l, la persona tiene discapacidad leye
Leve
Discapacidad 2- Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona üene discapacidad moderada
Moderada 3
Discapacidad x 4- Si el (los) código(s) son 4 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterie
§evera 6 de favorabilidad la persona tiene discapacidad severa
VI. REQUSRIM'ENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDA.§ TÉCNICAS, BTOMECÁNICAS Y PERSONALE§
De apoyo
Ü Para terqpia y Mantenímiento médico esenciales ü Para marcha y transporte
y de uso permanente Ú Para comunicación, información y señalización
C Otros productos de apayo
Fersonales
f} Para asearse, vestirse, cocinar y comer G Dependencia de otra persona
al*,ñn..Í^-
26ft122, 14:45 Certificado de Discapacidad: Aü422540
VII. PORCENTAJE DE RESTRICCTÓ¡¡ EN LA PABTICIPACIé¡I
- Y, ¿Es diferido?: Sí
VIII. OB§ERVACIOHES Y/O RECOMETiIDACIOII¡ES
Se reccmienda continuar con sus terapias
No aptica reevaluación.
EI certificado tiene una vigencia de 24 meses desde la fecha de expediciÓn.
LUGARY FECHA DE EMISIÓN HUELLA T}IGITAL DEL ¡NDICE T}ERECHO DEL
EVALUADO
JIRÓNSAN DIEGO CUDRA 2 S/N- 26
CAYHUAYNA T\¡ÚMERO S/N BISTRTTO de
PILLCO MARCA PROVINCIA HUANUCO Julio .._.1"-
DEPARTAMENTO de -., ..,
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Huánuco - Huánuco - Pillco Marca 2422 lií*irri
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AFELLI§OS Y HOMBRES TIEL MEOICO QUE CERTIFICA N" CMP N" RHE
AVILA ARAUJO, GERARDO 38740
FIRMA Y SELLO DEL JEFE O
F¡Rft¡lA Y $ELLO DEL fi,lEDlCO F¡Rf,ilA Y SELLO DEL JEFE BE DIRECTOR DEL
QUE CERTIFICA SERVICIO O OEPARTAiJIIEñITO ESTABLECIMIEi{TO
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¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacídad sea compartida con okos sectores? (CONADIS, Sí
Ministerio ds ta Mujer y Poblacíones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e lnclusién Socíal, Ministerio de Educacíón y Mínísterio
de Trabaja)
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