UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA:
ENFERMERÍA
PARALELO:
2do Semestre / “A”
MATERIA:
ENFERMERÍA BÁSICA
TRABAJO GRUPAL
TEMA:
SOAPIE Y REPORTE
TRADICIONAL INTEGRANTES:
BENTANCOURT MEDINA BRITTANY
NAHOMY CHILÁN PLÚA MAYRA
ALEXANDRA GUTIÉRREZ BASURTO GENESIS
MARIA SANCHEZ SALAZAR JELENA
MICHELLE SANCHEZ SABANDO EMILY
ALICE DOCENTE:
Lic. Solange Karina Quijije Segovia Mg
PERIÓDO:
PI-2023
JIPIJAPA – MANABÍ – ECUADOR
Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Verdi Cevallos
remitido desde la Clínica San Gregorio por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de
creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas
hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva,
causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos, que requiere inicio de varias sesiones de
Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento
sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.
Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin
tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Rx
de tórax sin alteraciones. A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y
mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y
realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias. Manifiesta estar
preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no, ya que las
enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el
K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso
le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: “ahora que estoy
ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a
hacer bien”.
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.
Eliminación urinaria: oligoanuria (diuresis (orina) inferior a 100 ml/día). El paciente muestra
mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo
tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo
que sí lo saben, pero no me lo quieren decir”. Alineación corporal correcta. Realiza actividades
físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana.
El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.
Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado. Desde su
ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a
cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener
miedo a un proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de
orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa...y como tuve un cáncer de
próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón”.
Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza. A su ingreso presenta ligera febrícula
(37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de 38ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo.
Cede la fiebre tras administración de antitérmicos. Presenta aspecto limpio y aseado, con
buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día. Uñas
cortas y limpias. Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos
y pies. También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la
necesidad imperiosa de rascarse.
Edad: Diagnóstico Médico: Apendicitis Historia Clínica: 84561
18
años
S El paciente refiere dolor abdominal y malestar general desde hace dos días. Además,
menciona que ha tenido náuseas y ha vomitado en dos ocasiones. No ha tenido evacuaciones
desde hace
24 horas y su apetito ha disminuido. Ha experimentado fatiga y sudoración excesiva.
O Al examen físico, se observa al paciente con signos de dolor, posición en decúbito supino.
La piel está caliente y sudorosa, presenta palidez cutánea. La frecuencia cardíaca es de 100
latidos por minuto, la presión arterial es de 120/80 mmHg y la temperatura es de 38.5°C. El
abdomen está distendido y sensible a la palpación en el cuadrante inferior derecho, donde se
percibe una ligera masa abdominal. No se auscultan ruidos hidroaéreos. La piel muestra
signos de
deshidratación leve.
A El paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una posible apendicitis aguda, como
dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, distensión abdominal, fiebre y pérdida de
apetito. Es importante considerar también la posibilidad de una deshidratación leve debido a
las náuseas y los vómitos.
P - Iniciar una vía intravenosa para administrar fluidos y corregir la deshidratación.
- Toma de signos vitales cada 4 horas
- administrar medicamentos pre-escritos
- Control de ingesta y eliminación
- Exámenes complementarios
- Vigilar signos de deshidratación
I Ejecutar lo planificado.
- Canalización de vía endovenosa
- Tomar de ecografía para localizar inflamación en la zona de la apéndice u colon
- control correcto de la ingesta y eliminación
- administrar analgésicos pre-escritos por el médico
- realización de curva térmica
E Adolescente responde al tratamiento brindado o realizado o recibido por parte del
personal de enfermería, Signos vitales PA 90/60 mm/hg, FC 90X’, FR 24X’, Temperatura
37’C. Sat. O 98%.
R Re-evaluación: Si no tiene efectos positivos los cuidados brindados se deben mejorar,
cambiar o reasignar unos nuevos
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