Hormona tiroidea
Los trastornos tiroideos que ocurren durante el embarazo son
frecuentes y pueden provocar efectos negativos tanto para la madre
como para el feto, por ello es de suma importancia un diagnóstico
correcto y precoz para realizar una terapia efectiva que reduzca en
forma importante los riesgos.
Glándula tiroides materna
La tiroides se agranda palpablemente durante el primer trimestre y puede
haber un soplo sutil. Se ha demostrado que aumenta la eliminación de yoduro
tiroideo y la captación tiroidea en el embarazo. Estos cambios se deben, en
gran medida, al aumento de la eliminación renal de yoduro, que causa una
deficiencia relativa de yodo. Aunque la tiroxina sérica total es elevada como
resultado del aumento estimulado por estrógeno de la globulina tiroidea
fijadora de hormonas (TBG, thyroid hormone-binding globulin), la tiroxina
libre y la triyodotironina son normales
Antes de entrar en la patología propiamente existen algunas condiciones
fisiológicas que ocurren en la embarazada que es necesario revisar para
interpretar los exámenes correctamente y compre nder mejor las diferentes
patologías que ocurren en esta etapa de la vida.
Cambios fisiológicos maternos durante el embarazo
Los cambios endocrinos asociados con el embarazo son adaptativos, lo que
le permite a la madre nutrir al feto en desarrollo, creando un ambiente
nutritivo satisfactorio para el desarrollo fetal.
La producción prolífera de hormonas polipeptídicas y esteroides por parte
de la unidad fetoplacentaria da lugar, directa o indirectamente, a
adaptaciones fisiológicas de prácticamente todos los sistemas orgánicos
maternos.
Hormona polipéptidica
Gonadotropina coriónica humana
El primer marcador de diferenciación de trofoblastos y el primer
producto medible de la placenta es la hCG, una glicoproteína
compuesta por 237 aminoácidos. Es similar en estructura a las
hormonas glucoproteicas de la hipófisis porque consta de dos
cadenas: una cadena alfa común y una cadena beta específica que
determina la interacción del receptor y la máxima especificidad
biológica.
La cadena alfa es idéntica en secuencia a las cadenas alfa de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH), la hormona foliculoestimulante (FSH) y la
hormona luteinizante (LH). La cadena beta tiene un 67% de homología de
secuencia con LH y 30 aminoácidos carboxiterminales adicionales que no se
encuentran en LH beta.
Por ello la
Valoración funcional del tiroides en la
gestación
Durante la gestación se producen importantes modificaciones fisiológicas que
tienen una enorme repercusión en los diferentes parámetros maternos de
función tiroidea, como se expone a continuación:
• TSH. Tradicionalmente se ha podido observar que las
concentraciones de TSH están disminuidas en cualquier
periodo de la gestación en comparación con las
concentraciones de la no gestante, con un mínimo en el primer
trimestre para posteriormente ir aumentando en el segundo y
tercer trimestre. Esta evolución en las concentraciones de TSH
refleja de forma especular las modificaciones en las
concentraciones de la hormona gonadotrofina coriónica
(HCG) que alcanza un máximo en el primer trimestre para
luego ir disminuyendo.
Es por esto por lo que las diferentes sociedades han establecido unos valores
normales de referencia6-8 (tabla 1)
(Hay que tener en cuenta que, en las gestaciones múl- tiples, la disminución
de las concentraciones de TSH es aun mayor)
TBG-T4T. El incremento estrogenico que acompaña a la gestación aumenta
las concentraciones de TBG y
consecuentemente los valores de T4T. Sin embargo, la variación de las
concentraciones de T4T es muy constante (aumenta un 150%) e
independiente del trimestre y del método empleado, por lo que aplicando un
factor de 1,5 a los límites de referencia de la no gestante podríamos valorar
la producción de T4 por parte de la embarazada si dispusiéramos de T4T.
T4L. La mayoría de las determinaciones de T4 libre (T4L) empleadas en la
práctica clínica no son realizadas mediante el gold standard del equilibrio de
diálisis o ultrafiltración. Habitualmente se emplea un sistema de
inmunoensayo en el que la T4L es un valor no directamente cuantificado, sino
más bien estimado a través de un método que es proteínsensible (influido
por TBG y albúmina) y por tanto se ve profundamente modificado por la
gestación, variando además según el trimestre. Además, cada método de
ensayo tiene variaciones específicas. Esto significa que, para una
interpretación adecuada de T4L en la gestación, sería preciso disponer de
valores de referencia según edad gestacional y método empleado, como
advierte la American Thyroid Association.
El conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren en la tiroides de la
embarazada, así como los diferentes valores de TSH y T4 con respecto a la
mujer no embarazada nos ayudará a no cometer errores al momento de
diagnosticar un hipotiroidismo o un hipertiroidismo.
ENDOCRINOLOGÍA FETAL
Debido a la inaccesibilidad física del feto humano, gran parte de nuestra
información sobre endocrinología fetal se obtiene indirectamente. La mayoría
de los estudios iniciales de endocrinología fetal se basaron en la observación
de niños con trastornos congénitos o en inferencias de estudios de lablación
o manipulación aguda en animales de laboratorio.
El sistema endocrino es uno de los primeros en desarrollarse en la
vida fetal, pero su estudio se complica por su relativo aislamiento
físico, así como por la multiplicidad de fuentes de las diversas
hormonas. La datación de eventos en el desarrollo fetal
generalmente se da en semanas fetales, que comienzan en el
momento de la fecundación.
Por tanto, la edad fetal es siempre 2 semanas menor que la edad gestacional
Glándula tiroides fetal
La glándula tiroides fetal se desarrolla inicialmente en ausencia de
TSH detectable. A las 12 semanas, la tiroides es capaz de realizar la
concentración de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea, pero
antes de las 16 a 20 semanas, la tiroides materna parece ser la
principal fuente de T4 fetal. Esto tiene implicaciones en el sentido
de que se informa que los bebés nacidos incluso de madres
ligeramente hipotiroideas tienen coeficientes intelectuales más
bajos y otros problemas de salud.
La función de las hormonas tiroideas del feto parece ser crucial para el
crecimiento somático y la adaptación neonatal exitosa. En particular, la
maduración auditiva está regulada por las hormonas tiroideas.
Durante el segundo trimestre, la TRH, la TSH y la T4 libre comienzan a
aumentar. La posterior estabilización de la TSH aproximadamente a las 20
semanas fetales sugiere la maduración de los mecanismos de
retroalimentación. La T3 fetal y la T3 inversa no son detectables hasta el
tercer trimestre. La T4 es la hormona que más se produce a lo largo de la
vida fetal, con la T3 metabólicamente activa y su derivado inactivo, T3 inversa,
aumentando en paralelo a T4 durante el tercer trimestre. Al momento del
nacimiento, se puede demostrar la conversión de T4 a T3. Los agentes
bociógenos como el propiltiouracilo se transfieren a través de la placenta y
pueden inducir hipotiroidismo y bocio fetales.
