ESPECIALIDAD EN CUIDADOS

INTENSIVOS NEONATALES.

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

DOCENTE: JIMENEZ CHAVEZ

SOFIA.
ALUMNO: Rios Martínez Abel
1
Alejandro
 Índice

Introducción ……………………………………………………………………….. 1

Fisiopatología………………………………………………………………………… 1

Signos y síntomas…………………………………………………………………... 3

Diagnostico…………………………………………………………………………… 4

Tratamiento………………………………………………………………………….... 6

Complicaciones………………………………………………………………………. 8

Caso clínico…………………………………………………………………………… 9

Guía de valoración……………………………………………………………………. 15

Resumen de guía de valoración…………………………………………………... 22

Razonamiento diagnostico………………………………………………………….. 25

Pirámide de Maslow…………………………………………………………………… 29

Diagnósticos de enfermería NANDA NIC NOC…………………………………... 30

2
Introducción

Se entiende por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la invasión y

proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y
que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, si bien actualmente se tiende a
incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacidos de muy bajo peso
(RNMBP). Los microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del
recién nacido llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutáneo-mucosa,
siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, que es el
principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infección

Fisiopatología

Sepsis neonatal

Ciertos factores maternos obstétricos y perinatales aumentan el riesgo, en particular de

sepsis neonatal de inicio temprano; por ejemplo, los siguientes:

 La rotura prematura de membranas (RPM) que ocurre ≥ 18 h antes del nacimiento

 Corioamnionitis materna (más comúnmente se manifiesta como fiebre materna poco
antes o durante el parto, taquicardia, dolor uterino o líquido amniótico mal oliente)
 Colonización por estreptococos del grupo B
 Parto pretérmino

La transmisión de ciertos patógenos virales (rubéola, citomegalovirus), protozoos

(Toxoplasma gondi) y treponemas (Treponema pallidum) puede producirse por
diseminación hemática y transplacentaria de la infección materna. Unos pocos patógenos
bacterianos (L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) pueden llegar al feto por vía
transplacentaria, pero la mayoría se contagian en el útero por vía ascendente o cuando el
feto atraviesa el canal de parto colonizado.

Si bien la intensidad de la colonización materna se relaciona directamente con el riesgo de

enfermedad invasiva del recién nacido, los hijos de muchas madres con colonización de

1
baja densidad presentan colonización de alta densidad, con el consiguiente riesgo. El
líquido amniótico contaminado con meconio o unto sebáceo promueve el crecimiento de
estreptococo grupo B y E. coli. Por lo tanto, los escasos microorganismos de la cúpula
vaginal pueden proliferar rápidamente tras la RPM, lo que puede contribuir con esta
paradoja. Por lo general, los microorganismos llegan al torrente sanguíneo por aspiración o
deglución fetal de líquido amniótico contaminado, y causan bacteriemia.

Sepsis neonatal de aparición tardía

El factor de riesgo más importante de la sepsis de inicio tardío es

 Parto pretérmino

Otros factores de riesgo incluyen

 Uso prolongado de catéteres intravasculares

 Enfermedades asociadas (que, sin embargo, pueden ser sólo un marcador del uso
de procedimientos invasivos)
 Exposición a antibióticos (que seleccionan cepas bacterianas resistentes)
 Hospitalización prolongada
 Contaminación de equipo o soluciones IV o enterales

Los microorganismos grampositivos (estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus

aureus) pueden provenir del ambiente o de la piel del paciente. Las bacterias entéricas
gramnegativos suelen derivar de la flora endógena del paciente, que puede haber sido
alterada por antibioticoterapia previa o poblada por microorganismos resistentes
transferidos por las manos del personal (el principal medio de propagación) o equipo
contaminado. Por lo tanto, las situaciones que aumentan la exposición a estas bacterias
(hacinamiento, cuidado inadecuado, lavado de manos inconstante por parte del personal
sanitario) determinan tasas más altas de infección hospitalaria.

Los factores de riesgo de sepsis por especies de Cándida son uso prolongado (> 10 días)
de catéteres IV centrales, híper alimentación, administración previa de antibióticos (sobre
todo cefalosporinas de tercera generación) y patología abdominal. Los focos iniciales de
infección pueden ser las vías urinarias, los senos paranasales, el oído medio, los pulmones
o el aparato digestivo, desde donde más tarde pueden diseminarse a las meninges, los
riñones, los huesos, las articulaciones, el peritoneo y la piel.
2
Signos y Síntomas.

Los primeros signos de la sepsis neonatal suelen ser inespecíficos y sutiles, y no permiten
diferenciar entre los microorganismos (incluidos virus). Los signos tempranos
particularmente frecuentes son

 Disminución de la actividad espontánea

 Succión menos enérgica
 Anorexia
 Apnea
 Bradicardia
 Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia)

Se observa fiebre sólo en el 10-15% de los de recién nacidos pero, cuando es sostenida (1
hora), suele indicar infección. Otros signos y síntomas son dificultad respiratoria, hallazgos
neurológicos (convulsiones, inquietud), ictericia (en especial, dentro de las primeras 24
horas de vida sin incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o Rh y con una concentración
más alta que la esperada de bilirrubina directa), vómitos, diarrea y distensión abdominal.

Los signos específicos de un órgano infectado pueden señalar la localización primaria o una
localización metastásica.

 La mayoría de los recién nacidos con infección por estreptococo grupo B (y muchos
con L. monocytogenes) de inicio temprano debutan con dificultad respiratoria que es
difícil de distinguir del síndrome de dificultad respiratoria.
 El eritema peri umbilical, el exudado o la hemorragia del ombligo sin una diátesis
hemorrágica sugieren onfalitis (la infección impide la obliteración de los vasos
umbilicales). El coma, las convulsiones, el opistótonos o la protrusión de la fontanela
sugieren meningitis, encefalitis o absceso cerebral.
 La disminución del movimiento espontáneo de un miembro, y la tumefacción, el calor,
el eritema o el dolor a la palpación sobre una articulación indican osteomielitis o
artritis piógena.
 La distensión abdominal sin causa reconocida puede indicar peritonitis o enterocolitis
necrosante (en particular, cuando se acompaña de diarrea sanguinolenta y
leucocitos en materia fecal).

3
Diagnostico

 Alto índice de sospecha

 Sangre, líquido cefalorraquídeo y, a veces, urocultivo

El diagnóstico temprano de la sepsis neonatal es importante y exige conocer los factores

de riesgo (en particular, en recién nacidos de bajo peso) y estar muy atento a la posibilidad
de enfermedad cuando cualquier recién nacido se desvía de la norma en las primeras
semanas de vida.

En los recién nacidos con signos clínicos de sepsis se debe obtener un hemograma
completo, diferencial con frotis, hemocultivo, urocultivo (no es necesario para la evaluación
de la sepsis de aparición temprana), y una punción lumbar (PL), si es clínicamente viable,
lo más pronto posible. Los recién nacidos con síntomas respiratorios requieren radiografía
de tórax. El diagnóstico se confirma por aislamiento de un patógeno en el cultivo. Otras
pruebas pueden dar resultados anormales, pero no son necesariamente diagnósticos. Los
lactantes deben recibir terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro.

Hemograma completo, fórmula leucocítica y frotis

Dado el gran número de bacterias circulantes, a veces es posible observar microorganismos

en los leucocitos polimorfonecleares o asociados con ellos mediante la tinción de Gram,
azul de metileno o naranja de acridina de la capa leucocítica.

Independientemente de los resultados del hemograma completo o la punción lumbar, todos

los recién nacidos con presunta sepsis (los que impresionan enfermos o están afebriles o
hipotérmicos) deben recibir antibióticos inmediatamente después obtener las muestras para
los cultivos (de sangre y líquido cefalorraquídeo).

Punción lumbar

La punción lumbar en recién nacidos ya hipoxémicos implica un riesgo de aumentar la

hipoxia. Sin embargo, debe realizarse una punción lumbar en recién nacidos con
diagnóstico presuntivo de sepsis en cuanto puedan tolerar el procedimiento Se administra
oxígeno suplementario antes de la punción lumbar y durante ésta para prevenir la hipoxia.
Como la neumonía por estreptococos del grupo B que se manifiesta en el primer día de vida
4
puede confundirse con el síndrome de dificultad respiratoria, suele realizarse punción
lumbar de manera sistemática en recién nacidos en quienes se sospechan estas
enfermedades.

Hemocultivos

Con frecuencia, los vasos umbilicales están contaminados con microorganismos del muñón
umbilical, en especial después de varias horas, de manera que los hemocultivos de vías
venosas umbilicales pueden no ser fiables. Por consiguiente, la sangre para cultivo debe
obtenerse por punción venosa, preferiblemente en 2 sitios periféricos. Aunque la
preparación óptima de la piel para llevar a cabo antes de la obtención de hemocultivos en
los recién nacidos no está definida, los médicos pueden aplicar un líquido que contiene yodo
y dejar que el sitio se seque. Alternativamente, la sangre obtenida pronto después de la
colocación de un catéter arterial umbilical también puede ser usada para el cultivo si es
necesario.

Deben realizarse hemocultivos para microorganismos tanto aerobios como anaerobios. Sin
embargo, la cantidad mínima de sangre por frasco de hemocultivo es 1,0 mil; si se obtiene
< 2 mil, todo debe ser colocado en un solo frasco de hemocultivo para aerobios. Si se
sospecha sepsis asociada con el catéter, es necesario obtener una muestra para cultivo a
través de éste, así como una muestra periférica. Los neonatos con candidemia deben ser
sometidos a PL para identificar la meningitis por Cándida. Se practica oftalmoscopia
indirecta con dilatación de las pupilas para identificar lesiones candidiásicas retinianas. La
ecografía de riñón permite detectar un micetoma renal.

Análisis de orina y urocultivo

Se necesita prueba de orina sólo para la evaluación de la sepsis de aparición tardía. Debe
obtenerse orina por caterismo o punción supra púbica, no mediante colectores de orina. Si
bien sólo el cultivo es diagnóstico, un hallazgo de ≥ 5 leucocitos/campo de alta resolución
en orina centrifugada o cualquier microorganismo en una muestra de orina fresca no
centrifugada es evidencia presuntiva de infección urinaria. La ausencia de piuria no descarta
infección urinaria.

Otras pruebas para detectar infección e inflamación

5
A menudo, numerosas pruebas son anormales en la sepsis, y se las ha evaluado como
posibles marcadores tempranos. Sin embargo, las sensibilidades tienden a ser bajas hasta
etapas más tardías de la enfermedad, y las especificidades son sub óptimas. Los
biomarcadores no se consideran útiles para determinar el momento en que se deben iniciar
los antibióticos para la sepsis neonatal debido a su escaso valor predictivo positivo, pero
pueden tener un papel adyuvante para determinar cuándo puede ser aceptable la
suspensión de los antibióticos si caso de sospecha de sepsis de inicio temprano.

La procalcitonina está siendo investigada como un marcador reactante de fase aguda de la

sepsis neonatal. Aunque la procalcitonina aparece más sensible que la proteína C reactiva,
es menos específica. Una combinación de biomarcadores que incluye procalcitonina y
proteína C reactiva puede ser más útil para determinar la duración del tratamiento antibiótico

Tratamiento

 Antibioticoterapia

Como la sepsis puede manifestarse por signos clínicos inespecíficos y sus efectos pueden
ser devastadores, se recomienda antibioticoterapia empírica rápida más tarde, se ajustan
los fármacos de acuerdo con el antibiograma y la localización de la infección. En general, si
no se identifica clínicamente una fuente de infección, el lactante parece estar sano, y los
cultivos son negativos, los antibióticos pueden suspenderse después de 48 horas (hasta las
72 horas en recién nacidos pretérmino pequeños).

Se combinan medidas generales sintomáticas, como apoyo respiratorio y hemodinámico,

con el tratamiento antibiótico.

Antimicrobianos

En la sepsis de inicio temprano, el tratamiento inicial debe consistir en ampicilina más un

amino glucósido. Si se sospecha meningitis causada por un microorganismo gramnegativo,
puede agregarse cefotaxima al amino glucósido o reemplazarlo por ella. Es posible
modificar los antibióticos en cuanto se identifica el microorganismo.

Los recién nacidos en buen estado general previo que ingresan de la comunidad con una
probable sepsis de inicio tardío también deben recibir tratamiento con ampicilina más
6
gentamicina o ampicilina más cefotaxima. Si se presume una meningitis por gramnegativos,
puede usarse ampicilina, cefotaxima y un amino glucósido. En la sepsis hospitalaria de inicio
tardío, el tratamiento inicial debe incluir vancomicina más un amino glucósido. Si en la sala
de recién nacidos hay prevalencia de P. aeruginosa, puede usarse ceftazidima, cefepima o
piperacilina/tazobactam agregado a un amino glucósido, o en su lugar, dependiendo de las
susceptibilidades locales.

En recién nacidos tratados antes con un curso completo de 7 a 14 días de un amino

glucósido que deben recibir un nuevo tratamiento, se debe considerar un amino glucósido
diferente o una cefalosporina de tercera generación.

Si se sospecha una infección por estafilococos coagulasa-negativos (un catéter permanente

colocado durante > 72 horas) o se aíslan estos microorganismos en sangre u otro líquido
normalmente estéril y se consideran patógenos, el tratamiento inicial de la sepsis de inicio
tardío debe incluir vancomicina. Sin embargo, si el microorganismo es sensible a nafcilina,
debe reemplazarse la vancomicina por este fármaco o cefazolina. Puede ser necesario
retirar la presunta fuente del microorganismo (en general, un catéter intravascular
permanente) para curar la infección, porque los estafilococos coagulasa-negativos pueden
estar protegidos por una biopelícula (una cubierta que favorece la adherencia de los
microorganismos al catéter).

Como el crecimiento de Cándida en el hemocultivo puede demandar de 2 a 3 días, iniciar

el tratamiento empírico con anfotericina B desoxicolato y retirar el catéter infectado antes
de que los cultivos confirmen la infección por levadura pueden salvar la vida.

7
Complicaciones

Las complicaciones pueden incluir:

 Discapacidad
 Muerte

La tasa de mortalidad es de 2 a 4 veces más alta en recién nacidos de bajo peso que en
aquellos de término. La tasa de mortalidad global de la sepsis de inicio temprano es del 3
al 40% y la de la sepsis de inicio tardío es del 2 al 20% La mortalidad en la sepsis de
aparición tardía depende en gran medida de la etiología de la infección; las infecciones
causadas por bacilos gramnegativos o especies de Cándida tienen tasas de hasta el 32 al
36%. Además de la mortalidad, los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que
desarrollan sepsis bacteriana o por Cándida tienen un riesgo significativamente mayor de
malos resultados del desarrollo neurológico.

8
Caso clínico

Guzmán Sánchez Karina recién nacida de 5 días de vida con fecha de nacimiento
28/10/2023, originario y residente de Capilla de Guadalupe el cual es traído por sus padres

• Vomito ………… 1 día

• Apneas ………. 1 días

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL.

Se menciona por parte del padre que inicia el día de sábado 02.12.23 con un vomito
pospondría a las 21:00 horas, presentando un episodio de apnea, que remitió
espontáneamente sin otra sintomatología

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES:

Madre N.S.M 27 años, dedicada al hogar, desconoce escolaridad, se conoce sana, niega
toxicomanías, estado civil unión libre, niega cirugías, hospitalizaciones, fracturas. Sana
Gestaciones 3, Partos 3, Aborto 0, Cesárea 0.

Padre de la menor J.A.G.G. de 24 años, dedicado al campo en agave, tabaquismo negativo

Alcoholismo social, Niega enfermedades. 2 hijos de 4 años y otro de 18 meses Sanos
niegan otros antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES PRENATALES: Control prenatal desde el quinto mes en medio

particular 3 consultas prenatales niega infecciones durante la gestación, niega aplicación
de vacunas durante la gestación. No consumió vitamínicos se realizó un ultrasonido en el
segundo trimestre refiriendo que se reportó sin alteraciones

ANTECEDENTES PERINATALES. Producto de término, parto vía vaginal atendido en casa

por partera, no se aplicó vitamina K ni profilaxis oftálmica, ligadura de cordón con técnica
no estéril con corte con tijera, se desconoce Apgar y silverman se refiere que presento
llanto y respiración al nacer se desconoce peso y talla al nacimiento refiere que no se
realizó certificado de nacimiento

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS. No aplicación de vacunas, no realización de tamiz

metabólico ni auditivo
9
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS. Destete desde el nacimiento No dio lactancia
materna, alimentada con sucedáneo de leche materna de inicio (NAN 1) refiere ingesta
media a una onza cada hora dilución 1 onza de agua por una media de leche

ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTRIZ. Reflejos neurológicos primitivos

presentes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Negado hospitalizaciones, cirugías,

transfusiones, alergias, traumáticos, sana

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Baño diario, casa con 3

habitantes (4 adultos y 3 menores), niegan fauna doméstica, cuenta con todos los servicios.

A la exploración se encuentra con palidez, sin dificultad respiratoria, hipo activa reactiva,
mucosas húmedas, hipotrofica, piel con descamación, cráneo con fontanela anterior normo
tensa , ojos con edema palpebral bilateral no permitiendo la apertura palpebral, con
secreción ocular bilateral, mucosa oral húmeda , cuello móvil, área cardíaca rítmica, sin
soplos, área pulmonar con murmullo vesicular presente, no crepito o sibilancias, abdomen
blando, depresible, no megalias palpables, cicatriz umbilical con muñón en fase de
cicatrización ligado con cordón sin datos de sangrado o cambios de coloración , genitales
femeninos, extremidades integras, llenado capilar de 2 segundos, pulsos palpables, ligera
hipertonicidad de extremidades a la movilización, prensión plantar positiva, moro
disminuido.

Se ingresa con los diagnósticos de:

• Recién nacido de término con peso bajo para edad gestacional

• Sospecha de sepsis neonatal tardía

PLAN. Ayuno, toma de estudios de laboratorio, líquidos intravenosos, toma de hemocultivo

y urocultivo, se solicita a la madre extracción de leche materna para valorar inicio de vía
oral a la brevedad posible, pendiente inicio de antibióticos de acuerdo a resultado de
laboratorios.

ANÁLISIS: Paciente recién nacido femenino de termino, con peso bajo al nacimiento, con
evolución de 1 día con vómito y apnea, no alimentado con seno materno, condiciones de
10
nacimiento sin técnica estéril, con antecedente de importancia de nulo control prenatal, se
decide ayuno por el momento y abordaje, se toma hemocultivo y pendiente inicio de
antibioticoterapia ante sospecha de sepsis neonatal tardía adquirida en la comunidad, Se
ingresa al servicio de UCIN B

ESTADO DE SALUD. Delicada. PRONOSTICO. Reservado para la vida y función Se dan

informes al padre de la menor

EVOLUCION HOSPITALARIA

RECIÉN NACIDO DE TERMINO DE 39 SEMANAS POR CAPURRO CORREGIDAS A 43

SEMANAS: Con peso al nacimiento de 2100 gramos, talla de 39 centímetros y perímetro
cefálico de 29 centímetros, con peso, talla y perímetro cefálico BAJOS para su edad
gestacional, de acuerdo a tablas de Fenton. Durante su estancia se inicia alimentación

FENOTIPO DOWN.- Telecanto-macroglodia, teletelia, cuello corto, falanges de dedos de

manos cortas, línea simiana,

Cardiomegalia.- Por índice cardiotorácico de 0.6 Realizando ecocardiograma para abordaje.

Reportando Conducto anterior permeable, con boca pulmonar de 1.8 mm. Foramen Oval
permeable de 3 mm con cortocircuito de izquierda a derecha. Presión pulmonar normal.
Todo sin repercusión hemodinámica, no requiere tratamiento médico, se puede esperar
cierre espontáneo a corto plazo, sugiriendo balances neutros a negativos,

SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO TARDIA.- Producto de termino, parto vía
vaginal atendido en casa por partera, no se aplicó vitamina K ni profilaxis oftálmica, ligadura
de cordón con técnica no estéril con corte con tijera, se desconoce Apgar y silverman se
refiere que presento llanto y respiración al nacer, quien al 5 día de vida se refiere con
vómitos y apneas. Refiriéndose con edema palpebral, piel terrosa y acartonada leucocitos
7 mil. Neutrófilos 65. Proteína C reactiva 45, hemocultivandose e iniciando doble esquema
con ampicilina y amikacina completando esquema de 7 días.

NEUMONÍA ASOCIADA A LOS SERVICIOS DE SALUD: En base a control de proteína C

reactiva en incremento de 111.5. leucocitosis de 19 mil, plaquetas 107 mil y datos clínico
radiológico de Neumonía, por consolidación lobar derecha y estertores crepitantes, se inicia

11
esquema antibiótico con cefalotina completando 3 días efectivo, se recaba cultivo de
secreción bronquial con resultado positivo a Enterobacter Cloacae escalando esquema
antibiótico a cefotaxima completando 7 días efectivos.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.- Presenta datos de sangrado de tubo

digestivo y por cánula endotraqueal y sitios de venopunción. Reportándose tiempos de
coagulación con tiempo de tromboplastina 60 testigo 28, tiempo de protrombina 20 testigo
12. Fibrinógeno 299. INR1.8. plaquetopenia de 23 mil transfundiéndose concentrado
plaquetario y ´plasma fresco congelado. Controles tiempo de protrombina16.9. Tiempo de
tromboplastina 31.8. INR 1.5 fibrinógeno 436. Tiempo de protrombina 15. Tromboplastina
[Link] 1.4. Fibrinógeno 688. Actualmente sin presentar datos clínicos.

DIFICULTAD RESPIRATORIA.- Por la presencia de apneas y cianosis , se coloca

inicialmente dispositivo nasal de presión continua de la vía aérea , presentando
desaturaciones y pobre esfuerzo respiratorio por lo que se pasa a fase 3 de ventilación (03-
12-23), con manejo dinámico logrando extubación electiva el día 20 de diciembre de 2023,
continuando con dispositivo de presión continua de la vía aérea con destete progresivo
hasta oxígeno a flujo libre hasta el día 13 de enero, presenta datos de dificultad respiratoria
y episodio de desaturación de oxigeno por lo cual se conecta dispositivo de presión continua
de la vía aérea a 5 litros, con presión de 5 centímetros de agua y fracción inspirada de
oxigeno de 50%, con adecuada evolución logrando retiro el día 16 de enero, actualmente
con oxígeno suplementario en puntas nasales convencionales.

SINDROME COLESTASICO.- Presenta elevación de bilirrubina directa 6, tinte ictérico.

Hepatomegalia Realizando perfil TORCH reportando solo con Memoria reactiva para
citomegalovirus. Ecosonograma hepático y de vías biliares sin alteraciones. Se realiza
control de perfil hepático en el cual se reportan bilirrubinas totales de 3.53 bilirrubinas
directas de 2.61 y bilirrubinas indirectas de 0.92, con descenso de acuerdo a niveles previos
sin embargo aún con criterios laboratorios para colestasis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.-Reportándose desde su ingreso con edema palpebral y

posteriormente generalizado, progresando a oliguria, con elevación del potasio sérico 6.1,
CONTROL POTASIO 5. Reportándose creatinina inicia 1.5. CONTROL Creatinina
[Link] renal sugiriendo descartar daño glomerulotubular agudo. Con

12
hidronefrosis izquierda, últimos controles laboratorios del día 19 de enero con urea en 25.8
y creatinina de 0.19 con adecuada tasa de filtrado glomerular.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.- Repostándose sangrado de tubo digestivo alto,

distensión abdominal y en la radiografía de abdomen con edema

TRASTORNO DEL METABOLISMO DEL CALCIO.-Calcio de 5.7, manejándose con aporte

de calcio 400 mg-kg-día control de calcio 9 con mejoría de los niveles con última calcio de
control del día 19 de enero de 2024 con 9.66 actualmente sin aporte de calcio.

TRASTORNO DEL METABOLISMO DEL SODIO.-Sodio 125, con lo cual se incrementa

aporte intravenoso de sodio en 5.5 meQ-kg día. Control del 06-12-2023.- sodio 130. SODIO
138

CONVULSIONES DEL RECIEN NACIDO- Reportadas el (04-12-2023) manejado con

fenitoina. Ultrasonido transfontanelar Desde su ingreso se reporta con espasticidad
generalizada. Eco transfontanelar con borra miento de surcos y fisuras frontoparietales y
temporales bilateral por edema cerebral. A descartar cambios sugestivos de leucomalacia
periventricular secundario a hipoxia.

HIPOTIRIDISMO CONGENITO. TSH elevada de 12.7 y T4 libre ligeramente baja tratándose

de un hipotiroidismo congénito subclínico en manejo con levotiroxina 10 microgramos
/kilo/dia

EXPLORACION FISICA ACTUAL:

Peso 2280gramos Talla 46cm perímetro cefálico 30.5 cm

Frecuencia cardiaca 142 por minuto frecuencia respiratoria 52 por minuto

Temperatura 36.8 °C saturación 98%

Tensión arterial 81/49 (60) perímetro abdominal 32 cm

Perímetro cefálico 30.5

A la exploración hipo activa, postura simétrico, adecuada hidratación y piel terrosa con leve
tinte ictérico , leve tinte cianótico peri bucal, macrocéfalo, fontanela anterior amplia
comunicante con posterior normotensa, pupilas isocóricas, orejas permeables, narinas
permeables, tórax simétrico , con oxigene suplementario en flujo libre a 1 litro por minuto
13
con FI2 al 30% enfermería comenta que continua con apneas llegando a tener saturaciones
hasta del 67% , campos pulmonares con murmullo vesicular normal, ruidos cardíacos
rítmicos no ausculto soplo, abdomen globoso, perístasis presente, no palpo megalias ni
llanto a la palpación, genitales acorde a edad y género con leve edema , hernia inguinal
derecha directa, reductible, extremidades hipo tróficas integras con fuerza y motilidad
respetadas, sin reflejos de succión y deglución se asiste alimentación con sonda
orogastrica.

ESTADO DE SALUD. Delicada.

PRONOSTICO. Reservado para la vida y función, no se dan informes a los padres de la

menor, ya que no se han podido localizar desde hace 15 días, trabajo social y autoridades
competentes estas informadas del cazo

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 GUIA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL: FECHA 15/01/24

Nombre: Guzmán Sánchez Karina Sexo femenino Edad 3 meses

Lugar de procedencia capilla de Guadalupe Escolarid no aplica
Fecha de Ingreso 2 Nov. 2023 Servicio UCIN B Cama cuna térmica 3
Nombre del padre J.A.G.G. Edad 24 años
Escolaridad primaria Ocupación campo al agave Domicilio cóndor #325
Nombre de la Madre N.S.M Edad 27 años
Escolaridad primaria Ocupación ama de casa Domicilio cóndor #325
Razones para el ingreso peso y talla bajo para la edad
Tratamiento antes del ingreso: toma de exámenes de laboratorios, ayuno farmacoterapia y toma de
hemocultivo
Diagnóstico de ingreso sepsis bacteriana
Diagnóstico actual Hipotiroidismo, Sepsis bacteriana, Neumonía, insuficiencia renal, entre otros
Tratamiento actual oxigenoterapia, farmacoterapia con antibiótico
DOMINIO 1 Promoción de la Salud.
 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividad para mantener la salud:
SI
Consume:
Alcohol Cigarrillos Drogas
Desde cuando Frecuencia
Hábitos higiénicos personales:
Baño diario por parte del personal a cargo
Cambio de pañal y aseo de genitales

Inmunizaciones:
Completo Incompleto: no cuenta con esquema de vacunas
Vivienda:
Propia Rentada X Prestada
Convive con algún animal
SI NO X Cual
Actualmente tiene alguna alergia:
SI NO (desconocida ) Cual
Dominio 2 Nutrición
 Clases: Ingestión digestión absorción, metabolismo e hidratación.
Alimentación por:
Seno Materno Biberón Vaso Cuchara Mixta
Forzada Sonda Naso G. Sonda oro G. X Parenteral F. Láctea. X
Números de comidas al día
Menos de 3 De 3á 5 Más de 5 X
Presencia de
Aumento o pérdida de apetito Dificultad para deglutir X Aumento/pérdida de peso.
Dificultad para masticar en caso de contar con dientes.
Alimentos que le causan molestar

15
Presencia de reflejos
DEGLUCIÓN DÉBIL CASI NULA
Somatometría:
Talla 46 cm Peso Real 2280 gramos Peso Ideal
Perímetro torácico 33 Perímetro Abdominal 34
Estado de la mucosa oral
Estado dental Dentadura Encías rosadas
Lengua con leve retracción Labios Piel
Cantidad de líquidos que toma al día
Menos de 500ml. De 500 a L. De 1L a 2L
Piel:
Rosada Pálida Cianótica Rubicundez Ictérica
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor Gastrointestinal Problemas cutáneos Edema
Heridas Descamación Uñas quebradizas
Apósitos Drenajes Vías Intravenosas
Catéter venoso central Venoclisis
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
 CLASE 1 Sistema Urinario
Características de la orina
Color amarilla Olor Cantidad en 24horas
concentrada
Patrón
Sonda Sin alteración Incontinencia urinaria Retención
Frecuencia:
1 a 2 veces al día 3 a 5 veces al día X Más de 6 veces al día
Alteración:
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical obstrucción Glucosuria
Infección de vías urinarias Nicturia Goteo Sin alteraciones X
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones.
Color amarillo olor Cantidad en 24 horas
Consistencia Medidas para facilitar la defecación Hábitos de eliminación intestinal
pastoso
Frecuencia
En 24 horas 2 a 3 días Más de tres días
Presencia de:
Peristaltismo Distención abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis ostomías
Actividad física insuficiente Debilidad de los músculos abdominales Malos hábitos
alimenticios
Diarrea Estreñimiento
 Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura:

16
Hipertermia= 0+38.0°c Hipotermia – 36.0°c
Eutermia=36.5 a 37.0°c Febrícula 37.1 a37.9°c
Sudoración:
Excesiva Regular Escasa X
 Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
F.R: 52 por minuto Rinorrea Esputo Secreción
DOMINIO 4 Actividad y Reposo
 Clase 1 Reposos y Sueño
Cuantas horas duerme al día:
Menos de 6 horas De 6 a 8 horas Más de 8 horas X
Tiempo que tarda en conciliar el sueño:
Menos de 1 hora
¿Acostumbra a dormir siesta?
No Sí, Tiempo 2 a 3 horas Horario: intermitente
Patrón del sueño
Continuo Discontinuo Insomnio
pesadillas Terrores Nocturnos Sonambulismo
Ronquidos Alucinaciones Bostezos
Ojeras Eneuresis Hipersomnio
Acostumbra medicamentos o métodos para conciliar el sueño

Como se encuentra al despertar

Sensaciones de descanso X Cansado Bostezos Ojeras
Factores que interrumpen su descanso y sueño
Preocupaciones Ruido X medicamentos
 Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio

Actividades recreativas

Tiene alteraciones del movimiento

No Sí, especifique
Camina en andadera Silla de ruedas
Camina con ayuda Movilidad limitada
Ligeramente limitada Muy limitada
inmovilidad
Actividades que realiza para su cuidado
Higiene personal: baño X Asiste al médico Asiste al dentista
Presencia de reflejos
Si No Cuales
 Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis X Fatiga Espasmos
 Clase 4 Valoración Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
Valoración Cifras Características
Frecuencia Cardiaca 142 X min

17
Frecuencia Respiratoria 52 x min

Pulso 142 x min

Llenado Capilar 3 segundos

Tensión Arterial 81/49

Pulsos periféricos 60

Oxigenoterapia 98

Esteroides inhalados

Bronco dilatadores

Dolor precordial

DOMINIO 5 Percepción /Cognición

 Clase 1 Atención
Falta de Atención a los estímulos

Estado de conciencia
Alerta Somnoliento Soporoso Catatónico
Estupor Coma Apático Autista
Presencia de:
Hemiplejía Enf. Neurológica Ceguera unilateral Traumatismo
 Clase 2 Orientación
Orientado:
Lugar no aplica Tiempo no aplica Espacio no aplica
Presencia de:
Cefaleas Vértigo Alteraciones del lenguaje Alteración en la atención
Paresias Dolor Mov. No coordinados No aplica X
 Clase 3 Sensación /Percepción
Presencia de Problemas:
Características Alteraciones Observaciones
Ojos/ Visuales
Oídos / Auditivos SIN ALTERACIONES
Nariz / Olfatorios SIN ALTERACIONES
Lenguaje / Gustativos SIN ALTERACIONES
Piel / Tacto SIN ALTERACIONES
Entumecimiento SIN ALTERACIONES
Presenta:
Falta de Concentración Agitación Irritabilida X
d
Cambios en el patrón de conducta Alteración de los patrones de comunicación
 Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda Cambios transitorios Actitud psicomotora
Incapacidad para aprender Retener Recordar
Alteraciones de la interpretación o Seguimiento inexacta de Facilidad para distraerse

18
respuesta a estímulos X las instrucciones
Escala de Glasgow
Para evaluar la escala se toman en cuenta los valores de la derecha, se suman dichos valores para obtener la
puntuación. Puntuación 15 Buena, 12, regular, 9, Mala
Respuesta Motora Puntos Respuesta Verbal Puntos Apertura ocular Puntos
Obedece 6 Orientada 5 Espontánea 4
Localiza 5 Confusa 4 Al hablar 3
Retira 4 Inapropiada 3 Al dolor 2
Flexión 3 Sonidos 2 No hay 1
Extensión 2 No hay 1
No hay 1 NO APLICA
 Clase 5 Comunicación
Presenta:
Dificultad para ver X Dificultad para oír Dificultad para hablar
Dificultad para entender Ninguna de las anteriores Atención a mensajes verbales
Percepción correcta de Negativa voluntaria para
mensajes verbales hablar
Expresión de mensajes:
Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción NO APLICA
Opinión de sí mismo NO APLICA
Factores que afecten su autoestima SEPARACION DE VINCULO MATERNO
Alteraciones sensoperceptivas
Estado de ánimo IRRITABLE
Como se siente en el ambiente hospitalario IRRITABLE
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
Habilidad Emocional: Llanto X Tristeza Emoción
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo

DOMINIO 7 ROL /RELACIONES

Personas con las que convive diariamente MADRE
Descripción del ambiente familiar SE REFIERE SANO
Lugar que ocupa en la familia HIJA MENOS Número de hermanos 2
Características de la relación del niño con sus familiares SE HA CONVIVIDO POCO ACAUSA DE LA
ESTANCIA HOSPITALARIA
Ocupación (rol) NO APLICA
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si X No Escolaridad Sí No
Sexo Si X
No Comportamiento Sí No
Peso Si No X Talla Si no X

Crecimiento y desarrollo Sí No
X
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer♀
Menarquía NO APLICA Días por ciclo NO APLICA FUM NO APLICA Telarquia NO APLICA
Pubarquia NO APLICA -prácticas sexuales NO APLICA presencia de dismenorrea NO APLICA

19
Desarrollo de los genitales externos DEACUEDO A LA EDAD Pubarquia NO APLICA
Cambios en el timbre de voz NO APLICA
Prácticas Sexuales NO APLICA problemas de identidad Sexual NO APLICA
Actitud del niño (a) ante la sexualidad NO APLICA Información sobre educación sexual
Problemas de identidad sexual NO APLICA
DOMINIO 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
 Clase 1 respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de Atención Vergüenza Agresión Temor
Negatividad Alteración del estado de humor Hipervigilancia Desesperanza
Culpa Depresión Aislamiento Llanto X
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño Cambio del rol social Cansancio X
 Clase 2 Respuesta de afrontamiento
Afrontamiento
Defensivo Inadaptación Duelo
Ansiedad Negación NEGADO X
Familiar: colaboración de la familia y/o amigos
Suficiente poca Nada X Aceptación familiar Integración familiar

 Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad X Temblores Movimientos Movimientos Sabor
Exagerados descoordinados metálico
en la boca
Bradicardia Taquicardia Arritmias Apnea X
Taquipnea Cefalea Contracciones Escalofríos
Color
Pálido cianótico Moteado
Enrojecido Manchas blancas ICTERICO x

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad
X
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento

Desea apoyo religioso

DOMINIO 11 Seguridad/ protección

Riesgos de sufrir alguna lesión o daño en
Mucosa oral X Integridad cutánea X Dentición Integridad Tisular X
Presencia de Riesgo de Sufrir:
Asfixia Caída X Traumatismo
Caídas Previas

Protección

20
Efectiva X Inefectiva

DOMINIO 12 Confort
 Clase 1 Confort físico
Ha experimentado dolor las últimas 24 horas
Si, ABDOMEN CON LLANTO BIGOROSO
Como podría evaluar el dolor del 1-10
Leve Moderado Severo
1 2 3 4 5 6 X 7 8 9 10
Presencia de
Agitación Gemidos Llantos X Características de las Fasces
Aumento de la salivación Posición Dilatación
antialgica papilar
 Clase 2 Confort ambiental
Características del entorno: opinión del usuario
Ventilación X Iluminación X Amplitud
privacidad X Comparte habitación Comodidad X
 Clase 3 Confort Social
La encuesta trabajo relacionarse con los demás

Presenta
Retraimiento Mutismo Vergüenza
Búsqueda de Soledad Nerviosismo NO APLICA X
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento / Desarrollo

 Clase 1 Crecimiento
Peso 2280 gramos Talla 46 cm edad 5 días de nacida
Congruencia entre edad, peso y talla: PESO Y TALLA BAJO PARA LA EDAD

Presenta
Desnutrición Aumento de peso Pérdida de peso X
Anemia obesidad Anorexia
Trastornos congénitos o genéticos Enfermedades Crónicas Prematuridad
 Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico

Retraso o dificultad para realizar las actividades de auto cuidado:

Edo. Nutricional: %
Normal Leve Moderado X Severo
Presencia de:
Violencia Malos Tratos Enfermedad Mental Pobreza X
Facies
Normal Tristeza Enojo
Apatía Dolor X Cansancio X

21
Resumen de la guía de valoración

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

No se tiene conocimiento de las actividades que se tienen que realizar para el manejo de
salud ya que no cuenta con esquema de vacunas, se realiza el baño diario, cambio de pañal
con aseo en los genitales, se desconocen alergias

DOMINIO 2 Nutrición

Al ingreso de la unidad presentaba emesis cuenta con mala succión y un nulo reflejo de
deglución, se alimenta con formula láctea vía sonda orogastrica cada 3 horas

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Orina color amarilla concentrada micciones de 3 a 5 veces cada 24 horas, retención de

líquidos,

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Heces amarillas pastosas con frecuencias de 3 a 5 veces por día, con distención abdominal

Clase 3 Sistema Integumentario

Piel terrosa con leve tinte ictérico, leve cianosis peri bucal,

Clase 4 Sistema Pulmonar

Frecuencia respiratoria de 52 respiraciones por minuto, con oxigenoterapia, presencia de

apneas

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase

Clase 1 Reposo y sueño

Duerme más de 8 horas al día, con una siesta que es intermitente durante el día, mantiene
un buen patrón de sueño y cuando se despierte se muestra con una sensación de descanso

22
Clase 2 Actividad / ejercicio

No se realizan actividades ni ejercicios de estimulas para la edad ni actividades recreativas

Clase 3 Equilibrio de la energía

Se muestra con cianosis y en ocasiones hipo activa

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cuenta con un peso de 2280gramos, talla de 46cm, frecuencia cardiaca 142 por minuto
frecuencia respiratoria 52 por minuto, temperatura 36.8 °C, presión arterial 81/49 (60)

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Se somnolienta, hipoactiva, en ocasiones irritable con respuesta a los estímulos, con

dificultad para abrir los ojos por edema

DOMINIO 6 Auto percepción

Irritable por separación de vínculo materno

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Hija menor, no se cuenta con la presencia de los padres en el área intensiva ya que son de
una ranchería y se les dificulta acudir al hospital no hay mucho vínculo afectivo

DOMINIO 8 Sexualidad

Presencia de edema vaginal

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Irritable, presencia de llanto, cansancio no se cuenta con el apoyo de los familiares, no se

presentan al programa mama y papa canguro ni a los informes del paciente

DOMINIO 10 Principios vitales

No se ha podido localizar a los padres para poder brindar algún tipo de ayuda, base a sus
creencias

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

23
Cuenta con el riesgo de daño en la mucosa oral, por el nulo reflejo de succión – deglución,
se brinda apoyo en tomas con sonda orogastrica, se mantienen barandales de cuna
levantadas y aseguradas

DOMINIO 12 Confort

Presenta abdomen globoso , con hernia que al tacto el paciente muestra quejidos de dolor
o presencia de llanto , se brindan medidas de confort con cambios de posición sujeción con
frazadas para mantener una temperatura adecuada , luz tenue , mínima estimulación , y se
evita el ruido para su descanso

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Peso y talla bajo para la edad, con reflejos de succión – deglución nulos, a la exploración
se muestra cansada, con presencia de quejidos relacionados con dolor al tocar el abdomen

24
Resumen de la valoración Organización de los datos Etiqueta diagnostica
significativos por dominios y REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR
clases

Dominio 1: Promoción de la Protección Riesgo de infección

salud Clase 2: Gestión de la salud
ineficaz (00043) (00004) pág. 466
 Madre con nula
 Peso 2280 g atención prenatal pág. 229

Dominio 2 Nutrición
 Talla 46 cm
Clase 1: Ingestión
 Peso: actual 1.865 gramos Lactancia materna Riesgo de Disposición para
 T/A 81/49  Alimentación fórmula para Aspiración (00039) Mejorar la
ineficaz (00104)
prematuro
 Sonda orogástrica pág. 217 pág. 469 lactancia materna
 FC : 142 por minuto Riesgo de deterioro (00106).

Lactancia materna de la integridad de

la
interrumpida mucosa oral (00247)
 FR 52 por minuto
Dominio 3 (00105) pág. 219 Pág. 290
EliminaciónClase 1
 T 36.8 °c sistema urinario
Intercambio de Riesgo de
Clase 4 Sistema
Pulmonar gases deteriorado traumatismo
 Secreción pulmonar (00030) pág. 270

25
 vascular (00213)
 Hipoactiva
Dominio 4: Actividad/
pág. 294
reposoClase 2 Actividad /
 Somnolienta Fatiga (00093)
ejercicio
 Ventilación mecánica asistida pág. 292
 Ictérica
Clase 3 Equilibrio de la energía
 Fatiga , cianosis peri bucal Regulación
 Cianosis peri bucal
alterada del estado
 Presencia de apneas
de ánimo ( 00241)
Dominio 5:
 Macrocéfalo
Percepción/Cognición Clase 3
Despeje ineficaz de
Sensación / percepción
 Presencia de vómitos
Presencia de problemas las vías aéreas
 Irritabilidad
 Se incorpora a la (00031)
ventilación mecánica Pág. 248
Dominio 6: Autopercepción
 Sonda orogastrica  Llanto
Dolor crónico
(00133) pág. 555
Retraso del
desarrollo infantil
Riesgo de deterioro Disposición para
(pág. 590).
de la vinculación mejorar el rol

(00058) parental (00164).

Dominio 7: Rol/relaciones
Clase 1 Roles de cuidador.

26
  Apoyo en interacción necesaria Riesgo de proceso de
entre Padres y neonato.
maternidad eficaz.
Clase 2 Relaciones Familiares
 Separación del Binomio Madre- (00227)
Hijo.

Riesgo de
Dominio 8: Sexualidad
Clase 3 Reproducción Sufrimiento
 Desapego del vínculo Madre- espiritual (00067).
Hijo.

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia Riesgo de conducta

al estrés Temor (00148). desorganizada del

Clase 3 Estrés neurocomportamental lactante (00115).

 Irritabilidad Disposición para
 Llanto mejorar la
Dominio 10 Principio vitales
religiosidad
Clase 3 Congruencia entre valores,
creencias, acciones. (00171)
 Conducta Materna y Paterna.

Dominio 11 Seguridad/Protección
Clase 1 prevención de infecciones y
Deterioro de la
integridad cutánea
lesiones
(00046).

27
  Posibles lesiones por catéter
venoso.
Disconfort (00214).
Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort Físico
 Dolor
Clase 2 Confort del entorno
 Llanto
Dominio 13 Crecimiento/Desarrollo Riesgo de retraso en

Clase 2: Desarrollo el desarrollo (00112).

 talla y peso bajo para la edad

Datos subjetivos Problema de colaboración

 Sepsis neonatal
 Nulo control prenatal.
 Peso y talla bajo para la edad  Ictericia
 Enterocolitis necrosaste
 Dificultad respiratoria

28
 PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA CON BASE A LA PIRAMIDE DE ABRAHAM
MASLOW
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN.
1.- Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas:
Interrupción de la lactancia materna r/c separación materno infantil ingreso del bebe a cuneros patológicos
Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica
Ictericia neonatal r/c patrón de alimentación deficiente
2.- Problemas que interfieren con las necesidades fisiológicas:
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolo capilar
Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c incapacidad para iniciar una succión eficaz
3.- Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia:
Aislamiento social r/c enfermedad
Riesgo de deterioro de la vinculación r/c separación de los padres y niño
4.- Problemas que interfieren en la autoestima:
Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c irritabilidad
5.- Problemas que interfieren con la capacidad de lograr objetivos:
Conducta desorganizada del lactante r/c malnutrición

29
DX. DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres y recién nacido r/c recién
nacido hospitalizado.
CÓDIGO: 000058 DOMINIO: 07 Rol/Relaciones CLASE 02 Relaciones familiares

NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
RESULTADO: Ambiente de la familia:interno. 1.- Grave. Código 117 Código 117
117 adaptación del prematuro Mantener a 3 Aumentar a 4
CÓDIGO: 2601 2.-
Sustancial.
1500 lazos afectivos padres hijos
3.-Moderado. Código 1500 Código 1500
1826 conocimientos cuidados de loshijos Mantener a 4 Aumentar a 5
DOMINIO:06 salud familiar 4.- Leve.
5.- Ninguno
Código 1826 Código 1826
CLASE: Z estado de salud de losmiembros de la Mantener a 4 Aumentar a 5
familia.

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

30
INTERVENCIÓN Fomenter el apego de forma natural da protection al recién
Animar a los padres a que
Fomentar el apego nacido da como primera manifestación de cariño por parte de
toquen y hablen con su
la madre y como forma de reconocimiento mutuo entre ésta y
CÓDIGO: ( 6710) bebé.
el niño
Facilitar que los padres
CAMPO: 05 familias estén el mayor tiempo
posible con su bebé.

CLASE: W cuidados de un Fomentar el apego piel con

piel.
Fundamentos de enfermeria 9° edicion pag.362
nuevo bebe

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

INTERVENCIÓN Apoyo a la familia Valorar la relación acompañar al familiar en el proceso proporciona una serie de
emocional de la familia
beneficios tanto para la madre como para el niño, en el ámbito
CÓDIGO: 7140
Asegurar a la familia que al físico y psicológico
CAMPO 05 familia paciente se le brindan los
mejores cuidados
CLASE X cuidados durante la
Escuchas las inquietudes y
vida preguntas de la familia

Favorecer un relación de
Fundamentos de enfemeria 9° edicon pag. 359
confianza con la familia

31
DX. DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Conducta desorganizada del lactante r/c color de la piel anormal m/p
cianosis.

CÓDIGO: 00116 DOMINIO: 09 tolerancia al estrés CLASE 03 estrés neurocomportamental

NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
Intervención adaptación del prematuro 1.- Grave. Código 11701 Código 11701
Mantener a 4 Aumentar a 5
2. Sustancial.
11701 frecuencia cardiaca
Código 0117
3.-Moderado.
Código 11703 Código 11703
4.- Leve. Mantener a 4 Aumentar a 5
Dominio 01 salud funcional 11703 frecuencia respiratoria

5.- Ninguno Código 11704 Código 11704

Clase B crecimiento y desarrollo 11704 saturación de oxigeno Mantener a 4 Aumentar a 5

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Reunión y análisis de datos de un paciente para
Intervención Monitorización respiratoria Vigilar ritmo, frecuencia de las
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
respiraciones
Código 3350 intercambio gaseoso, es decir, para evitar el fracaso
Evaluar movimiento torácico
de la función respiratoria o insuficiencia respiratoria
Campo 02 fisiológico complejo Monitorizar patrones respiratorios
Aplicar sensores de oxigeno
Fundamentos de enfermeria 9° edicion pag. 574
Clase K control respiratorio

32
NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Intervención cambio de posición Vigilar el estado de oxigeno antes y Favorece el bienestar del paciente o de una parte
después del cambio de posición corporal ya sea fisiológico y/o psicológico
Código 840
Colocar en la posición terapéutica
Campo 01 fisiológico básico especifica

Proporcionar un apoyo adecuado para

el cuello Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 919
Clase C control inmovilidad

33
DX. DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c agentes mecánicos
CÓDIGO: 00045 DOMINIO: 11 seguridad y protección CLASE 02 lesión física

NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
Intervención Estado de la deglución 1.- Grave. Código 110101 Código 110101
Mantener a 4 Aumentar a 5
Código 1010 2. Sustancial.
110101 Temperatura de la piel
3.-Moderado.
110102 Sensibilidad Código 110102 Código 110102
Dominio 02 Salud fisiológica 4.- Leve.
Mantener a 4 Aumentar a 5
110104 Hidratación
5.- Ninguno
Clase K Digestión y nutrición Código 110104 Código 110104
Mantener a 4 Aumentar a 5

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Recogida y análisis de los datos del paciente con
Intervención Vigilancia de la piel Valorar el estado de la zona según el propósito de mantener la integridad de la piel y
corresponda las mucosas
Código 3590
Observar si hay excesiva sequedad
o humedad en las mucosas
Dominio 02 fisiológico complejo Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 921
Observar si hay zonas de presión y
fricción
Clase L control de piel / herida

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

34
Intervención cambio de posición Vigilar el estado de oxigeno antes y Favorece el bienestar del paciente o de una parte
después del cambio de posición corporal ya sea fisiológico y/o psicológico
Código 840
Campo 01 fisiológico básico Colocar en la posición terapéutica
especifica
Clase C control inmovilidad
Proporcionar un apoyo adecuado para
el cuello Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 919

35
DX. DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica
CÓDIGO: 00103 DOMINIO: 02 Nutrición metabólica CLASE 01 Ingesta

NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
Intervención Estado de la deglución 1.- Grave. Código 101001 Código 101001
Mantener a 4 Aumentar a 5
2. Sustancial.
101001 Controlar secreciones orales
Código 1010
3.-Moderado.
101002 Producción de saliva 4.- Leve.
Código 101002 Código 101002
Mantener a 4 Aumentar a 5
Dominio 02 Salud fisiológica
101303 Tolerancia del alimento
5.- Ninguno
Código 101303 Código 101303
Clase K Digestión y nutrición Mantener a 3 Aumentar a 4

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Este método de alimentación ayuda a que se reciba
Intervención Alimentación por sonda Insertar sonda nasogástrica
la nutrición que necesita para crecer, desarrollarse,
Observar si la colocación de la
Código 1056 recuperarse de enfermedades
sonda esta correcta
Utilizar una técnica de higiene
Campo 01 fisiológico básico
especial Sostener al lactante y
hablar con él durante la Fundamentos de enfermeria 9° edicion pag 1250
Clase D. Apoyo nutricional
alimentación

36
NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Intervención monitorización nutricional Monitorizar el crecimiento y desarrollo Recogida y análisis de datos y la suma de todas las
interacciones que tienen lugar entre un organismo y
Vigilar las tendencias de ganancia y
Código: 1160 pérdida de peso el alimento que consume

Evaluar la turgencia y movilidad

Campo: 01 fisiológico básico cutánea
Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 1250
Observar la presencia de náuseas y
Clase D: Apoyo nutricional vómitos

37
Dx DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Deterioro de intercambio gaseoso r/c cianosis peribucal m/p apneas
respiratorias
CÓDIGO: 00030 DOMINIO: 03 Eliminación e Intercambio. CLASE 04 Función respiratoria.
NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
Intervención Estado respiratorio: intercambio 1.- Grave. Código 40206 Código 40206
gaseoso. Mantener a 3 Aumentar a 4
2. Sustancial.
40206 cianosis
Código 0402. 3.-Moderado.
40213 hallazgo en la RX de tórax Código 40213 Código 40213
4.- Leve.
Dominio II Salud fisiológica. Mantener a 4 Aumentar a 5
40214 Equilibrio ventilador y perfusión
Clase E cardiopulmonar 5.- Ninguno
Código 40214 Código 40214
Mantener a 4 Aumentar a 5

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Intervención Saturación de oxígeno. Mantener Permeabilidad de la vía La respiración es el proceso del intercambio de
gases entre el sujeto y su entorno y su control de
aérea. este es vital se llega a ver su eficacia mediante un
Código: 040211. Administración de oxigeno pulso oximetro

suplementario.
Campo: 02 fisiológico complejo
Corroborar posición de dispositivo de
Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 1378
aporte de oxigeno (CPAP).
Clase K. control respiratorio
Controlar la eficacia de la

38
 oxigenoterapia, mediante la
monitorización de oximetría

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Intervención oxigenoterapia Mantener la permeabilidad de la vía Intervención terapéutica que consiste en la
aérea
administración de oxígeno a concentraciones
Código: 3320 Vigilar el flujo de litros de oxigeno mayores que las que se encuentran en aire del
ambiente, con la intención de tratar o prevenir la
Observar si se producen lesiones en la
Campo: 02 fisiológico complejo piel por fricción del dispositivo hipoxia

Eliminar secreciones nasales, bucales

Clase K : control respiratorio según corresponda

Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 1378

39
40
Dx DE ENFERMERÍA O PROBLEMA DE COLABORACIÓN: Riesgo de retraso en el desarrollo r/c peso y talla bajo para la edad
CÓDIGO: 00112 DOMINIO: 13 crecimiento y desarrollo. CLASE 01 Desarrollo

NOC INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
O DISIMUIR
Intervención severidad de la infección 70320 colonización de hemocultivo 1.- Grave. Código 40206 Código 40206
Mantener a 3 Aumentar a 4
2. Sustancial.
Código 0703
70326 aumento de leucocitosis 3.-Moderado.
Dominio 02 percepción – manejo de la salud Código 40213 Código 40213
4.- Leve.
Mantener a 4 Aumentar a 5
Clase H Respuesta inmune 70309 síntomas gastrointestinales
5.- Ninguno
Código 40214 Código 40214
Mantener a 4 Aumentar a 5

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Intervención control de infecciones Enseñar al personal el correcto Evitar la diseminación de los microorganismos entre
lavado de manos los pacientes y los profesionales cuando se prestan
Código: 6540 Usar guantes estériles según los cuidados seguros

corresponda
Campo: 04 seguridad
Asegurar una técnica aséptica de
todas las vías I.V
Clase V. control de riesgo
Poner en practica precauciones

41
 universales

NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Intervención monitorización nutricional Pesar al paciente Recogida y análisis de datos y la suma de todas las
interacciones que tienen lugar entre un organismo y
Monitorizar la ingesta calórica y
Código: 1160 dietética el alimento que consume

Evaluar la deglución
Campo: 01 fisiológico básico
Fundamentos de enfermería 9° edición pág. 1250
Determinar los factores que afectan a
la ingesta nutricional
Clase D : apoyo nutricional

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Bibliografía

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