Caso clínico

• Paciente femenina de 17 años que acude

a consultar en el servicio de urgencias por
antecedente de fiebre de 3 días de
evolución , cefalea y dolores en las
articulaciones. Refiere tomar antipitericos
con poca mejoría del cuadro ,hace 12hs
se suma inapetencia y malestar general.

1
 Signos vitales
• Presión arterial: 129/80
• Fc: 110
• Fr:16
• So2:99
• Temperatura:38

2
• Paciente presenta facie febril, dolorosa se encuentra hemodinámicamente
estable pero no tolera vía oral motivo por el cual se decide internación en
sala para realizar estudios.

3
 Primer día de internación
• Paciente mejor estado general sin dolores se mantiene afebril , ya tolera vía
oral , refiere se siente mejor sin molestias, llama la atención diuresis
escasa.
• Paciente es evaluada en planes de alta con DX de dengue con mejoría
aumentar hidratación para mejorar diuresis
• Plaquetas 140000 hb. 11 hto. 44 N:65% L:32%
• NS1 +

4
 A las 12hs siguiente
• Paciente presenta dolor abdominal intenso dificultad para respirar.
• Es evaluada nuevamente con los siguientes signos vitales PA:100/60
• FC:120 FR:32 SO2: 95%
• Pulsos débiles
• Paciente refiere malestar general presenta un episodio de perdida de la
conciencia mas paro cardiorespiratorio se intenta resucitación mas
intubación orogastrica sin éxito por persistencia de cuadro de hemorragia
nasal y digestiva.
• A las 1 hora de reanimación se declara óbito con diagnostico de dengue
hemorrágico grave.

5
Dengue
 Etiología
• Es una enfermedad infecciosa aguda
producida por el virus del dengue
• ARN ,Flaviviridae, género Flavivirus
• 4 serotipos
• Escasa inmunidad cruzada
 Aumento dependiente de
anticuerpos ADE
• Los anticuerpos de una infección por dengue
previa aumentan la infectividad de una nueva
infección por dengue. El resultado de este
fenómeno ADE es que una infección previa
aumenta el riesgo de sufrir un cuadro clínico
grave al producirse una nueva infección por un
serotipo distinto del virus que causó la
primera.
• Clínicamente adopta dos formas:
• El dengue clásico o leve
• El dengue grave (incluye el dengue
hemorrágico y el shock del dengue).
 Epidemiología
• Endémico en 100 países
• 100 millones
• 30000
• Aedes
 Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta /

adquiere el virus transmite el virus

Período de Período de
incubación incubación
extrínseca intrínseca
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Días

Enfermedad Enfermedad
Humano 1 Humano 2
 Cuadro Clínico
• Incubación
• ↑T
• Escalofríos
• Mialgias
• Artralgias
• Fiebre quebrrantahuesos
 Cuadro Clínico
• Conjuntivitis
• Adenopatías generalizadas
• Exantema pruriginoso
• Función hepática
 Dengue

Manejo de caso
Curso clínico
Desarrollado por el Grupo Clínico del estudio DENCO
Revisado por la DGVS/MSPBS
Noviembre 2010
 Día de 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
enfermedad
40
Temperatura

Eventos clínicos Shock Reabsorción

potenciales Deshidratación
Sangrado de sobrecarga

Daño de órgano
Cambios
laboratoriales Plaquetas

Hematocrito
Serología y
virología Viremia
IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Evolución del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El amplio espectro clínico incluye varias formas de
manifestación clínica, severas y no severas
• Después de un periodo de incubación la
enfermedad comienza abruptamente y presenta,
habitualmente, las siguientes 3 fases:
– Fase febril
– Fase Crítica
– Fase de Recuperación

16
 Diagnóstico presuntivo

• Vive o ha viajado a un área endémica de dengue

• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

– Anorexia y nausea
– Rash
– Mialgias y artralgias
– Signos de alarma
– Test del Torniquete positivo
– Leucopenia

17
 Fase Febril
• Usualmente dura 2-7 días
• Debe monitorearse por la defervescencia y
los signos de alarma, que son cruciales para
reconocer la progresión a la fase crítica
• La defervescencia ocurre ente los días 3 – 7
de enfermedad
– Cuando la temperatura cae a 37.5-38oC o menos
y permanece en esos niveles

18
 Fase Crítica
Con la defervescencia los pacientes pueden
mejorar o empeorar:
• Aquellos que mejoran después de la
defervescencia tienen dengue sin signos
de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar
signos de alarma: dengue con signos de
alarma
19
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad capilar
• Marcan el inicio de la fase crítica
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación

• Vómitos persistentes
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas
20
 Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue severo con:
– Escape severo de plasma que lleva al shock
(shock por dengue) ± distréss respiratorio
– Sangrado severo y/o
– Daño severo de órganos

• El periodo de escape de plasma, clínicamente

severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

21
 Fase de convalescencia
• La reabsorción gradual de fluidos a partir del
compartimiento extravascular ocurre en las siguientes
48–72 horas
• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiiza la
hemodinamia y mejora la diuresis.
• Puede aparecer el clásico rash de “islas blancas en un
mar rojo”
• El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efecto de
dilución de la reabsorción de líquidos.
• El recuento de GB usualmente comienza a aumentar
enseguida después de la defervescencia
• La recuperación de las plaquetas es típicamente más
tardía que la de los leucocitos
22
Rash habitual del Dengue

Tan LH & Lum LCS

23
Resumen de los problemas clínicos

• Fase Febril – deshidratación; la fiebre alta

puede causar convulsiones en niños; disturbios
neurológicos

• Fase Critica – shock por el escape masivo de

fluidos, hemorragia severa, daño de órganos

• Fase de Recuperación – hipervolemia (solo si

la terapia de reposición de fluidos IV fue
excesiva o si se extiende a este periodo)

24
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de DENGUE SEVERO
alarma

Sin signos Con signos

1.Escape sever de fluidos
de alarma de alarma 2.Hemorragia severa
3.Daño severo de órgano/s

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viajó a áreas • Dolor espontáneo o lleva al:
endémicas de dengue. Fiebre
y 2 de los siguientes
provocado de abdomen • Shock (DSS)
criterios: • Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y distrés
▪ Nausea, vómitos • Acumulacion clínica de fluidos respiratorio
▪ Rash • Sangrado de mucosas 2. Sangrado severo
▪ Mialgias y artralgias
▪Test del torniquete +
• Letargia; irritabilidad según evaluación del clínico
▪ Leucopenia • Hepatomegalia >2cm 3. Daño severo de órgano/s
▪Cualquier signo de • Laboratorio: Aumento del ▪ Hígado: AST o ALT>=1000
alarma HTO junto con rápida caída ▪ SNC: Alteración del sensorio
Confirmado por Laboratorio de las plaquetas ▪ Corazón y otros órganos
(importante si no hay escape de llíquido) * Requiere observación estricta e intervención médica
Desafíos diagnósticos
en el Dengue

26
 Condiciones que remedan al
dengue en la fase febril
• Sindrome tipo influenza
– Influenza, sarampión, mononucleosis infecciosa, VIH
agudo
• Rash
– Rubeola, sarampión, escarlatina, infección
meningococcica, alergia a drogas
• Diarrea
– Rotavirus
• Manifestaciones neurologicas
– Meningoencefalitis, convulsiones febriles
27
 Condiciones que remedan al
dengue en la fase crítica
• Abdomen agudo
– Apendicitis aguda
– Colecistitis aguda
– Perforación de víscera hueca
– Hepatitis viral
– Cetoacidosis diabética
• Shock
– Shock séptico

28
 Diagnósticos diferenciales del
abdomen agudo
Abdomen agudo Abdomen agudo no
quirúrgico quirúrgico
(apendicitis aguda, etc)
(Dengue Severo)
▪ Defensa abdominal
▪ Distensión con rebote ■ Dolor sin defensa
▪ La fiebre puede aparecer ■ Puede haber o no distensión
después del inicio del ■ La fiebre precede al dolor y
dolor puede volverse apirético
▪ Puede requerir ■ La resucitación con fluidos
resucitación con fluidos
es imperativa
▪ El dolor permanece tras
la resucitación con ■ El dolor cede tras la
fluidos resucitación con fluidos
29
 Diferencias entre el shock por
dengue del shock séptico
Shock por dengue Shock séptico
▪ Ocurre tras la ■ La temperatura es
defervescencia, y la usualmente alta, puede ser
temperatura es a menudo subnormal en estadíos
normal o subnormal tardíos del shock
(descompensado)
▪ El volumen del pulso es
pequeño, la diferencia de ■ Pulso lleno, las extemidades
presión del pulso es están calientes en los
estrecha, las extremidades estadíos tempranos del
están frías shock
Condiciones que remedan al dengue en
la fase crítica
• Distrés respiratorio (respiración de Kussmaul)
– Cetoacidosis diabética
– Falla renal
– Acidosis láctica
• Leucopenia y trombocitopenia ± sangrado
– Leucemia aguda, PTI, PTT
– Malaria, leptospirosis, tifoidea, sepsis bacteriana
– Lupus sistémico
– Sindrome de seroconversión aguda del VIH

31
 Dengue

2ª Parte

Manejo de caso, paso a paso

 Paso 1:
Evaluación general – Historia

• Fecha de inicio de fiebre/ enfermedad

• Cantidad de ingesta oral de fluidos
• Búsqueda de signos de alarma
• Diarrea
• Cambios en el estado mental/ convulsiones/
vértigo
• Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la
última micción)
 Paso 1:
Evaluación general - Historia
Otros datos relevantes de la historia:
• Dengue en la familia o en el barrio, o viaje a áreas
endémicas de dengue
• Condiciones concomitantes tales como edad (niño),
embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, etc
• Caminata por área boscosa y/o baño en corrientes o
caídas de agua (considerar leptospirosis, malaria, fiebre
amarilla)
• Sexo no protegido reciente o uso de drogas (considerar
síndrome de seroconversión aguda por VIH)
 Paso 1:
Evaluación general - Examen físico
• Evaluar estado mental y escala de Glasgow
• Evaluar estado de hidratación
• Evaluar estado hemodinámico
• Evaluar presencia de taquipnea/ respiración
acidótica/ derrrame pleural
• Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis
• Examinar piel (rash) y manifestaciones
hemorragíparas
• Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior
fue negativo o si no hay signos de sangrado)
 Evaluación hemodinámica - Evolución de cambios hemodinámicos

Parámetros Hemodinamia Shock compensado Shock hipotensivo

estable
Nivel de Claro y lúcido Claro y lúcido Inquieto, combativo
conciencia
Llenado capilar Vigoroso (<2 sec) Prolongado (>2 sec) Muy prolongado, piel
jaspeada
Extremidades Caliente y rosada Extremidades frías Frías, húmedas
Volumen del Buen volumen Débil & filiforme Dérbil o ausente
pulso periférico
Frecuencia Normal para la edad Taquicardia Taquicardia severa o
cardíaca bradicardia en shock tardío
Presión arterial Normal para la edad Presión sistólica normal Estrechamiento de la
Pulso normal para la pero diastólica elevada presión del puslo (<20
edad Estrechamiento de la mmHg)
presión diferencial Hipotensión (ver definición
Hipotensión postural abajo)
Presión arterial no medible
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Hipernea o respiración de
respiratoria Kussmaul (acidosis
metabolica)
Diuresis Normal Tendencia a la reducción Oliguria o anuria
 *Definición de hipotensión
• Adultos:
– Presión arterial sitólica de<90 mm Hg o
– Presión arterial media<70 mm Hg en adultos o
– Disminución de la PAS de >40 mm Hg o <2 SD
por debajo de lo normal para la edad
• En niños hasta los 10 años de edad:
– El 5º percentil para PAS puede ser determinado
por la fórmula:
70 + (edad en años x 2) mm Hg
 Paso 1:
Evaluación general – Investigación
• Recuento de GB y Hematocrito (HTO)
– Control del hemograma debe hacerse en la
primera visita
• Test diagnósticos del Dengue
– Los test laboratoriales ayudan a confirmar el
diagnóstico y dependen del momento
epidemiológico.
– No son necesarios para el manejo de un caso
agudo excepto en casos de pacientes con
manifestaciones inusuales
 Paso 2:
Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• Hay signos de alarma?
• Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?
• El paciente requiere internación?
 Paso 3:
Manejo
• Notificación de la enfermedad
• Decisiones del manejo: dependiendo de las
manifestaciones clínicas y otras
circunstancias, el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación
de urgencia – Grupo C
 Grupo A
¿Quienes pueden ser enviados a su casa?
• Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos
por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la
enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que
estén fuera del periodo crítico.
 Grupo B
¿Quienes deben ser referidos para
manejo intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia o senilidad, obesidad,
diabetes, insuficiencia renal, enfermedades
hemolíticas crónica, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
que vive solo, vive lejos de servicios médicos,
o sin medios de transporte confiable.
 Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia
y deben ser referidos de urgencia?

Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo según evaluación del médico
tratante
3. Daño severo de órgano/s
– Daño severo del hígado con Sgot/AST >= 1000 o
Sgpt/ALT >= 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
 Parte 3
Recommendaciones para
tratamiento del paciente con
dengue
 Grupo A
Pacientes que pueden ser
enviados a la casa
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente
con un hemograma hasta que salgan del periodo
crítico
• Que debe monitorearse?
– Progresión de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del hematócrito con caída rápida y
concomitante de los glóbulos blancos y las plaquetas
– Aparición de signos de alarma
45
 Cuidados en la casa
Qué debe hacerse?
• Reposo en cama
• Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto
de tamaño promedio y propocional en niños)
– Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes
diabéticos) y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa
– Agua sin electrolitos puede causar imbalance de
electrolitos
• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y
niños 10 mg/kg/dosis
• Compresas frías para la fiebre
• Uso de mosquiteros
• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en
los alrededores

46
 Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
• No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido
acetil salicílico (aspirina), diclofenac,
naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios)
(Si el paciente está tomando uno estos
medicamentos debe consultar con su médico la
conveniencia de continuar el tratamiento)
• No administrar antibióticos

47
 Cuidados en la casa
Si aparece uno de los siguientes síntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frequentes
• Dolor abdominal severo
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
48
 Grupo B
Paciente derivado al hospital (1)

Dengue con signos de alarma:

• Obtener un hematocrito antes de hidratar al
paciente
• Administrar solo solución isotónica tales como SF
0.9%, lactato de Ringer, solución de Hartmann
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta clínica
• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito
49
 Grupo B
Paciente derivado al hospital (2)
Dengue con signos de alarma:
• Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma velocidad de
infusión (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr.
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un
aumento rápido del hematocrito, aumentar la
velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y
rever el goteo del suero según respuesta.
50
 Grupo B
Paciente derivado al hospital (3)
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para
mantener una buena perfusión y diuresis de por lo
menos 0.5 ml/kg/hr
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por
no más de 24 – 48 hr
• Reducir la hidratación IV gradualmente, cuando la
severidad del escape de fluidos disminuye, cerca
del final de la fase crítica, que se manifiesta por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
– El hematocrito disminuye por debajo de la línea de
base en un paciente estable
51
 Grupo B
Paciente derivado al hospital (4)
Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser
monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo
• Debe mantenerse un detallado balance de fluidos.
• Los parámetros que deben ser monitoreados incluyen:
– Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el
paciente esté fuera de la fase crítica)
– Diuresis (cada 4-6 h)
– Hematocrito (antes y después del reemplazo de fluidos, luego
cada 6-12 hr)
– Glicemia
– Funciones de otros órganos segun evolución clínica

52
 Grupo B
Paciente derivado al hospital (5)
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento
• Los pacientes pueden tomar fluidos por vía oral
después de unas horas de recibir fluidos por vía IV
• Monitoreo por el personal de salud:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
53
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado (1)
• Iniciar resucitación con solución salina isotónica o
Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hora
• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:
1. Si la condición del paciente mejora,
los fluidos I.V, deben ser gradualmente reducidos
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego
- reducción mayor dependiendo del estado
hemodinámico, que puede ser mantenido por 24 –
48 hr.
54
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado (2)
2. Si los signos vitales están aún inestables (el
shock persiste), controlar el hematocrito después
del primer bolo:
• Si el hematocrito aumenta o está aún alto
(>50%),
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego
continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o
coloides en las siguientes 24 a 48 hr
55
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado (3)
• Si el hematocrito disminuye comparado
con control inicial (<40% en niños y mujeres
adutas, <45% en varones adultos),
– Esto indica sangrado y la necesidad de
transfundir sangre, del mismo grupo, a la
brevedad posible (ver tratamiento de
complicaciones hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides o coloides
pueden ser necesarios en las siguientes 24 -
48 hr
56
 Algoritmo para manejo de fluidos
en el shock compensado
Shock compensado (Presión sistólica estable pero
con signos de perfusión reducida)
Resucitaciçon con cristaloide isotónico 5-10 ml/kg/hr en 1
hora

Si No mejoría
Mejoría

Controlar Hto
Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
HTO ↑ o HTO↓
Si el paciente continúa mejorando, puede elevado
reducirse aún más el aporte de fluidos.

Monitorear HTO cada 6 – 8 hr. Administrar 2º bolo Considerar sangrado

de fluido evidente u oculto
Si el paciente no está estable, actuar de 10 - 20 ml/kg/ hr por 1 significativo
acuerdo al HTO: hr Iniciar transfusión con
Si el HTO aumenta, considerar bolos de sangre fresca completa
fluidos o aumentar la administración de
fluidos;
Mejoría
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión de sangre fresca completa Si No mejoría
Parar a las 48 hr.
Si el paciente mejora,
reducir a 7-10 ml/kg/hr
por 1-2 hr
Continúe reduciendo
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (1)
• Los pacientes con shock hipotensivo
deben recibir tratamiento más vigoroso

• Iniciar resucitación con cristaloides o

coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg
como bolo, administrado en 15 minutos,
para sacar al paciente del shock lo antes
posible

58
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (2)
1.Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides/coloide a 10
ml/kg/hr por 1 hr,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente reducir:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
59
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (3)
2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persite el
shock), entonces controlar el hematocrito despues del
primer bolo:
• Si el hematocrito aumenta comparado con el control
inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar
solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr,
luego volver a la solución de cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.

• Si el hematocrito disminuye (<40% en niños y mujeres

adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y
debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
(ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)
60
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (4)
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios
en las siguientes 24 hr
• La velocidad de infusión y el volumen a ser
administrado deben ser ajustados según la
respuesta clínica
• Los pacientes con dengue severo deben ser
internados en la Unidad de Cuidados Intensivos
• Monitoreo:
– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo
de riesgo termine
– Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos
61
 Algoritmo para manejo de fluidos en el shock hipotensivo
Shock hipotensivo
Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, cristaloide isotónico
o coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos

Si No
Mejoría

Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Revisar 1º HTO

Luego continuar con cristaloide 5-7

ml/kg/hr por 1- 2 hr HTO ↑ o HTO ↓
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr elevado
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando, puede Considerar sangrado
reducirse aún más el aporte de fluidos Administrar 2º bolo de fluido
(coloide)
oculto o evidente,
10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h significativo
Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr Iniciar transfusión cons
Si el paciente no está estable actuar según sangre fresca completa
el nivel del HTO:
SI No
Si el HTO aumenta, considerar bolos de Mejoría
fluidos o aumentar la administración de
fluidos; Repetir 2º HTO
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión con sangre fresa completa
HTO ↑ o HTO ↓
Parar a las 48 hr elevado

Administrar 3º bolo de
fluido (coloide)
10 - 20 ml/kg en 1 hr

Si No
Mejoría Repetir 3º HTO
 Interpretación del hematocrito (1)
Cambios en el hematocrito son útiles para guiar el tratamiento
Estos cambios deben ser interpretados junto con el estado
hemodinámico, la respuesta clínica a la reposición de fluidos y el
balance ácido-base
• Un aumento o un hematocrito persistentemente
elevado:
• Junto con signos vitales inestables (particularmente
estrechamiento de la presión del pulso) indica un escape
activo de plasma y la necesidad de más bolos o reemplazo de
fluidos
• Con hemodinamia estable y diuresis adecuada, no
requieren fluido intravenosos adicionales.
• Continuar el monitoreo cercano y es posible que el hematocrito
comience a caer dentro de las siguientes 24 hr al parar el escape de
plasma

63
 Interpretación del hematocrito (2)
• Una disminución del hematocrito:
• Junto con signos vitales inestables (particularmente
estrechamiento de la presión del pulso, taquicardia,
acidosis metabólica, pobre diuresis) indican una
hemorragia mayor y la necesidad de tranfusión de sangre
en forma urgente
• Junto con hemodinamia estable y una adecuada
diuresis indican hemodilución y/o reabsorción de fluidos
extravasados; debe suspenderse inmediatamente la
administración de fluidos IV para evitar edema pulmonar

64
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas (1)
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la
administración de fluidos, ésta debe considerarse como
sangrado menor
• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben
guardar estricto reposo y protegerse contra traumas
para reducir el riesgo de sangrados
• No adminsitrar inyecciones IM para evitar formación de
hematomas
• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de
plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa, si el
paciente está hemodinámicamente estable
65
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas (2)

• Si ocurre un sangrado mayor, este suele

ser usualmente del tracto gastrointestinal
y/o por vagina, en mujeres adultas

• Los sangrados internos pueden no ser

aparentes por muchas horas hasta que el
paciente tenga su primera deposición
negruzca
66
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas (3)
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
• Shock prolongado/refractario
• Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis
metabólica severa y persistente
• Pacientes que recibieron AINES
• Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
• Pacientes en tratamiento anticoagulante
• Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones
IM
Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor
riesgo de hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían
requerir transfusión de sangre
67
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Como reconocer un sangrado severo (4)
Hemodinamia inestable + uno de los siguientes:

• Sangrado persistente y/o severo evidente,

independientemente del valor del hematocrito
• Una disminución del hematocrito después de la
resucitación con fluidos
• Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal
antes de la resucitación con fluidos
• El shock es refractario si yá se ha administrado
fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg
• Acidosis metabólica persistente ± una presión
arterial sistólica normal
68
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Tratamiento de la complicaciones
hemorrágicas (5)
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20
ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad
apropiada y observar la respuesta clinica
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado
hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o
• No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es
usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de
fluidos
69
 Criterios de alta
• No fiebre por 24 – 48 hr
• Mejoría del estado clínico
(bienestar general, apetito,
hemodinamia estable, buena
diuresis, no distres respiratorio)
• Tendencia al aumento de
plaquetas (usualmente precedido
por el aumento de leucocitos)
• Hematocrito estable sin fluidos
intravenosos
70
 Cálculos para la infusión de fluidos
intravenosos de mantenimiento normal
• El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento
por hora puede ser calculado en base a la siguiente
fromula * (Equivalente a la fórmula de Halliday-Segar):
4 mL/kg/h para los primeros 10 kg de peso corporal
+2 mL/kg/h para los siguientes 10 kg de peso corporal
+1 mL/kg/h para los subsiguientes kg

• * Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el

mantenimiento normal de fluidos sobre la base del
peso ideal.
(Adaptado de la OMS 1997)
71
 Cálculo rápido para el régimen de
Mantenimiento Normal

• Para adultos con peso ideal >50 kg:

– 1.5-2 ml/kg/hr

• Para adultos con peso ideal <50 kg:

– 2-3 ml/kg/hr

72
 Estimación del peso
corporal ideal
El peso ideal para adultos con

sobrepeso u obesos puede ser estimado en

base a la siguiente fómula:
• Mujeres: 45.5 kg + 0.91 (estatura–152.4) cm

• Varón: 50.0 kg + 0.91 (estatura – 152.4) cm

(Gilbert DN, et al 2007)

73
 Peso Ideal para pacientes con
sobrepeso u obesos
Tabla de referencia rápida

Estatura (cm) Mujeres (kg) Varones (kg)

150 45.5 50

160 52 57

170 61.5 66

180 70 75

74
 Vigilancia del Sx. Febril
• Dirección General de Vigilancia de la
Salud/Centro Nacional de Enlace
• www.vigisalud.gov.py
• [email protected]
• [email protected]
• 0800-110-800/(021) 222 012
• (0983) 877961 EPIGUARDIA

75
Gracias por su atención!

76