PROCESO DE ATENCION ENFERMERO ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA - UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO

FRANKLIN ROOSEVELT

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT
RESOLUCIÓN N° 517- 2010-CONAFU

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLÍNICO

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA

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INTRODUCCIÓN

Enfermería como parte práctica existiò desde que hubo enfermos que necesitaran de una
persona que los atendiera en etapa de la enfermedad o necesidad. Fue hasta entonces mediados del
siglo XVIII con la pionera Florencia Nightingale que se le atribuyo como “La dama de la lámpara”, se
empezó a reconocer la importancia de una enfermera, en la prevención de la enfermedad y la
recuperación de la salud. Para la integración del proceso fue necesaria la colaboración y participación de
varias teóricas que aportaron datos importantes a través de la formulación de sus teorías y que a partir
del año de 1955 Lidia Hall describió la actuación de la enfermera como un proceso, al seguir de los años
se fue integrando cada una de las etapas, aunque no en una forma sistemática como la que actualmente
conocemos, hasta lograr la conjunción y utilizar un modelo de enfermería con sus cinco etapas en el año
de 1975, tras 20 años de investigación se integraron 5 etapas importantes que se debe de conocer y
plantearlo al momento de desarrolar un P.A.E, estas son las siguientes: Valoración, Diagnóstico,
Planificación, Ejecución y Evaluación.
Ahora centrándonos en el tema de las infecciónes del tracto urinario (ITU), es una de las
infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría y en las urgencias de un Hospital, asi que el P.A.E
debe ir orientado a conseguir una mayor calidad de atención hacia nuestros pacientes, resumiéndose
en una buena percepción por parte de los pacientes de su estado de salud, que nos permite dar una
atención integral e individualizada a través del Proceso de Atención de Enfermería.

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IMPORTANCIA DEL PAE

Es un instrumento que viene hacer la aplicacion del proceso cientifico a la practica asistencial de
enfermeria, permitiendo a los enfermeros y enfermeras a prestar cuidado de una forma integral ya sea en
las necesidades físicas, emocionales, espirituales y sociales. En tanto la importancia del P.A.E recae
enormemente en la resolución de problemas.

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PRESENTACIÓN DEL CASO DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenino pediatrico de 3 años de edad, con nombre de Martinez Ventocilla Eliana, traída por

madre de familia acude al servicio de emergencias. A la observación paciente en AREG, AREH, AREN,

despierto, Glasgow 15/15, ventilando de forma espontanea, febril, robicundo, Piel y mucosa secas,

turgentes, no hidratadas. Torax simétrico; abdomen dolor a la palpación en hipocondrio, MMSS Y MMII

simétricos, genitourinario femenino se observa eritema en lábios menores y mayores con eliminación de

secreción fétida, disuria, polaqiuria. Poco colaboradora a la evaluación, irritable, quejumbrosa.

Madre de familia Refiere: “Mi niña hace 4 dias atrás a estado presentando fiebre, molestias para orinar;

cada vez que orina llora, sale un olor desagradable està de color rojito sus partes intimas tanto en sus

labios mayores e inferiore, no quiere comer, se despierta constantemente, no puede dormir bien”.

Anterorimente ella fue hospitalizada por neumonía en el año 2022. También sufre de estreñimiento.

Mi niña a pesar de contar con sus controles respectivos y todas las vacunas se enferma constantemente

de gripe y ahora de esto no se que tiene”.

Yo fui hospitalizada de una gastroenterecolitis, su papà se hospitalizò por calculo a la vesicula.

Se controla funciones vitales:

T: 39 ºC P: 135 X R: 23 X P/A: 112/70 mmHg Talla: 94.3 cm Peso:14.500gr Sat: 98%

Se canaliza via periférica en MMSS derecho con abocal Nº 24 permeable via salinizada, medico indica

adminstrar metamizol 370 mg via IM stat, se realiza medios fisicos 20 minutos; pendiente resultados de

examenes de orina y de sangre para re evaluacion por medico de turno.

Al reevaluar con examenes de laboratorio, medico indica que es una ITU

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:
1 RECOLECCIÓN DE DATOS:
Apellidos y Nombres Martinez Ventocilla Eliana

Edad 3 años

Sexo Femenino

Fecha de nacimiento 05/03/2021

Lugar de nacimiento Huancayo

Lugar de procedencia Huancayo

Dirección Jr.tambo Nº245

Teléfono: Fijo/ celular No tiene

Correo electrónico No tiene

Madre Maria Ventocilla Luna

Padre Jorge Martinez Espiritu

Fecha de ingreso 10/03/2024

Persona responsable Maria Ventocilla Luna

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad 4 dias

Forma de inicio Insidioso

Curso Intermitente

Signos y síntomas principales Fiebre Tº 39 ºC,

3. RELATO CRONOLOGICO:
Madre de familia acude a la emergencia en brazos trayendo a menor hija por presentar
fiebre de 39 ºC, desde hace 4 dias la fiebre le calma y regresa, agregado a ello, se nota
enrojecido la vulva tanto en sus labios mayores y menores con un olor desagrable, le
duele al orinar, orina varias veces, no quiere comer, siente ardor al orinar, y cada ves

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que le toco el vientre llora.

Funciones Biológicas:
Apetito Disminuido

Orina Turbia, fetido

Deposiciones Estreñimiento

Sueño Disminuido, se despierta

constantemente.

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes del (a) Paciente:
Enfermedades anteriores Gripe estacionaria

Hospitalizaciones anteriores Si, por Neumonia

Alergias Ninguno

Transfusión sanguínea Ninguna

Otras Ninguno

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la madre Geca

Enfermedades anteriores del padre Calculo biliar

El padre por una colistectomia

Hospitalizaciones anteriores de los padres
La Madre por Geca

Otras enfermedades infectocontagiosas Ninguno

5. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

5.1 Control de Funciones Vitales y Antropometría:
Temperatura: 39 ºC Pulso: 135X

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Respiración: 23 X` PA: 112/70 mmHg

Peso. 14.500gr Talla: 93.3 cm

5.2. Aspecto General:

Paciente Pediatrico de 3 años de edad, se encuentra en el área de urgencias, a la

observación paciente en AREG, AREH, AREN, despierto, Glasgow 15/15, ventilando de
forma espontanea, febril, robicundo, Piel y mucosa secas, turgentes, no hidratadas.
Torax simétrico; abdomen dolor a la palpación en hipocondrio, mmss y mmii simétricos,
genitourinario femenino se observa eritema en lábios menores y mayores con
eliminación de secreción fétida, disuria, polaqiuria. Poco colaboradora a la evaluación,
irritable, quejumbrosa.
Se controla funciones vitales:
T: 39 ºC P: 135 X R: 30 X P/A: 112/70 mmHg Talla: 94.3 cm

Peso:14.500gr

6. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza - Normocéfalico
- Implantación pilosa normal.
- No se evidencian masas, ni deformidades.
Ojos - Párpados simétricos, mucosas húmedas
- Pupilas isocónicas, fotoreactivas,
movimientos oculares conservados.
Oídos - Pabellones auriculares simétricos, conducto
auditivo externo permeable.
Fosas nasales - Pirámide nasal simétrica.
- Fosas nasales permeables.
Cavidad oral - Se observa labios simétricos
mucosa yugal ligeramente seca y
rosada.
- Lengua con movimientos aparentemente
normales.
Cuello - Simétrico, no se palpan adenomegalias
- Cilíndrico delgado
Aparato respiratorio:
Inspección - Simétrico, con buena expansibilidad y

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elasticidad torácica conservada.

Palpación - Sin presencia de edema, FR. 30 x´

- Nose escucha sonidos irregulares al

Percusión
realizar leves palmadas
Auscultación - Murmullo vesicular conservados sin
presencia de roncos en ambos campos
pulmonares.

Aparato cardiovascular:
Inspección - Torax simétrico, constitucion normal

Palpación - Pulsos periféricos presentes y palpables,

Fc 135 x
Percusión
- Se escucha pulso rítmico no soplos
Auscultación cardiacos

- Se escucha pulso rítmico

Abdomen: - Simétrico plano semiglobuloso de

Inspección constitución normal.

- Blando depresible, dolor a la palpación con

Palpación
dolor a la palpación profunda en región del
hipogastrio.

Percusión - Ruidos hidroaereos presentes

Auscultación - Ruidos hidroaereos positivos.

Genitales - Organo genital externo femenino se
observa eritema en lábios menores y
mayores. Se observa eliminación de
Ano y recto: secreción purulenta.
- No se evidencia hipertonía esfinteriana

Extremidades - MMSS: Tono y trofismo conservados,

pulsos palpables conservados en amplitud,
intensidad y frecuencia. llenado capilar de 2
segundos.

- MMII: Tono y trofismo conservados, pulsos

palpables conservados en amplitud,
intensidad y frecuencia,
Sistema nervioso - Conciencia: Activo y reactivo, irritable.
- Locomotor: Conservado
- Reflejos: Conservados

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7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

- (00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p aumento de la temperatura corporal.

8. TRATAMIENTO MEDICO:
Deshidratación o imposibilidad de retener la ingesta oral, se indican antibióticos
parenterales:

- Ceftriaxona 75 mg/kg IV cada 24 h

- Cefotaxima 100- 200 mg/kg IV cada 6 u 8 h

Sin deshidratación ni aspecto tóxico que pueden retener la ingesta, el tratamiento

inicial puede consistir en antibióticos orales:

- Amoxicilina/clavulanico con peso menor de 40kg: 45mg /kg/ dia dividido en

dos dosis

- Amoxicilina/clavulanico con, mas de 40kg: 500mg cada 8 horas

9. EXÁMENES AUXILIARES:
Valores normales Valores encontrados en el
paciente

Hemoglobina 10.9 - 14.4 g/dL

Hto 0.32 – 0.40 l/l

Leucocitos 5.500 – 18.000 mm3

Abastonados

Eosinófilos 1–4%

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Linfocitos 40 – 60 %

Plaquetas 150 - 450

Glucosa 70 - 127 mg/dl

Colesterol 170 – 199 mg/dl

Triglicéridos 75 – 99 mg/dl

Otros:

Urea

Creatinina

10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

A la observaciòn piel seca, con deficit de
1. Promoción de la Salud: (valorar el estado de higiene y
alimentación, ¿Consume alcohol?, ¿Fuma?, ¿Cada higiene corporal. No consume alcohol ni
cuánto tiempo?, tiene todas las vacunas, ¿realiza fuma por ser paciente pediatrico.
controles médicos periódicos?, ¿Consume
medicamentos con o sin receta?, ¿Conoce cuál es su Cuenta con vacunas completas para su
régimen terapéutico?, la comunidad colabora con las edad, a pesar de ello se enferma con
estrategias de salud-asiste a charlas. frecuencia, mamà le da paracetamol
cuando presenta fiebre, sin ninguna
indicaciòn por parte del medico. Mamà no
acude a sesiones educativas por falta de
tiempo.

2. Nutrición: (valorar constitución física, valorar si el Ingiere alimentos tres veces por día,
neonato tiene reflejo de succión, IMC, valorar si el desayuno, almuerzo, cena y
paciente consume sus alimentos o pérdida del apetito, meriendas, con inapetencia en estos
¿Qué alimentos predomina en su dieta?, valorar si ultimos dias, alimentos que consume mas
presenta vómitos, diarrea, pérdida de líquidos, medir la son proteinas ,fibra y liquidos ya que sufre
presión venosa central, hematocrito, glucosa, valorar si de estreñimiento; con buen llenado capilar
existe disminución del llenado capilar, valorar sequedad >2, con piel secas, cuenta con via
de la piel y mucosas, valorar si presenta catéteres periferica nº24 permebale medico indica
periféricos con algún medicamento, presencia de sonda administrar metamizol 370mg I.M, hasta
nasogástrica, edema). que salga resultados de lab y medico
revalue.

3. Eliminación/intercambio: (valorar permeabilidad de Antes de su internación ventilando de

vías aéreas, presencia de disnea, cianosis, AGA forma espontanea, vias aereas
anormal, hipoxemia, aleteo nasal, valorar si presenta permeables, no presenta disnea, ni
anuria, polaquiuria, disuria, retención o incontinencia cianosis periferica, su patrón de eliminación

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urinaria, valorar balance hídrico, presencia de intestinal no es normal sufre de

hemorroides fisura rectal o anal, valorar presencia de estreñimiento actualmente ese patrón se ve
ruidos aéreos aumentados o disminuidos, distensión afectado. En la parte urinaria presenta
abdominal) anormalidades en este patrón, ya que este
fue el motivo de su consulta por
emergencia; con disuria, polaquiuria,
eritema en labios superiors e inferiores,
secrecion fètida.

4. Actividad/ reposo: (valorar frecuencia respiratoria, Actualmente no realiza ningún tipo de

aleteo nasal, uso de músculos accesorios para respirar, ejercicio por ser niño de 3 años, no
valorar capacidad de autocuidado, ¿Presenta insomnio presenta disnea, aleteo nasal, necesita
por las noches?, valorar capacidad de movilizarse asistencia y fomento de la higiene en el
restricción del movimiento, valorar pulso, cambios en baño porque no puede por sí solo ya que
EKG, hipertensión, hipotensión, valorar características es una niña pequeña, con sueños a
de la piel color, elasticidad, sensibilidad, temperatura, intervalos por molestias de enfermedad.
valorar si el paciente presenta parálisis, inmovilización Con expansibilidad torácico normal, se
mecánica).PERFUSION TISULAR observa debilidad muscular, no presenta
parálisis en ningún miembro. Pulsos
perifericos presentes, palpables.

5. Percepción/cognición: (valorar Glasgow, estado de Paciente pediatrico despierto, glasgow

conciencia, valorar la percepción de los 5 sentidos (ojos, 15/15, con buena percepciòn sensorial
oídos, nariz, gusto), valorar si el paciente presenta tanto auditiva, visual, verbal, olfatorio;
alguna alteración del habla, capacidad de
con nivel de conciencia tranquila, no es
concentración, valorar grado de instrucción, valorar si el
paciente presenta hiperactividad, movimiento frecuente una niña hiperactiva.
y continuo de un lugar a otro)
6. Autopercepción: (perdida de una parte corporal Paciente pediatrico no presenta ningùn tipo
(amputación), malformaciones, valorar si el paciente de amputaciones o malformaciones, menor
participa en los cuidados de enfermería, autoestima, hija no participa en lo cuidados de
sentimientos de culpa, aceptación de la imagen enfermeria; pero la madre si participa
corporal, valora el estado anímico, conductas) poniendo en pràctica lo aprendido de parte
enfermeria, nose puede valorar los
sentimientos de culpabilidad de parte del
paciente por ser menor de edad; pero si de
la madre ya que se siente culpable por que
se enfermo su menor hija.

7. Rol/relaciones: (valorar si el neonato recibe solo leche Madre de familia refiere que cuando era
materna, si presenta algún problema familiar o laboral pequeña si recibio leche maternal
actualmente, valoración cefalocaudal al niño en busca exclusiva; madre refiere que su espso por
de maltrato físico o problemas psicológicos, abandono) ahora no cuenta con un trabajo estable,
solo son trabajos esporadicos. No se
evidencia algun tipo de violencia a la
menor.

8. Sexualidad: (¿Tiene pareja actualmente?, menarquia Nose puede evaluar menarquia, metodo

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(edad), régimen catamenial, ¿Utiliza algún método anticonceptivo. Etc, por ser paciente
anticonceptivo, tiempo?, se realiza el PAP, ¿Cuántos pediatrico.
hijos tiene?, fecha de ultimo parto, climaterio
(menopausia), presenta problemas en sus relaciones
sexuales, fecha ultima de menstruación)
9. Afrontamiento/tolerancia al estrés:(Valorar su actitud, Paciente pediatrico aufre por enfermedad
comportamiento, tono de voz, valorar en la entrevista si ya que lo manifiesta por medio del llanto,
tuvo un intento de suicidio- razones, perdida de un actitud de intranquilidad por su
familiar, temor a la muerte, al tratamiento, ¿Siente algún enfermedad. Miedo a inyecciones por dolor
temor a las complicaciones de su enfermedad? Expresa que causa, semanifiesta cuando la
temor ante la enfermedad) enfermera se acerca.

10.Principios vitales: (¿religión del paciente? ¿Cumple Madre refiere que es catolica, si cumple
con el tratamiento?, observar la conducta del paciente con el tratamiento que el medico indica.
frente a su tratamiento, frente a un desastre natural).
11.Seguridad/protección: (valorar signos de infección por Nose ha producido algun tipo de infecciòn
algún procedimiento invasivo, tratamiento o por causa por algun procedimiento invasivo, se
de su enfermedad, valorar la presencia de lesiones en la evidencia lesion en la vulva por llos labios
piel, valorar escala de Norton y Braden, análisis de menores y mayors (eritema). No presenta
laboratorio, valorar si presenta debilidad muscular, si lpp porque no ser paciente postrada. Nose
presenta convulsiones, problemas psicológicos, nivel de evidencia debilidades musculares, ni
conciencia Glasgow, valorar la temperatura corporal, convulsiones, nivel de conciencia
valorar los medicamentos prescritos). despierta, Glasgow 15/15. T: 39 C. se
estaaministrando mediamentos prescritos
por medico pediatria, con buena tolerancia
de parte del paciente, efectiva, no le
produce alguna reaccion adversa ni
alergica.

12. Confort: (valorar si el paciente presenta algún tipo de A la observacion se evidencia que paciente
dolor o malestar, valorar con la escala del dolor, està quejumbrosa, manifestandolo por
identificar origen, inicio del dolor, tiempo y duración, intranquilid/ad y llanto, a la percepcion una
valorar la presencia de nauseas, sialorrea, valorar si escala de eva 8/10, un dolor insidioso,
existe expresiones de sentimientos de rechazo falta de intermitente, no hay nauseas, inapetente.
propósito en la vida). Nose se evidencia sentimientos de rechazo
o falta de proposito en la vida porque es
pacientr pediatrico.

13.Crecimiento/desarrollo: (valorar crecimiento y Madre refiere que cuand ova a sus

desarrollo de la persona, estado socioeconómico, controles la enfermera le dijo que esta con
valorar la presencia de algún órgano con acromegalia, unadecuado crecimiento y peso para su
diagnósticos nutricionales, valorar la edad maternal, edad, madre refiere que tiene un
valorar el desarrollo psicomotor en los niños) nivelsocioeconomico medio, no se observa
acromegalia. Madre de familia indica que la
niña le aplicaron una PB para ver su
desarrollo psicomotor para su edad, e
indica que esta en proceso ya que los 4
items que la enfermera le planteo en su

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control de la niña le falta desarrollar 2 de

ellos.

11. VALORACION POR TEORIAS Y MODELOS

11.1 MODELO DE GILDEGAR PEPLAU

11.2 MODELO DE DOROTHY JONSON

FICHA DE EVALUACION DE DOROTH JHNSON

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11.3 MODELO DE DOROTEA OREM

Nombre Edad

Sexo Estado civil Grupo Rh

Escolaridad Religion Ocupacion

Peso Talla

Fecha de Ingreso Lugar de procedencia

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11.4 MODELO DE FAYE GLEN ABDELLAH

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11.5 MODELO DE JEAN WATSON

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11.6 MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

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12. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE

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13. CASO CLÍNICO

14. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

1

15.PRIORIZACION DE PROBLEMAS ¿POR QUÉ?

(Fundamento científico)

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1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: (según Taxonomía II)

Dato Problema Dominio Base Teórica Factor Formulación del Dx
Relacionado Enfermero (PES)

Dominio:
F/R
Clase:

Etiqueta:

Evidencia:/

Dominio: Evidencia:

Clase:

Etiqueta:

Dominio: Evidencia:

Clase:

Etiqueta:

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2 PLANIFICACIÓN: 3ra etapa del PAE

Dx Enfermero (Priorizado) Planeación (Objetivos) Evaluación o resultados

(NOC)

O.G.

O.E.

O.G.

O.E.

O.G.

O.E.

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3.1. PLANIFICACIÓN NOC

Indicadores propuestos en Escalas de medición Puntuación diana Respuesta del paciente/

el NOC propuesta según NOC planeada fundamentar
(Escalas de Likert)
Mantener Aumentar
1 2 3 4 5

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IV.- EJECUCIÓN NIC

Intervención Propiamente dicha por la enfermera:

Dx de NIC Actividades Teorías y modelos Fecha/hora/vía/dosis/
enfermería (Ejecución) frecuencia/otros

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2.- Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso del método SOAPIE):

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V.- EVALUACION: (5to paso del PAE) evaluación por Indicadores:

Evaluación por Objetivos:
Objetivo (s) Objetivo ¿Porque?
planteados ¿Cuál ha sido la respuesta del
Alcanzado Parcialmente No
paciente?
alcanzado alcanzado

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CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

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%2F20.500.14196%2F240&psig=AOvVaw0QCxKAD0GJWOjo1pBzShit&ust
=1712256317383000&source=images&cd=vfe&opi=89978449&ved=0CBQQjh
xqFwoTCICel__ZpoUDFQAAAAAdAAAAABAE instituto nacional de salud
repositorio cientifico

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