GUÍA PARA EL MANEJO

DEL ASMA

Medidas estandarizadas esenciales

Segunda edición
2005

Unión Internacional Contra la Tuberculosis

y las Enfermedades Respiratorias

2-914365-26-8
GUÍA PARA EL MANEJO
DEL ASMA

Medidas estandarizadas esenciales

Segunda edición
2005

Nadia Aït-Khaled, Donald A Enarson

Unión Internacional Contra la Tuberculosis

y las Enfermedades Respiratorias
68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia
Editor:
Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión)
68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia

Autores:
Nadia Aït-Khaled, Donald A. Enarson

Título original: Management of asthma: a guide to the essentials of good clinical practice

© Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión),

2005

Publicatión: Agosto de 2007

Reservados todos los derechos.

No es permitido reproducir ninguna parte de esa publicación sin obtener la permisión de los
autores y de los editores.

ISBN 2-914365-26-8

II
 Prólogo

Durante la última década se han realizado avances considerables en el manejo

del asma. La información en esta materia se ha difundido ampliamente a escala
mundial gracias al informe publicado en 1995 - “Global Strategy for Asthma
Management and Prevention”.1 En 1996, la Unión Contra la Tuberculosis y
las Enfermedades Respiratorias (La Unión) publicó una guía sobre el manejo
del asma en adultos en países con escasos recursos económicos,2 basada en los
conocimientos modernos sobre el manejo del asma, pero adaptada al contexto de
los países menos industrializados. Tras la publicación de esta guía, se llevaron
a cabo estudios destinados a evaluar la factibilidad y la eficacia de las medidas
recomendadas. Dichos estudios se realizaron en áreas piloto de varios países con
ingresos medios y bajos. Sus resultados fueron presentados en un taller sobre asma,
organizado por la División Asma de La Unión y desarrollado en París en diciembre
de 2000,3 que reunió a los médicos que habían realizado los estudios de evaluación
y a varios expertos internacionales. Las principales conclusiones del taller fueron
las siguientes: las medidas técnicas establecidas en la guía pueden ser aplicadas
por los profesionales de salud, son eficaces y conducen a una disminución de la
gravedad del asma en la mayoría de los casos, así como a la casi total desaparición
de las visitas al servicio de urgencias y de las hospitalizaciones. Estas medidas son
costo-efectivas ya que esa necesidad menor de recurrir a los servicios de urgencia se
traduce en una importante reducción de los costos de salud. Pero el precio todavía
elevado de los corticoides inhalados constituía, en varios países, un obstáculo
principal para el acceso de los pacientes al tratamiento.4 Este obstáculo puede ser
superado: una encuesta realizada por La Unión mostró que, para los medicamentos
esenciales contra el asma recomendados en esta Guía, hoy existen medicamentos
genéricos de buena calidad a precios mucho más bajos que los fármacos de marca.
Su disponibilidad puede volver accesible el tratamiento esencial del asma a todos
los enfermos del mundo entero.

Las principales recomendaciones del taller de La Unión sobre el asma3 constituyen

la base de esta segunda edición de la guía: extender las recomendaciones técnicas
al manejo del asma en niños de 5 años o más, tener en cuenta los resultados de la
evaluación de la primera guía para mejorar la segunda edición, cambiar el título de
la guía, puesto que las medidas técnicas propuestas pueden considerarse medidas
esenciales de salud pública para el manejo de los asmáticos en cualquier país.

Como en su primera edición, esta guía propone que el modelo adoptado para el
manejo de la tuberculosis en los servicios de salud sea aplicado en la implementación
del “paquete de medidas técnicas” para el manejo del asma. Como base organizativa

III
para el manejo de pacientes con asma, se han elegido las estructuras de salud de
primer nivel de referencia, y el cuidado de los pacientes es dispensado en el contexto
de los servicios generales de salud.

Las medidas de manejo se dirigen a adultos y a niños de 5 años o más. A la vista de

las insuficiencias detectadas en la primera edición, en ésta se ha mejorado la parte
concerniente al diagnóstico del asma y se ha simplificado la tarjeta de tratamiento
y el registro del asma.

Los médicos implicados en la elaboración y/o la evaluación de la primera

edición de la guía, que han sido consultados para esta segunda edición son los
siguientes: Prof. N Behbehani, Kuwait; Dr. LM Camara, Guinea; Prof.ª R Chapela,
México; Prof.ª A El Sony, Sudán; Prof. M Gninafon, Benin; Prof. B Keita, Malí;
Prof.ª S Mahi, Argelia; Prof.ª M Yousser, Siria; Dr. JA Odhiambo, Kenia,
Prof. O Tidjani, Togo; Prof.ª O Sow, Guinea; Dra. H Wembanyama Kasandji,
República Democrática del Congo; Dr. N White, Suráfrica; Prof. N Zidouni,
Argelia. Esta guía se ha beneficiado del asesoramiento de expertos de la «Sección
de Enfermedades Respiratorias de la Unión»: Prof.ª Margaret Becklake, Canadá;
Prof. Peter Burney, Inglaterra; Prof.ª Moira Chan-Yeung, Canadá. El grupo de
expertos se ha ampliado con la participación de otros expertos internacionales:
Prof. Jean Bousquet, Francia; Prof. Tim Clark, Inglaterra; Prof.ª Elif Dagli,
Turquía. La revisión de la guía ha corrido a cargo de la Prof.ª Nadia Aït-Khaled y el
Prof. Donald A Enarson.

Esta edición de la guía está dedicada a la memoria de la Prof.ª Ann Woolcock, que
consagró toda su vida a identificar las medidas de manejo más eficaces para aliviar
los sufrimientos de los pacientes con asma del mundo entero. Esperamos que esta
guía contribuya a ese fin.

Referencias
1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659, January
1995.
2. Aït-Khaled N, Enarson D. Management of asthma in adults. A guide for low-income countries. Paris, France:
IUATLD, 1996.
3. Aït-Khaled N, Enarson D A, Behbehani N, Chan Yeung M, Irisen E. The Asthma Workshop. Report of a
workshop organised by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 15-16 December
2000. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 973-977.
4. Aït-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara L M, Dagli E, Djankine K, Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran
K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N, Enarson D. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential
barrier to treatment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 268-271.

IV
 Índice

I Introducción ...................................................................................1
1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma?...............................1
2. Intención de la guía......................................................................3
3. Objetivos de la guía.....................................................................4

II ¿Qué es el asma? .............................................................................5

1. Definiciones del asma..................................................................6
2. Factores de riesgo de desarrollo del asma....................................7
3. Factores desencadenantes de las crisis de asma...........................8
4. Aspectos clínicos.........................................................................9

III Cómo diagnosticar el asma y evaluar su gravedad ...................12

1. Establecimiento del diagnóstico de asma..................................12
2. Determinación de la gravedad del asma....................................17

IV ¿Cuál es el tratamiento esencial a largo plazo para el asma?.. 21

1. Objetivos del tratamiento...........................................................21
2. Medidas preventivas..................................................................22
3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma.....................22
4. Inicio del tratamiento.................................................................25
5. Tratamiento de mantenimiento..................................................27
6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento...........................30
7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales................31
8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma ...............32
9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más
especializado?............................................................................33

V Cómo manejar las crisis de asma ................................................34

1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma?...............34
2. Cómo manejar una crisis de asma..............................................37
3. Tratamiento de las crisis a domicilio.........................................43

V
 VI Cómo organizar los cuidados de los pacientes asmáticos .........45
1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente?....................45
2. Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma
en los servicios de salud?...........................................................52

VII Proporcionar un servicio de calidad .......................................... 57

1. ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados? . ......................... 57
2. ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los
servicios de cuidados? Evaluación de las actividades.............. 57
3. ¿Qué elementos hay que vigilar? ............................................. 58
4. Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional..................... 59
5. Formación: cómo organizarla................................................... 60
6. Adaptación a la situación local y puesta en marcha
de la intervención...................................................................... 61
7. Investigación: ¿Cuál es su papel?............................................. 61

Apéndices................................................................................................... 63

Documentos . ............................................................................................. 75

VI
 I Introducción

1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma?

1.1 El asma es un problema frecuente
Las encuestas internacionales recientes sobre asma y alergia en los niños,
«International Study on Asthma and Allergy in Childhood» (ISAAC; Estudio
Internacional sobre Asma y Alergia en Niños),1 han demostrado que el asma
es una enfermedad frecuente en la mayoría de los países del mundo. La
prevalencia declarada de los síntomas del asma en niños de 13 a 14 años
varía de un país a otro: es más elevada en Nueva Zelanda (25%) y en los
países más industrializados, pero también es alta en ciertas ciudades de África
(10%) y de América Latina (13%). El asma afecta de manera prioritaria a
niños y a adultos menores de 45 años, pero puede sobrevenir a cualquier
edad. En los niños, la distribución por sexos es, por término medio, de dos
niños por cada niña, mientras que en los adultos la prevalencia es mayor en
mujeres que en hombres. En países con ingresos medios o bajos, se espera
un incremento de la morbilidad asociada al asma debido a la juventud de la
población, al crecimiento demográfico, a la disminución de la prevalencia
de las enfermedades infecciosas, al incremento de la urbanización y de la
industrialización, y al cambio progresivo de los estilos de vida.

1.2 El asma mata

La falta de información en los países con escasos recursos económicos hace
difícil la estimación de la mortalidad por asma. En los países industrializados,
la tasa de mortalidad gira en torno a 1 por cada 100.000 habitantes al año,
pero puede alcanzar hasta 9 personas de cada 100.000. Pese a un mejor
conocimiento de la enfermedad y a la disponibilidad de tratamientos más
eficaces, se ha constatado un aumento del número de defunciones evitables
durante los últimos treinta años. Esta mortalidad se registra sobre todo entre
los jóvenes. En los países industrializados, es mucho más elevada entre la
población más desfavorecida. La causa más evidente de la mortalidad por
asma es un manejo a largo plazo incorrecto o insuficiente de los casos de
asma.


 Asma en el mundo:
Más de 200 millones de casos
Más de 100.000 muertes al año

1.3 El tratamiento suele ser inadecuado

Cuando los cuidados dispensados a los pacientes asmáticos no se proporcionan
de una forma correcta, aparecen efectos negativos: se multiplican las consultas
no programadas al médico y a los servicios de urgencias. En consecuencia, las
estancias prolongadas en el hospital se convierten en regla general y la mala
terapéutica contribuye al riesgo de muerte entre los pacientes asmáticos.

1.4 El costo de la enfermedad es muy elevado

El costo de la enfermedad comprende no sólo los costos directos de los
medicamentos y del recurso a los servicios de salud, sino también los costos
indirectos ligados a la pérdida de productividad y a los gastos inevitables
para el enfermo y su familia, que suelen ser muy importantes pero difíciles
de determinar. Los costos directos derivados del recurso a los servicios
de urgencias y de las hospitalizaciones, así como los costos indirectos e
intangibles, son más elevados cuando el manejo a largo plazo de los pacientes
asmáticos no está bien organizado. El costo medio anual de los medicamentos
varía considerablemente de un país a otro. En 2002, el costo anual mínimo de
los medicamentos necesarios para tratar un caso de asma persistente moderada
recurriendo al régimen de tratamiento estandarizado recomendado por la
guía de la Unión, variaba según los países: 54 $US en Argelia, 288 $US en
Sudán, 650 $US en Kuwait. El elevado precio de los medicamentos contra el
asma es uno de los principales obstáculos para la organización del manejo a
largo plazo de los pacientes asmáticos no sólo en países con escasos recursos
económicos, sino en todos los países, especialmente en el caso de pacientes
que pertenecen a los grupos de población más desfavorecidos. La mayoría de
estos pacientes ganan sueldos insuficientes para adquirir los medicamentos
con regularidad y en muchos países sus gastos de salud no están cubiertos
(o lo están apenas) por un seguro de salud. En 2002, sin embargo, el uso de
fármacos genéricos permitió tratar un caso de asma persistente moderada por
unos 36 $US.2 El acceso de los pacientes a los medicamentos para el asma
puede conducir a una evidente disminución de la carga de la enfermedad.
Y así, el programa de manejo del asma implementado en Finlandia en 1990

mostró, a escala nacional, una importante disminución progresiva de la
mortalidad y del número de días de hospitalización por asma, acompañada de
un incremento del número de pacientes que, gracias al programa, han tenido
acceso a un tratamiento correcto durante la última década.
La necesidad de desarrollar una propuesta para la implementación de un
manejo estandarizado del asma a un costo relativamente razonable y accesible
para la mayoría de los enfermos del mundo está justificada por la frecuencia,
la gravedad potencial y el costo de esta enfermedad. La primera etapa de la
estandarización consiste en la elaboración de una guía que resuma los puntos
clave del manejo del asma.

2. Intención de la Guía
El propósito de esta guía es proponer un método de manejo de los pacientes
asmáticos aplicable a todos los países, incluidos los de escasos recursos
económicos, e introducir un tratamiento estandarizado para mejorar el cuidado
de los pacientes y reducir los costos de dicho cuidado.

Esta guía no es un libro de medicina. Simplemente, propone las medidas

esenciales para el manejo de la mayoría de los pacientes asmáticos. Otras
medidas que puedan revelarse necesarias para el manejo de formas específicas
de asma y de la minoría de pacientes cuya asma está mal controlada
por el tratamiento recomendado, son de la incumbencia de los servicios
especializados de referencia y no aparecen descritas en esta guía.


3. Objetivos de la guía
3.1 Obtener un diagnóstico correcto y una clasificación de
la gravedad del asma durante la evaluación inicial de los
pacientes.
3.2 Identificar la lista de medicamentos esenciales para el
manejo del asma.
3.3 Introducir un plan de tratamiento para el manejo de los
pacientes con asma.
3.4 Adoptar un método para la clasificación de las crisis de
asma.
3.5 Introducir un método adecuado para el manejo de las
crisis.
3.6 Definir el contenido, método y modalidad de la educación
en salud.
3.7 Señalar las funciones de los diferentes niveles de los
servicios de salud en el manejo del asma.
3.8 Determinar las necesidades en materia de formación de
los proveedores de atención de salud implicados en el
manejo de los pacientes asmáticos.
3.9 Introducir un sistema de información que proporcione
las bases para el manejo de suministros y para la
evaluación.

Referencias
1. Beasley R, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Steering Committee.
Worldwide variations in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema.
Lancet 1998; 351:1225-1232.
2. Aït-Khaled N, Enarson DA, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries the burden and
strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001; 79: 971-979.


 II ¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad caracterizada por ataques espontáneos de disnea

con sibilancias, predominantemente nocturnos. Esta enfermedad evoluciona
más o menos gravemente durante varios años y, en ocasiones, durante toda
la vida. Un manejo correcto de la enfermedad conduce a la disminución o
casi total desaparición de los síntomas y permite al enfermo llevar una vida
social y profesional normal. Al contrario, si el asma no es correctamente
controlada puede:

– volverse crónica desarrollando una limitación permanente al flujo

aéreo;
– conducir a una significativa discapacidad física y social;
– causar la muerte debido a una crisis grave.

La comprensión de los mecanismos a través de los cuales se desarrolla el asma

proporciona la base para los métodos de tratamiento actualmente propuestos.
El asma está provocada por múltiples factores ambientales en personas con
una predisposición genética a desarrollar la enfermedad.
Desarrollo del asma
Factores de riesgo

Herencia
Factores causales
Factores desencadenantes

Inflamación
de las vías aéreas

Síntomas

Hiperreactividad Limitación
de las vías aéreas al flujo aéreo


Algunos de estos factores pueden provocar una inflamación crónica de las
vías aéreas que pueden dar lugar a una hiperreactividad de las mismas. Esos
factores se conocen bajo el nombre de factores causales.

Pero existen otros factores que, al actuar sobre esas vías aéreas hiperreactivas,
pueden provocar una limitación al flujo aéreo de intensidad variable
dando origen a los síntomas del asma; son los denominados factores
desencadenantes. La limitación al flujo aéreo y los síntomas agravan la
inflamación de las vías aéreas, dando lugar a un auténtico círculo vicioso con
riesgo de empeoramiento si la enfermedad no es tratada adecuadamente.

1. Definiciones del asma

1.1 Definición técnica
El entendimiento fisiopatológico de esta afección constituye la base de la
definición de asma propuesta por el Consenso Internacional y la «Global
Strategy for Asthma Management and Prevention» (Estrategia Global para
el Manejo y Prevención del Asma):

“El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que
intervienen diversos tipos de células. Esta inflamación crónica provoca un
aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios
de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente de noche o en
la madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a una obstrucción
de las vías aéreas generalizada pero variable, que a menudo es reversible ya
sea de forma espontánea o mediante tratamiento.”

Esta inflamación crónica provoca modificaciones anatomopatológicas de

las vías aéreas que pueden ser irreversibles: hipertrofia del músculo liso,
formación de nuevos vasos sanguíneos y deposición de colágeno debajo
del epitelio. Estudios recientes basados en autopsias de pacientes fallecidos
por asma han mostrado una inflamación aguda y crónica de las vías aéreas,
incluidos los bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, e incluso del
parénquima. Estos resultados subrayan la importancia de utilizar corticoides
inhalados.

1.2 Definición operativa

Todo paciente que acude a un servicio de atención de salud aquejando
síntomas respiratorios predominantemente nocturnos como tos, dificultades

respiratorias y/o sibilancias, que aparecen y desaparecen, que varían de un
día para otro y que provocan, sobre todo, la interrupción del sueño obligando
al paciente a levantarse de la cama, debe considerarse sospechoso de padecer
asma y debe ser cuidadosamente examinado. Si no se halla ninguna otra
causa y la situación persiste durante algún tiempo, debe considerarse que el
sujeto padece asma.

2. Factores de riesgo de desarrollo del asma

2.1 Factores predisponentes
La alergia es el factor predisponente más importante en el asma. Se refleja en
la tendencia a producir niveles anormalmente elevados de inmunoglobulina
E (IgE) en respuesta a la exposición a agentes ambientales.

La herencia también desempeña un papel predisponente: en los pacientes

asmáticos existe, con frecuencia, una historia familiar de asma.

2.2 Factores causales

Algunas sustancias son capaces de estimular el sistema inmunológico
para que reaccione produciendo anticuerpos IgE específicos. Cuando un
individuo predispuesto se expone a tales alergenos, los linfocitos T del
sistema inmunológico se vuelven linfocitos Th2, que producen cantidades
anormales de IgE. De este modo, la persona puede resultar sensibilizada a
tales alergenos. Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia,
se produce una reacción inmunológica que desencadena los síntomas. El
proceso inflamatorio es provocado por mediadores celulares procedentes
de los mastocitos activados por la reacción entre el alergeno y la IgE. Esos
mediadores son producidos también por otras células: macrófagos, linfocitos
y eosinófilos.

Hay muchos factores causales. Generalmente, el asma es causada por una

combinación de ellos:

– los alergenos en el interior de las casas: los ácaros (el alergeno más
común en el mundo entero), que se encuentran en el polvo casero -
principalmente en la ropa de cama, las alfombras y las moquetas - , se
reproducen fácilmente entre los 20o y los 22oC a un nivel de humedad
superior al 55%; los animales (gatos, perros, ratas, cucarachas); y el
moho, que prolifera en espacios húmedos, sombríos y mal ventilados;

– los alergenos fuera de las casas: el polen, el moho;
– sustancias encontradas en el lugar de trabajo de origen químico o
contenidas en el polvo (existe una lista actualizada permanentemente
de las profesiones más expuestas en el sitio: http://asmanet.com);
– medicamentos: aspirina y ciertos analgésicos antiinflamatorios no
esteroides.

2.3 Factores contribuyentes

Son factores que contribuyen al desarrollo del asma en individuos expuestos
a factores causales. Entre ellos, figuran los siguientes:

– El humo de tabaco ambiental: el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo

especialmente importante en el desarrollo del asma en los niños, y las
madres que fuman durante el embarazo incrementan el riesgo de asma
en sus hijos.
– El papel de las infecciones respiratorias agudas en el desarrollo del
asma es complejo. El hecho de sufrir una infección grave, en particular
debida al virus sincitial respiratorio, antes de la edad de 1 ó 2 años
puede favorecer el desarrollo de asma. Por otro lado, las infecciones
respiratorias agudas frecuentes a partir de esa edad pueden proteger al
niño contra el desarrollo del asma.
– Los agentes contaminantes del aire en el interior de las casas también
influyen en el desencadenamiento de los síntomas, pero su papel en el
desarrollo de asma no está demostrado.

Al contrario, existen factores que pueden proteger contra el desarrollo del

asma:

– la vida rural en una granja, en contacto con animales (hipótesis

“higiénica” del desarrollo del asma);
– la exposición a animales domésticos durante los primeros años de
vida;
– el consumo de pescado y fruta fresca.

3. Factores desencadenantes de las crisis de asma

Los factores desencadenantes son fácilmente identificables dado que suelen
ser los mismos para un enfermo determinado. Esa identificación es necesaria


para poder proponer medidas preventivas adaptadas a cada paciente. Además
de los factores causales que pueden desencadenar los ataques, existen otros
factores con poco o ningún efecto en el desarrollo de asma, pero susceptibles
de desencadenar ataques:

– factores irritantes: humo de leña y de otras biomasas, aerosoles

domésticos, aerocontaminantes de los vehículos;
– las infecciones bacterianas o virales de las vías respiratorias superiores
e inferiores, tanto en adultos como en niños;
– el ejercicio puede desencadenar ataques breves debidos a la
hiperventilación y a la inhalación de aire frío, sobre todo en niños y
deportistas;
– los cambios climáticos, como los descensos de temperatura, la humedad
y la niebla;
– el reflujo gastroesofágico;
– el embarazo, los períodos menstruales y la menopausia pueden provocar
un aumento del número de ataques de asma en algunas pacientes;
– el estrés y las emociones fuertes;
– los animales de compañía: gatos, perros, etc.

4. Aspectos clínicos
4.1 Signos clínicos
Los principales signos clínicos son:
– opresión torácica;
– disnea;
– sibilancias.

Ninguno de estos síntomas es exclusivo del asma y cualquiera de ellos

pueden aparecer en otras enfermedades torácicas. De ahí que se puedan
producir errores en el diagnóstico del asma y, como consecuencia de ello,
tratamientos incompletos y inapropiados e incluso ausencia de tratamiento.
Debe considerarse siempre el diagnóstico de asma cuando:

– se producen episodios nocturnos de disnea, que interrumpen el sueño

del paciente, especialmente de madrugada;
– el paciente necesita sentarse en la cama para aliviar su dificultad
respiratoria;

– los síntomas desaparecen espontáneamente o tomando medicación
antiasmática (broncodilatadores);
– los síntomas aparecen en ataques recurrentes;
– el paciente tiene antecedentes personales de alergia (rinitis alérgica,
eczema); o familiares (rinitis, eczema, asma);
– el paciente presenta historia previa de padecer accesos de tos;
– el paciente presenta afecciones alérgicas concomitantes: rinitis alérgica,
eczema;
– los síntomas son desencadenados por diversos factores, como la
exposición al polvo, el aire frío o los cambios climáticos bruscos;
– existen períodos de calma de los síntomas a lo largo de la
enfermedad.

4.2 Cuadro clínico

El cuadro típico de asma es más frecuente en adultos y niños de 5 años o
más. Se caracteriza por frecuentes episodios de sibilancias, tos y dificultad
respiratoria, fundamentalmente nocturnos y de duración e intensidad
variables. Los períodos entre episodios varían y están acompañados por
breves episodios sintomáticos que se resuelven espontáneamente cuando
la enfermedad es benigna o moderada. En las formas más graves de la
enfermedad, puede aparecer una disnea permanente debido a la evolución
de la obstrucción del flujo aéreo de reversible a irreversible. Esta evolución
grave de la enfermedad es poco común; está ligada al desarrollo de lesiones
anatomopatológicas irreversibles. La aparición de esta forma grave de asma
se debe generalmente a un tratamiento demasiado tardío y/o inadecuado.

Existen cuadros clínicos menos típicos, observados fundamentalmente en

los niños:
– ataques recurrentes de tos, particularmente por la tarde y/o noche, que
no responden a los antitusivos;
– opresión torácica con sibilancias, surgida sólo tras el ejercicio físico;
– cuadro clínico similar al de una infección respiratoria aguda: fiebre
moderada acompañada de síntomas respiratorios con o sin disnea y
sibilancias. Ante este cuadro clínico, el diagnóstico de asma sólo es
evocado, en la mayoría de los casos, tras la recurrencia de episodios en
un lapso de tiempo relativamente corto (más de tres veces en un año).

10
Las formas específicas más raras deben ser identificadas, dado que a veces
requieren tratamientos más específicos: manejo individual y, si es posible,
remisión a un especialista.

En el asma con alergia a la aspirina o a otros analgésicos antiinflamatorios

no esteroides, los pacientes experimentan reacciones alérgicas cutáneas y
ataques graves después de tomar aspirina u otro tipo de analgésico. Es muy
importante para tales pacientes evitar una nueva exposición, ya que ésta podría
conducir a ataques de asma muy graves, incluso mortales. Sin embargo, aun
evitando la exposición a dichas sustancias, el asma sigue siendo generalmente
grave y su control requiere cuidados especializados.

El asma ocupacional deberá evocarse si los síntomas sobrevienen en el

lugar de trabajo o inmediatamente después del trabajo y si desaparecen o
mejoran durante las vacaciones. Si los pacientes con asma ocupacional son
identificados precozmente, pueden curarse o mejorar de manera significativa
evitando toda nueva exposición a la sustancia nociva. Los pacientes
sospechosos de padecer asma ocupacional deberán recurrir a un especialista
para la confirmación del diagnóstico y para la eventual adopción de medidas
médico-legales (cambio de ocupación, indemnización, etc.).

El asma estacional es una forma particular de asma más común. Los síntomas
sobrevienen siempre en la misma estación durante varios años consecutivos.
Este tipo de asma se debe, a menudo, a la sensibilización exclusiva al polen o
al moho. El asma inducida por el polen suele ir precedida o acompañada de
manifestaciones alérgicas, como la rinoconjuntivitis, que se producen siempre
durante la misma estación. El asma estacional puede agravarse después de
varios años y volverse crónica debido a la sensibilización progresiva a otros
factores de riesgo.

Referencias
1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659. January
1995.
2. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National
Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2004. www.ginasthma.com

11
 III Cómo diagnosticar el asma y
evaluar su gravedad

Antes de tratar a un paciente asmático es necesario:

– establecer el diagnóstico de asma e identificar los posibles factores

causales y desencadenantes;
– determinar el grado de gravedad del asma.

1. Establecimiento del diagnóstico de asma

Si el paciente ha sido examinado durante una crisis de asma, el diagnóstico
es evidente. Si no ha sido visto nunca durante un ataque, resulta mucho más
difícil confirmar el diagnóstico.

1.1 ¿Cuándo hay que diagnosticar asma?

El paciente asmático se queja de síntomas respiratorios, principalmente:
– sibilancias;
– opresión torácica;
– disnea;
– tos.

Sin embargo, cualquier síntoma respiratorio puede ser debido al asma. La

característica principal de los síntomas del asma es su variabilidad. En
general, los síntomas aparecen por episodios, y su aparición y gravedad varían
con el tiempo, incluso en el caso de pacientes con síntomas continuos: los
síntomas varían a lo largo del día, de un día a otro, de una estación a otra y de
un episodio al siguiente. El cuestionario estandarizado de la UICTER sobre
los síntomas bronquiales, usado en las encuestas epidemiológicas sobre el
asma, está basado en la investigación de estos síntomas y de su variabilidad
(Apéndice 1).

La historia clínica
Constituye la clave del diagnóstico. Durante la entrevista clínica, es
importante utilizar palabras sencillas en un idioma que el paciente o los
padres -si el paciente es un niño- entiendan perfectamente. La entrevista
contiene una parte no dirigida que permite al paciente o a los padres contar

12
la historia de la enfermedad, y una serie de preguntas específicas destinadas
a obtener información sobre la existencia y las características de cada
síntoma respiratorio, su variabilidad en el tiempo, los factores causales y
desencadenantes de los ataques, así como los factores que pueden mejorar los
síntomas. Los ataques recurrentes de disnea -fundamentalmente nocturnos y
acompañados de sibilancias-, que despiertan al paciente y lo obligan a sentarse
para poder respirar, son los síntomas más característicos de asma.

Al final de la entrevista, el diagnóstico de asma se impone fuertemente en la

mayoría de los casos. A veces la historia clínica es menos típica, siendo posible
que el paciente padezca otra enfermedad de síntomas similares. En tal caso
habrá que completar la entrevista clínica con preguntas que ayuden a excluir
o a confirmar el diagnóstico de otras afecciones frecuentes sospechadas en
un paciente que se queja de opresión torácica recurrente. El contexto local
es especialmente importante, por lo que será preciso hablar en prioridad de
las enfermedades más comunes en la región o país donde vive el enfermo.

Las afecciones más frecuentes evocadas en el marco del diagnóstico

diferencial varían según la edad de los pacientes.

Los adultos con bronquitis crónica, bronquiectasia, síntomas respiratorios

asociados a una cardiopatía o síndrome de hiperventilación, presentan
síntomas que pueden confundirse con los del asma.

Si el paciente tiene tos productiva diaria (especialmente, al levantarse por

la mañana) con escasos cambios de un día para otro, lo más probable es
que padezca una bronquitis crónica, especialmente causada por el hábito
tabáquico. Si el paciente presenta una disnea de ejercicio que se agrava con el
tiempo, deberá pensarse en una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Si el paciente tiene una tos productiva crónica con esputo purulento, que
sobreviene en determinadas posturas, deberá considerarse el diagnóstico de
bronquiectasia.

Si el paciente tiene dolores u opresión torácica que aparecen con el ejercicio

y se alivian con el reposo y/o dolores que se irradian desde el tórax hacia el
cuello o el brazo izquierdo, los síntomas estarán probablemente ligados a
una enfermedad cardíaca isquémica.

13
Una disnea de decúbito con edema en los miembros inferiores evoca, en
primer lugar, una descompensación cardíaca.

Si los síntomas consisten en una sensación de disnea sin otras molestias

torácicas durante el día, acompañada de una sensación de entumecimiento
y hormigueo en los dedos, pánico o miedo, podemos pensar en una
hiperventilación ligada a un cuadro de ansiedad. Este tipo de disnea afecta
de manera especial a mujeres jóvenes.

En niños de 5 años o más, hay que considerar otros diagnósticos:

Infección respiratoria aguda, sobre todo cuando el episodio respiratorio viene
acompañado de fiebre. Ahora bien, si se producen más de 3 recaídas en un
año, el diagnóstico más probable es el de asma.

Inhalación de un cuerpo extraño con obstrucción parcial de los bronquios

y sibilancias, sobre todo si las sibilancias son unilaterales. En caso de
fuerte sospecha, deberá hacerse una radiografía de tórax y, si posible, una
fibrobroncoscopía.

Bronquiectasia, cuando el síntoma principal es una tos productiva crónica

con esputo purulento, sobre todo si el paciente sufrió alguna infección grave
en su infancia, por ejemplo, una neumonía post-sarampión.

Tanto en adultos como en niños, se puede sospechar de tuberculosis -sobre

todo en los países con tuberculosis endémica-, cuando están presentes uno o
más signos típicos (adelgazamiento importante, tos y fiebre desde hace varias
semanas, sudoración nocturna, historia de contagio en el caso de niños).

El examen clínico
Si el paciente es examinado durante un período libre de síntomas, el resultado
del examen clínico no permitirá establecer el diagnóstico de asma. La
presencia de sibilancias es propia del asma, pero la presencia de crepitantes
sugerirá otras afecciones. Por otra parte, la ausencia de sibilancias no excluye
la posibilidad de asma, ya que en períodos asintomáticos no hay ninguna
anomalía evidente y la auscultación es normal.

La radiografía de tórax
Aunque la radiografía torácica resulta inútil para el diagnóstico del asma,
sin embargo, se recurrirá a ella:

14
– si se sospechan otras afecciones diferentes del asma, susceptibles de
provocar los síntomas señalados por el paciente,
– si se teme una complicación del asma, como neumotórax o neumonía.

1.2 Cómo confirmar el diagnóstico de asma

Toda persona sospechosa de padecer asma, deberá someterse a exámenes de
la función pulmonar. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es confirmado
por las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) mediante un simple
medidor de flujo o flujómetro. El FEM permite medir la limitación al flujo
aéreo. Existe una buena correlación entre el FEM y el volumen espiratorio
máximo en un segundo (VEMS1), medido mediante espirometría. En los
servicios de salud especializados, la medición del FEM u otras pruebas de
función pulmonar se pueden realizar con un espirómetro u otros aparatos de
medida. Sin embargo, debido a la simplicidad de su utilización, el flujómetro
es la herramienta más práctica para poner de manifiesto la variabilidad de
FEM.

Las mediciones del FEM deben efectuarse cuando el paciente presenta

síntomas, pero también cuando los síntomas disminuyen o desaparecen.
Estas mediciones podrán efectuarse también antes y después del tratamiento.
La característica de la función pulmonar en los pacientes con asma es la
variabilidad del FEM. Cuando se constata una variabilidad ≥ 20%, el
diagnóstico de asma es prácticamente seguro y el paciente puede registrarse
como paciente asmático.

En caso de que esa variabilidad del FEM no se haya podido demostrar, el

diagnóstico de asma probable puede, no obstante, ser valorado por el médico
tras la eliminación de otros posibles diagnósticos.

1.3 Cómo medir el flujo espiratorio máximo

El flujómetro es un dispositivo fiable, robusto, práctico y barato que se
utiliza para detectar la presencia de limitación al flujo aéreo. El grado de
limitación se evalúa comparando el nivel del FEM de un paciente con su
FEM predicho (el correspondiente a un amplio grupo de personas de la misma
edad, sexo y altura con una función pulmonar normal). El FEM predicho
aparece clasificado en tablas de referencia en función de la edad, el sexo y
la altura en el caso de los adultos y únicamente en función de la altura en el
caso de los niños.

15
Es útil repetir en un paciente asmático las mediciones del FEM durante
varios días, tanto en el transcurso de las crisis, como tras la administración
de los medicamentos para el asma. Dado que el rasgo más característico
del asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día para otro
y en diferentes circunstancias (antes y después de la medicación, durante
los períodos sintomáticos y fuera de ellos, cada mañana y cada noche antes
de tomar el tratamiento), los resultados de la medición del FEM dependen
en gran parte del modo como se realiza la prueba. Los aspectos técnicos
para llevar a cabo la determinación del FEM figuran en el Apéndice 2. Esta
medición puede resultar difícil en el caso de niños menores de 5 años y de
ciertas personas mayores.

Cuando el paciente acude al servicio de salud, hay que medir su FEM. Es

preciso asegurarse sistemáticamente de que la prueba ha sido realizada
correctamente y anotar el mejor resultado de las 3 pruebas sucesivas
(Apéndice 2). Este FEM se expresará en l/min y deberá compararse con el
FEM predicho para evaluar la función pulmonar del paciente con respecto a la
normal. El FEM se expresa, pues, como un porcentaje del FEM predicho.

FEM en porcentaje del valor predicho del paciente

FEM % predicho = FEM l/min / FEM predicho en l/min x 100

Si la medición del FEM se ha efectuado correctamente, el diagnóstico de asma

puede confirmarse evaluando la variabilidad del FEM del paciente medido
en diferentes ocasiones: antes y después de la prueba de broncodilatación o
de corticoides, antes y después del tratamiento y en las distintas consultas.

Cálculo de la variabilidad del FEM entre dos mediciones

Variabilidad del FEM % = FEM máximo en l/min - FEM mínimo en l/min/
FEM mínimo en l/min x 100

La variabilidad de los resultados de la prueba es característica del asma y

permite confirmar el diagnóstico (Apéndice 3). Los valores por debajo de lo
normal mejoran después del tratamiento y los valores normales disminuyen
cuando aparecen los síntomas.

16
¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico?
La espirometría es otro método utilizado para evaluar la función pulmonar.
Es más precisa que las mediciones del flujo espiratorio máximo, pero menos
accesible: en la mayoría de los países con escasos recursos económicos, esta
prueba sólo está disponible en los grandes hospitales y en algunos centros
de referencia especializados.

Las demás pruebas (medición de la hiperreactividad de las vías aéreas, pruebas

cutáneas de alergia, cuantificación de IgE total y específica, y de leucocitos
eosinófilos en la sangre periférica) no suelen realizarse en la práctica de rutina
ya que resultan inútiles para el manejo de la mayoría de los pacientes, además
de muy costosos. Estas pruebas pueden utilizarse en los centros de referencia
especializados para casos de diagnóstico difícil, para formas inusuales de
asma o en el marco de la investigación.

Se considerarán asmáticos y serán tratados como tales los casos

siguientes:
Asma confirmada: paciente con síntomas típicos del asma y una
variabilidad del FEM ≥ 20%.
Asma probable: paciente con síntomas típicos del asma y una historia
de la enfermedad característica del asma, tras exclusión de otros
diagnósticos.

2. Determinación de la gravedad del asma

La determinación de la gravedad del asma es una etapa importante en el
manejo del paciente ya que permite proponer un tratamiento adecuado.
Esta evaluación se realiza a partir de la historia de la enfermedad y de la
medición del mejor FEM del paciente. Recurriendo únicamente a esos dos
métodos, es posible determinar la gravedad clínica del asma basándose en las
características de los síntomas, el nivel de función pulmonar y, en aquellos
pacientes que se hallen bajo tratamiento, el tipo de medicamento y la cantidad
habitualmente requerida.

2.1 Hacer una evaluación clínica

La evaluación clínica está basada en la frecuencia media y en la gravedad
de los síntomas clínicos durante un largo período previo a la evaluación.
La recopilación de información sobre los síntomas es parcialmente fiable

17
debido a su subjetividad, pues está basada en el juicio y memoria del paciente
y, en cierta medida, en el criterio del personal de salud. La evaluación de
la gravedad del asma deberá realizarse antes de que el paciente inicie el
tratamiento a largo plazo. La manera más importante de juzgar la gravedad
de la enfermedad consiste en determinar la frecuencia media de los síntomas
durante un período largo. De este modo, se precisará si los síntomas son:

– Intermitentes: los síntomas desaparecen durante largos períodos.

Cuando reaparecen, lo hacen menos de una vez por semana. Los períodos
de ataques sólo duran unas horas o unos días; cuando existen síntomas
nocturnos, éstos aparecen menos de 2 veces al mes.
– Persistentes: los síntomas nunca cesan más de una semana: cuando
aparecen más de una vez por semana, son considerados persistentes:
– persistentes leves: síntomas que surgen menos de una vez al día;
los síntomas nocturnos aparecen más de dos veces al mes;
– persistentes moderados: síntomas que surgen cotidianamente; las
crisis afectan a la actividad habitual y al sueño más de una vez por
semana;
– persistentes graves: síntomas más o menos continuos con crisis
frecuentes, que limitan la actividad física y aparecen frecuentemente
durante la noche.

En el caso específico del asma estacional, a menudo ligada a una alergia al

polen, la gravedad de los síntomas se determinará según su frecuencia durante
la estación para decidir el tratamiento a largo plazo que el paciente deberá
seguir al menos durante esa estación.

2.2 Hacer una evaluación funcional (nivel de la función pulmonar)

El nivel de la función pulmonar es un criterio objetivo para determinar la
gravedad de la enfermedad, proporcionado por el mejor FEM del paciente.
Debe determinarse en período estable (por ejemplo, tras un tratamiento de
corticoides orales) y después de utilizar un broncodilatador. Debe expresarse
en porcentaje del FEM predicho del paciente. Se distinguen tres niveles
funcionales:
– Ausencia de obstrucción: FEM superior o igual al 80% del FEM
predicho.
– Obstrucción moderada: FEM entre el 60 y el 79% del FEM predicho.
– Obstrucción grave: FEM inferior al 60% del FEM predicho.

18
2.3 Determinar el grado de gravedad del asma
Durante la fase inicial del manejo, los pacientes asmáticos pueden ser
clasificados según la gravedad de su enfermedad según los criterios descritos
en el siguiente cuadro.

Clasificación clínica y funcional durante

la fase inicial del manejo

Evaluación de la gravedad Frecuencia de Nivel del mejor FEM

los síntomas (% del predicho)
Persistente grave Continuos <60
Persistente moderada Diarios 60-79
Persistente leve Semanales ≥ 80
Intermitente < Semanales ≥ 80

El grado de gravedad más elevado de las 2 evaluaciones realizadas

determinará el nivel de gravedad del asma; la clasificación de la enfermedad
será la siguiente:

Clasificación de la gravedad del asma

Asma persistente grave FEM < 60% sea cual sea la gravedad de los
síntomas
o síntomas persistentes graves sea cual sea el
nivel del FEM
Asma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas <
síntomas persistentes graves
o síntomas persistentes moderados y
FEM > 60%
Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves

Observaciones importantes
– En la mayoría de los casos, existe una concordancia entre el nivel de la
función pulmonar y la gravedad de los síntomas.
– Cuando hay un desacuerdo entre el examen clínico y la prueba de función
pulmonar, el grado más elevado de gravedad detectado en una de las

19
 2 evaluaciones determinará el nivel de gravedad del asma. Es mejor
sobrestimar que subestimar la gravedad (la subestimación tendría como
consecuencia la instauración de un tratamiento inadecuado).
– En los casos raros de niños o ancianos para los que no puede obtenerse
los valores correctos del FEM, la clasificación de la enfermedad se basará
únicamente en un examen clínico y en la respuesta al tratamiento.
– En casos de asma estrictamente estacional, el grado de gravedad será
determinado mediante la evaluación clínica y funcional durante la
estación en que surgen los síntomas.
– Si un paciente ya está recibiendo tratamiento regular, la gravedad de
la enfermedad es más difícil de determinar. Se calculará según el nivel
del FEM del paciente y el tratamiento a largo plazo mínimo necesario
para controlar su asma (ver capítulo Tratamiento).

20
 IV ¿Cuál es el tratamiento esencial
a largo plazo para el asma?

El asma requiere un tratamiento a largo plazo, a menudo durante varios

años, incluso durante toda la vida. En consecuencia, y al igual que ocurre
con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de los pacientes asmáticos
plantea problemas de costo, cumplimiento, organización y manejo de los
suministros de medicamentos. Las medidas preventivas que permiten evitar
la exposición a los factores desencadenantes identificados pueden ayudar a
prevenir o a reducir los síntomas.

El tratamiento requiere siempre un broncodilatador para aliviar la limitación

al flujo aéreo y un tratamiento continuado con medicamentos antiinflamatorios
para controlar la enfermedad.

Un tratamiento con una buena relación costo-efectividad será siempre el

tratamiento de elección.

1. Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento deben ser explicados al paciente y/o a su
familia desde el inicio del mismo. El paciente debe saber que el tratamiento
es a largo plazo y que no siempre es posible determinar inmediatamente el
tiempo necesaria para alcanzar los objetivos. Se considera que el asma está
bajo control cuando se han alcanzado los objetivos siguientes:

Objetivos clínicos
– Reducción o desaparición total de los síntomas, especialmente los
nocturnos;
– Ausencia de visitas a servicios de urgencias;
– Ausencia de limitación de la actividad.

Objetivo funcional
– FEM normal o ≥ 80% del FEM predicho.

21
Objetivo terapéutico
– Ninguna necesidad, o sólo ocasionalmente, de usar broncodilatadores.

En los casos de asma persistente más graves, es posible que estos objetivos
no sean alcanzados como consecuencia de una inflamación irreversible de
la mucosa bronquial. En tal caso, los objetivos del tratamiento deberán ser
más modestos: mejoría clínica y funcional del paciente, tratando de obtener
los mejores resultados posibles con un mínimo de efectos secundarios.

2. Medidas preventivas
Las medidas preventivas consisten en evitar o controlar la exposición tanto a
los factores causales del asma (ácaros domésticos, animales domésticos, moho,
exposición ocupacional, según el caso), como a los factores desencadenantes
de los síntomas (tabaquismo, contaminación ambiental, aspirina, etc.).
Los padres de niños asmáticos deben estar informados de que es nocivo
exponer a sus hijos al tabaquismo pasivo.
La desensibilización específica, costosa y de eficacia limitada, no tiene
ningún papel en el tratamiento del asma en los países con ingresos medios o
bajos.1, 2

3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma

Si se pretende que el asma sea tratada correctamente, hay que garantizar un
suministro permanente de medicamentos. Para el tratamiento a largo plazo del
asma, se necesita un número limitado de medicamentos; dichos medicamentos
figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.3

22
 Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma
Modo de
administración
Medicamentos Nombre genérico y dosis

Antiinflamatorios
Corticoides Beclometasona Aerosol: 250 µg por
inhalación
Prednisona Comprimidos: 5 mg
Broncodilatadores
Beta-2
simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 100 µg
de acción corta y rápida por inhalación

3.1 Medicamentos antiinflamatorios

Corticoides inhalados (beclometasona)
Por su gran eficacia y baja tasa de efectos secundarios, la beclometasona
inhalada en dosis altas, disponible bajo forma genérica, es el tratamiento de
elección en los casos de asma persistente. Gracias a su acción antiinflamatoria,
la beclometasona disminuye progresivamente la hiperreactividad bronquial
y, consecuentemente, los síntomas del asma.

Los efectos secundarios son mínimos; consisten casi exclusivamente en

reacciones locales como ronquera, tos irritativa y, ocasionalmente, candidiasis
bucal (o infección por hongos). Tales efectos, observados generalmente
cuando la dosis diaria es igual o superior a 1000 µg, pueden evitarse si se
instruye al paciente para que haga uso de cámaras espaciadoras y para que
se enjuague la boca tras la toma de corticoides inhalados. Los corticoides
inhalados apenas tienen efectos secundarios nocivos. Su inocuidad (también
con respecto al crecimiento) ha sido igualmente demostrada en niños que
inhalaban dosis diarias inferiores o iguales a 800 µg.

Corticoides sistémicos (prednisona oral)

Estos medicamentos pueden ser utilizados en tratamientos a corto o a largo
plazo:

23
– A corto plazo: se administran para tratar las exacerbaciones durante
un breve período; una vez que éstas han remitido, se interrumpe dicha
medicación. En este caso, no tienen efectos secundarios nocivos.
– A largo plazo: debido a sus efectos nocivos, la prednisona sólo debe
utilizarse en los casos más graves de asma que se resisten a cualquier
otra terapia. Efectos nocivos tal como las infecciones oportunistas
(especialmente la tuberculosis), la diabetes, la hipertensión arterial
o la osteoporosis son complicaciones frecuentes derivadas de una
corticoterapia oral a largo plazo. Por otra parte, la interrupción brusca
de un tratamiento prolongado de corticoides orales de varios años de
duración puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal aguda.

3.2 Broncodilatadores
Los beta-2 simpaticomiméticos son los broncodilatadores más potentes.
Relajan el músculo liso bronquial y contribuyen a despejar las vías
respiratorias de las secreciones bronquiales.

Los beta-2 simpaticomiméticos de acción corta y rápida constituyen el

tratamiento de elección para los ataques de asma y para prevenir el asma
inducido por el ejercicio. Son bien tolerados y sus efectos secundarios de tipo
sistémico (taquicardia, temblor, hipokalemia) son poco frecuentes.

La inhalación es el método preferente de administración debido a la eficacia

de las pequeñas dosis, a su acción rápida (que alcanza su máximo en pocos
segundos) y a la casi total ausencia de efectos secundarios.

El salbutamol (que existe bajo forma genérica) es uno de los mejores beta-2
simpaticomiméticos de acción corta.

3.3 Otros medicamentos

Los medicamentos esenciales para el tratamiento a largo plazo de los
pacientes asmáticos figuran en la tabla de la página 23. Hay disponibles
muchos otros tipos de medicación, pero su uso contribuye poco o nada al
resultado del tratamiento de la mayoría de los casos de asma. Además, el
aumento del número de medicamentos prescritos conduce a una disminución
del cumplimiento del tratamiento y a un aumento de los costos. Algunos de
esos medicamentos podrán utilizarse en los servicios especializados para
casos de asma particularmente difíciles de controlar.

24
En caso de rinitis alérgica asociada, los antihistamínicos de primera generación
y la beclometasona nasal pueden utilizarse según las recomendaciones
de la iniciativa «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA2):
antihístamínicos orales H1 para fiebres del heno leves y beclometasona
nasal (100 - 400 µg/día), según el nivel de gravedad en las rinitis alérgicas
moderadas o graves.

Ciertos medicamentos como los antitusivos, los mucolíticos, los

antihistamínicos (excepto en el caso de una rinitis alérgica o de otra afección
alérgica asociada) y los antibióticos (excepto en el caso de una infección
bacteriana evidente), representan una enorme pérdida de dinero, no producen
ningún beneficio al paciente y, por tanto, no deben ser prescritos.

3.4 Modo de administración: vía inhalada

Este modo de administración es el más eficaz y el menos dañino tanto en el
caso de los broncodilatadores como en el de los corticoides. La técnica de
inhalación de los medicamentos es el factor más importante para el éxito del
tratamiento. Si ésta no es correcta, los beneficios obtenidos serán mínimos.
Por esta razón, cuando se prescriben medicamentos inhalados, el paciente
debe ser cuidadosamente instruido en cuanto a la forma correcta de utilizarlos.
Estas instrucciones deben repetirse a menudo y conviene solicitar al paciente
que efectúe la maniobra delante del personal de salud para asegurarse de que
su técnica es correcta. En el Apéndice 4 se incluye una descripción detallada
de la técnica de inhalación.

A los pacientes que no logran controlar la técnica de inhalación directa pese

a una formación adecuada (niños pequeños, ancianos) y a aquellos que
reciben 1000 µg o más de beclometasona, se les recomienda la utilización
de una cámara espaciadora. Si el paciente no puede disponer de una cámara
espaciadora industrial, puede utilizar una cámara de fabricación artesanal,
cuyo buen funcionamiento es hoy ampliamente reconocido (Apéndice 5).

4. Inicio del tratamiento

Aparte de los pacientes que sufren de asma intermitente y sólo necesitan
que se les administre salbutamol inhalado según necesidad, los demás deben
recibir un tratamiento de corticoides inhalados a largo plazo, cuya posología
dependerá del grado de gravedad de la enfermedad en cada caso.

25
 Enfoque del tratamiento escalonado de los pacientes con asma*
Grado de gravedad
Persistente Intermitente
Grave Moderado    Leve

Prednisona
• 0.5 mg/kg/día
Beclometasona inhalada
• 2000 µg/día
Salbutamol inhalado
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Beclometasona inhalada
• 2000 µg/día durante
 1 semana
• Reducir a 1000 µg/día
si hay mejoría
Salbutamol inhalado
• Según necesidad
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Beclometasona inhalada
• 1000 µg/día durante
1 semana
• Reducir a 500 µg/día si
hay mejoría
Salbutamol inhalado
• Según necesidad
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Salbutamol inhalado
• No más de 3-4
inhalaciones/semana y/o
• tras ejercicio y/o
exposición

  Objetivos del tratamiento:

Mejor control posible Control completo del asma
• menor cantidad de síntomas • ningún síntoma o muy pocos
• menor necesidad de • ninguna crisis
salbutamol • ninguna visita a servicios de urgencias
• menor limitación de la • uso mínimo de broncodilatadores (< 3 veces/semana)
actividad • ninguna limitación de la actividad
• mejor FEM • FEM normal o casi normal
• pocos efectos secundarios • ningún efecto secundario o muy pocos

* Las dosis de beclometasona son más pequeñas en el caso de los niños de 5 años o más que en el de los adultos.
Aumento del tratamiento: si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso correcto del mismo, las
dosis de los medicamentos se duplicarán en cada escalón.
Disminución del tratamiento: si se han alcanzado los objetivos del tratamiento, el tratamiento se mantendrá durante varios meses
y las dosis se reducirán a la mitad en cada escalón hasta que se determine el tratamiento mínimo necesario.

26
Cuando el paciente presenta asma persistente, el tratamiento debe iniciarse
inmediatamente con un régimen capaz de reducir rápidamente la inflamación
de las vías aéreas y aliviar los síntomas. En la mayoría de los casos, el
tratamiento ideal será un ciclo corto de corticoides orales, administrado en
las dosis siguientes:
– En adultos, 20 mg prednisona oral, 2000 µg de beclometasona a 250
µg (8 inhalaciones) y 400 µg de salbutamol (4 inhalaciones) cada día.
– En niños de 5 años o más, 0.5 mg/kg de prednisona y/o 750 µg de
beclometasona y 400 µg de salbutamol.

Transcurridos 8 días (a veces un poco más), el paciente está totalmente

estabilizado y los síntomas han desaparecido o mejorado sensiblemente.
Ya puede medirse el mejor FEM del paciente y evaluarse la gravedad de la
enfermedad. Es entonces cuando se podrá instaurar un tratamiento a largo
plazo adaptado al grado de gravedad del asma.

5. Tratamiento de mantenimiento
El tipo de tratamiento a largo plazo que debe administrarse a un paciente
asmático viene determinado por la gravedad de su enfermedad. Debido a que
el asma evoluciona de manera dinámica a lo largo del tiempo, el tratamiento
debe adaptarse a la variabilidad intra e interindividual de los pacientes.
Cuando el paciente ya se ha estabilizado mediante el tratamiento inicial a
base de corticoides orales, puede evaluarse la gravedad de su enfermedad.
El tratamiento puede entonces reducirse hasta el nivel recomendado para el
grado de gravedad de su enfermedad, nivel que debe permitir el control de
la misma.

El tratamiento recomendado es un tratamiento escalonado, adaptado al

nivel de gravedad de la enfermedad. Todos los pacientes que sufren de asma
persistente seguirán recibiendo:
– un tratamiento a largo plazo de corticoides inhalados, en las dosis
recomendadas según el nivel de gravedad,
– y salbutamol inhalado según necesidad en caso de síntomas.

5.1 Asma persistente grave

El asma persistente grave requiere un tratamiento máximo con todos los
fármacos disponibles:

27
– prednisona oral en dosis de de 0.5 mg/kg/día,
– beclometasona inhalada en dosis de 2000 µg (8 inhalaciones) para
adultos y de 750 a 1000 µg (3 a 4 inhalaciones) para niños,
– 1 a 2 inhalaciones de salbutamol según necesidad.

Cuando el estado del paciente se haya estabilizado y el FEM se haya

estancado, se podrá reducir progresivamente la dosis de prednisona. En
un gran número de pacientes, la toma de prednisona podrá interrumpirse
entonces, quedando el control del asma asegurado únicamente por elevadas
dosis de beclometasona inhalada.

Si el asma no está bajo control al cabo de 3 meses, pese a haberse administrado

correctamente el tratamiento prescrito, se optará por un tratamiento a largo
plazo de corticoides orales en la dosis mínima necesaria para lograr el mejor
control posible del asma.

5.2 Asma persistente moderada

Hay que comenzar por una fuerte dosis de beclometasona: 2000 µg/día (8
inhalaciones) para adultos y de 750 µg para niños. Cuando los síntomas del
asma se hallen bajo control y el FEM haya mejorado durante un período de
2 semanas, se intentará reducir la dosis de beclometasona inhalada a 1000
µg/día en adultos y a 500 µg en niños.

Si de este modo no se logra controlar el asma, pese a haberse administrado

correctamente el tratamiento prescrito, se prescribirá el escalón superior del
tratamiento.

5.3 Asma persistente ligera

Hay que llegar progresivamente a la dosis de beclometasona recomendada
para controlar el asma persistente ligera: 500 µg para adultos y 250 µg para
niños.

Si así no se logra un control absoluto del asma, pese a haberse administrado

correctamente el tratamiento prescrito, habrá que prescribir el escalón superior
del tratamiento.

28
 Tratamiento diario recomendado según grado de gravedad

Grado de Adultos Niños de 5 años o más

gravedad
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 750 a
persistente 2000 µg 1000 µg
grave Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
± prednisona ± prednisona 
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 500 µg
persistente 1000 µg
moderada Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 250 µg
persistente 500 µg
leve Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
Asma No beclometasona No beclometasona
intermitente Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de
inhalaciones diarias) 4 inhalaciones diarias)

Sea cual sea la gravedad del asma, el tratamiento de los episodios sintomáticos
(incluida el asma intermitente, para la cual es el único tratamiento) consistirá
en 1 ó 2 inhalaciones de salbutamol. Si el asma no llega a controlarse a pesar
de aumentar el salbutamol a 3 administraciones diarias, deberá considerarse
que el paciente padece la categoría superior de gravedad del asma y deberá
tratarse en consecuencia.

Una vez establecido, el tratamiento a largo plazo capaz de controlar el

asma deberá ser mantenido durante al menos 3 meses antes de considerar la
posibilidad de una disminución.

29
 Observación
El tratamiento a largo plazo del asma propuesto en esta guía es un
modelo que utiliza únicamente los dos medicamentos incluidos en la
lista de medicamentos básicos de la OMS. Este tratamiento es uno de
los más rentables actualmente existentes. Ahora bien, los responsables
nacionales que deseen abordar el manejo del asma recurriendo a otros
medicamentos pueden elegir un tratamiento eficaz recomendado por
los consensos internacionales, teniendo en cuenta la disponibilidad
de los medicamentos, su costo y su accesibilidad para la mayoría
de los pacientes. En cualquier caso, deberá respetarse siempre los
siguientes principios básicos: estandarización del tratamiento para
todos los escalones de tratamiento según la gravedad de la enfermedad
y prescripción diaria a largo plazo de un corticoide inhalado para todos
los casos de asma persistente.

6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento

Una vez fijados los objetivos del tratamiento, el médico puede decidir adaptar
el tratamiento a lo largo de las consultas de seguimiento. Para juzgar acerca
del control del asma, se basará en la evaluación clínica desde la visita anterior
y en la medición del flujo espiratorio máximo.

6.1 Aumento de la intensidad del tratamiento

En caso de asma mal controlada, el escalón de tratamiento inicial elegido
puede resultar insuficiente. En ese caso, el médico deberá pasar al escalón
superior de tratamiento. Pero antes de tomar esta decisión es estrictamente
necesario que se asegure de que:

– el paciente ha tomado realmente la medicación prescrita;

– la técnica de inhalación de los medicamentos es correcta;
– no se trata de una simple agravación temporal de los síntomas ligada a
una complicación transitoria (infección respiratoria aguda, cambio
climático, exposición accidental a un alergeno);
– se han evitado los factores evitables desencadenantes de los ataques de
asma.

30
6.2 Disminución de la intensidad del tratamiento
Después de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado correctamente observado,
el asma estará bajo control en la mayoría de los casos. La reducción de la
medicación ha de efectuarse cuidadosamente. Cuando el asma esté bajo
control, la reducción de la dosis de medicamentos se realizará por escalones
y reduciendo a la mitad la dosis de beclometasona. Esta nueva dosis se
mantendrá durante 3 a 6 meses antes de considerar una nueva reducción del
tratamiento. La dosis mínima de corticoides inhalados capaz de permitir el
control del asma se mantendrá, generalmente, durante varios años.

7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales

Independientemente del tratamiento prescrito al paciente, puede resultar
necesario añadir un ciclo corto de corticoides a su tratamiento habitual en
razón de un empeoramiento transitorio de la enfermedad. Las indicaciones
más frecuentes son las siguientes:

–­­­ empeoramiento progresivo con reaparición de los síntomas en un paciente

cuya asma estaba bajo control;
– reaparición de crisis nocturnas;
– caída del FEM por debajo del 60% del mejor FEM obtenido con
anterioridad;
– pérdida de la eficacia de los beta-2 con aumento de las dosis necesarias.

El tratamiento consistirá en la prescripción de prednisona a razón de 0.5

mg/kg/día durante 8 días, tanto para adultos como para niños. Es importante
investigar las causas de este agravamiento de la enfermedad, cuyo carácter
transitorio puede evocarse:

– el paciente no está tomando la medicación de forma regular;

– complicación aguda: infección respiratoria, cambio climático brusco;
– exposición accidental a un alergeno: pintura, animales o polvo;
– cambio transitorio de residencia (por ejemplo, durante las vacaciones. Si
la nueva casa está mal aireada y poco soleado durante una buena parte
del año, existe una proliferación de alergenos -moho en particular- muy
nocivos para el paciente, que queda bruscamente expuesto a este nuevo
entorno).

La identificación de la causa del deterioro permite, en cierto número de casos,

preconizar medidas preventivas que permiten limitar o evitar las recaídas.

31
8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma
El ejercicio físico regular es recomendable para la mayoría de los
pacientes asmáticos, incluso si sufren de un asma inducida por el ejercicio.
Ocasionalmente, el ejercicio puede desencadenar una crisis de asma o una
simple molestia respiratoria. Si esto ocurre con frecuencia, es importante
asegurarse de que el paciente está tomando regularmente su medicación;
eventualmente, se le aumentará la dosis de corticoides inhalados. Si, aun así,
el ejercicio sigue provocando ataques, éstos podrán prevenirse mediante un
par de inhalaciones de salbutamol unos minutos antes de iniciar el ejercicio.
Hay que recomendar el deporte a todos los pacientes asmáticos, incluso a
aquellos que padecen de asma inducida por el ejercicio.
Es preciso aconsejar a todos los pacientes que eviten el humo del tabaco. Se
debe animar a los fumadores a dejar de fumar. La exposición de los pacientes
al humo ambiental (tabaquismo pasivo) debe desaconsejarse rotundamente.
Para los niños expuestos, la primera medida de prevención consiste en que
sus padres dejen de fumar.
Las repercusiones del embarazo en el asma son frecuentes (mejoría o
agravación). La medicación antiasmática no tiene efectos nocivos para el
feto. Hay que advertir a las mujeres embarazadas que el mayor riesgo para
sus bebés está directamente relacionado con un mal control de su asma debido
a un tratamiento insuficiente.
El uso de un tratamiento betabloqueador en pacientes asmáticos debe evitarse
en la medida de lo posible, ya que estos medicamentos pueden dar lugar al
empeoramiento de su asma.
Cuando un paciente asmático requiere cirugía, es importante asegurarse de
que el asma está bien controlada antes de la intervención. Durante la operación
e inmediatamente después, los pacientes pueden experimentar un aumento
de su limitación al flujo aéreo y de las secreciones mucosas bronquiales.
Antes de una intervención quirúrgica importante, suele ser útil aumentar de
un escalón la dosis de corticoides inhalados. En el caso de los pacientes que
reciben corticoides orales, deberá mantenerse la medicación y considerarse la
posibilidad de un aumento de la dosis antes, durante y cierto tiempo después
de la intervención.

32
9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más espe-
cializado?
Ciertos pacientes deben ser enviados a un nivel de referencia más especializado
si en el primer nivel de referencia no se dispone de exámenes necesarios para
confirmar un diagnóstico o para eliminar ciertos diagnósticos diferenciales,
o debido a afecciones concomitantes. A veces, el objetivo es obtener una
orientación terapéutica.

Un paciente cuya asma no está bajo control tras un manejo adecuado, debe ser
remitido a un nivel más especializado. Sin embargo, aplicando las medidas
recomendadas en esta guía, es posible controlar el asma en la mayoría de
los casos. Antes de transferir al paciente, es necesario comprobar que el
tratamiento se ha seguido correctamente y que la técnica de inhalación es
la adecuada.

Si se identifica en un paciente un asma con intolerancia a la aspirina y/o a los

antiinflamatorios no esteroides, dichos medicamentos serán interrumpidos
obligatoriamente. A menudo, esos pacientes sufren de un asma grave e
inestable, y, en la medida de lo posible, deberán ser remitidos a un nivel
de referencia más elevado para la confirmación del diagnóstico y un
asesoramiento terapéutico.

Los pacientes en que el principal desencadenante de los síntomas parece

situarse en el lugar de trabajo también deberán ser transferidos a un nivel
de referencia superior para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional y
solicitar una eventual compensación médico-legal.

Referencias
1. Sterk PJ, Buist SA, Woolcock AJ, Marks GB, Platts-Mills TAE, Von Mutius E, Bousquet J, Frew J, Pauwels
R, Aït-Khaled N, Hill SL, Partridge MR. The message from the World Asthma Meeting. The working groups
of the World Asthma Meeting, held in Barcelona, Spain, 9-13 December 1998. Eur Respir J 1999; 14: 1435-
1453.
2. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N: ARIA Workshop Group, World Health Organization. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report in collaboration with WHO. J Allergy Clin Immunol
2001; 108 (5 Part 2): S147-S334.
3. World Health Organization. Model List of Essential Medicines, 12th ed. Geneva, Switzerland: WHO, April
2002.

33
 V Cómo manejar las crisis de asma

Las crisis de asma son accesos paroxísticos de disnea aguda con sibilancias,
ligados a una obstrucción al flujo aéreo. Estos ataques pueden ocurrir en
todo momento, si bien sobrevienen fundamentalmente durante la noche,
despertando al enfermo y obligándolo a sentarse para poder respirar. Pueden
sobrevenir incluso en un paciente cuya asma está bien controlada si éste se
expone a factores desencadenantes específicos, pero más a menudo son el
reflejo de un fracaso en el manejo a largo plazo del paciente.

1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma?

La gravedad de las crisis es variable: desde la crisis más anodina, reversible
en unos minutos, hasta las crisis graves que ponen en juego el pronóstico vital.
En este último caso, el empeoramiento se instala generalmente a lo largo de
varias horas o varios días, pero, ocasionalmente, puede ocurrir de manera
repentina y brutal en el espacio de unos minutos (crisis catastrófica súbita).
El grado de gravedad de un ataque está determinado por la importancia
de la limitación al flujo aéreo (si la obstrucción alcanza más del 50% de
las vías aéreas, la vida del paciente está en peligro), por la mayor o menor
reversibilidad de la obstrucción y por la rapidez de la reversibilidad de la
obstrucción bajo tratamiento.

Aunque los signos clínicos de un ataque de asma sean bastante característicos,

a veces es indispensable considerar otros casos de disnea aguda, en particular,
el neumotórax.

1.1 ¿Qué elementos se utilizan para evaluar la gravedad de una

crisis?
La evaluación de la gravedad de las crisis puede realizarse mediante diferentes
signos que reflejan las dificultades respiratorias y su repercusión funcional.

Signos clínicos
La rápida entrevista a que se somete al paciente, así como su examen físico,
permiten determinar el grado de gravedad de una crisis de asma:

34
– Características de la disnea:
– ¿está presente al caminar, al hablar o en posición de reposo?
– ¿ha aumentado la frecuencia respiratoria?
– ¿Se hallan presentes las sibilancias, moderadas o marcadas, o al contrario
han desaparecido?
– ¿Existe respiración paradójica o tiraje muscular intercostal o movimientos
abdominales?
– ¿Se ha producido una aceleración o ralentización del pulso?
– ¿Cuál es el estado de conciencia del enfermo? ¿Está agitado? ¿Está
somnoliento? ¿Está inconsciente?

Cuantificación de la función pulmonar

La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) antes y después de la
inhalación de salbutamol es el criterio más objetivo para evaluar la gravedad
de la obstrucción y su reversibilidad. Para evaluar la gravedad de la
obstrucción en el momento del ataque, el FEM tras inhalación de salbutamol
debe ser expresado en porcentaje del mejor FEM conseguido por el paciente
(o, en su defecto, del FEM predicho). Por esta razón es importante que el
paciente conozca su “valor máximo” y que esta información sea anotada en
su tarjeta individual.

1.2 ¿Cuál es la escala para estimar la gravedad de una crisis de

asma?
El Consenso Internacional ha propuesto el uso de una tabla para evaluar el
grado de gravedad de un ataque de asma.

Esta tabla permite, a partir de los signos clínicos y de las medidas de la función
pulmonar, distinguir cuatro grados de gravedad en las crisis de asma: leve,
moderada, grave, paro respiratorio inminente.

El FEM debe ser cuantificado, si posible, en cuanto el paciente llega al servicio

de urgencias, pero sobre todo 10 ó 15 minutos después de la administración
de salbutamol inhalado.

35
 Evaluación de la gravedad de una crisis de asma*
según el Consenso Internacional

Paro
Signos respiratorio
clínicos Leve Moderada Grave inminente
Disnea al caminar, al hablar, en situación de
puede estar prefiere estar descanso,
acostado sentado si está acostado
Habla en frases trozos de frases palabras no puede hablar
Nivel de agitado a generalmente siempre agitado somnoliento
conciencia veces agitado o confuso

Frecuencia aumentada aumentada a menudo
respiratoria >30/min
Tiraje no moderado intenso movimientos
muscular paradójicos
Sibilancias moderadas, fuertes muy fuertes ausentes
al final de la
espiración
Pulso/minuto, <100 100-120 >120 bradicardia
adulto
Niño de 5 años <120 120-130 >130 bradicardia
o más
FEM tras > 70% entre 50 y 70% <50% imposible
inhalación o <100 l/min de medir
de salbutamol
(en % del
mejor FEM
o, en su
defecto, en %
del FEM pre-
dicho del
paciente)
* La gravedad de una crisis viene indicada por la categoría más alta de gravedad, donde se hallan
presentes varios signos (no necesariamente todos). Si la entrevista clínica revela un factor de
alto riesgo de asma fatal y/o un tratamiento anterior ineficaz a domicilio, el nivel de gravedad
superior se atribuye a la crisis.

36
No todos los criterios correspondientes a una misma categoría están
necesariamente presentes en un determinado paciente. Cuando haya varios
signos clínicos presentes, se tendrá en cuenta el grado de gravedad más elevado.

La evaluación de la gravedad puede modificarse, pudiendo atribuirse a una

crisis un grado de gravedad superior si en la anamnesis se encuentran factores
de riesgo particulares. La rápida entrevista a que se somete al paciente o a
su familia (si el paciente no puede responder a las preguntas) permite en
ocasiones:

– encontrar un factor de alto riesgo de asma fatal:

– un tratamiento con corticoides muy reciente o en curso;
– una hospitalización o visitas frecuentes a servicios de urgencias
durante el año anterior;
– una intubación previa por asma;
– una enfermedad psiquiátrica grave;
– y/o descubrir que el paciente ha emprendido sin éxito un tratamiento de
urgencia antes de presentarse en el servicio de urgencias.

2. Cómo manejar una crisis de asma

2.1 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
– Evitar la muerte;
– Restitutir el estado clínico y funcional a su mejor nivel lo antes posible,
suprimiendo la obstrucción;
– Mantener una función pulmonar óptima;
– Prevenir la recaída precoz mediante el tratamiento de la inflamación.

2.2 ¿Qué medios terapéuticos se han de utilizar?

Salbutamol
Es la medicación más eficaz y la menos tóxica. Tiene varias presentaciones:

– inhalador de dosis medida: se usa con o sin cámara espaciadora según la

gravedad del ataque, la habilidad del paciente y su capacidad para inhalar.
Las dosis varían entre 4 y 8 inhalaciones en cada toma.
– nebulización: para cada nebulización, se mezcla 1 ml de la solución para
nebulizar con 3 ó 4 ml de solución isotónica. La nebulización se realiza
mediante un nebulizador (eléctrico o bomba accionada con el pie) o
conectando directamente el aparato a una fuente de oxígeno.

37
Corticoides
En situaciones de emergencia, los corticoides se administran siempre por vía
sistémica. Por su acción antiinflamatoria, estos medicamentos aceleran la
resolución de las crisis que no responden a los broncodilatadores únicamente
y, por encima de todo, evitan el riesgo de recaída. La mejoría clínica producida
por los corticoides, sea cual sea su forma de administración, requiere un
mínimo de cuatro horas; la administración de corticoides por vía intravenosa
no entraña, por tanto, ninguna ventaja. Esta vía se reserva a los pacientes con
problemas de mala absorción o de intolerancia digestiva, o para las crisis muy
graves en pacientes que ya tienen una vena cateterizada. Se administrará una
dosis de prednisona oral de entre 1/2 y 2 mg/kg/día (una media 30 a 60 mg/día
para los adultos) o, si es necesario, de 100 a 200 mg de hidrocortisona cada
4 ó 6 horas por vía intravenosa.

Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma en urgencia

Modo de administración
Medicamentos Nombre genérico y dosis

Broncodilatadores
Simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 100 µg por inhalación
Solución para nebulizador:
5 mg/ml
Antiinflamatorios
Corticoides Hidrocortisona Ampolletas: 100 mg
Prednisona (vía intravenosa)
Comprimidos: 5 mg

Oxígeno
Si una crisis es clasificada como grave, habrá que administrar oxígeno al
paciente. El oxígeno se humidificará y administrará a alto flujo (6 l/min)
lo más concentradamente posible. En los países con escasos recursos
económicos donde los servicios de urgencia no siempre disponen de oxígeno
mural y botellas de oxígeno, se pueden utilizar utilizar extractores de oxígeno
si hay electricidad disponible: para obtener un flujo de oxígeno de 6 l/min se
necesitan dos extractores en paralelo.

38
2.3 Manejo del asma en el servicio de urgencias
En cuanto el paciente ingresa en la sala de urgencias, es necesario:
– determinar la gravedad de la crisis;
– utilizar el mejor tratamiento disponible en el centro;
– organizar el seguimiento del paciente.

El médico no debe abandonar al paciente durante los 15 primeros minutos, ya

que el estado de éste puede agravarse bruscamente. Deberá controlar el estado
del paciente cada 20 minutos durante la primera hora, y luego cada hora, con el
fin de determinar la respuesta al tratamiento. La evaluación del FEM se hará en
relación con el mejor FEM del paciente si se conoce; si no, en relación con el
FEM predicho (cuando no se dispone del mejor FEM del paciente, la evaluación
de la gravedad de la crisis y el control de su evolución pueden resultar difíciles,
ya que en aquellos pacientes con asma persistente moderada o grave, el mejor
FEM es, la mayoría de las veces, inferior a lo normal).

La evolución de la crisis durante el tratamiento se juzgará según los criterios

siguientes:
– respuesta completa: desaparición casi total de los signos clínicos; FEM
superior al 70% o al 80%;
– respuesta incompleta: mejoría sin desaparición de los signos clínicos;
incremento del FEM, que sigue siendo inferior al 70%;
– ausencia de respuesta o deterioro: ausencia de mejoría o agravación de
los signos clínicos; FEM inferior al 50%.

El seguimiento clínico debe ser preciso y sistemático, revisándose con

regularidad cada signo clínico y el FEM. Los resultados de la evaluación
deben ser cuidadosamente registrados en una tarjeta de seguimiento.

El paciente podrá abandonar la sala de urgencias sólo si la respuesta al

tratamiento es completa y estable. Esa estabilidad debe constatarse dejando
al paciente bajo observación durante una hora más después de la respuesta
completa a la medicación y comprobando que su estado no varía. Esta
vigilancia tiene por objetivo el de detectar riesgos de recaída inmediata, que,
aunque poco frecuentes, son generalmente graves.

Según la gravedad de las crisis, pueden proponerse diferentes esquemas de

tratamiento.

39
Crisis grave
Se iniciará de inmediato un tratamiento máximo que comportará:
– Oxigenoterapia a fuerte concentración, a flujo elevado (6 l/min);
– Salbutamol inhalado a dosis elevadas: 10 a 15 inhalaciones en cada
administración. Esa misma dosis se administrará cada 20 minutos durante
la primera hora mediante una cámara espaciadora. La nebulización no es
más eficaz que la inhalación con cámara espaciadora. Sin embargo, en
determinados casos, cuando el paciente está agotado y especialmente en
el caso de los niños, se puede optar por una nebulización que contenga
una solución de salbutamol de 5 mg/ml. La nebulización se administrará
cada 20 minutos durante la primera hora, utilizándose en cada una de
ellas entre un 20 y un 25% de la ampolla, o sea, entre 1000 µg y 1500
µg de salbutamol. (Pero también se puede proceder a una administración
continua utilizando una ampolla que será nebulizada durante la primera
hora). El salbutamol se puede nebulizar utilizando oxígeno en lugar de
aire enchufando el nebulizador a la fuente de oxígeno;
– Una inyección subcutánea de salbutamol, eventualmente;
– Hidrocortisona intravenosa a razón de 100 a 200 mg (2 a 4 mg/kg). La
administración de corticoides por vía intravenosa no es más eficaz que la
administración por vía oral en dosis diarias de 60 a 80 mg de prednisona.
Si se elige la administración oral, la dosis diaria será administrada en una
sola toma.
Tras la primera hora se proseguirá con el tratamiento del modo siguiente:
– oxigenoterapia al mismo flujo y de manera continua;
– corticoides intravenosos (si se ha optado por esta vía de administración),
a la misma dosis y cada 4 horas;
– salbutamol inhalado a la misma dosis y cada 4 horas.
El seguimiento de las crisis graves se efectuará durante un mínimo de 6
horas. La evaluación del estado del paciente al término de este período de
vigilancia permitirá determinar si éste puede ser dado de alta o debe ingresar
en un hospital:

– en caso de ausencia de mejoría o en caso de agravación. Por ejemplo, si los

signos clínicos de una crisis grave no mejoran, si aparecen signos de paro
respiratorio inminente, o si el FEM es inferior al 30%), es imprescindible
transferir al paciente a un centro de atención de salud donde haya un

40
 médico especialista competente o donde se le pueda administrar cuidados
intensivos y una ventilación mecánica;
– en caso de respuesta incompleta (cuando los signos clínicos corresponden
a una crisis moderada y el FEM se mantiene entre un 30% y un 70%),
el paciente es hospitalizado en un servicio médico para proseguir con su
tratamiento;
– en caso de respuesta satisfactoria (cuando los signos clínicos desaparecen,
el FEM es superior al 70%), el paciente puede ser dado de alta del hospital
una vez que el médico haya constatado que su estado permanece estable
una hora después de la última dosis de salbutamol.

Paro respiratorio inminente

Todos los pacientes con paro respiratorio inminente deben ser sometidos a un
tratamiento (como mínimo el correspondiente a una crisis grave) en cuanto
llegan al servicio de urgencias y transferidos, si posible, a otro servicio más
adaptado: ya sea a una unidad de cuidados intensivos, o a un servicio que
disponga de un especialista competente y donde sea posible efectuar una
ventilación mecánica.

Crisis moderada
El tratamiento comporta la administración de:
– salbutamol inhalado, a ser posible utilizando una cámara espaciadora.
La dosis será de 4 a 8 inhalaciones por toma, repetidas cada 20 minutos
durante la primera hora y seguidas eventualmente de dosis similares cada
hora en caso de respuesta incompleta;
– prednisona oral en una dosis única de 0.5 a 1 mg/kg.

El seguimiento debe durar entre 1.5 y 2 horas. Si la respuesta es completa y

estable, se puede dar de alta al paciente una hora después de la última dosis
de salbutamol. En caso de ausencia de respuesta o de respuesta incompleta,
se proseguirá el manejo como si se tratase de un caso de crisis grave.

Crisis leve
El tratamiento consiste en la administración de salbutamol inhalado en dosis
de 4 a 8 inhalaciones por toma, ya sea directamente o utilizando una cámara
espaciadora. En caso de respuesta incompleta, el tratamiento se renovará cada
20 minutos durante la primera hora. El paciente podrá ser dado de alta una
hora después de que se haya obtenido una respuesta completa. La vigilancia

41
debe prolongarse entre 1.5 – 2 horas. En caso de no-respuesta o de respuesta
incompleta, la crisis será tratada como una crisis moderada.

2.4 Indicaciones para la hospitalización

La decisión de ingresar al paciente en un servicio de urgencias o en un hospital
puede tomarse inmediatamente en razón de la gravedad de la crisis o tras un
tratamiento que no haya conducido a su resolución completa.

Hospitalización inmediata en un servicio especializado

En los casos siguientes, los pacientes serán transferidos lo antes posible a una
unidad de cuidados intensivos o, en su defecto, a un servicio especializado
donde haya un especialista competente y/o donde sea posible efectuar una
oxigenoterapia:
– paro respiratorio inminente;
– crisis grave con uno o varios factores de alto riesgo de asma fatal.

Otros pacientes serán transferidos a los servicios especializados durante el

seguimiento del tratamiento prescrito en el servicio de urgencias:
– crisis grave que empeora aun bajo tratamiento, con signos de paro
respiratorio inminente;
– crisis grave que no mejora con el tratamiento al cabo de un tratamiento
adecuado durante 12 horas.

Permanencia en un servicio de urgencias durante 6 a 12 horas

En razón de la gravedad de las crisis, ciertos pacientes deben ser hospitalizados
en el servicio de urgencias durante un período mínimo de 6 horas:
– crisis grave con un FEM inferior al 50%;
– crisis moderada que no responde al tratamiento inicial;
– crisis moderada ocurrida en un paciente que presenta uno o varios
factores de alto riesgo de asma fatal.

Hospitalización en un servicio médico a partir de la 12ª hora de

seguimiento
A partir de la 12ª hora de tratamiento y vigilancia en el servicio de urgencias,
los pacientes que presentaban una crisis moderada o grave y cuyo estado ha
empeorado o no ha mejorado con el tratamiento adecuado (FEM entre 30%
y 70%) serán hospitalizados en un servicio médico.

42
2.5 Condiciones básicas para el alta hospitalaria
Los pacientes que mayores riesgos corren de morir a causa del asma son
aquellos que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias como
consecuencia de crisis asmáticas. Ésta es la razón fundamental por la que
el alta hospitalaria de los pacientes que han acudido a urgencias debe ir
acompañada de una serie de medidas destinadas a prevenir la recaída precoz
y mejorar su situación a largo plazo:
– tratar de determinar las causas de las crisis de asma para poder remediarlas
(incumplimiento del tratamiento, ausencia de manejo a largo plazo,
infección bronquial, comorbilidad);
– asegurarse de que la técnica de inhalación es correcta;
– prescribir al paciente, además de los beta-2 simpaticomiméticos, un ciclo
corto de corticoides para evitar la recaída;
– el centro de salud donde está (o debería estar) registrado el paciente debe
estar informada de los cuidados dispensados a éste, de la gravedad de la
crisis y de los medicamentos utilizados para tratarla.

3. Tratamiento de las crisis a domicilio

Los pacientes y/o padres bien informados con respecto al manejo del asma
son capaces de reconocer los signos de empeoramiento de la enfermedad y
de iniciar un tratamiento en su casa en cuanto aparecen los primeros signos
clínicos de la crisis. Para estos pacientes, sólo será necesario recurrir a los
servicios de urgencias en caso de sufrir una crisis que, ya de entrada, parece
más grave de lo normal o que no responde al tratamiento de emergencia
recomendado en el plan de tratamiento explicado por el personal de salud al
paciente o a sus padres.

Referencia
International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. Publication N° 92-3091, Bethesda, MD,
USA: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. March 1992.

43
 Tratamiento escalonado de las crisis de asma

Medicina general Servicio especializado

Hospitalización

FEM entre 30 y 70% Paro respiratorio

tras tratamiento inminente o
de emergencia FEM < 30%
tras tratamiento de
emergencia

± Ventilación
Aumento del tratamien- mecánica
to en caso de ausencia
de mejoría
Oxígeno con Oxígeno con
mascarilla mascarilla

Prednisona Hidrocortisona Hidrocortisona

0.5-1 mg/kg/día 100 mg cada 4 horas 100 mg cada 4 horas

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

inhalado inhalado inhalado intravenoso
3 veces durante 3 veces durante
la primera hora la primera hora, O O
luego una vez Salbutamol Salbutamol
cada hora nebulizado nebulizado
± Salbutamol
subcutáneo

Evaluación Leve Moderada Grave Paro respiratorio

inicial FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50% inminente

Seguimiento 1 1/2-2 horas 1 1/2-2 horas 6-12 horas

Alta tras una recuperación casi total y:

FEM ≥ 80% FEM > 70% FEM > 70%

Condiciones para el alta tras una recuperación casi total:

• prescribir salbutamol inhalado y un ciclo corto de corticoides orales;
• asegurarse de que la técnica de inhalación del paciente es correcta;
• escribir una carta para el médico o el servicio de salud que dispensa (o debería dispensar) los
cuidados regulares de los pacientes asmáticos.

44
 VI Cómo organizar los cuidados
de los pacientes asmáticos

La educación en salud del paciente (o de su familia en el caso de los niños)

es fundamental si se pretende que éste asuma responsabilidades en el manejo
de la enfermedad. Esta educación debe permitir a los pacientes adherirse a
un tratamiento regular, reconocer los signos de empeoramiento y modificar
el tratamiento en caso de exacerbación.

La educación en salud es el único medio que permite a un paciente (y/o a su

familia) comprender la afección que padece y modificar así su comportamiento
frente a la misma. Permite mejorar progresivamente las competencias y
capacidades del paciente (o de los padres si el paciente es un niño) para
participar activamente en el manejo racional de su enfermedad.

1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente?

El objetivo de la educación en salud consiste en favorecer las relaciones
entre el paciente y su familia, por un lado, y el equipo de salud, por otro.
De la calidad de esta relación dependerá en gran parte el cumplimiento del
tratamiento y la capacidad del paciente (o de sus padres) para participar en
el manejo y control de la enfermedad.

Con el fin de lograr sus objetivos, la educación en salud debe ser permanente,
regularmente evaluada, repetitiva y, sobre todo, adaptada al nivel sociocultural
del paciente.

1.1 El contenido de la educación en salud

La educación en salud de un paciente consiste en escuchar, informar,
enseñar técnicas y favorecer la colaboración entre el paciente y el personal
de salud.

Escuchar al paciente
La clave de toda educación en salud consiste en escuchar atentamente al
paciente y establecer una relación cercana entre éste y el médico. Esta escucha
permitirá al médico comprender:

45
– el modo como el paciente percibe su enfermedad;
– los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad y del tratamiento;
– las repercusiones de la enfermedad y su impacto en la calidad de vida del
paciente;
– el nivel sociocultural del paciente;
– lo que el paciente espera conseguir con el tratamiento.

Informar al paciente
Además de las informaciones solicitadas por el paciente y a las cuales
el médico debe tratar de responder cuidadosamente, éste debe también
proporcionar al paciente toda información que pueda ayudarle a mejorar el
cumplimiento del tratamiento y que le permita desarrollar la capacidad de
participar activamente en el manejo de su enfermedad.

En relación con la enfermedad:

– debe anunciarse al paciente el diagnóstico exacto de asma;
– la enfermedad debe explicarse con un lenguaje sencillo, sin tecnicismos,
con el fin de:
– convencer al paciente de la necesidad de un tratamiento a largo plazo;
– explicarle los resultados que puede alcanzar con ese tratamiento.

En relación con el tratamiento:

El médico debe asegurarse de que el paciente y/o su familia ha(n) comprendido
bien las informaciones siguientes:

– existen dos tipos de medicamentos para tratar el asma: los que permiten
tratar los síntomas suprimiendo la limitación al flujo aéreo y los que actúan
sobre la inflamación previniendo la aparición de síntomas y disminuyendo
la gravedad de la enfermedad;
– un tratamiento a largo plazo nunca debe interrumpirse y el paciente debe
disponer en todo momento de medicamentos de reserva;
– la vía inhalada es preferible a las demás vías de administración ya
que los medicamentos llegan directamente a los bronquios; por eso
los medicamentos inhalados son muy eficaces, actúan rápidamente a
pequeñas dosis y no tienen (o apenas) efectos secundarios.

El médico debe igualmente asegurarse de que el paciente y/o sus padres han
entendido bien de qué modo pueden tomar parte activa en el manejo de la
enfermedad enseñándoles:

46
– a reconocer los signos de empeoramiento del asma y a aumentar el
tratamiento habitual antes de acudir al médico;
– a reconocer las crisis que requieren la visita inmediata a un servicio de
urgencias después de haber tomado el tratamiento recomendado por el
personal de salud para este tipo de crisis;
– cuándo y dónde consultar en razón de un empeoramiento de los síntomas.

En relación con la higiene de vida:

Se aconsejará al paciente:
– evitar la exposición a los factores identificados como desencadenantes
habituales de las crisis;
– llevar una vida activa, que incluya la práctica de un deporte. El deporte ha
de ser recomendado, incluso en el caso de asma inducida por el ejercicio
físico. Ciertos pacientes aquejados de un asma persistente grave mal
controlada se ven a veces incapacitados para practicar un deporte. Incluso
en los casos más graves, siempre es útil hacer ejercicio con regularidad.

Enseñar las técnicas al paciente

La técnica de inhalación con un inhalador de dosis medida:
Hay que enseñar al paciente la técnica de utilización de los inhaladores de
dosis medidas (Apéndice 4):
– el aprendizaje no se logra en una sola sesión, de ahí la necesidad de
verificar la calidad de la técnica en cada una de las consultas del paciente;
– los fracasos terapéuticos están, muy a menudo, ligados a la mala
utilización de los medicamentos inhalados;
– si el paciente es incapaz de obtener una coordinación correcta entre
la mano que presiona el aerosol y el movimiento de inhalación, se
recomienda la utilización de una cámara espaciadora. Si no hay cámaras
disponibles en el país en cuestión, se enseñará al paciente a fabricar una
con una botella de plástico (Apéndice 5).

La técnica de medición del flujo espiratorio máximo (FEM):

– el paciente debe aprender a llevar a cabo de forma correcta la medición
del flujo espiratorio máximo;
– hay que realizar tres pruebas y registrar el mejor resultado obtenido;
– la medición del FEM debe realizarse antes y después de la toma de
salbutamol para que el paciente se percate de la eficacia de dicho
medicamento.

47
1.2 Fomento de la colaboración y organización del seguimiento a
   largo plazo
El cumplimiento de un tratamiento regular y su adaptación inmediata a los
episodios evolutivos de la enfermedad son la clave del éxito en el tratamiento
del asma. Para conseguirlo es necesario desarrollar una auténtica colaboración
entre el médico y el paciente.

Varios métodos permiten favorecer el desarrollo de esta colaboración:

Elegir y prescribir el mejor tratamiento posible, el más eficaz y aplicable:

– una terapéutica eficaz dará lugar a una adhesión inmediata al tratamiento.
Por esta razón, no deberá subestimarse la gravedad de la enfermedad a
la hora de elegir el mejor tratamiento;
– la elección del tratamiento debe realizarse junto con el paciente,
asegurándose de que éste podrá seguirlo (¿puede comprar los
medicamentos?, ¿sabe inhalar los medicamentos?, ¿entiende para qué
sirve cada uno de los medicamentos prescritos?);
– es importante también que el paciente entienda el interés y las indicaciones
de los ciclos cortos de corticoides orales.

Limitar el número de medicamentos y de tomas:

– el tratamiento a largo plazo requiere normalmente 2 medicamentos:
salbutamol y beclometasona inhalados;
– el número de tomas de los medicamentos deberá reducirse al mínimo, o
sea, a 1 ó 2 tomas al día en la mayoría de los casos.

Explicar claramente la prescripción:

– la prescripción debe redactarse de manera legible, de modo que el paciente
o un miembro de su familia puedan leerla;
– la prescripción se entregará acompañada de explicaciones muy claras, a
ser posible mostrando los medicamentos (o incluso los frascos vacíos).
De ahí la conveniencia de disponer de algunas muestras en la consulta.
– Hay que prever un determinado número de cajas de cada medicamento
hasta la próxima consulta, incluso un pequeño excedente con el fin de
evitar la interrupción del tratamiento.
La técnica para tomar los medicamentos deberá explicarse muy claramente;
el paciente -o un miembro de su familia- debe ser capaz de recapitular su
tratamiento al profesional de salud que le ha dado las explicaciones.

48
Organizar el seguimiento a largo plazo
El seguimiento a largo plazo contribuye a mejorar progresivamente la
educación en salud del paciente, así como a ajustar el tratamiento en función
de la evolución de la enfermedad. Además, tranquiliza al paciente y le
proporciona el apoyo psicológico necesario en toda enfermedad crónica.

El seguimiento comporta dos tipos de consulta:

Consultas regulares previa cita:
– Las primeras consultas para el manejo de un paciente asmático son a
menudo bastante seguidas (cada semana). Tienen por objetivo el de
determinar el mejor tratamiento a largo plazo para controlar el asma,
evaluar la aceptación de la terapéutica por parte del paciente e iniciar su
educación en salud. Las consultas siguientes, previa concertación de una
cita, podrán ser más espaciadas (cada tres meses por término medio).
– Durante estas visitas, el profesional de salud deberá determinar:
– la situación clínica: número y gravedad de los episodios sintomáticos
desde la última consulta, número de visitas al servicio de urgencias;
– el FEM antes y después del broncodilatador;
– los medicamentos realmente tomados por el paciente.
– Si se constata un incumplimiento del tratamiento, hay que buscar la causa
y tratar de remediarla.

Consultas en urgencias:
– Durante las consultas regulares, deberá explicarse al paciente cómo y
dónde conseguir atención en situaciones de emergencia a cualquier hora
del día o de la noche;
– Los profesionales de salud que proporcionan los cuidados a largo plazo
en clínicas deben trabajar en estrecha colaboración con los que trabajan
en los servicios de urgencia con el fin de reducir la necesidad de acudir
a urgencias y el riesgo de fallecimiento;
– Sólo el profesional de salud que se ocupa del seguimiento regular del
paciente puede tomar la decisión de introducir cambios en el tratamiento
a largo plazo.

Animar al paciente a participar en el manejo de su enfermedad: el plan

de tratamiento
El objetivo final de la educación en salud consiste en implicar totalmente al
paciente en el manejo a largo plazo de su enfermedad, permitirle entender

49
bien su enfermedad y los medicamentos requeridos para que pueda asumir la
responsabilidad de modificar él mismo su tratamiento en caso de necesidad,
siguiendo el plan de tratamiento que le haya sido recomendado.

1.3 Planes de tratamiento

Existen ejemplos de “planes de tratamiento” propuestos en diferentes
recomendaciones de consenso para guiar al paciente en el ajuste de su propio
tratamiento. Estos planes definen 3 zonas de tratamiento según los elementos
clínicos y los resultados del FEM del paciente.

En la mayoría de los países con ingresos bajos o medios, los planes de

tratamiento basados en el seguimiento individual de la evolución del flujo
espiratorio máximo son raramente utilizables por parte de la mayoría de
los pacientes (debido al elevado índice de analfabetismo y a la falta de
disponibilidad de flujómetros). Además, se ha demostrado que los planes de
automanejo basados exclusivamente en elementos clínicos dan resultados
equivalentes a los proporcionados por las mediciones del FEM. Este plan,
que distingue 3 zonas, debe registrarse en un documento personal que el
médico proporcionará al paciente.

Zona verde (estado estable):

– el paciente no sufre ataques de asma;
– no aparecen síntomas nocturnos;
– el paciente realiza sus tareas habituales.

Esta zona corresponde a la del asma que está bajo control: el tratamiento a
largo plazo que controla el asma es anotado; es el tratamiento habitual del
paciente.

Zona amarilla (empeoramiento):

– síntomas frecuentes consistentes en tos o dificultad respiratoria;
– los síntomas alteran el sueño y/o las actividades del paciente;
– los síntomas son más graves hoy que ayer.

El tratamiento suplementario que debe seguir el paciente está escrito en

su tarjeta y ha sido bien explicado. Generalmente, el médico recomendará
al paciente un ciclo corto de corticoides orales y/o duplicar la dosis de
beclometasona inhalada, y le pedirá que prevea una consulta inmediata en

50
caso de que no se produzca una mejoría. En caso de mejoría, el paciente
volverá a su tratamiento anterior al cabo de una semana.

Zona roja (crisis):

– crisis grave, disnea aguda con dificultades para hablar y caminar;
– se ha tomado el tratamiento recomendado para la zona amarilla, pero sin
resultados.

El paciente debe acudir inmediatamente a un servicio de urgencias después

de haber tomado el tratamiento recomendado por su médico. Este tratamiento
comporta habitualmente varias inhalaciones de salbutamol con cámara
espaciadora y un ciclo de corticoides orales (1 mg/kg) en una dosis única.

¿A qué pacientes hay que proporcionarles un plan de tratamiento?

Los pacientes con asma persistente moderada o grave, que sufren
exacerbaciones más frecuentemente y a menudo más graves, son los que
más se beneficiarán de dicho plan. El médico tratante tiene la responsabilidad
de proporcionar al paciente un plan de tratamiento cuando él lo considere
oportuno y en el momento en que el paciente lo pueda entender.

¿Cuándo se debe dar al paciente un plan de tratamiento?

Dar al paciente un plan de tratamiento representa el último estadio de la
educación en salud. El médico no deberá confiar tal responsabilidad al
paciente (o a sus padres si el paciente es un niño) hasta no estar seguro de
que éste la puede asumir. Debe asegurarse de que el paciente (o sus padres)
ha entendido perfectamente:
– la importancia de su tratamiento a largo plazo;
– el papel de cada medicamento;
– la técnica para tomar los medicamentos;
– los signos de empeoramiento.

Durante las consultas de seguimiento, el médico debe comprobar igualmente

que el paciente está respetando su tratamiento.

En consecuencia, un paciente nunca debe recibir un plan de tratamiento

durante su primera consulta; el momento en que lo reciba dependerá del
tiempo que necesite para adquirir las nociones básicas de educación en salud.
El plan de tratamiento se dará más rápidamente a los pacientes más graves

51
que sufren de exacerbaciones frecuentes, con el fin de tratar de limitar la
gravedad.

¿Cómo hay que dar el plan de tratamiento al paciente?

Cada paciente dispondrá de una tarjeta individual, de la cual proponemos un
ejemplo en el Documento 1. En esta tarjeta figuran: el diagnóstico, el plan
de tratamiento y su mejor FEM.

En ella se señalará también información personal acerca del paciente e

información sobre la técnica de inhalación de los medicamentos y sobre los
servicios de urgencias.

Esta tarjeta será entregada al paciente durante la primera consulta. El médico

registrará en ella el plan de tratamiento sólo tras haberse asegurado de que
el paciente es capaz de adaptar él mismo su propio tratamiento.

1.4 Métodos de educación en salud

Existen diferentes métodos para la educación en salud del paciente.

Educación en salud individualizada:

Es realizada por el médico que se halla a cargo del paciente. Pueden participar
en ella los demás miembros del equipo de salud. Los mensajes deben ser
sencillos y adaptarse al nivel cultural de cada paciente. El progreso de cada
paciente será evaluado por el profesional de salud encargado de su cuidado,
el cual determinará, además, el momento idóneo para introducir el plan de
tratamiento.

Educación en salud por grupos:

Este tipo de educación puede ser impartida por el servicio de salud a un
grupo de pacientes, si bien nunca debe reemplazar la educación en salud
individual.

2. Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma en

2. los servicios de salud?
El adecuado manejo de pacientes con asma corre a cargo tanto médicos
generales como especialistas. Para ser mejorado y racionalizado, este manejo
debe ser organizado y jerarquizado en los servicios generales de salud pública.

52
Esto implica varios niveles de intervención, que se distinguen entre sí por
el grado de especialización del personal de salud, el tipo de centro de salud
y los equipamientos.

El manejo del asma puede concebirse según tres niveles de cuidados diferentes,
que están en comunicación permanente para asegurar una fácil transferencia
de los pacientes y de la información médica de un centro a otro.

2.1. Centros periféricos

A este nivel, ejerce un médico general o, a veces, un(a) enfermero/a.
Ambos pueden participar en el manejo de los pacientes asmáticos según su
competencia y el equipamiento disponible en dichos centros.

Tareas de los profesionales de salud en los centros periféricos

– Identificar los casos sospechosos de asma;
– Diagnosticar la mayoría de los casos de asma y evaluar su gravedad;
– Manejar todos los casos de asma intermitente;
– Remitir todos los casos de asma persistente al primer nivel de referencia;
– Remitir al nivel superior a los pacientes que planteen un problema de
diagnóstico o terapéutico.

2.2 Centro de primer nivel de referencia

En un sector sanitario de 50.000 a 200.000 habitantes, existen diversos
centros periféricos y un centro de referencia que se encuentra generalmente
ubicado en la capital del distrito, dentro o fuera del hospital. El manejo de
los pacientes asmáticos con enfermedad persistente debe desarrollarse en
este centro de referencia de primer nivel, donde ejerce un especialista en
neumología o un médico general especialmente formado en el manejo de
enfermedades respiratorias.

En este centro se encuentran agrupados diferentes servicios especializados

(incluida la unidad de diagnóstico y de tratamiento del programa nacional
contra la tuberculosis, en la mayoría de los países con ingresos medios
o bajos). Estos servicios están integrados y forman el primer nivel de
especialización. El médico o los médicos que ejercen en este centro tienen
la responsabilidad de garantizar que todos los cuidados proporcionados a
nivel periférico (nivel de atención primaria de salud) son correctos, incluidos

53
los dispensados a los pacientes asmáticos. El hospital del distrito está
generalmente bajo la responsabilidad de uno de los médicos del centro.

Tareas de los profesionales de salud en el centro de primer nivel de

referencia
– Asegurar el diagnóstico, la educación en salud, el tratamiento y el
seguimiento de los pacientes asmáticos del distrito;
– Manejar todos los casos de asma persistente del distrito;
– Manejar los casos transferidos de asma infrecuente o complicada;
– Remitir a los pacientes al nivel de referencia superior si necesario;
– Asegurar una formación médica continua del personal de salud del distrito
en materia de asma y de su manejo;
– Emprender o participar en investigaciones operativas a nivel de distrito;
– Registrar todos los nuevos casos de asma persistente identificados en el
distrito;
– Registrar con regularidad los resultados del tratamiento para todos los
casos de asma persistente.
Se puede designar a un miembro del equipo como responsable del
mantenimiento del sistema de información y del suministro de medicamentos
y equipamientos. A este nivel, los profesionales de salud disponen del sistema
de información (registro, archivos) y del medidor del flujo espiratorio máximo
o flujómetro. Deberán disponer también de un aparato de rayos X y de un
servicio de urgencias capaz de manejar las crisis de asma graves. El servicio
de urgencias debe disponer como mínimo de un medidor de flujo, de una
cámara espaciadora y de oxígeno.

2.3 Centro especializado de segundo nivel de referencia

El segundo nivel de referencia especializado está representado por los
hospitales de tercer nivel/universitarios o por grandes hospitales bien
equipados donde ejercen especialistas en neumología. Estos servicios
aseguran las funciones de referencia para todos los demás niveles de los
servicios de salud.

Equipamiento necesario en el segundo nivel de referencia

Estos servicios de referencia deben:
– disponer de un espirómetro y, si posible, de un analizador de gases
sanguíneos;
– tener acceso a un servicio de radiología;

54
– tener acceso a una unidad de cuidados intensivos o a un servicio
especializado capaz de proporcionar una ventilación mecánica.
Tareas del personal en el segundo nivel de referencia
Además de las tareas asumidas en el primer nivel de referencia, estos servicios
especializados deben manejar casos más complicados remitidos por el primer
nivel de referencia.

Coordinación de los diferentes niveles de los servicios de salud

Nivel Centro Personal Material

Periférico Centro de salud Médicos Flujómetro

generales
Primer nivel de
Hospital o Especialistas Flujómetro
referencia
centro de salud Espirómetro (si posible)
especializado Oxígeno
Cámara espaciadora
Nebulizador
Segundo nivel Hospital Especialistas Espirómetro
de referencia Gasómetro arterial
Rayos X

2.4 Coordinación entre los diferentes niveles

Sea cual sea el nivel de intervención en el que el paciente es atendido, deberán
aplicarse los principios siguientes:
– remitir al paciente a un nivel superior si la naturaleza de su asma excede las
capacidades y/o los medios del nivel de atención en que es atendido;
– reenviar al paciente al nivel de atención inicial una vez que el problema
por el cual fue transferido a otro nivel ha sido adecuadamente resuelto;
– la transferencia de un paciente de un nivel de atención de salud a otro
debe ir acompañada de una carta donde se expliquen las razones de dicha
transferencia, las intervenciones realizadas y su estado de salud actual.

55
2.5. Organización del manejo de los pacientes asmáticos a nivel
nacional
Deberá nombrarse a un Coordinador Nacional, cuya responsabilidad será la
de garantizar el seguimiento del número de casos y la calidad de los cuidados
dispensados a todos los pacientes del país, así como la calidad y la regularidad
de los suministros. Este coordinador debe apoyarse en un comité más amplio
para cumplir las principales tareas siguientes:
– desarrollar un plan nacional para el manejo estandarizado de los casos;
– elaborar y participar en el programa de formación continua destinado a
los profesionales de la salud implicados en el manejo de los pacientes
asmáticos;
– supervisar la evaluación regular de la epidemiología y del manejo del
asma en el país;
– promover y participar en la implementación de investigaciones que
permitan mejorar el manejo de los pacientes asmáticos.

Los médicos, tanto generales como especialistas, que ejercen en el sector

privado participan en el manejo de los pacientes asmáticos. Estos profesionales
deberían poder participar igualmente en las formaciones para así adherirse
al plan general de manejo adoptado a nivel nacional.

56
 VII Proporcionar un servicio de calidad

1. ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados?

Dispensar a los pacientes asmáticos cuidados estandarizados de calidad es
importante por varias razones:
– si los cuidados se proporcionan de manera no estandarizada, muchos
pacientes no alcanzarán el estado de salud óptima que sería posible
alcanzar;
– se necesita un enfoque sistemático estandarizado debido a la naturaleza
crónica de la enfermedad;
– la ausencia de estandarización de los cuidados y de evaluación y registro
de los resultados incrementa los costos de salud para el paciente, la familia
y la colectividad.

2. ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los servicios de

salud? Evaluación de las actividades
El único medio que permite controlar la calidad de los servicios es el registro
y la evaluación de la información relativa a los cuidados de cada paciente.
El registro del número de pacientes en una institución o colectividad y la
evaluación de su evolución proporcionan las informaciones necesarias para
poder analizar los resultados del tratamiento, planificar el modo de dispensar
los cuidados de salud, determinar el análisis de la situación y revisar la
estrategia de manejo si los resultados no son satisfactorios.

Este registro debe ser sistemático y completo, y, por tanto, recurrir al enfoque
de cohorte: todos los pacientes a quienes va dirigida la intervención de salud
son registrados y evaluados, y ninguno es omitido o excluido de la evaluación.
Por esta razón se recomienda registrar a todos los pacientes que sufren de
asma persistente (confirmada o probable) y para los cuales se ha prescrito
un tratamiento a largo plazo.

Los pacientes que sufren de asma persistente constituyen el grupo específico

seleccionado para el seguimiento regular de su evolución, ya que son los más
enfermos; en caso de tratamiento deficiente, su enfermedad tendrá un mayor
impacto en sus vidas y en las de sus familias; son ellos los que más recursos
consumen y también los que mayores riesgos de morir corren.

57
3. ¿Qué elementos hay que vigilar?
3.1 La calidad de los cuidados clínicos dispensados a los pacientes
Algunos indicadores de la calidad de los cuidados son:
– la proporción de casos confirmados según la definición en relación con
el conjunto de casos;
– la concordancia entre los signos clínicos, el nivel del FEM y la gravedad
atribuida a la enfermedad;
– la concordancia entre el grado de gravedad de la enfermedad y el
tratamiento prescrito.

3.2 La evolución de los pacientes bajo tratamiento

La reevaluación periódica de los pacientes bajo tratamiento es un medio
para determinar los beneficios y la eficacia del tratamiento. El registro de la
variación del grado de gravedad de la enfermedad es un buen indicador de
la eficacia del tratamiento.

3.3 El impacto del conjunto de los servicios proporcionados al

3.3 paciente
Seguir la evolución de cada paciente permite registrar su enfermedad y saber
si los servicios proporcionados han tenido algún impacto en ella. En este
sentido, los indicadores más importantes son:
– la proporción de pacientes fallecidos mientras estaban bajo tratamiento;
– la frecuencia de las visitas no programadas a los servicios de salud para
el tratamiento del asma.

Si el tratamiento es de buena calidad, fallecerán pocos pacientes, y la frecuencia

de las visitas no programadas a los servicios de salud (especialmente a los
servicios de urgencias y al hospital) disminuirá considerablemente.

3.4 ¿Cuál es el sistema de información recomendado?

En el nivel de la estructura de salud de primer nivel de referencia, se
recomiendan los siguientes documentos para el registro y la notificación de
casos:

– Tarjeta del paciente (Documento 1), tarjeta personal a entregar al paciente;

58
– Tarjetas de tratamiento (Documento 2), conservadas en el centro de salud;
– Registro de nuevos casos de asma persistente del distrito (Documento
3), conservado en el centro de salud;
– Informe trimestral de los nuevos casos (Documento 4), a llenar por el
responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional;
– Informe anual sobre los resultados del tratamiento (Documento 5), a llenar
por el responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional;
– Formulario de pedido de medicamentos (Documento 6), a llenar por el
responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional.

4. Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional

Uno de los aspectos más importantes para el éxito en el tratamiento de una
enfermedad crónica como el asma consiste en asegurar suministros regulares
de medicación y de material diagnóstico. Para determinar las necesidades
habituales y de una reserva de seguridad, hay que basarse en la estimación
de los requerimientos registrados en los informes regulares de los enfermos
atendidos en cada región. Es necesario conocer el número de pacientes
nuevos y las tasas de mortalidad y abandono del tratamiento. Asimismo, será
preciso hacer algunas extrapolaciones ya que la información rutinariamente
recopilada se basa en el trabajo del primer nivel de referencia y no aporta
información sobre la situación en las estructuras periféricas.

Para calcular las necesidades de medicación habituales, se utilizarán las

siguientes hipótesis:
– en la colectividad, por cada caso de asma persistente grave, existen 2
casos de asma persistente moderada, 5 casos de asma persistente leve y
25 casos de asma intermitente;
– el tratamiento de un caso de asma persistente grave requiere, por término
medio, 5 mg de prednisona, 8 inhalaciones de beclometasona y 4 de
salbutamol al día;
– el tratamiento de los casos persistentes moderados consistirá, por término
medio, en 4 inhalaciones de beclometasona y 4 de salbutamol al día;
– el tratamiento de los casos persistentes leves consistirá, por término
medio, en 2 inhalaciones de beclometasona y 4 de salbutamol al día;
– el tratamiento de los casos intermitentes consistirá, por término medio,
en 1 inhalación de salbutamol al día.

59
Para niños de 5 años o más, se puede igualmente calcular las necesidades
de medicación del mismo modo que para los adultos: son equivalentes en
el caso del salbutamol inhalado y se reducen más o menos a la mitad en el
caso de la beclometasona inhalada.

Puesto que cada inhalador contiene 200 dosis de beclometasona y de

salbutamol, es posible calcular las necesidades -incluida una reserva de
seguridad- para cada período.

Las crisis de asma que requieren visitas a los servicios de urgencias se calculan
del siguiente modo: para los casos graves, 5 veces al año; para los moderados,
2 veces al año; para los casos leves, una sola vez al año.

El formulario de pedido de medicamentos (Documento 6) se basa en el

número de casos de asma persistente registrados en un sector. Ha sido
diseñado para los adultos a partir de las hipótesis precedentes.

5. Formación: cómo organizarla

5.1 En las escuelas de ciencias médicas
Todas las escuelas de medicina o de enfermería del país deberían dispensar
una formación adecuada que permita a los profesionales de salud asumir
la responsabilidad del cuidado de los pacientes asmáticos. El programa de
estudios debe desarrollarse previa consulta con el Coordinador Nacional y
debe respetar las directrices nacionales para el manejo del asma.

5.2 Mediante la formación continua

La formación continua del personal de salud implicado en el manejo del asma
es fundamental a la hora de asegurar un manejo correcto de los pacientes. Una
vez introducido un programa nacional en un país, es útil seleccionar varios
distritos como “áreas piloto” para lanzar el programa. Ese lanzamiento debe
comenzar por un curso de formación de varias semanas que incluirá:
– las bases científicas del programa nacional;
– los aspectos técnicos y organizativos;
– el sistema de información utilizado: documentos individuales del paciente,
registros e informes.
Desde el inicio del programa, el componente más importante de la formación
continua son las visitas de supervisión regulares, efectuadas a los diferentes

60
niveles de intervención para asegurarse del adecuado manejo de los pacientes,
así como de la recopilación de información y de la calidad de los suministros
de medicamentos y equipamientos.

Deben organizarse reuniones regulares (como mínimo anuales) de los

profesionales de salud involucrados en el manejo de pacientes con asma en
cada nivel de intervención del sistema de salud para discutir acerca de los
informes referentes a nuevos casos y de los resultados del manejo, y para
encontrar soluciones a los problemas planteados.

6. Adaptación a la situación local y puesta en marcha de la

intervención
La intervención y los formularios de registro y notificación necesarios
para implementar el manejo de los pacientes asmáticos deben adaptarse a
la situación local de cada país. Habrá que tener en cuenta, en particular, la
organización de los servicios de salud y los consensos o recomendaciones
nacionales. La adopción de un sistema de registro y notificación es
fundamental para evaluar permanentemente los resultados de la intervención
implementada.

El procedimiento de implementación de la intervención debe hacerse por

etapas:
– Implementación en algunas zonas de salud piloto;
– Evaluación de los resultados;
– Modificaciones eventuales de la intervención en función de los
resultados;
– Generalización progresiva de la intervención en las demás zonas con
evaluación permanente de los resultados.

7. Investigación: ¿Cuál es su papel?

La investigación es un componente fundamental de todos los programas
de intervención en los servicios de salud. Sólo mediante una investigación
rigurosa y sistemática puede comprenderse las enfermedades y la forma
de controlarlas, y pueden mejorarse los sistemas para dispensar cuidados.
La investigación en el contexto de un programa se realiza habitualmente
mediante el componente de evaluación del programa, utilizando a menudo la
información recogida de forma rutinaria como punto de partida para plantear
las preguntas a las que la investigación debe esforzarse por responder.
61
La Comisión Internacional para el Desarrollo de la Investigación en Salud
ha establecido que un porcentaje fijo (5%) del presupuesto de cualquier
programa de salud debe reservarse para la investigación. La razón de esta
recomendación es que la investigación genera conocimientos nuevos que
constituyen una potente herramienta para el cambio.

En consecuencia, el tipo de investigación más apropiado para este fin es

la investigación operativa. Este tipo de investigación implica al personal
responsable del manejo de los pacientes, les proporciona conocimientos
nuevos y les ayuda a resolver los problemas que deben afrontar habitualmente.
Los temas más apropiados para este tipo de investigación incluyen la
distribución del asma en la comunidad, sus determinantes y la relación costo-
efectividad de las distintas intervenciones.

62
 Apéndices

Apéndice 1: Cuestionario de investigación de la

UICTER sobre síntomas bronquiales (1984) 64

Apéndice 2: Técnica de medición del flujo espiratorio

máximo (FEM) 67

– Tabla de referencia del FEM para los adultos 69

– Tabla de referencia del FEM para los niños de

  5 años o más 70

Apéndice 3: Cómo confirmar el diagnóstico de asma

y medir su gravedad 71

Apéndice 4: Cómo utilizar un inhalador de dosis medida 73

Apéndice 5: Cómo utilizar y fabricar una cámara espaciadora 74

63
 Apéndice 1

Cuestionario de investigación de la UICTER

sobre síntomas bronquiales (1984)

Sírvase contestar a las preguntas con un “sí” o un “no”. Si no

está seguro, elija “no”.
Sibilancias y opresión en el pecho
1. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses No Sí
pitidos o silbidos en el pecho? [ ] [ ]

2. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12

meses sensación de opresión en el pecho al No Sí
levantarse por la mañana? [ ] [ ]

Dificultad para respirar

3. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses
dificultad repentina para respirar en algún momento No Sí
del día sin estar realizando ningún esfuerzo? [ ] [ ]

4. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses

dificultad repentina para respirar después de haber No Sí
realizado algún esfuerzo? [ ] [ ]

5. ¿Se ha despertado por la noche alguna vez durante No Sí

los últimos 12 meses por dificultad repentina [ ] [ ]
para respirar?

Tos y flemas procedentes del pecho

6. ¿Se ha despertado por la noche alguna vez durante No Sí
los últimos 12 meses debido a un acceso de tos? [ ] [ ]

7. ¿Tose habitualmente al levantarse por la mañana? No Sí

[ ] [ ]

8. ¿Habitualmente expulsa flemas procedentes No Sí

del pecho al levantarse por la mañana? [ ] [ ]

9. ¿Expulsa usted flemas la mayoría de las mañanas No Sí

durante al menos 3 meses al año? [ ] [ ]

64
Respiración
10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su respiración?
                  (marque sólo una castilla)
a. No tengo problemas con mi respiración [ ]
nunca o en contadas ocasiones

b. Tengo problemas frecuentes con mi respiración, [ ]

pero siempre se solucionan totalmente

c. Mi respiración nunca es normal [ ]

Animales, polvo, plumas

11. ¿Cuando está usted en un lugar polvoriento de su casa o cerca
de animales (perros, gatos, pájaros, caballos, etc.) o plumas
(almohadas, cojines, edredones, etc.), siente siempre:
a. una sensación de opresión en el pecho? No Sí
[ ] [ ]

b. dificultades para respirar ? No Sí

[ ] [ ]

Asma
12. ¿Ha tenido asma alguna vez? No Sí
[ ] [ ]

13. ¿En algún momento durante los últimos 12 meses No Sí

ha tenido una crisis de asma? [ ] [ ]

14. ¿Toma habitualmente medicamentos (inhaladores, No Sí

aerosoles, pastillas) para el asma? [ ] [ ]

Tabaquismo
15. ¿Ha fumado durante un año seguido? No Sí
[ ] [ ]
[Se entiende al menos un cigarrillo o más al día
(o un puro o más por semana, o 30 gramos
de tabaco al mes) durante al menos un año]

65
SI CONTESTA “NO”, VAYA A LA PREGUNTA 20
SI CONTESTA “SÍ”:
16. ¿Fuma (o fumaba) habitualmente :
– cigarrillos manufacturados? [ ]
– cigarrillos liados a mano? [ ]
– pipa? [ ]
– puros? [ ]
– otros? (Especifique, por favor) [ ]

17. ¿Cuántos cigarrillos fuma (fumaba) usted al día?

..................................................................... c/día

18. En la actualidad:           (marque sólo una castilla)

¿continúa fumando? [ ]
¿ha dejado de fumar totalmente hace menos de 1 mes? [ ]
¿ha dejado de fumar totalmente hace 1 mes
como mínimo? [ ]

19. ¿Cuánto tiempo hace que fuma o -si lo ha dejado-

durante cuánto tiempo fumó? .............................. años

Más información sobre usted

20. Fecha de nacimiento

día mes año
21. Sexo
            hombre mujer

22. Fecha actual

día mes año

23. Edad
años
Referencia
Burney PG, Laitinen LA, Perdrizet S, Huckauf H, Tattersfield AE, Chinn S, et al. Validity and repeat-
ability of the IUATLD (1984) bronchial questionnaire: an international comparison. Eur Respir J
1989; 2: 940-945.

66
 Apéndice 2

Medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

Material
Flujómetro y boquillas de cartón (desechables) o de plástico (a limpiar tras
cada utilización).

Medición del FEM de un paciente en l/min

1. Ajuste una boquilla en el extremo del flujómetro y coloque el indicador
de medida a cero.
2. Póngase de pie y agarre el flujómetro en posición horizontal por la
extremidad opuesta a la de la boquilla, teniendo cuidado de no impedir
el movimiento del indicador.
3. Inspire profundamente, apriete bien los labios alrededor de la boquilla
y espire lo más rápidamente posible (de un golpe seco, como si fuera a
apagar una vela). El indicador ascenderá hasta un determinado nivel:
anote el resultado marcado por la posición del indicador en l/min.
4. Repita la maniobra dos veces más: de los tres resultados obtenidos,
retenga y anote el más elevado.

67
Evaluación de la función pulmonar: FEM del paciente en % de su valor
predicho
El FEM en litros/min debe expresarse en % del valor predicho para poder
hacer una evaluación de la función pulmonar del paciente. Existen tablas
de referencia que indican los valores del FEM predicho para niños menores
de 15 años y para adultos, según el sexo y la altura. El cálculo del FEM
del paciente en % de su valor predicho se expresa mediante la fórmula
siguiente:

FEM del paciente en % del valor predicho = FEM en l/min observado /

FEM predicho en l/min x 100

Ejemplo del cálculo del FEM en porcentaje del FEM predicho en un hombre
de 40 años de 1m 67cm de altura:
FEM predicho = 620 l/m
FEM observado = 500 l/min
FEM % predicho = 500/620 x 100 = 81%

68
 Apéndice 2 (continuación)
Tabla de referencia del FEM para adultos

AGE IN YEARS
WRIGHT. B.M., and MCKERROW, CB. (1959), Brit. Med. J. 2.1041. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity.
With a description of a new portable instrument for measuring it.
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school children; the peak flow rate.
SHEPHARD, R.J. (1962). Thorax. 17.39. Some observations on peak expiratory flow.
FAIRBAIRN, A.S., FLETCHER, C.M., TINKER, C.M., and WOOD. C.H. (1962). Thorax. 17.168. A comparison of spirometric and peak expiratory
flow measurements in men with and without chronic bronchitis.
LEINER, G.C., ABRAMOWITZ, S., SMALL, M.J., STENBY, V.B., and LEWIS, W.A. (1963), Amer. Rev. Resp. Dis. 88.644. Expiratory peak flow
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LEONARDS, A.K. (1966) ACTA Allergy. 21.99. Der Maximale Exspirationsstorm.
CHAI. H. PURCELL. K, BRADY.K., and FALLIERS, C.J. (1968), J. Allergy 41.23. Therapeutic and investigational evaluation of asthmatic
children.
EPSTEIN, S.W. FLETCHER, C.M., and OPPENHEIMER, E.A. (1969), Brit. Med. J. 1.223. Daily peak flow measurements in the assessment
of steroid therapy for airway obstruction
WILLIAMS. M.H. (1979), Chest. 76.34. Evaluation of Asthma.

69
Tabla de referencia del FEM para niños de 5 años o más

70
 Apéndice 3
Cómo confirmar el diagnóstico de asma y evaluar su
gravedad

1. Confirmación del diagnóstico de asma

Prueba de broncodilatación con salbutamol
FEM antes del salbutamol (en litros/minuto): medir el FEM antes de la
inhalación de salbutamol.
– Pedirle al paciente que efectúe dos inhalaciones de salbutamol
– con un inhalador de dosis medida,
– o con una cámara espaciadora (industrial o artesanal).
– Retirar el inhalador y pedirle al paciente que retenga la respiración
durante 10 segundos (para facilitar la difusión del salbutamol).
– Esperar 10 minutos; a continuación, medir el FEM tras el salbutamol
(en l/min).
Prueba de reversibilidad con corticoides
La misma prueba puede efectuarse en un paciente midiendo su FEM antes
y después de la administración de prednisona a razón de 0.5 mg/kg durante
8 días.
Medición del FEM en diferentes momentos
El FEM también puede ser medido en diferentes momentos: antes y después
del tratamiento, durante una crisis y después de ella, en las diferentes
consultas, en diferentes momentos del día.

Variabilidad del FEM = mejor FEM en l/min – FEM mínimo en l/min /

FEM mínimo en l/min x 100

La medición de la variabilidad del FEM permite confirmar el diagnóstico de

asma en un gran número de casos.

Confirmación del diagnóstico de asma

Una variabilidad del FEM ≥ 20% observada tras una prueba de
broncodilatación, o tras una prueba con corticoides, o entre mediciones
del FEM realizadas en diferentes ocasiones, confirma el diagnóstico
de asma.

71
2. Evaluación de la gravedad funcional de la enfermedad
Medición del mejor FEM del paciente (FEM más elevado)
Esta medición debe realizarse en un paciente estabilizado que no presente
ningún síntoma, tras un tratamiento sintomático con salbutamol inhalado y
un ciclo corto de corticoides orales. El mejor FEM, expresado en porcentaje
del valor predicho del paciente, permite una evaluación de la función
pulmonar que ayudará a estimar la gravedad de la enfermedad asmática
en el momento en que se registre al paciente.

Evaluación de la gravedad funcional del asma

El mejor FEM en % del valor predicho cuando el paciente está en
estado estable permite la evaluación de la gravedad funcional de la
enfermedad durante su manejo inicial. Este FEM debe anotarse en la
tarjeta del paciente y en su tarjeta de tratamiento.

3. Clasificación de la gravedad del asma

A partir de la evaluación clínica y funcional del paciente, la clasificación de
la gravedad del asma será la siguiente:
Asma persistente grave FEM < 60% independientemente de la
gravedad de los síntomas, o síntomas
persistentes independientemente del nivel
del FEM.
Asma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas
menor que los síntomas persistentes
graves, o síntomas persistentes moderados
y FEM > 60%.
Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes
leves.

72
 Apéndice 4
Cómo utilizar un inhalador de dosis medida (IDM)

1. Retire la tapa.
2. Agite bien el inhalador.
3. Sople a fondo para vaciar los pulmones.
4. Coloque la boquilla del inhalador en su boca y apriete bien los labios
alrededor de la boquilla.
5. Aspire a fondo mientras presiona sobre la base del frasco para que el
aerosol penetre profundamente en los bronquios.
6. Retire el inhalador y contenga la respiración durante 10 segundos, sin
espirar.
7. Espire y luego respire normalmente.

73
 Apéndice 5
Cómo fabricar y utilizar una cámara espaciadora
Fabricación de la “botella de inhalación”
1. Retire la tapa del inhalador y coloque la boquilla del inhalador en el
fondo de una botella de plástico de un litro, limpia y vacía (la boquilla
del inhalador debe estar justo enfrente de la boquilla de la botella).
2. Dibuje la forma de la boquilla del inhalador en la base de la botella.
3. Recorte la base de la botella exactamente según la forma de la boquilla
(el orificio debe ser sólo un poco más grande: lo justo para introducir
por él la boquilla del inhalador evitando todo riesgo de fuga durante la
utilización).
Si el fondo de la botella es demasiado duro, puede perforarlo utilizando un
instrumento calentado al rojo vivo; de este modo, podrá introducir la boquilla
en el plástico reblandecido.
Utilización de la botella de inhalación
1. Agite el inhalador e introduzca su boquilla en la abertura realizada en
la base de la botella.
2. Espire a fondo para vaciar los pulmones.
3. Coloque la boquilla de la botella en su boca.
4. Presione sobre la base del inhalador para liberar la dosis del producto
en la botella (1 a 15 inhalaciones, según la prescripción).
5. Respire por la boca el aire y el producto contenido en la botella:
respire a su ritmo, lo más profundamente que pueda, durante unos diez
segundos.
6. Retire la botella de la boca, espire a fondo y respire luego normalmente.

74
 Documentos

1. Documento 1 Tarjeta del paciente

2. Documento 2 Tarjeta de tratamiento del asma

3. Documento 3 Registro de distrito de los nuevos

casos de asma persistente
manejados en el centro de salud

4. Documento 4 Informe trimestral de los casos de

asma persistente recientemente
manejados

5. Documento 5 Informe anual sobre los resultados

del tratamiento de casos de asma
persistente registrados en el año
finalizado 12 meses antes

6. Documento 6 Formulario de pedido trimestral

de medicamentos

7. Apéndice del documento 2 Cómo llenar la tarjeta de

tratamiento

8. Apéndice del documento 3 Cómo llenar el registro

75
$ Documento 1

Plan de tratamiento Distrito:

Número de registro:
Estable
Nombre y apellido:
Seguir con el mismo tratamiento
Dirección:
Agravación
(necesita más salbutamol)
Prednisona ...... comprimidos
durante ...... días
Duplicar la dosis habitual del
tratamiento hasta mejoría
Tarjeta del paciente

Crisis
(síntomas graves y/o no mejorados
tras el salbutamol)
Centro de tratamiento:
Iniciar el plan de emergencia
inmediatamente

Plan de tratamiento Distrito:

Número de registro:
Estable
Nombre y apellido:
Seguir con el mismo tratamiento
Dirección:
Agravación
(necesita más salbutamol)
Prednisona ...... comprimidos
durante ...... días
Duplicar la dosis habitual del
tratamiento hasta mejoría
Tarjeta del paciente

Crisis
(síntomas graves y/o no mejorados
tras el salbutamol)
Centro de tratamiento:
Iniciar el plan de emergencia
inmediatamente
 Reverso de la tarjeta

$
Cómo utilizar el inhalador:
Gravedad del asma:
FEM predicho: …….........…. l/min
Mejor FEM: .......… l/min ......... %
predicho

Tratamiento habitual:

¿Qué hacer en caso de emergencia?

1. Tratamiento a tomar:

2. Si no hay mejoría inmediata, ir al

servicio de urgencias
Citas periódicas anuales:
Primera:
Segunda:
Tercera:
Cuarta:

Cómo utilizar el inhalador: Gravedad del asma:

FEM predicho: …….........…. l/min
Mejor FEM: .......… l/min ......... %
predicho

Tratamiento habitual:

¿Qué hacer en caso de emergencia?

1. Tratamiento a tomar:

2. Si no hay mejoría inmediata, ir al  

servicio de urgencias
Citas periódicas anuales:
Primera:
Segunda:
Tercera:
Cuarta:
 Tarjeta de tratamiento del asma Documento 2
Nombre del centro..................................................................................................................................... Número: ...................................
Nombre y apellido: ..................................................... Sexo: F/M Edad:.............. años Altura: ........ cm Ocupación: ...............................
Dirección y teléfono: .................................................................................................................................. Lugar de trabajo: ......................
Primera evaluación continua hasta estabilización e inicio del tratamiento a largo plazo:
Historia clínica Síntomas durante el año anterior Diagnóstico y gravedad funcional

Antigüedad del diagnóstico Sí No De día: si “sí”, anotar cuántas veces por 1. FEM predicho .............................l/min
– Caso nuevo [ ] [ ] día, semana o mes, por término medio: 2. FEM antes de broncodilatación ......l/min
Si la respuesta es “no”: Sí No
– Caso tratado desde hace:............(años) Tos [ ] [ ] …… veces por …… 3. FEM tras broncodilatación .............l/min
Otra enfermedad alérgica: Disnea [ ] [ ] …… veces por …… 4. FEM tras tratamiento inicial y/o
– Rinitis [ ] [ ] Sibilancias [ ] [ ] …… veces por …… tras   prueba de corticoides .....................
– Eczema/urticaria [ ] [ ] Opresión [ ] [ ] …… veces por …… l/min
Tabaquismo (marcar una casilla): 5. Mejor FEM en % del predicho =
– No fumador [ ] De noche: si “sí”, anotar cuántas veces por
– Fumador actualmente [ ] Mejor FEM l/min (4) / FEM
día, semana o mes, por término medio:
– Ex fumador [ ] predicho   (1) x 100 ................%
Sí No
Historia familiar de alergias: Sí No Tos [ ] [ ] …… veces por …… 6. Variabilidad del FEM en %
– Asma [ ] [ ] Disnea [ ] [ ] …… veces por …… Mejor FEM l/min - FEM mínimo l/min /
– Rinitis [ ] [ ]
Sibilancias [ ] [ ] …… veces por …… FEM mínimo l/min x 100 ...........…%
Principales factores desencadenantes:
Opresión [ ] [ ] …… veces por ……
......................................................................
......................................................................
Número de veces que ha acudido a Gravedad de los síntomas durante el año
urgencias durante el año anterior anterior (marcar una casilla): Gravedad funcional en función del mejor
(completar todas) n – Intermitentes [ ] FEM (en % del predicho)
– Servicio de urgencias [ ] – Leves [ ] ≥ 80% [ ]
– Hospitalizaciones [ ] – Moderados [ ] 60 a 79% [ ]
– Cuidados intensivos [ ] – Graves [ ] < 60% [ ]
Conclusión: Asma confirmada (variabilidad ≥ 20%) [ ] Asma probable (síntomas sugestivos de asma y variabilidad <20%) [ ]
Gravedad del asma: Intermitente [ ] Persistente leve [ ] Persistente moderada [ ] Persistente grave [ ]
Fecha de inicio del tratamiento a largo plazo: .................................. Tratamiento a largo plazo: .........................................................
 Tarjeta de seguimiento del tratamiento
(reverso de la tarjeta de tratamiento y tarjetas adicionales si necesario)

Visitas a los Observaciones (fallecimiento y causa

Fecha de evaluación FEM (% del servicios de transferencia, cumplimiento, efectos
(día, mes, año) Síntomas predicho) Medicamentos urgencias secundarios, problemas sociales, tabaquismo...)

Definiciones: Síntomas Tratamiento diario Visitas a los servicios de urgencias

Asintomática B = beclometasona (500, 1000..) desde la última consulta
Intermitentes P = prednisona (5, 10, 20...) U = visita al servicio de urgencias
Persistentes leves (p. ej. : B1000, P5) H = hospitalización en un servicio médico
Persistentes moderados I = hospitalización en cuidados intensivos
Persistentes graves   (p. ej. : U3, H1)
 Ficha de balance anual durante el seguimiento del tratamiento
Seguimiento anual durante varios años

Fecha de FEM Gravedad del Visitas a los servicios

evaluación Síntomas (% predicho) asma Medicamentos de urgencias No seguido ya

Primer año:
Segundo año:
Tercer año:
1
2
3
4
5

Síntomas Gravedad del asma Tratamiento diario Visitas a los servicios Ya no está bajo
Asintomática Intermitente B = beclometasona de urgencias desde seguimiento
Intermitentes Persistente leve (500, 1000..) la última consulta F = fallecido
Persistentes leves Persistente moderada P = prednisona U = visita al servicio T = transferido
Persistentes Persistente grave (5, 10, 20...) de urgencias PDV = perdido de
moderados (p. ej.: B1000, P5) H = hospitalización vista
Persistentes graves en servicio de medicina
I = hospitalización
en cuidados intensivos
(p. ej.: U2, H1)
Observaciones:
1
1
Blank
 Registro de distrito de los nuevos casos de asma persistente
Registro en el momento de la decisión del tratamiento a largo plazo

Mejor FEM Visitas a

urgencias Corticoides
Fecha de Número de Sexo Nivel en En % del Gravedad durante el año prescritos a
registro registro Nombre y apellido Dirección Edad (M/F) Tabaquismo Síntomas I/min predicho del asma anterior largo plazo

Definiciones: Tabaquismo: Síntomas: Mejor FEM tras estabilización: Gravedad del Visitas al servicio Corticoides:
asma: de urgencias:
N = no fumador I = intermitentes Nivel FEM en l/min y FEM en % del PL = persistente leve U = servicio de urgencias B = beclometasona
F = fumador PL = persistentese FEM predicho PM = persistente moderada H = hospitalización en    (B500, B1000...)
E = ex fumador     leves PG = persistente grave    un servicio de medicina P = prednisona
   desde hace PM = persistentes I = hospitalización en (P5, P10...)
   un mes     moderados     cuidados intensivos
PG = persistentes        (p. ej.: U5, H2, I1)
    graves
Manejados en el centro de salud Documento 3

Evolución después del tratamiento

Evolución al cabo de un año Evolución al cabo de 2 años

Pacientes bajo seguimiento    Todos los pacientes registrados Pacientes bajo seguimiento Todos los pacientes registrados
Visitas de Visitas de
Gravedad urgencia Hospitalizaciones Bajo Perdido Gravedad urgencia Hospitalizaciones Bajo Perdido
del asma n n Éxito control Fracaso Fallecido de vista Transferido del asma n n Éxito control Fracaso Fallecido de vista Transferido

Evolución de los pacientes aún bajo Visitas de urgencia: Número de hospitalizaciones Evolución de todos los pacientes: marque una sola casilla según la evolución
seguimiento: apunte el resultado en Número de visitas a los servicios de Número total de hospitalizaciones por de cada paciente registrado:
las 3 columnas urgencias durante el año anterior asma en un servicio de urgencias, sea Perdido de vista
cual sea el tipo de servicio, durante el Transferido
Gravedad del asma: año anterior. Fallecido
I = intermitente Éxito: disminución de la gravedad de la enfermedad y ninguna
PL = persistente leve visita a los servicios de urgencias
PM = persistente moderada Bajo control: gravedad de la enfermedad estable sin ninguna visita a urgencias
PG = persistente grave o disminución de la gravedad y del número de visitas a los servicios de urgencias
A = asintomática Fracaso: el resto de los pacientes
 Documento 4

Informe trimestral de los Nombre del centro: ______________________________

nuevos casos de asma
persistente recientemente
manejados Casos registrados el ______ trimestre de 20___________

Nombre del coordinador del centro______________________________________________

Firma________________________________ Fecha ______________________________

Casos de asma persistente registrados durante el trimestre

         Grupo de edad (años)          TOTAL

< 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55+

Tipo de caso M F M F M F M F M F M F M F Total
Persistente
grave

Persistente
moderado

Persistente leve

Total

Definiciones a utilizar para llenar el formulario:

Trimestres 1er trimestre — 1 de enero al 31 de marzo
2º trimestre — 1 de abril al 30 de junio
3º trimestre — 1 de julio al 30 de septiembre
4º trimestre — 1 de octubre al 31 de diciembre

Persistente grave FEM < 60% sea cual sea la gravedad de los síntomas
o síntomas persistentes graves sea cual sea el nivel
del Fem
Persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas < persistente
grave o síntomas persistentes moderados y FEM > 60%
Persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves
 Documento 5

Informe anual sobre los resultados del tratamiento

de casos de asma persistente registrados durante
el año finalizado 12 meses antes

Ejemplo: En enero de 2006, dar los resultados del tratamiento de los pacientes
registrados durante el año 2004 (del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre
de 2004)

Nombre Coordinador
del centro _______________________ del centro__________________________
Pacientes registrados en 20___________ Firma____________ Fecha_____________

Evolución de todos los casos de asma persistente registrados durante el año

finalizado 12 meses antes

Distribución
de los casos
según la
gravedad en Número de
el momento casos Perdidos
del registro registrados Éxitos Controlados Fracasos Fallecidos de vista Transferidos
Leves ……… a
Moderados ……… b
Graves ……… c
Total casos ……… d

Éxitos: disminución de la gravedad de la enfermedad y ninguna visita a los servicios de

urgencias.
Controlados: gravedad de la enfermedad estable y ninguna visita a los servicios de urgencias
o disminución de la gravedad de la enfermedad y disminución del número de visitas a los
servicios de urgencias.
Fallecidos: sea cual sea la causa del fallecimiento.
Perdidos de vista: no se han presentado a su visita anual de control al menos durante los
2 meses siguientes a la cita.
Transferidos: han sido transferidos para su seguimiento a otro centro.
Fracasos: los demás tipos de evolución

(a, b, c, d) Suma de las cifras extraídas de los cuatro “Informes trimestrales sobre los nuevos
casos de asma persistente” del año finalizado 12 meses antes.
 Documento 6

Formulario de pedido trimestral de medicamentos

Pedido para Pedido para
Grave Moderada Leve Intermitente necesidades actuales una reserva Total
Medicamentos (A) (B) (C) (D) (E= A+B+C+D) F=(E/2) (E + F)

Salbutamol, inhalador 100 µg ….x 2 = …x 2 = ….x 1 = (C) x 5 =

Beclometasona, inhalador 250 µg …x 4 = …x 2 = …..x 1 = =0

Prednisona, comprimido 5 mg …x 800 = =0 =0 =0

Hidrocortisona, ampolla IV 100 mg

Salbutamol, ampolla IV, 0,5 mg/ml

Salbutamol, solución para nebulización 5 mg/ml

1) Número de inhaladores necesitados cada trimestre para cada grado de gravedad del asma persistente: Multiplicar el número de casos de cada grado de gravedad
registrados durante el trimestre precedente por un factor del modo siguiente:
Factores a utilizar para calcular el número de inhaladores de salbutamol
– Asma persistente grave o moderada: 4 inhalaciones/día x 90 días = 360 inhalaciones/trimestre, o sea, una media de 2 inhaladores de 200 inhalaciones
por trimestre; el factor utilizado es 2, que representa el número de inhaladores necesitados por término medio para cada paciente.
– Asma persistente leve: 2 inhalaciones/día, o sea, una media de 1 inhalador por trimestre; el factor utilizado es 1.
Factores a utilizar para calcular el número de inhaladores de beclometasona
– Asma persistente grave: 8 inhalaciones/día x 90 días= 720 inhalaciones/ trimestre, o sea, una media de 4 inhaladores; el factor utilizado es 4.
– Asma persistente moderada: 4 inhalaciones/día, o sea, una media de 2 inhaladores de 200 inhalaciones por trimestre; el factor utilizado es 2.
– Asma persistente leve: 2 inhalaciones/día, o sea, una media de 1 inhalador de 200 inhalaciones por trimestre; el factor utilizado es 1.
2) Número de inhaladores de salbutamol a encargar por trimestre para los casos de asma intermitente: 1 inhalación/día por enfermo, o sea, 1 inhalador por trimestre.
Teniendo en cuenta que en la comunidad hay aproximadamente 5 veces más de casos asma intermitente que de casos de asma persistente leve, habrá que multiplicar
el número de casos de asma persistente leve por el factor 5.
3) Número de comprimidos de prednisona: el número medio de comprimidos necesarios por trimestre para cada caso de asma persistente grave es de 90 comprimidos, pero
puesto que este medicamento también se utiliza en los ciclos cortos de corticoides orales y en los tratamientos de emergencia, se ha utilizado el factor 800 basándose
en las hipótesis del número previsible de urgencias presentadas en la guía.
4) Para los demás medicamentos, que se utilizan mucho menos, el pedido se basará en el consumo registrado durante el trimestre anterior.
 Apéndice al Documento 2

Cómo llenar la tarjeta de tratamiento

Deberá llenarse una tarjeta de tratamiento por cada paciente tratado por primera vez
por asma probable en un centro de salud.

Anverso de la tarjeta de tratamiento

1. Parte superior de la tarjeta, encima del cuadro

Nombre del centro: Anote el nombre del centro.
Número: El número de la tarjeta se anotará una vez que el paciente esté estabilizado
y cuando se haya establecido el diagnóstico de la gravedad de su asma. Cada vez que
se diagnostique un caso de asma persistente, se atribuirá al paciente un número de
identificación que incluirá el año seguido del número de serie. Y así, a todos los casos
de asma persistente se les asignarán números consecutivos en orden cronológico
(p. ej., a los tres primeros pacientes con asma persistente tratados en 2004, se les
atribuirán los siguientes números: 2004/1, 2004/2, 2004/3). Estos pacientes serán
registrados con los mismos números en el registro de los casos de asma persistente
del centro de salud.
Para casos de asma intermitente, los pacientes tendrán la misma tarjeta, pero no serán
registrados en el registro del centro. Si se desea, se puede utilizar otro sistema de
numeración que permita identificar fácilmente las tarjetas de los pacientes con asma
intermitente, las cuales deberán archivarse en otro lugar (p. ej., puede anotarse la letra
b tras el número cronológico; y así, los tres primeros pacientes con asma intermitente
en 2004 recibirán los siguiente números: 2004/1b ; 2004/2b, 2004/3b).
Las tarjetas sólo podrán ser numeradas cuando el estado del paciente se haya
estabilizado y se haya estimado la gravedad de su enfermedad.
Nombre y apellido: Anote el nombre y el apellido del paciente.
Sexo: Anote M para masculino y F para femenino.
Edad: Anote la edad del paciente en años.
Altura: Anote la altura del paciente en centímetros.
Profesión: Anote la profesión del paciente.
Lugar de trabajo: Anote el tipo de industria en que trabaja el paciente, si lo
considera relevante.
Dirección y teléfono: Anote una dirección completa y lo bastante precisa como para
que se pueda localizar al paciente en caso de necesidad; anote también el número
de teléfono si el paciente posee uno.

2. Primera columna del cuadro

2.1 Sección superior (historia clínica): marque la casilla correspondiente a Sí o
No en cada punto.
Antigüedad del diagnóstico: Marque la casilla “sí” tras Caso nuevo si el paciente
no ha sido tratado por asma con anterioridad. Para un enfermo ya tratado por asma,
anote el número de años desde el inicio de la enfermedad: Tratado desde hace
........................ años.
Otra enfermedad alérgica: Marque la o las casillas correspondientes si el paciente
sufre también de una o varias enfermedades alérgicas: rinitis, eczema/urticaria.
Tabaquismo: Marque una de las tres casillas correspondientes al hábito tabáquico
del paciente: No fumador si el paciente no ha fumado jamás, Fumador actual si
el enfermo fuma actualmente o Ex fumador si el paciente ha fumado ya, pero ha
dejado de fumar desde hace por lo menos un mes.
Historia familiar de alergias: Si existen antecedentes familiares, marque la casilla
correspondiente.
Principales factores desencadenantes: Anote los principales factores
desencadenantes reportados por el paciente. No se olvide de investigar si puede
haber un factor desencadenante de naturaleza ocupacional o si existe intolerancia a
la aspirina. Si no existen factores desencadenantes, escriba “ninguno”.
2.2 Sección inferior:
Anote el número de veces que el paciente ha tenido que recurrir a los servicios
de urgencias durante el año anterior a ser registrado en el centro para ser tratado.
Estas informaciones deben ser lo más precisas posible, ya que servirán de indicadores
para la evolución del paciente bajo tratamiento:
Servicio de urgencias: Número de visitas a los servicios de urgencias.
Hospitalizaciones: Número de hospitalizaciones en un servicio médico.
Cuidados intensivos: Número de hospitalizaciones en una unidad de cuidados
intensivos (o servicio especializado equivalente).
Si el paciente no ha debido recurrir a los servicios de urgencia, anote “0” en
las casillas correspondientes.
3. Segunda columna del cuadro
3.1 Sección superior (síntomas del asma durante el año anterior).
Marque Sí o No para cada uno de los síntomas; si su respuesta es “sí”, anote la
frecuencia media.
De día: Junto a cada síntoma, anote la frecuencia media de los síntomas y la
regularidad con que sobrevienen. Por ejemplo, si un paciente tose casi todos los días
y sufre de disnea con sibilancias más o menos dos veces por semana, complete del
siguiente modo: Tos 1 por día, Disnea 2 por semana, Sibilancias 2 por semana.
De noche: Proceda del mismo modo.
3.2 Sección inferior (gravedad de los síntomas). Marque una sola casilla.
A partir de la frecuencia de los síntomas anotados en la sección superior, estime
la gravedad de los síntomas durante el año anterior tal como se define en la guía y
marque la casilla correspondiente.
Intermitentes: Síntomas < una vez por semana, síntomas nocturnos < 2 veces por
semana.
Persistentes: Síntomas > una vez por semana
– persistentes leves: síntomas < una vez al día, pero varias veces por
semana; los síntomas nocturnos < 2 veces al mes;
– persistentes moderados: síntomas cotidianos que afectan a la
actividad y al sueño > una vez por semana;
– persistentes graves: síntomas continuos, crisis frecuentes durante la
noche y limitación de la actividad física.

4. Tercera columna del cuadro

4.1  Sección superior
FEM predicho: Anote el FEM predicho del paciente en l/min, siguiendo las
indicaciones de la tabla de referencia.
FEM antes de broncodilatación: Anote el FEM del paciente en l/min en el momento
de la primera consulta.
FEM tras broncodilatación: Anote el FEM del paciente en l/min tras la prueba
de broncodilatación.
Mejor FEM en l/min (tras tratamiento inicial y/o tras prueba de corticoides):
Anote el mejor FEM del paciente en l/min tras la estabilización del paciente después
de un tratamiento inicial y/o después de una prueba con corticoides. Este FEM debe
ser el mejor FEM (el más elevado) del paciente obtenido desde su primera consulta
y medido tras la prueba de broncodilatación.
Mejor FEM en % del predicho: Calcule el mejor FEM en % del valor predicho
del paciente tras estabilización según la fórmula:
Mejor FEM del paciente en l/min / FEM predicho del paciente x 100
Variabilidad del FEM en %: Calcule y luego anote la variabilidad del FEM en
% según la fórmula:
Mejor FEM en l/min - FEM mínimo en l/min / FEM mínimo en l/min x 100
El FEM mínimo l/min es el FEM menos elevado del paciente obtenido desde la
primera consulta y medido tras la prueba de broncodilatación.
4.2 Sección inferior
Gravedad funcional del FEM: Marque una de las tres casillas correspondientes
al nivel del mejor FEM en % del FEM predicho obtenido tras la estabilización del
paciente.

5. Parte inferior de la tarjeta, debajo del cuadro (conclusión)

Esta parte es la conclusión de la evaluación clínica y funcional.
Asma confirmada: Marque esta casilla si la variabilidad del FEM es ≥ 20%.
Asma probable: Marque esta casilla si la variabilidad del FEM es < 20%.
Gravedad del asma: Marque la casilla correspondiente al grado de gravedad del
asma del paciente.
Intermitente: Mejor FEM ≥ 80% y síntomas intermitentes (menos de una vez por
semana).
Persistente leve: Mejor FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves.
Persistente moderada: Mejor FEM entre 60 y 79%, y síntomas menos importantes
que graves o síntomas persistentes moderados y FEM > 60%.
Persistente grave: Mejor FEM < 60% sea cual sea la gravedad de los síntomas o
síntomas persistentes graves sea cual sea el FEM.
Fecha de inicio del tratamiento a largo plazo: Anote la fecha en que se prescribió
el tratamiento a largo plazo (p. ej.: 12/03/2003).
Tratamiento a largo plazo: Anote el tratamiento diario prescrito para el paciente
con la posología (p. ej.: beclometasona 1000 µg, salbutamol 100 µg en caso de
necesidad).
 Reverso de la tarjeta de tratamiento
Seguimiento periódico
El reverso de la tarjeta es utilizado para registrar las informaciones sobre la evolución
del estado del paciente bajo tratamiento en cada consulta durante el primer año. Se
añadirá una nueva tarjeta con sólo un reverso en caso de necesidad para el primer
año y para los demás años de seguimiento.

1. Primera columna
Fecha de evaluación: Anote la fecha de cada visita precisando el día, el mes y el
año.

2. Segunda columna
Síntomas: Anote la gravedad media de los síntomas desde la visita precedente:
asintomática, intermitentes, persistentes leves, persistentes moderados, persistentes
graves.

3. Tercera columna
FEM % del predicho: Anote el FEM en % del FEM predicho del paciente el día
de la consulta.

4. Cuarta columna
Medicamentos: Anote únicamente el tratamiento con corticoides diario realmente
tomado por el paciente desde su última consulta utilizando las mayúsculas iniciales
del nombre de los medicamentos, seguidas de la dosis: B = beclometasona
(500, 1000, etc.); P = prednisona (5, 10, 20, etc.). Por ejemplo, si el paciente toma
1000 µg de beclometasona inhalada y 5 mg de prednisona todos los días, anote:
B1000, P5).

5. Quinta columna
Visitas a los servicios de urgencias: Anote el número de visitas a los servicios
de urgencias de un centro de salud desde la evaluación precedente. Utilice las
abreviaturas siguientes: U = visita al servicio de urgencias, H = hospitalización
en un servicio médico, I = hospitalización en cuidados intensivos (p. ej., para un
paciente que ha acudido 2 veces a un servicio de urgencias, que ha sido hospitalizado
una vez en un servicio médico y otra en una unidad de cuidados intensivo, anote:
U2, H1, I1).
6. Sexta columna
Observaciones: Para aquellos pacientes que no se hayan presentado a su evaluación
periódica, anote la evolución del paciente desde la última consulta si la conoce: F
= fallecido (anote la causa si posible), T = transferido.
Para los demás, anote observaciones que puedan ser útiles para entender la evolución
del paciente bajo tratamiento: cumplimiento del tratamiento, técnica de inhalación,
efectos secundarios, problemas sociales, evolución del tabaquismo, etc.

Ficha de balance anual durante el seguimiento del trata-

miento
Esta ficha permite hacer una recapitulación de la evaluación del paciente al final
de cada año de tratamiento. Una línea para cada año de tratamiento (para los
pacientes seguidos durante varios años, se añadirán líneas suplementarias o tarjetas
adicionales).

1. Las 5 primeras columnas

Para los pacientes que están aún bajo seguimiento. Estas columnas son las mismas
que las del reverso de la tarjeta de tratamiento y se llenan del mismo modo.

2. La sexta columna
Anote la evolución de los pacientes que ya no se presentan a las consultas periódicas
utilizando las siguientes letras mayúsculas: F = fallecido; T = transferido; PDV =
perdido de vista. Si se conoce la causa del fallecimiento, anótese.
 Apéndice al Documento 3:
Cómo llenar el Registro

Registre cada nuevo paciente tratado en el centro de salud por asma persistente. El
paciente será registrado una vez que su enfermedad se haya estabilizado y cuando se
haya decidido ya su tratamiento regular a largo plazo. Toda la información contenida
en el registro coincidirá con la de la tarjeta de tratamiento.

Primera página del Registro

Fecha: Fecha de registro. Precise el día, el mes y el año.
Número: El número de identificación del primer enfermo con asma persistente
tratado en el centro de salud comprenderá los 4 dígitos del año, seguidos del número
1 (2004/1). Los siguientes pacientes registrados recibirán números sucesivos. Este
número coincidirá con el que figura en la tarjeta de tratamiento.
Nombre y apellido: Nombre y apellido del paciente.
Dirección: Dirección completa del paciente de modo que pueda ser localizado.
Edad: Edad del paciente en años.
Sexo: M para los hombres y F para las mujeres.
Tabaquismo: F para los fumadores, E para los pacientes que han dejado de fumar
como mínimo un mes antes de ser registrados en el centro y N para los que no han
fumado nunca.
Síntomas: Anote la gravedad de los síntomas, evaluada según la frecuencia media
durante un largo período de tiempo (un año o varios meses) antes del registro del
paciente. Esta gravedad está registrada en la sección inferior del cuadro de la tarjeta
de tratamiento del paciente.
Utilice los códigos siguientes: I = síntomas intermitentes; PL = síntomas persistentes
leves; PM = síntomas persistentes moderados; PG = síntomas persistentes graves.
Mejor FEM: Anote el mejor FEM tras la estabilización del estado del paciente y
antes de la prescripción del tratamiento a largo plazo en l/min en la primera columna
y en % del FEM predicho en la segunda columna (tal como aparece en la tarjeta
de tratamiento).
Gravedad del asma: Anote en esta columna la gravedad de la enfermedad según
sus estimaciones utilizando los códigos siguientes: I = asma intermitente; PL = asma
persistente leve; PM = asma persistente moderada; PG = asma persistente grave.
La evaluación de la gravedad del asma está basada en la gravedad de los síntomas
y en el nivel del mejor FEM del paciente, tal como se explica en esta guía.
Visitas a urgencias durante el año anterior: Anote en esta columna el número de
visitas del paciente a los servicios de urgencias durante el año anterior siguiendo
los códigos siguientes: U = servicio de urgencias; H = hospitalización en un servicio
médico; I = hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (p. ej.: U5,
H2, I1).
Corticoides prescritos a largo plazo: Esta columna se utilizará para anotar los
medicamentos prescritos a largo plazo, únicamente para los corticoides prescritos
en tratamiento regular diario (los demás medicamentos prescritos son anotados
en la tarjeta de tratamiento, no en el registro). Utilice los códigos siguientes: para
los corticoides inhalados, por ser la beclometasona la más comúnmente prescrita,
escriba la letra B seguida de la dosis cotidiana. Para los corticoides orales, por ser
la prednisona la más comúnmente prescrita, escriba la letra P seguida de la dosis
en mg (p. ej., si un paciente recibe 2000 µg diarios de beclometasona inhalada y 5
mg diarios de prednisona, escriba en esta columna: B2000 P5).

Segunda página del Registro

Esta página es utilizada para el seguimiento del paciente cada año durante varios
años. Para cada año de evaluación, hay previstas dos grandes columnas.
1. Primera columna: Pacientes todavía bajo seguimiento
Para los pacientes bajo seguimiento después de un año de manejo. Esta columna
está dividida en 3 sub-columnas que permiten evaluar la evolución del paciente.
Gravedad del asma: Anote la gravedad actual de la enfermedad después de un año
de manejo utilizando los códigos siguientes: I = intermitente; PL = persistente leve;
PM = persistente moderada; PG = persistente grave; A = asintomática.
Número de visitas de urgencia: Anote del número total de visitas a los servicios
de urgencias durante el año de seguimiento excluyendo las citas periódicas del
paciente. Escriba “0” si el paciente no ha acudido a urgencias.
Número de hospitalizaciones: Anote el número total de hospitalizaciones del
paciente por asma durante el año de seguimiento, sea cual sea el servicio en que
ha sido hospitalizado (servicio médico, unidad de cuidados intensivos). Escriba
“0” si el enfermo no ha sido hospitalizado durante el año anterior.
2. Segunda columna: Todos los pacientes registrados al inicio del
tratamiento
Para los enfermos que ya no se presentan en el centro de salud para su seguimiento,
marque SÓLO UNA de las 6 sub-columnas correspondientes a su evolución al
cabo de un año.
Fallecido: Todo paciente fallecido durante el año de seguimiento, independientemente
de la causa del fallecimiento.
Transferido: Todo paciente para el cual no se conocen los resultados del manejo
de su enfermedad y que ha sido enviado a otro centro de salud para continuar en
él su tratamiento.
Perdido de vista: Todo paciente que no se ha presentado en el centro para su visita
de control anual, al menos durante los 2 meses siguientes a la cita.
Éxito: Todo paciente cuya asma ha disminuido en gravedad desde el inicio del
tratamiento y que no ha recurrido a los servicios de urgencias durante el año de
seguimiento.
Bajo control: Todo paciente en quien la gravedad de la enfermedad permanece
estable y que no ha recurrido a los servicios de urgencias o en quien la gravedad ha
disminuido paralelamente al número de visitas a urgencias.
Fracaso: Todo paciente cuyo caso no corresponde a los demás tipos de evolución