Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera

Historia Clínica y Examen Físico Completo

12 pag.

Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 HISTORIA CLÍNICA

Fecha: __________________________
Hora: _______________
Nombre: ____________________________________________
Edad: __________ Sexo: ______ Raza: ______________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________
Estado civil: __________________ Ocupación: ______________________
Dirección: ______________________________________________________

Motivo de ingreso:
• Síntomas o signos más importantes (1-2) (determinarlos nosotros)
• No se describen
• Utilizan lenguaje técnico
• Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

• Comienza con la palabra “Paciente”, sexo, raza, con antecedente de__________ (si no hay nada
pones antecedentes de salud) hace tantos años_______, acude a nuestro centro porque hace
tanto tiempo presenta tal cosa.
• Sólo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
• Respetar el orden en que ocurren los hechos
• Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
• Utilizar lenguaje técnico
• Agotar el síntoma
• La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para
mejor estudio y tratamiento.”

- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola, escarlatina,

fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis, bronconeumonía, alergia, asma, urticaria,
parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis, blenorragia, DM, reumatismo, HTA, icterice, apendicitis,
psicopatías, encefalitis, poliomielitis, otros.

Reacción a medicamentos:
• Especificar cuáles
• Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos,
analgésicos/antiinflamatorios y yodo”.

Transfusiones: Traumatismos: Operaciones: (cuándo y de qué)

APF: madre (v o +/enfermedades o sana)

Padre (v o +/enfermedades o sano)
Hermanos (#) (#V/sanos) (#V/enfermedades) (#+/causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o +/enfermedades)

Hábitos tóxicos:
Tabaco  (cuantos al día) Alcohol  (qué toma y cuántos ml)
Café  (tazas al día) Drogas  (especificar)

Género de vida:
Horas diarias de trabajo:_____ Horas diarias de recreo:_____

Vacunaciones recibidas:
Anti-polio  Toxoide tetánico  B.C.G: 
Anti-tífica  Cuádruple 
Triple  Anti-variótica 

Certificado de prevención de enfermedades:

• Si tiene poner: Serie y Número
• Si no poner: “No tiene”

Vivienda:
Urbana  Rural 

Piso:__________ Techo:____________ Paredes:__________

Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (qué es, dónde está y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # de personas

1
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Vectores: (agregar si hay animales domésticos)

INTERROGATORIOS POR APARATOS

RESPIRATORIO: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho).

CARDIOVASCULAR: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
DIGESTIVO: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia,
hemorroides).
GENITOURINARIO: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas, orina turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral).
GINECOLÓGICO: Última menstruación: / / Fórmula menstrual: / Monarquía:___ años,
Menopausia:_____ años G:____ P:____ A:____ (especificar: # espontáneos), (Leucorrea, menalgia,
metro, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (si es hombre)
HEMOLINFOPOYÉTICO: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)
NERVIOSO: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
ENDOCRINO: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos)
OTROS DATOS: (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos)
• Si tiene algún síntoma: explicarlo
• Si ya fue descrito en HEA, poner: “Lo referido en HEA”
• Si no tiene poner: “No refiere síntomas”

HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesária) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de
(# total) hermanos. Tuvo (o no y por qué) un desarrollo psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los “X" años, estudió hasta el “X” grado, y durante ese tiempo no repitió ningún
grado (si repitió, especificar cuál, cuántas veces y por qué). Dejó de estudiar por….( ). Las relaciones con
sus compañeros siempre fueron (o no por qué) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “X” años.
Comenzó a trabajar a las “X” años, como (tal cosa); cambió de trabajo (a tal tiempo) por…… Fue a
trabajar a……; allí trabajó durante “X” y se fue por……….. Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le
gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no por qué) buenas.
Tuvo su primera relación sexual a los “X” años, la cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se casó por
primera vez cuando tenía “X” años y se divorció a los “X” años porque…… Se volvió a casar a los “X”
años y se divorció “X” años después. Lleva “X” años casado (a) con su actual esposa (o) con cual tiene
“X” hijos y afirma que tiene (muy) buenas relaciones.
No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cuál). Dedica su tiempo libre a…….. y su
diversión favorita es………

Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curará. No le teme (o si)
a la muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene
“tal” opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.

2
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no
característica de procesos patológicos (si es una facies o marcha característica de neurológico, poner:
“Con facies y marcha que serán) (descritas en Sistema Nervioso), que guarda un decúbito activo
indiferente (forzado…). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y poner al final:
“Que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,… etc.). Piel propia de su edad, sexo y raza; de
color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales (si tiene cicatriz y lesiones elementales
describir. Si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorragias poner: “Que serán descritos en Sistema
Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y normocoloreadas (si tiene algo normal describirlo). Pelos de
cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal (ausente en tal lugar,
abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis…) Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosos y
estriaciones normales ( si hay algo normal describir) Panículo adiposo: Conservado ( aumentado o
disminuido) TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo ( si hay describir donde;
tener en cuenta que ni el mixedema (duro y firme) ni en enfisema (crepita) dejan Godet).

SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la

movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos ( si hay algo describir).

Peso habitual:_______Kg. Peso actual:___________Kg. IMC:_____________

Talla:______________cm. Temperatura:__________°C.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Acorde al biotipo, raza edad y sexo. Movimientos de flexión, extensión, rotación, abducción,
aducción y lateralización.
Cráneo: Cabello (abundante o escaso), de buena implantación, de color, textura y distribución de
acuerdo con su edad, sexo y raza.
Cara: Simetrica, músculos de buen tono (semitensos en reposo), que expresa un estado emocional
(caracterizarlo), surcos de la frente que se acentúan según la mímica facial. Ojos de color _________,
pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos (normal de 2 a 4 mm), no lesiones del iris, conjuntivas y
córneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y cejas completas. Nariz sin
desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones.

Cuello: Ancho y corto, largo y delgado, cilíndrico (según el biotipo) flexible, no doloroso a los movimientos
de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y lateralización (si es doloroso ponerlo). No
adenopatías ni otras tumoraciones (si hay poner “que serán descritas en hemolinfopoyético”). Tiroides no
visible ni palpable, no ingurgitación yugular (Si hay algo anormal, describirlo). Pulsos carotideos presentes
y sincrónicos.

Tórax: Simétrico de acuerdo con su biotipo. (si es patológico describir y poner “que recuerda tal tipo de
tórax”. No abombamientos ni retracciones, no circulación colateral (si hay poner que será descrita en
SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: Mamilas normales (si es hombre)
Serán descritas en aparato Ginecológico (si es mujer)

Abdomen: Inspección: Abdomen plano (excavado o globuloso) que sigue los movimientos respiratorios y
golpes de tos. Ombligo en la línea media situado en mesogastrio , sin cambios de coloración ni aumento
de volumen. Simétrico, no circulación colateral ( si hay, poner que será descrita en SVP”) (si hay cicatriz
“que fue descrita en EFG).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad y frecuencia.
Frecuencia “X” /min
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
visceromegalia, no tumoraciones. Vesicular y punto apendicular no dolorosos (si se palpa algo: decir
localización, forma, tamaño, consistencia: dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay
si hay dolor, buscar reacción de Brumber (+ o -))

Regiones Inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones (si hay

Adenopatías “que serán descritas en Sistema Hemolinfopoyético) (si el paciente no quiere: “No explorarlo
porque el paciente se niega).

Extremidades Superiores: normales (si hay algo describir). Simétricas,

Inferiores: Normales sin deformidades. De acuerdo a
su biotipo.

3
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Columna vertebral: Inspección: No presenta deformidades, no tumefacción o edema de partes blandas,
piel sin cambios de coloración y los movimientos de las articulaciones los realiza si dificultad.
Palpación: se palpan todas las apófisis espinosas(si/no), dolor a la palpación, no
aumento de volumen o depresiones óseas, no crepitación.

•MANIOBRAS: 1-Dejarine. 1-Volkmann.

2-Nafziger-Jones. 2-Erischen.
3-Neri I y Neri II 3-Lewin.
4-Lassegue. 4-Menell.
5-Bragard. 5-Fabere.
6-Signo del talón y la punta. (estas son para la cadera)
(estas son para CV)

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax simétrico de acuerdo al biotipo. (Tipo de respiración) no tiraje ni cornaje.
Expansibilidad torácica conservada. FR: “X” resp/min.

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos pleurales ni
bronquiales.

Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

Auscultación: M.V.: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales. (si hay
algo anormal describir donde)

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I a nivel de la LMC (o no visible)

Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito cardiaco, no thrill. (si
el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir dónde y cómo es)

Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir características y
clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat/min

SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80
Lat/min. T.A.: Brazo derecho: 120/80 mmHg.
Brazo izquierdo: 115/75 mmHg
SVP: No circulación colateral, ausencia de várices. (si hay describirlas)

SISTEMA DIGESTIVO
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe normal
(úvula y amígdalas)

BS: 5to E.I.D.

Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño dolorosa o no, superficie…)
BI: No rebasa el reborde costal derecho.

Hígado: Exploración del Hígado:

Maniobra monomanual : Paciente en decúbito supino, se palpa con la mano derecha desde el ombligo
hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el hígado por debajo del reborde costal derecho,
fundamentalmente en inspiración.
Maniobra bimanual de MATHIEU: Paciente en decúbito supino. Se procede como si el médico se fuera a
palpar su propio hígado con los dedos índices unidos en ángulos de 90 grados y profundizando por
debajo del reborde costal, comenzando por el ombligo.
Maniobra bimanual de CHAUFFARD o del Peloteo: Consiste en el manejo de ambas manos. La
izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha y la mano derecha por delante, obteniéndose una
impresión de peloteo del hígado a través del Riñón.
Maniobra bimanual de GILBER: Consta de 2 tiempos: 1er tiempo: Explora el borde anterior del hígado.
Consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con las manos hacia arriba
y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo de 90 grados con la izquierda, tocándose ambas con
sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el borde superior del hígado, es de uso excepcional.

4
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Maniobra de DEVOTO: Igual a la bimanual de Mathieu, pero con el enfermo de pie con la finalidad de
proporcional el descenso del órgano y hacer el método más sensible.
Maniobra de GLENARD (Palpación del Pulgar): Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la
región lumbar con los 4 dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae por debajo del reborde costal.
La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde del hígado.
Percusión del Hígado:
Se percute en los planos anteriores, lateral y posterior con el paciente en decúbito supino. El borde
superior del hígado debe estar a nivel del VI espacio intercostal derecho y la matidez hepática no debe
sobrepasar el reborde costal. Lo contrario indica hepatomegalia o ptosis hepática. La diferencia entre ellos
radica en que en ambas patologías el reborde hepático es palpable por debajo del reborde costal, pero en
una hepatomegalia el borde superior del hígado se encuentra bien posicionado en tanto en una ptosis
hepática, el borde superior se encuentra por debajo del VI espacio intercostal derecho.
EXPLORACIÓN DE LA VESICULA BILIAR:
Punto cístico: Situado en la intersección entre el borde externo del musculo recto abdominal derecho y el
reborde costal correspondiente.
Maniobra de PRON: Con los 2 dedos pulgares formando un ángulo recto a nivel del punto cístico,
inspirando el paciente, le hacemos presión hacia adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la
maniobra de Murphy.
Maniobra de Murphy: Introducir en forma de gancho los dedos de la mano derecha debajo del reborde
costal a la altura del punto cístico. Si hay dolor se considera positiva, maniobra de Abraham, maniobra de
Feissinger.
Páncreas:
Método de grot
Método de mallet-guy
Punto pancreático de Desjardins.
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes
rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales (si el paciente no quiere
“No realizado porque el paciente se niega”)

APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por la
maniobra de Glenard, Guyon y Peloteo.

Sup.
Anteriores Med. – No dolorosos
Inf. (No explorado porque el paciente se niega)

PPRU Posteriores Costovertebrales: No dolorosos

Costomusculares: No dolorosos

Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.

APARATO GINECOLÓGICO
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas), no tumoraciones, areola y pezón normales.
Tacto vaginal: Intrito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en
retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no
tumorales ni dolorosos (si la paciente se niega “No explorado porque la paciente se niega”) (Si es un
hombre: “Paciente masculino”)

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No adenopatías. (Si hay adenopatías decir:
Localización, número, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que la rodea,
dolorosas o no). No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas (describir si las hay)

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Facies: No características de procesos neurológicos. (si algo describir y decir: “que recuerda la facie tal”)

Actitud: De pie: Normal

En el lecho: Normal (Si algo describir y decir a que recuerda)
Marcha: No característica de procesos neurológicos. (Si algo describir y decir a que recuerda tal marcha).

5
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo (o positivo)

Taxia Maniobra de dedo-dedo

Maniobra índice-índice
Dinámica Maniobra índice- nariz Normales
Maniobra supinación-pronación
Maniobra marioneta
Maniobra talón-rodilla

Transitiva: Conservada
Praxia Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada

Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics,

Motilidad fasciculaciones y convulsiones.
Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de
Voluntaria Barré: normal; Maniobra de Minganzzini: normal
Tono y trofismo muscular conservados
Pasiva: No signos meníngeos: Maniobra de Levinson
negativa; Maniobra de Kerning y Brudzinski
negativa.

Reflejo conjuntival Conservados

Reflejo corneal Sup concervados
Reflejos Reflejo cutáneoabdominal Med
Cutáneo- Inf
mucosos
Reflejo medio plantar: Conservados.
No signo de Babinsky ni sucedáneos
.

Reflectividad
Reflejo naso-palpebral
Reflejos Reflejo mentoniano Conservados o no
Osteo- Reflejo bicipital explorados por
tendinosos Reflejo tricipital carecer de martillo
Reflejo estiloradial percutor
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano

Térmica
Superficial Dolorosa
Táctil

Sensibilidad Barestesia Conservadas

Barognosia
Profunda Palestesia: No explorada por ausencia de
diapasón
Batiestesia
Esterognosia Conservadas
Sensibilidad visceral y profunda
Táctil epicrítica

PARES CRANEALES

I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada.

Nervio oftálmico: Se explora cada fosa nasal por separado con la boca cerrada, se ocluye con un
dedo dejando abierta la fosa que va a explorar y se usan olores conocidos que no sean irritantes.
Debemos cerciorarnos que el paciente no tenga catarro nasal u otra afección que le impida la
circulación del aire por ella. Se pregunta primero si siente olor o no y luego que lo identifique.
Afecciones: Anosmia: unilateral (lesión de la cintilla oftálmica)
Bilateral (lesión en fosas nasales)

6
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Hiposmia
Hiperosmia
Cacosmia
Parosmia: Confusión de olores (lesión en corteza cerebral)
Alucinaciones olfatorias.

II Par Craneal (Óptico): Agudeza visual conservada. Percepción de los colores conservada. Fondo de ojo
(no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala. (Poner si trajo de cuerpo de guardia)
N. óptico: Agudeza visual. Se utiliza la tabla de Senellen a una distancia de 20 pies, se le ordena leer
letras de diferente tamaño con cada ojo por separado. Si no las puede leer se le colocan dedos de la
mano y que los cuente, si los cuenta se dice que tiene visión en cuenta dedos. Si no los cuenta y los
ve borroso se dice que tiene una visión en bulto. Si no tiene visión en bulto se lleva a un cuarto
oscuro y se le proyecta un haz de luz a la pupila y si no lo percibe se dice amourosis, anopsia o
ceguera.
Campimetría y perimetría:
Perimetría: Consiste en medir el perímetro del campo visual de cada ojo.
Campimetría: Paciente sentado frente a nosotros, ver cuánto es capaz de percibir por los campos
visuales el objeto que le movemos de la periferia al centro.
Visión en colores: Mostrar al paciente colores simples y ver si los identifica.
Fondo de ojos: Se puede observar atrofia de la pupila (disco de color blanco o gris perla) . Se
puede observar papiledema o hinchazón del nervio óptico.
Alteraciones: Neuritis, papiledema, atrofia óptica, opacidades del cristalino, escotomas (puntos
ciegos anormales en el campo visual), ambliotatia (disminución de la visión), amauresis (ceguera),
hemeralopia (ceguera diurna), nicteralopia (ceguera nocturna), ceguera psíquica, agnesia óptica.

III, IV y VI Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores conservados

(Motor ocular común)
(Patético) Porción Reflejo fotomotor
(Motor ocular externo) Intrínseca Reflejo de acomodación Conservadas
Reflejo de convergencia
Reflejo consensual

N oculomotor: Inerva el parpado superior, m. Oblicuo menor, m. Recto interno, m. Recto inferior. Se
compruebe la igualdad de la apertura parpebral y si hay ptosis parpebral. Veamos si ambos globos
oculares están simétricos o se encuentran desviados. Fijando la cabeza del paciente con una le
pedimos que siga los movimientos del dedo a la derecha y a la izquierda, arriba, abajo, de forma
oblicua y retándolo. Ver si realiza algún movimiento en sacudida brusca (nistagmus). Pupila (forma
normal redondeada), si es irregular seria discoria, igualdad de tamaño (diferencia de tamaño es
anisocoria, mediatrica (más de 4mm, ( no pasa de 1 o 2 mm). Reflejo fotomotor (luz se contrae, en la
oscuridad se dilata). Reflejo de acomodación (lejos se dilata, cerca se contrae).
Afecciones: Hippus pupilar (exageración de los movimientos pupilares), bradicordia (enlentecimiento
del reflejo fotomotor), ausencia del reflejo fotomotor, signo de Argyll- Robertson (Ausencia del reflejo
fotomotor y conservación del reflejo de acomodación), ausencia del reflejo consensual (sin reflejo
fotomotor en ambos ojos).
Nervio troclear: Inerva al m. oblicuo mayor si hay afección el paciente no puede mirar hacia abajo y
afuera.
Nervio abductor: Inerva al m. recto externo. Si se afecta el paciente mira hacia adentro (estrabismo
interno hacia adentro)

Fuerza muscular, tono y tropismo de los músculos

V Par Craneal: masticadores, conservados
Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara,
(Trigémino) cuero cabelludo y cavidad oral conservada.

Nervio trigémino:
Sensibilidad: Táctil, térmica y dolorosa de la cara.
Motilidad: Palpamos los músculos maseteros mientras decimos al paciente que apriete fuertemente
los dientes. Abrir y cerrar la boca, que mastique y se busca el reflejo masetérico. Reflejo corneal,
pasamos un algodón por la córnea.

VII Par Craneal: Porción Motora: Movimientos de la mímica conservados.

(Facial) Existe simetría facial.
Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua, conservada.

7
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Nervio facial
Sensibilidad: comprobar el gusto (dulce y salado) en las 2/3 anteriores de la lengua.
Motilidad: observamos si hay desviación de la comisura labial, salida de saliva, o si se derraman
lágrimas. Se le indica al paciente a que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría,
que enseñe los dientes, que silbe. La maniobra de Pierre-Marie- Foix (presione firme sobre la parte
posterior del ángulo de la mandíbula puede poner en evidencia la parálisis facial en el paciente
estupuroso o comatoso.
Reflejo faríngeo:
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio- Reflejo oculocardíaco. Con el paciente
decúbito-supino o con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los
dedos pulgares durante algunos minutos. Previamente debe tomarse el pulso y tomar su frecuencia.

VIII Par Craneal: Porción coclear: Agudeza auditiva conservada.

(Vestíbulococlear) Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

Nervio vestibulococlear.
Poción coclear.
Examen otoscópico del oído para ver si hay algún obstáculo o enfermedad en el conducto auditivo
externo o en el oído medio.
Prueba de Weber:Se coloca el diapasón en el vértice del cráneo; ocluyendo al oído que se explora
pues normalmente ahí debe ser más intenso.
Si se lateralizan las vibraciones hay Weber se lateraliza.
Si la diferencia se debe a la transmisión aérea el Weber se lateraliza hacia el oído enfermo.
Si la lesión es la vía auditiva el Weber se lateraliza al oído sano.
Prueba de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoidea del oído que estamos explorando y
cuando deje de percibirlo lo colocamos en el conducto auditivo externo para ver si lo siguió
percibiendo. La conducción aérea siempre es mayor que la ósea.
En lesiones del oído interno no hay conducción.
Prueba de Schwabach: medir el tiempo que percibe la vibración en la apófisis mastoidea. Normal:
18s; acortada si es menor de 18s; alargada, más de 18s.

Porción vestibular:
Nistagmus.
Prueba de desviación del índice de Barany: se le pide al paciente que con el brazo extendido
toque mi dedo índice, luego que cierre los ojos y trate de hacer lo mismo.
Marcha (zigzagueante)
Estrella de Babinsky: se le vendan los ojos al paciente y se le ordena dar 10 pasos hacia delante y
10 atrás varias veces y si es patológica, describe el contorno de una estrella, termina de espalda a
cómo empezó.
Romberg simple y sensibilizado
Pérdida del equilibrio, vértigos.
Prueba calórica de Barany.

IX y X Pares Craneales Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no

(Glosofaríngeo y Vago) trastornos de la deglución.
Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua
conservada.

Nervio glosofaríngeo:
Exploración del gusto (amargo) en el 1/3 posterior de la lengua.
Reflejo faríngeo: Tocar con el depresor de la pared posterior de la faringe que normalmente debe
contraerse.
Reflejo carotideo: Presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada del seno carotideo
Fenómeno de Vernet: se ordena al paciente decir la letra A manteniendo la boca abierta y
normalmente se contrae la pared posterior de la faringe

Nervio vago o neumogástrico:

Examén del velo del paladar: se ordena al paciente decir la letra A con la boca abierta y
normalmente el velo del paladar se eleva y la úvula se mantiene en el centro.
Reflejo carotídeo
Reflejo faríngeo
Reflejo oculocardiaco

8
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados.
(Espinal)

Nervio accesorio o espiral:

Se inspecciona región cervical y la nuca buscando asimetría o flacidez. Se exploran los m. trapecio y
esternocleidomastoideo.
Se manda al pte a que eleve ambos hombros y los oponemos a ese movimiento.
Rotar y flexionar la cabeza oponiéndose a ese movimiento.

XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular (Hipogloso)
conservada.

Nervio hipogloso:
Observar la lengua: atrofias y simetrías desviación de la punta o no
Ordenar que al pte que presione la lengua contra las mejillas y oponemos a ese movimiento por
fuera.

Primera Evolución
Fecha
Hora

1. MI síntoma más importante por lo cual el pte acude al médico (lo que el pte refiere)
2. HEA
✓ Paciente de __ años de edad blanca o negra femenino o masculino con antecedentes
patológicos de o de padecer __ desde hace __ días para lo cual lleva tratamiento con __ (o
no lleva Tto), por prescripción facultativa o propia, desde hace __, que cumple o no (desde
cuando no lo cumple y porque) que acude a nuestro centro de salud porque desde h
presento_describir sintoma y aplicar Alicia fredusa a cada uno.
Por todo lo anterior se decide su ingreso para su mejor estudio y tratamiento en salud.
Al día de hoy refiere sentirse bien/ya q los síntomas con el q ingreso han desaparecido o
empeorado(describir síntoma y su evolución)

AL EXAMEN FISICO
PIEL
MUCOSAS
TCS no infiltrado, ligeramente, infiltrado en tal lugar
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente
conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
- Signos de déficit motor
- Signos meníngeos
- Pupilas: isocóricas, anisocóricas, anisodiscóricas, mióticas, o midriáticas
• Extremidades: disociación del pulso, TCS y gradiente térmico

AR
INSPECCION: fr: expansibilidad toráxica (torax patológico si presenta ,,describir)
(conservado)
PALPACION: se comprueba la expansibilidad toráxica, vibraciones vocales (conservado) o
disminuido (donde)
PERCUSION: sonoridad pulmonar normal
AUSCULTACION: Estertores, no estertores, crepitantes, sibilantes
ACV
INSPECION: Área cardiaca, latido de la punta visible o no
PALPACION: Latido de la punta palpable o no y donde en q posición
Pulso radial:_x min. Rítmico, sincrónico y de buena amplitud -----ver gradiente térmico
AUSCULTACION:
ABDOMEN: Si es que presenta dolor de estomago
Abdomen blando, depresible q sigue los movimientos respiratorios. Ruidos hidroaéreos
presentes. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. si es doloroso especifique a que
palpación y en qué región,
3. Si es necesario otro aparato que se le deba hacer al paciente)
4. Impresión diagnostica (ID).

9
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 ❖ Evolución diaria:
✓ Paciente con __ días de estadía hospitalaria con diagnostico de __ cuyos parámetros vitales
las ultimas 24hrs han permanecido normales o alterados (especificar a expensas de quien) y
que en el día de hoy refiere sentirse bien o mal.
La sintomatología por la cual ingreso ha desaparecido o continúa presente y que tras la
administración de __ comienza a sentirse mejor o peor.
- Hay que precisar si el paciente ha hecho fiebre
- APP que tenga relación con la patología presente.
❖ Examen físico:

• Aparato respiratorio :
- Inspección: F.R, frecuencia respiratoria
- Palpación: -Exp. Torácica (disminuida o no, globalmente o en un segmento. ¿Dónde?).
- Vib. Vocales (disminuidas, abolidas o aumentadas, ¿Dónde?).
- Auscultación: (Primero mandar a toser al paciente)
Murmullo Vesicular (audible, o disminuido), con presencia de estertores
(¿Dónde?)
- Percusión: Sonoridad pulmonar, matidez (¿Dónde?), Zona Post y Lat.

• Aparato cardiovascular:
- Inspección: Choque de la punta visible o no (¿Dónde?)
- Palpación: -Latido de la punta palpable,
-pulso radial, precisar: (FRE, Ritmo, Amplitud y sincronismo)
- Auscultación: -Focos
-T.A: Al paciente anciano hay que tomarle la T.A parado, sentado y acostado,
debido a que puede haber variaciones por el daño de sus baro receptores.
-Ruidos cardiacos audibles y de buen tono.
-Soplos: Audible en foco…

• Abdomen: blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación que sigue los movimientos
respiratorios, presencia de visceromegalias o no.
Nota:
- En el caso de que existan otras alteraciones que sean en aparatos, soma o piel, hay que
describirlas.
- Exámenes complementarios que el enfermo trae, los cuales hay que corroborar con la evolución
del paciente (estado de la enfermedad)
- I.D. impresión diagnostica
- CAS conducta a seguir
- Ingreso, estudio y tratamiento (Tto)
- El resto de las evoluciones diarias no van a ser tan detalladas como la primera evolución,
solamente se describirán las nuevas manifestaciones que presenta el paciente. Por último hay
que comentar como el médico observa al paciente ese día.

DISCUSION DIAGNÓSTICA.

1. MI
2. HEA
3. Datos positivos al interrogatorio.
4. Datos positivos al Examen Físico.
5. Resumen sindrómico.
6. Diagnostico diferencial.
7. Diagnostico etiológico
8. Diagnostico topográfico.
9. Diagnostico radiológico.

HOJA DE EGRESO.

1. MI
2. Resumen sindrómico.
3. Datos de interés al examen físico.
4. Tratamiento.
5. Operaciones.
6. Evolución: Satisfactoria____ No satisfactoria____ Complicaciones____
7. Diagnostico definitivo al egreso:
-Resultados: curado___ mejorado___ igual___ empeorado___ sin especificar___
8. Muerte___ (antes o después de 48 hrs. Del ingreso)
9. Autopsia: Si___ No___

Estudiante de Medicina:___________________________________________(3er Año)

10
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Síntomas que se preguntan:
1- Dolor: mantenido que se exacerba con, y se alivia con…
Nota: Recurso nemotécnico: ALICIA FREDUSA.
A – aparición (brusca o lenta y progresiva)
L -- localización
I -- intensidad
C – carácter (punzante, ardiente o quemante, constrictivo, tipo cólico)
I -- irritación
A -- alivio
Fre -- frecuencia
Du – duración (horas, días ¿Cuántos?)
Sa –síntomas acompañantes

2- Vómitos:
a) Números de vómitos al día.
b) Si están precedidos o no de nauseas. Si lo están son de origen periférico y no tienen que ver
con el S.N.C. si no lo están son de origen central y tienen que ver con el S.N.C (Proyectil).
c) Contenidos: si presentan bilis, restos de alimentos, si son fecaloideos, cantidad, etc.

3- Diarreas:
a) Número de diarreas
b) Cantidad
*Diarreas altas (escasas en frecuencia y abundantes en cantidad) Giardia principalmente.
*Diarreas bajas (abundantes en frecuencia y escasas en cantidad) Amebas, Shigelas,
Salmonelas principalmente.
c) Características: pastosa, semipastosa, líquidas, con flemas, con
sangre, etc.
d) Cólicos.
e) Tenesmo rectal.
f) Color
g) Síntomas acompañantes.

4- Orina:
a) Contenido (con sangre o no)
b) Color.
c) Densidad.
d) Número de veces que va al baño al día.
e) Hora del día en que aparece.
f) Cantidad.
g) Ardor al orinar.

5- Síndrome adénico:
a) Astenia.
b) Anorexia.
c) Pérdida de peso.
d) Fiebre.
e) Adenomegalias.

6- Fiebre:
a) Aparición.
b) Grados y si se constato termométricamente.
c) Si está precedida o no de escalofríos.
d) Hora del día en que aparece.
e) Duración.
f) Con que cede la fiebre.
g) Si se acompaña o no de sudoraciones. La sudoración es abundante en el paludismo y en la
TB.
h) Síntomas acompañantes.
i) Número de veces al día.

7- Cuadro respiratorio:
a) Lo primero que aparece es la tos
b) Disnea
c) Dolor en el pecho
d) Fiebre
e) La tos puede ser seca o húmeda (se acompaña de expectoración) se pregunta el color
(blanca, amarilla, verde, purulenta, con estrías de sangre). Hemoptisis precedidas de tos, la
sangre es oxigenada, roja brillante, espumosa, rutilante, pH normal o alcalino. Por todo esto hay
que saber diferenciarla de la hematemesis que consiste en la expulsión de sangre por la boca

11
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 proveniente del aparato digestivo, dicha sangre es desoxigenada, oscura ya que se ha oxidado
con HCL. Es ácida con restos de alimentos y muy importante precedida de vómitos. Clínicamente
la hemostisis puede confundirse también con epistaxis, gingivorragia.
Cuando se utilizan broncodilatadores, estos se oxidan y dan lugar a secreciones parecidas a la
sangre.
f) ¿A qué hora se le agudiza la tos?
Ejemplo: en el acceso de pulmón es más frecuente por las mañanas.
g) Si es fétida o no.
h) Cantidad de esputo.
i) Si la tos es seca es que nos encontramos en el comienzo de la
enfermedad o que esta es crónica.
j) Vómitos.
k) Síntomas acompañantes.

8- Disnea:
a) ¿Cuándo aparece?
b) ¿en qué posición se quita?
c) Intensidad
d) Si se acompaña o no de cianosis.

9- Por último hay que negar los síntomas que se preguntan al paciente y este no los refiera.

EXAMEN FISICO GENERAL

-Tipos de marcha: hemipléjica, atáxica (taloneante), en tijera tipo Little, estopaje, parkisoniano, insegura
del cerebeloso, digitigrada espástica, pendular flácida.

-Tipos de facies: del SR( adenoideas, neumónicas), S.C.V. (aórtica, ansiosa de la asistolia), S.G.U.(
renal o edematosa o de muñeco chino),SD (peritonial o hipocrática, hepática),S.E.M.( acromegálica,
cretinoidea, mixedematosa, basedowiana o hipertiroidea) SN:(de la parálisis facial, parkisoniana), otras
(tetánica, mediastinal, dolorosa, febril, tifóidica, estupurosa).

-Tipos de decúbito: decúbito pasivo, decúbito activo o indiferente, decúbito activo forzado (ortepnia,
signo de almohada, plegaria mahometana, decúbito lateral forzado, decúbito supino o dorsal, decúbito
prono o ventral.
Epitóstonos, emprestótonos, pleuretótonos o gatillo de escopeta).
Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad con fascie característica o no de
proceso patológico y que guarda un decúbito activo indiferente).

12
Descargado por Say Burgos ([email protected])

Encuentra más documentos en www.udocz.com