N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

MORALES 52 años, 5 meses, 1

MORASPUNGO MARTHA VETTY Mujer 1711982916
MESTANZA días

B. MOTIVO DE CONSULTA / SERVICIO AMBULATORIO INTENSIVO SI NO

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

NAUSEAS QUE LLEGAN AL VOMITO MAS DOLOR DE RODILLAS

D. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

DIGESTIVOS SI H PYLORI TRATADA HACE 4 AÑOS.

MEDICAMENTOS SI AMPICILINA Y AMOXICILINA

METODOS ANTICONCEPTIVOS

EMBARAZO CON USO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO NO CORRESPONDE

TIPO MÉTODO ANTICONCEPTIVO BARRERA

APOYO DE PAREJA NUNCA

TIEMPO DE USO 10 AÑOS

USO ACTUAL DE ALGÚN MÉTODO SI

HISTORIA ANTICONCEPTIVA NO

F. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

HIPERTENSION SI MADRE

OTROS SI HIPOTIROIDISMO MADRE Y HERMANA

C. ENFERMEDAD ACTUAL / DEMANDA ACTUAL / EMBARAZO SI NO

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. PACIENTE FEMENINO QUE ACUDE POR PRESENTAR NAUSEAS QUE LLEGARON AL VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO
SIN SANGRE POR UNA SOLA OCASION HACE 10 DIAS MAS PERDIDA DEL APETITO, ADEMAS REFIERE DOLOR DE RODILLAS DESDE HACE 3 MESES QUE LE
IMPIDEN COMPLETAR ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA COMO SUBIR ESCALERAS O CAMINAR LARGAS DISTANCIAS. PACIENTE SE MANTIENE EN BUEN ESTADO
GENERAL CON BUENA ADHERENCIA AL SUEÑO.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Con Patología Dolor a la palpacion profunda en epigastrio

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 ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Con Patología Dolor en ambas rodillas a la extension

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2024-01-11 08:51:01 PROFESIONAL: ENMA GABRIELA CHANGO BARRIONUEVO ESPECIALIDAD: Enfermería

FC 73 FR 20

SAT 02 91 I.M.C 34.33

Talla/estatura 155.5 Peso 83

Pr. Med. 97 Pr. Diast. 80

Pr. Sist. 130 Temp. 36.4

FECHA: 2024-01-11 11:23:33 PROFESIONAL: CRISTOPHER JOHAN TOBAR ARCOS ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 82 Peso 83.6

FR 20 Pr. Med. 90

SAT 02 98 Pr. Diast. 80

I.M.C 34.57 Pr. Sist. 110

Talla/estatura 155.5 Temp. 36.5

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSIS CONSERVADOS. FUERZA 5/5 EN

Columna Vertebral Sin Patología
ESCALA DE DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA

Cuello Sin Patología CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS, TIROIDES NO PALPABLE

BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGASTRIO, NO SE PALPAN

Abdomen Con Patología
ADENOMEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS EN FRECUENCIA, TONO E INTENSIDAD.

Examen neurológico Sin Patología VIGIL, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

Extremidades Superiores Sin Patología SIMÉTRICAS, MÓVILES

SIMÉTRICAS, MÓVILES, CON DOLOR A LA FLEXION DE RODILLAS. MANIOBRA DE LASSEGUE Y

Extremidades Inferiores Con Patología
BRAGARD NEGATIVO

SIMÉTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO

Tórax Con Patología SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS Y
NORMOFONÉTICOS, NO SOPLOS

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 EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

CURVATURAS NORMALES, NO SE EVIDENCIAN LESIONES, NI ASIMETRÍAS, NO DOLOROSO A LA

Columna Vertebral Sin Patología
PALPACIÓN.

PACIENTE CON ADECUADA APARIENCIA GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE

Examen general Sin Patología
ESTABLE

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, OREJAS BIEN

Cabeza Sin Patología IMPLANTADAS, LABIOS SIMÉTRICOS, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO
ERITEMATOSA NO SE EVIDENCIAN PLACAS NI PUS

I. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

NAUSEA Y VOMITO R11X Morbilidad Definitivo Inicial Primera POR UNA OCASION SIN SANGRE

TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA, NO ESPECIFICADO M239 Morbilidad Presuntivo Primera

J. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

12 1 PARACETAMOL - SOLIDO ORAL - 500 mg - Caja x blíster/ristra ORAL Cada 8 Horas

ÓRDENES DE LABORATORIO

GRUPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN

QUIMICA 360020 TRIGLICERIDOS

QUIMICA 360009 GLUCOSA

QUIMICA 360147 HDL-LDL COLESTEROL

HEMATOLOGIA 340077 BIOMETRIA HEMATICA

QUIMICA 360021 COLESTEROL

ÓRDENES DE IMAGENOLOGÍA

GRUPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN

RADIOLOGIA CONVENCIONAL 73560 EXAMEN RADIOLOGICO, RODILLA; UNA O DOS POSICIONES

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Control y seguimiento
Acudir con un familiar en próxima sesión
Seguimiento subsecuente

RECOMENDACIONES

CICLO DE VIDA

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 CONSUMIR ALIMENTOS (COMO POLLO, RES, CERDO, PESCADO O VÍSCERAS)
PREFERIR COMBINAR GRANOS SECOS (COMO LENTEJA, FREJÓL, GARBANZO Y CHOCHOS), CON CEREALES (ARROZ, MAÍZ Y QUINUA)
PREFERIR CEREALES INTEGRALES COMO ARROZ Y PAN INTEGRAL, EN LUGAR DE LOS REFINADOS
LIMITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS ALTOS EN AZÚCAR (COMO BEBIDAS AZUCARADAS, BOCADILLOS AZUCARADOS,
DULCES, ENTRE OTROS)
LIMITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS ALTOS EN SAL. DISMINUIR EL CONSUMO DE EMBUTIDOS Y CARNES AHUMADAS
EVITAR CONSUMIR ALIMENTOS PROCESADOS Y COMIDA RÁPIDA (COMO SNACKS, BOCADILLOS, FRITURAS, GALLETAS, MARGARINAS,
ENTRE OTROS)
CONSUMIR GRASAS SALUDABLES (QUE SE ENCUENTRAN EN EL PESCADO, AGUACATE, MANÍ, NUECES, Y ACEITES VEGETALES, ENTRE
OTROS)
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL, UTILICE SAL YODADA
CONSUMIR FRUTAS DE TEMPORADA AL NATURAL Y HORTALIZAS DE COLOR VARIADO
CONSUMIR DIARIAMENTE ALGÚN TIPO DE LÁCTEO (COMO LECHE PASTEURIZADA O BEBIDA, QUESO BAJO EN SAL Y YOGURT)
REALIZAR 10 MIN DIARIOS DE ACTIVIDAD FÍSICA DE INTENSIDAD MODERADA (PASEAR POR SENDEROS, PESCA, BAILAR, ENTRE OTROS).
AUMENTAR HASTA ALCANZAR MÍNIMO 30 MINUTOS AL DÍA Y LIMITE EL USO DE PANTALLAS
ASESORÍA PARA EL USO DE DOBLE PROTECCIÓN (CONDÓN + ANTICONCEPTIVO DE RUTINA O DEFINITIVO) EN CASOS DE VIH - SIDA
ASESORÍA SOBRE EL USO CORRECTO Y CONSISTENTE DEL CONDÓN MASCULINO Y FEMENINO
ASESORÍA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL INCLUIDO EL VIH - SIDA
CONSUMIR AGUA APTA PARA CONSUMO HUMANO
LAVAR SUS MANOS FRECUENTEMENTE
LAVAR SUS ALIMENTOS ANTES DE CONSUMIRLOS Y PREPARARLOS
ASESORÍA SOBRE EL USO DEL CARNÉ CEMA DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE RUTINA
ASESORÍA VERAZ EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS REVERSIBLES, DE CORTA Y LARGA DURACIÓN Y LOS
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS
ASESORÍA SOBRE LA RUTA DE ACCESO A MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, NATURALES, REVERSIBLES, DE CORTA Y LARGA DURACIÓN Y
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS
ASESORÍA SOBRE LA RUTA DE ACCESO A ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA
MANTENER ASEO BUCAL GENERAL
MANTENER LAS UÑAS LIMPIAS Y CORTAS
MANTENER ASEO GENITAL Y ASEO BUCAL

EVOLUCIÓN

1 DIETA SALUDABLE 2 CONTROL CON RESULTADOS DE EXAMENES BH, GLUCOSA, COLESTEROL TOTAL, LDL, HSL, TRIGLICERIDOS. 3 PARACETAMOL 1 GRAMO
VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 2 DIAS. 3 RADIOGRAFIA DE RODILLAS ANTERIOR. 4. EVITAR ESFUERZO FISICO EXTENUANTE. 5. CITA SUBSECUENTE.

11. PRESCRIPCIONES

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

PARACETAMOL - SOLIDO ORAL - 500 mg - Caja x

2024-01-11 ORAL Cada 8 Horas 2
blíster/ristra

INSTRUCCIONES: 1 gramo cada 8 horas por 2 días

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2024-01-11 12:16 Medicina Rural CRISTOPHER JOHAN TOBAR ARCOS 1726591793

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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