FORMATO MEDICO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES
Aunque las actividades realizadas por MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL
CAMBIO A.C. no están sujetas a ningún reglamento de privacidad, toda la información
médica y de salud del participante se maneja de forma confidencial y únicamente será
compartida con su consentimiento.
La información requerida en esta forma médica tiene la intención de ayudar al personal de
apoyo de las actividades de MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C.
para identificar cualquier condición médica preexistente y con ello determinar si su estado
físico le permite participar en alguna actividad. Por tal razón, se le pide conteste bajo
protesta de decir verdad. Bajo protesta de decir verdad, manifiesto lo siguiente:
PRIMERA PARTE. Información general
Nombre: ________________________________________________ Género: H ___M ___
Fecha de nacimiento (día/mes/año): ____/____/____ Tipo de Sangre: _______
Tengo seguro de gastos médicos que cubre accidentes: Sí ____ No ____
Si la respuesta anterior fue sí. Nombre de la compañía:
___________________________________________
Teléfono de la compañía: ______________________
No. De Póliza: _______________________________
¿Ha tenido algún incidente médico que pueda limitar tu participación?: ……Sí ____ No ____
Si su respuesta fue sí, identifica y explica:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Toma medicamentos con frecuencia? …………………………….……………………… Sí ____ No ____
Si su respuesta fue sí, indique qué medicamento y bajo qué condiciones lo toma:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Tiene alergias o alguna reacción a algún medicamento o alimento………… Sí ____ No ____
Si su respuesta fue sí, detalle:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Si es vegetariano, favor de indicar las restricciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SEGUNDA PARTE. Historia médica
¿Sufre alguna de las siguientes afecciones o están presentes en su historial?:
Antecedentes cardiacos ____ Hipertensión ____ Ataques epilépticos ____
Si marcó alguna de las anteriores, favor de proveer más información:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
TERCERA PARTE. Factores adicionales
Tiene diabetes: Sí ___ No ___
Si su respuesta fue sí, indique si es dependiente de la insulina o no: ___________________
Tiene alguna fobia: Sí ____ No ____
Especifique cuál o cuáles: _____________________________________________________
¿Tiene problemas en la columna, escoliosis, lordosis? …………..………………… Sí ____ No ____
Especifique cuál o cuáles: _____________________________________________________
Sobre consulta médica
Si marcó afirmativamente alguna de las opciones de la segunda parte de este cuestionario
(historia médica), le recomendamos consultar con su médico la posibilidad de participar en
las actividades de MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C. Asimismo,
si usted tiene tres o más de los factores de riesgo, previsto en la tercera parte (factores
adicionales), es conveniente consultar con su médico el participar en alguna actividad de
MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C.
“Reconozco que marqué alguna condición física en la segunda parte y consulté a mi
médico”: Sí __ No __
Si su respuesta fue sí, marque la descripción más apropiada:
_____ He sido aconsejado que puedo participar en las actividades sin ninguna limitación.
_____ He sido aconsejado que no podría participar en las actividades.
_____ He sido aconsejado que puedo participar, pero podría evitar participar en algunas
actividades.
En caso de tener alguna limitación, por favor detalla en qué tipo actividades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Si usted o su doctor requieren información adicional acerca de las actividades que se
desarrollan, por favor, contáctenos a los siguientes datos:
Lic. Juan Antonio Romero Loera
[email protected]81 8173 7316
CUARTA PARTE. Exoneración de responsabilidades
Yo, ____________________________________________________, manifiesto que
entiendo toda la información, tanto general como médica, que contiene este documento.
Asimismo, admito que la información proporcionada es actual, completa y veraz. Entiendo
que ocultar información podrá afectar mi propia seguridad y la de mis compañeros.
Por medio de la presente, eximo a MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO
A.C., sus organizadores, facilitadores, instructores, directivos y consejeros, de cualquier
responsabilidad legal o financiera que pueda surgir como resultado de mi participación en
el evento de Premiación Nacional “Tú y yo somos el cambio” 2023, incluyendo, pero no
limitado a cualquier condición física y médica preexistente y no expuesta en este
formulario.
En caso de enfermedad o accidente, doy mi consentimiento expreso a MODELO DE
FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C. para recibir cuidados de primeros auxilios,
hospitalización u otros tratamientos que puedan ser necesarios. Además, me comprometo
a reembolsar a MODELO DE FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C. la totalidad de
las erogaciones que hayan efectuado para tal efecto, ya sea con mi patrimonio o en caso de
ser menor de edad con el de mis padres o tutores.
Entiendo y acepto que debo seguir todas las instrucciones dadas por los organizadores y/o
instructores durante las actividades del evento. Reconozco y acepto los riesgos inherentes
a las actividades realizadas, incluyendo la posibilidad de sufrir accidentes o lesiones, incluso
deceso, como resultado de mi participación en dichas actividades o en el traslado del viaje
ida y vuelta al evento.
En virtud de lo anterior, deslindo a EducarUno S.A. de C.V. y al personal de MODELO DE
FORMACIÓN INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C., así como a sus organizadores , facilitadores,
instructores, directivos y consejeros, de cualquier enfermedad, accidente, lesión o deceso
que pudiera ocurrir durante mi traslado y participación en el evento.
Además, cedo a EducarUno S.A. de C.V. y al personal de MODELO DE FORMACIÓN
INTEGRAL DISEÑA EL CAMBIO A.C. los derechos de uso, reproducción y distribución de las
fotografías y videos en los que aparezco durante el evento de Premiación Nacional “Tú y yo
somos el cambio” 2023, para su utilización en cualquier medio de difusión y promoción, sin
que esto genere ningún tipo de compensación económica a mi favor.
Declaro que he leído y comprendido los términos y condiciones establecidos en este
documento y los acepto voluntariamente.
Firma y Nombre completo del participante:
___________________________________________________
Fecha de firma del documento (día/mes/año): ____/____/____
Si el participante es menor de edad agregar:
Firma y Nombre completo del padre o tutor
___________________________________________________
Una vez firmado este documento, se considerará que he sido debidamente informado/a y
he aceptado los términos y condiciones establecidos en él.
