1Ï0,1$'(0$75Ë&8/$

(OUHSRUWHGHODPDWUtFXODVHHPLWLUiKDFLHQGRXVRGHOD1yPLQDGH0DWUtFXODGHODSOLFDWLYRLQIRUPiWLFR6,$*,( 6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQGH$SR\RDOD*HVWLyQGH
OD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GLVSRQLEOHHQKWWSZZZPLQHGXJRESHLQWUDQHW(VWHUHSRUWHHVGHUHVSRQVDELOLGDGGHO'LUHFWRUGHOD,(\7,(1(&$5È&7(52),&,$/
'LUHFWLYDSDUDHOGHVDUUROORGHODxRHVFRODU2014, R. M. 0622-2013 ED).
/D,(UHPLWLUiXQDFRSLDLPSUHVDDOD8*(/FRQODILUPDGHO'LUHFWRU
0,1,67(5,2'(('8&$&,Ï1

'DWRVGHOD,QVWDQFLDGH*HVWLyQ 'DWRVGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDR3URJUDPD(GXFDWLYR Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ*HRJUiILFD

Educativa Descentralizada (7)
(DRE, UGEL) 1~PHUR\R1RPEUH JOSE CARLOS MARIATEGUI *HVWLyQ P Inicio 15/03/2021 Fin 17/12/2021 Dpto. -81Ë1
(4) (8)
&yGLJR 1 2 0 0 0 7 &yGLJR0RGXODU 0 3 7 3 3 9 9 &DUDFWHUtVWLFD - Programa - Datos del Estudiante Prov. SATIPO
R.M. Nro 4224-1973
5HVROXFLyQGH (5) Dist. MAZAMARI
Forma Esc
Nombre de &UHDFLyQ1ƒ
la DRE - UGEL Satipo (1) (3) (6) (9) Centro Poblado
Nivel/Ciclo SEC Grado/Edad 2 6HFFLyQ D Turno M
UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH6HFFLyQ 6ROR,QLFLDO
MAZAMARI
Fecha de
1ƒ2UGHQ

Nacimiento
Apellidos y Nombres
1ƒGH'1,R&yGLJR ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD15
2UGHQ$OIDEpWLFR
del Estudiante(16)
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

1 D N I 6 0 8 9 5 1 7 0 CAMPOS SALAZAR, Francisco Samuel 20 12 2006 H P P SI SI C NO S SI

2 D N I 6 0 9 4 8 4 6 9 FERNANDEZ ASTO, Yhojan Josias 11 12 2006 H P P SI SI C NO S SI
3 D N I 6 1 0 5 6 5 1 5 JANAMPA LIMAS, Jack Stip 14 05 2007 H P P SI SI C NO P SI
4 D N I 6 0 9 4 8 5 4 5 PALACIOS ASTO, Jorge Luis 10 02 2007 H P P SI SI C NO S SI
5
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21

(1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(SEC) Secundaria Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial,
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado (AD) A distancia  6LWXDFLyQGH0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante, (REI)
(2) Modalidad : (%5 (GXF%iVLFD5HJXODU (%$ (GXF%iVLFD$OWHUQDWLYD  6HFFLyQ : A,B,C,«&RORFDUVLHVVHFFLyQ~QLFDR Reingresante solo en el caso de EBA.
(%( (GXF%iVLFD(VSHFLDO ($' (GXFD'LVWDQFLD si se trata de Nivel Inicial  3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
 *HVWLyQ : 3 3~ELFR 35 3ULYDGR (12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). (13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(8) Programa : 3%1 3(%$1$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH1LxRV\$GROHVFHQWHV
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6.
 VyOR(%$ 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV (14) Tipo de discapacidad (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro.
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
3%13%-3(%$1$3(%$-$3URJGH(GXF%iVLFD$OWHUGH En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco
&RORFDUVLHQOD1yPLQDKD\DOXPQRVGHYDULDVHGDGHV (, RJUDGRV 3U 
1,xRV\$GROHVFHQWHV\-yYHQHV\$GXOWRV (15) IE de procedencia 6yORSDUDHOFDVRGHHVWXGLDQWHVTXHSURFHGHQGHRWUD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
 &DUDFWHUtVW : Inicial :(U) Unidocente (PC) Polidocente Completo y
Colocar "-" en caso de no corresponder  1ƒGH'1,R&RG : (O&yGGHO(VW6HDQRWDUiVRORHQHOFDVRTXHHOHVWXGLDQWHQRSRVHD'1,
Primaria :(U) Unidocente, (PC) Polidocente Completo, (M) Multigrado y (PM)
Polidocente Multigrado DelEst:
 Datos del Estudiante

Apellidos y Nombres Fecha de

1ƒ2UGHQ

2UGHQ$OIDEpWLFR Nacimiento ,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYDGHSURFHGHQFLD(15)

'1,R&yGLJRGHO
Estudiante(16)

Mes

$xR
'tD
&yGLJR0RGXODU 1~PHUR\R1RPEUH5-5'

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50

Resumen
$SUREDFLyQGHOD1yPLQD
Hombres 4 &$0$5(1$/(Ï1+HFWRU5D~O PAUCAR GOMEZ, Hector Antonio
R.D. Institucional 'tD Mes $xR
Mujeres 0
5HVSRQVDEOHGHODPDWUtFXOD 'LUHFWRU D GHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 5'1ƒ 16 07 2021
Total 4
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello