ENFERMEDAD DIARREICA

DIARREA: AUMENTO en el número de deposiciones/catarsis, (3 o + al día según OMS) y/o una DISMINUCIÓN en su
consistencia. En esta definición no entra los neonatos, pues esos hacen deposiciones a cada rato.

• Aumento del contenido de agua en las heces en porcentaje por encima de +/- 10 ml/Kg/d en menores de 5 años.
• 200 g/d en los adolescentes y adultos

FACTORES DE RIESGO ▪ Aeromona sp

▪ Yersinia sp
• Saneamiento deficiente (falta de acceso a agua o Parásitos
potable y fecalismo) ▪ Entamoeba hystolitica
• Falta de educación y hábitos higiénicos como ▪ Giardia lamblia
lavarse las manos
• Factor económico • No infecciosa
• Actitudes negligentes frente al problema “se le va o Alergia a la proteína de la leche de vaca
a pasar” o Intolerancia a lactosa
• Uso reciente de antibióticos (aumenta la
probabilidad de infección por Clostridium El ROTAVÍRUS constituye + de 50% de las infecciones
difficile virales y el 38 % del total de las diarreas, siendo el
agente etiológico + importante en menores de 5 años.
EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo a su mecanismo patogénico
• Representa 1,34 millones de muertes anuales en
niños menores de 5 años, o aproximadamente el • Secretoras
15% de todas las muertes infantiles. Se producen por acción citotóxica a través de la
• Muy prevalente en niños menores de 5 años y destrucción celular
principalmente en los menores de 2 años
• En los países en desarrollo, se informa un • Invasivas o inflamatorias
promedio de 3 episodios por niño por año en Se producen por penetración y destrucción de las células
niños de 5 años. intestinales, especialmente en el colón provocando
• Algunas áreas reportan 6-8 episodios por año por ulceración y sangrado en la mucosa intestinal
niño
• En Bolivia la enfermedad diarreica aguda por • Penetrantes o sistémicas
rotavirus es la más prevalente, fundamentalmente
El germen traspasa la mucosa intestinal alcanzando la
en menores de 2 años. La vacuna contra el
circulación general produciendo respuesta inflamatoria
rotavirus entró en el PAI en agosto de 2008.
sistémica. Puede producir flema y sangre en las heces.
• La mortalidad infantil asociada con la diarrea ha
disminuido, principalmente debido al uso • Osmóticas
generalizado de SRO
Hay una alteración en los mecanismos de absorción y de
CLASIFICACIÓN transporte de los enterocitos. Las deposiciones son
liquidas y ácidas por la presencia de azucares no
Según su etiología absorbidos. Ej: rotavirus y adenovirus.
• Infecciosa • Por mala absorción
o Virus 80% de los casos
▪ Rotavirus Ocurre cuando el microorganismo se adhiere al moco que
▪ Adenovirus entérico reviste el epitelio del duodeno y yeyuno alterando las
▪ Astrovirus y microvellosidades y el funcionamiento de los enterocitos
▪ Norwalk produciendo inflamación. Ej: Giardia lamblia.
o Bacterias
Según el tiempo de duración
▪ Salmonella sp
▪ Shigella sp • Diarrea aguda < 14 días
▪ Campylobacter jejuni
+ frecuente, generalmente viral o por toxinas; • Sed: bebe ávidamente, no logra beber nada
autolimitadas) • irritable
• Ojos hundidos/enoftalmos
• Persistente > = 14 días
• Lágrimas ausentes
G. lamblia, criptosporidium, clostridium difficile; • Piel y mucosas seca
enfermedad celíaca, enfermedad inflamatória intestinal, • Fontanela anterior deprimida
atrofia vellosa post infecciosa. • La piel tiene un tono grisáceo
• Crónica > =30 días (no es de causa infecciosa) • Cianosis (en un niño deshidratado hay pérdida de
o Intolerancia a lactosa agua y electrolitos, esa pérdida hace con que el
volumen circulante en los vasos sanguíneos
o Alergia a la proteína de la leche de vaca
disminuya, o sea, una hipovolemia. Esa
Según la presencia de sangre hipovolemia hace con que el corazón aumente el
gasto cardiaco (aumente la frecuencia
• Diarrea disentérica: Presencia de moco y cardiaca/taquicardia) y ocurre también la
sangre visible (estrías) vasoconstricción periférica para que la sangre se
• Diarrea acuosa: Liquida y abundante, sin concentre en los grandes órganos y las partes
sangre visible distales se queda con menos aporte sanguíneo.
• Diarrea secretora: abundante contenido • Poca producción de orina
líquido, sin sangre.
• Diarrea osmótica: grave alteración del
mecanismo de absorción intestinal.
Según la deshidratación

• Diarrea sin deshidratación

• Diarrea con deshidratación
• Diarrea con deshidratación grave

LOS 2 MECANISMOS PRINCIPALES

RESPONSABLES DE LA DIARREA AGUDA SON:

• Daño al borde del cepillo velloso del intestino,

que causa una mala absorción del contenido
intestinal y conduce a una diarrea osmótica
• Liberación de toxinas que se unen a los
receptores de enterocitos específicos y causan
la liberación de iones de cloruro en la luz
intestinal, lo que lleva a diarrea secretora

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Incremento en la frecuencia de deposiciones y/o

disminución de la consistencia de las heces
• Heces liquidas/semilíquidas, flemosas, con o sin
sangre
• Puede estar acompañado de fiebre, dolor
abdominal, hiporexia, náuseas y vómitos; Pujo y
tenesmo
• Al examen físico puede encontrar distensión
abdominal, dolor difuso y aumento de los ruidos COMPLICACIÓN
hidroaéreos.
• Deshidratación y shock
Signos y síntomas de deshidratación
DIAGNÓSTICO Y EXAMES
• Estado general: Letárgico o inconsciente COMPLEMENTÁRIOS
• Signo del pliegue: > 2 segundos
➢ No requieren pruebas de suero u orina • Formulas libre de lactosa (para los que tengan
evidencia de que posee intolerancia a lactosa)
➢ Solicitar el carnet de vacunación para mirar se el • Zinc (disminuye la posibilidad de diarrea
niño es vacunado contra el rotavirus persistente y de falla en el tratamiento o muerte)
• Diarrea asociada a antibióticos (descontinuación
➢ Moco fecal: nos ayuda a identificar se es una diarrea es suficiente para su control)
con inflamación o sin inflamación. Evalúa la
cantidad de leucocitos. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la
organización mundial de la salud (OMS) recomiendan la
• < 10 leucocitos por campo = no inflamatoria solución de rehidratación oral (SRO) como el
(rotavirus, Giardia lamblia y Vibrio cholera). tratamiento de elección para los niños con síntomas leves
y moderados
• > 10 leucocitos por campo = inflamatoria PLAN A
(agentes invasivos como Shigella
dysenteriae, Salmonella sp, C. jejuni. Tratar la diarrea en casa. Aconsejar a la madre a
acompañante sobre las 4 reglas de manejo de la diarrea en
• Detección de cuerpos reductores: orienta una el hogar:
intolerancia a la lactosa
1. Aumentar líquidos;
2. Dar suplementación con zinc (a partir de 2 meses
➢ Coprocultivo: no es imprescindibles, pero se
de edad)
solicita ante sospecha de [Link], Shigella sp,
3. Continuar con la alimentación
Salmonella sp. En niños con disentiría.
4. Cuando regresar al establecimiento de salud
➢ Otros cultivos: 50 a 100 ml de SRO (1/4 a ½ taza después de cada
• Medio de campy-bacter para [Link] deposición acuosa
• Medios para Criptosporidium parvum (paciente
PLAN B
com diarrea portador del HIV)
Si no conoce el peso: Dar SRO a libre demanda usando
➢ Coproparasitológico simple o seriado una taza y cucharilla
• Antecedentes de diarrea acuosa prolongada (>
14 días) o que viajen a uma área endémica, Si conoce el peso: dar 50 a 100 ml/Kg durante 4 horas (en
realizar estúdio de heces em busca de huevos hospital) o si el niño o usuario quiere más SRO, darle más
y/o trofozoítos de parásitos 4 horas después:

➢ Niños mayores de 12 meses con antecedentes • Reevaluar al niño o usuario y clasificar la

recientes de uso de antibióticos deben someterse a deshidratación
un análisis de heces para detectar toxinas de C. • Seleccionar el plan apropiado para continuar el
difficile tratamiento
• Si el niño o usuario continúa deshidratado repita
➢ Sospecha de infección sistémica se debe realizar PLAN B durante 2 horas más
un examen completo: • Si presenta signos de deshidratación grave:
• Hemograma completo cambie a PLAN C
• Coagulograma, VSG, PCR • Si no presenta signos de deshidratación: cambie a
• Frotis de sangre periférica PLAN A
• Reticulocitos incluido hemocultivos
PLAN C
• Valorar realizarse cultivos de orina,
radiografía de tórax y/o punción lumbar • Comience tratamiento IV inmediatamente.
TRATAMIENTO • Intente administrar SRO mientras se consigue
canalizar la vena
• Hidratación • Administre Ringer lactato o, si no está
• Antibioticoterapia (no de rutina) disponible, suero fisiológico, según el esquema
• Lactância materna siguiente
 Carga Rápida D) Diarrea con deshidratación grave
1ra hora 2da hora 3ra hora
50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg
REQUERIMIENTOS NORMALES DE LÍQUIDOS

• Evalúe al niño o usuario continuamente. Si no está 0-10 Kg x 100 ml

mejorando, aumente la velocidad de infusión 10-20 Kg x 50 ml

• Apenas pueda beber (usualmente después de 2 a 3 >20 Kg x 20 ml

horas), pruebe tolerancia al SRO, mientras continue Eje. Paciente de 33 Kg requiere
con tratamiento IV
10 x 100 = 1000ml
• Al completar la carga rápida, reevalúe al niño o
10 x 50 = 500 ml
usuario para seleccionar Plan B, Plan A o repetir Plan
C 13 x 20 = 260 ml

EJEMPLOS 33 kg 1760 ml em 24h

COMPOSICIÓN DE LOS SRO

1) Paciente de 2 años de edad, peso 11 Kg, inquieto,
irritable, con un cuadro de 24 horas caracterizado por
5 deposiciones liquidas de moderada cantidad, sin
moco, sin sangre, sin fiebre, sin vómitos, al examen
físico presenta ojos hundidos, con sed, mucosas secas,
signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve lentamente
al estado anterior.

A) Diarrea sin deshidratación

B) Disentería
C) Diarrea con deshidratación
D) Diarrea con deshidratación grave
Como tratamos: si el niño no tiene otra clasificación
grave:

• Administrar plan B en el establecimiento de salud

100 ml x 11Kg = 1100ml que debo pasar en 4 horas

• Dar zinc por 14 días

Zinc 20 mg al día VO
• Dar probióticos
Probióticos 1 sobre cada 12 horas
2) Paciente de 3 años de edad, con un cuadro clínico de
24 horas de evolución caracterizado por
deposiciones liquidas de abundante cantidad,
rebalsan el pañal, sin moco, sin sangre, con 3
episodios de vómitos alimentarios, letárgico, ojos
hundidos, no puede beber o bebe mal, signo del
pliegue cutáneo: la piel vuelve lentamente al estado
anterior.
A) Diarrea sin deshidratación
B) Disentería
C) Diarrea con deshidratación
 CUADRO DE PROCEDIMIENTO: evaluar presencia de diarrea

¿Hace cuánto tiempo?

? El niño tiene ¿Hay sangre visible en Si hay sangre visible en las heces
si
diarrea? las heces?

➢ Determinar el estado general del

Si + de 14 días (diarrea Disentería
niño:
persistente).
• ¿Está letárgico, o inconsciente? Determinar se hay • Dar CIPROFLOXACINO
• ¿inquieto o irritable? signos de durante 3 días o
➢ Determinar se tiene los ojos deshidratación o no. COTRIMOXAZOL durante 5
hundidos días
• Dar zinc por 14 días
➢ Ofrecerlo líquidos, el niño o niña • Dar recomendaciones para
• ¿No puede beber o bebe mal? la alimentación del niño
• ¿Bebe ávidamente, con sed? CLASIFICAR enfermo
DESIDRATACIÓN
➢ Signo del pliegue cutáneo. La piel • Hacer seguimiento 2 días
vuelve al estado anterior después
• Muy lentamente (+ de 2 seg) • Indicar a la madre cuando
• Lentamente (2 segundos o menos volver de inmediato

CLASIFICACIÓN CARACTERISTICAS TRATAMIENTO

DESIHIDRATACIÓN 2 o más de los seguintes: Si el niño no tiene otraclasificación grave:
GRAVE • Letárgico o inconsciente • Plano C en establecimiento de salud
• Ojos hundidos Si el niño tiene otra clasificación grave
• No pueder beber o bebe • Referir URGENTEMENTE al hospital seguiendo las
mal recomendaciones para el transporte, dandole
• Signo del pliegue sorbos frecuentes de SRO en el trayecto
cutáneo: la piel vuelve • Recomendar a la madre que continue dandole el
muy lentamente al pecho
estado anterior
CON DESIHIDRATACIÓN 2 o más de los seguientes Si el niño no tiene otraclasificación grave:
• Inquieto/irritable • Administrar Plano B en establecimiento de salud
• Ojos hundidos • Dar zinco por 14 días
• Tiene sed, Bebe Si el niño tiene otra clasificación grave
ávidamente, con ganas. • Referir URGENTEMENTE al hospital dandole
• Signo del pliegue sorbos frecuentes de SRO en el trayecto
cutaneo: La piel vuelve • Recomendar a la madre que continue dandole el
lentamente al estado pecho
anterior
 SIN DESIHIDRATACIÓN No hay suficientes signos para • Administrar Plano A
clasificar como deshidratación • Dar zinc por 14 días
grave o con deshidratación • Indicar a la madre cuando volver de inmediato
• Indicar a la madre que vuelva con 5 días si el niño
no mejora
• Dar recomendaciones para la alimentación del
niño enfermo

Si + de 14 días (diarrea persistente). Determinar se hay signos de deshidratación o no.

DIARREA PERSISTENTE CON Con signos de deshidratación • Tratar la deshidratación según Plano B o C, antes
DESHIDRATACIÓN de referir al niño, salvo que tenga otra
clasificación grave
• Referir URGENTEMENTE al hospital seguiendo las
recoendaciones para el transporte
• Recomendar a la madre que continue dandole el
pecho
• Si no es posible referir al niño, luego de tratar la
deshidratación siga recomendaciones de diarrea
persistente sin desshidratación
DIAREA PERSISTENTE SIN Sin signos de deshidratación • Dar vitamina A
DESIHIDRATACIÓN • Dar zinc por 14 días
• Explicar a la madre cómo debe alimentar al niño
con diarrea peristente sin deshidratación
• Recomendar a la madre qu continue dandole
pecho hacer seguimiento 5 días despues
• Indicar a la madre cuándo volver de inmediato

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

SÍNTOMA/SIGNO SIN DESHIDRATACIÓN o DESHIDRATACIÓN MODERADA DESHIDRATACIÓN SEVERA

DESHIDRATACIÓN LEVE
Estado mental Alerta Inquieto/irritable Letárgico
Sed Bebe normalmente Bebe con avidez Bebe mal
Ojos Normal Un poco hundidos Hundidos
Llanto con lagrimas Presente Disminuido Ausente
Relleno capilar Normal Prolongado >seg
Boca y lengua umedas Normal Normal o disminuido Ausente
Pulso Normal Normal o disminuido Debil/no palpable
FC Normal Normal o aumentado Taquicardia
FR Normal Normal o aumentado Aumentado
Pliegue de piel Instantaneo Retrocede < 2 seg Retrocede muy lento
Extremidades Calientes/tibias Frías Frío/moteado/mínimo
Diuresis Normal Disminuido Negativo
Preguntar cuantos pañalles cambia al día.
Un deshidratado grave va a estar con la frecuencia respiratoria elevada (para botar el dióxido de carbono a fuera) va a estar
en acidosis. Además de estar perdiendo bicarbonato por la diarrea va a estar con hipoflujo en los tejidos distales (poco
aporte de oxígeno), entonces va obtener energía por la vía anaerobia, generando ácido láctico. Se el cuerpo este ácido
(acidosis) los antibióticos no sirven, los vasoactivos no sirven.
 ESTIMACIÓN DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave
Pérdida de peso (%)
Lactante------------ < 5% 5-10% >10%
Niño mayor------- <3% 3-9% >9%

Mucosas +/- + +

Disminución de la - +/- +
turgencia cutánea

Depresión de la - + +/++
fontanela anterior

Hundimiento del globo - + +

ocular

Respiración Normal Profunda, posiblemente Profunda y rápida

rápida
Hipotensión - + +

Pulso radial Frecuencia y fuerza Rápida y débil Rápido, débil, a veces

normal impalpable
Perfusión Normal Fría Acrocianosis
Flujo de orina Escaso Oliguria Oliguria/anuria

CARACTERISTICAS DE LAS HECES

INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO

pH (< 5.5), frecuente, acuosa, gran volumen (mucha agua). pH (> 5.5), mucoide y/o sanguinolento, En volúmenes
Presencia de sangre posiblemente positivo (no es sangre pequeños, muy frecuentes.
evidente). Sustancias reductoras negativas
A veces + para sustancias reductoras, glóbulos blancos. GB > 10/campo
Hemograma: leucocitosis y desvío a la izquierda
Heces malolientes, desagradables, con flatulencia y que
flotan sugiere una malabsorción en la infección por Giardia
lamblia