Código :RE-COVID-19-03
Revisión : 01
Fecha: Diciembre 2020
CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Con sintoma
X Sin sintoma
Ha tenido contacto con
SINTOMAS
persona enferma por
COVID19 Dificultad Dolor de Perdida de Dolor Nauseas / Solo si presenta sintomas, indique medio de
Fecha: (Marque "X" según Tos
T° corresponda)
Respiratoria Garganta olfato o gusto Muscular Vomito Transporte
N° NOMBRE
SI NO x x x x x x Bus Metro Taxi A pie Auto
Bici /
Moto FIRMA
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DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
EMPRESA CONSTRUCTORA SIGRO S.A.
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DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
EMPRESA CONSTRUCTORA SIGRO S.A.
Tiene alguno de estos síntomas ???
Ha tenido contacto
con persona
Tos Dificultad
enferma por Respiratoria
COVID19
Dolor de Perdida de
Garganta olfato o gusto Dolor Muscular
Nauseas /
Vomito
Código :RE-COVID-19-03
CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Revisión : 01
Fecha: Diciembre 2020
SINTOMAS
Ha tenido
contacto con
persona
enferma por Dificultad Perdida
Dolor de Dolor Nauseas / Solo si presenta sintomas, indique
Fecha: COVID19 Tos Respirato
Garganta
de olfato
Muscular Vomito medio de Transporte
(Marque "X"
T° según
ria o gusto
FIRMA
corresponda)
NOMBRE SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Bici /
N° Bus Metro Taxi A pie Auto Moto
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Código :RE-COVID-19-03
CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Revisión : 01
Fecha: Diciembre 2020
SINTOMAS
Ha tenido
contacto con
persona
enferma por
Dificultad Dolor de Perdida de Nauseas / Solo si presenta sintomas, indique
Fecha: COVID19 Tos Respiratoria Garganta olfato o gusto
Dolor Muscular
Vomito medio de Transporte
(Marque "X"
T° según FIRMA
corresponda)
Bici /
NOMBRE SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Bus Metro Taxi A pie Auto
Moto
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