División del Registro Civil
Estado de Illinois 925 E. Ridgely Ave.
Departamento de Salud Pública de Illinois Springfield, IL 62702-2737
CERTIFICADO DE ADOPCIÓN
DATOS DEL NIÑO AL NACER
Fecha de Número de
Nombre ________________________________________________________ nacimiento _____________________ archivo estatal ________________
Lugar de nacimiento
Hospital, ciudad, estado y país ____________________________________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre/progenitor previo al primer matrimonio/unión civil Nombre y apellido del padre/progenitor previo al primer matrimonio/unión civil
_____________________________________________________________ ______________________________________________________________
o Masculino o Femenino Si el niño nació en el extranjero, ¿ha creado previamente el estado de Illinois un acta de nacimiento para este niño? o Sí o No
¿Ha creado previamente algún estado de los [Link]. un acta de nacimiento para este niño? o Sí o No En caso afirmativo, ¿cuál estado? __________________
NOMBRE DEL NIÑO DESPUÉS DE LA ADOPCIÓN
Primer(os) Segundo(s)
nombre(s) ________________________________ nombre(s) ______________________________ Apellido(s) _________________________________
DATOS DE LOS PADRES DESPUÉS DE LA ADOPCIÓN
o Progenitor o Padre o Padre o Padre o Progenitor o Madre o Madre o Madre
natural adoptivo soltero natural adoptiva soltera
¿Casado(a)? o Sí o No ¿En una unión civil? o Sí o No ¿Casado(a)? o Sí o No ¿En una unión civil? o Sí o No
Nombre completo previo al primer matrimonio/unión civil Nombre completo previo al primer matrimonio/unión civil
_____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____________________________________________ Fecha de nacimiento____________________________________________
Lugar de nacimiento ____________________________________________ Lugar de nacimiento ____________________________________________
Nombre legal actual _____________________________________________ Nombre legal actual ____________________________________________
Firma del Firma del
padre/progenitor _______________________________________________ la madre/progenitor ____________________________________________
Al firmar este formulario, Ud. verifica que todos los datos indicados son verídicos Al firmar este formulario, Ud. verifica que todos los datos indicados son verídicos
y correctos. y correctos.
DIRECCIONES POSTALES
Dirección postal del (de los) padre(s) adoptivo(s) al momento del nacimiento de este niño. Calle ________________________________________________
Ciudad ______________________________________ Estado ________ Código postal _____________ Condado ____________________________
Nombre, dirección y número telefónico actual del abogado ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Dirección postal y número telefónico actuales
del (de los) padre(s) adoptivo(s) ___________________________________________________________________________________________________
¿Quiere Ud. que se cree un acta de nacimiento nueva? o Sí o No En caso afirmativo, envíe el acta de nacimiento nueva o al abogado o a los padres
CERTIFICACIÓN
Estado de Illinois, Condado de __________________________________ Número de caso ____________________ Fecha del decreto ______________
Por la presente yo certifico que un decreto de adopción fue registrado por el Tribunal del Circuito del presente condado en la susodicha fecha, el cual decidió que el niño arriba
mencionado se estima, por las intenciones y propósitos legales, es el hijo de los padres adoptivos arriba identificados.
Fecha______________________________________
SELLO DEL TRIBUNAL
Firmado ____________________________________
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE ILLINOIS
División del Registro Civil
925 E. Ridgely Ave.
Springfield, IL 62702-2737
CERTIFICADO DE ADOPCIÓN
Todos los datos requeridos deben indicarse en el certificado de adopción. Si alguna porción de este formulario no se
completa debidamente, el documento puede ser devuelto a Ud. sin que los datos de la adopción se inscriban en el acta de
nacimiento. La tarifa para completar el acta de nacimiento de un niño nacido en Illinois es de $15. Esto incluye una copia
certificada del acta de nacimiento nueva. Si se piden copias adicionales en el mismo momento, estas cuestan $2 por copia.
Emita el cheque o giro postal a nombre de “Illinois Department of Public Health” o IDPH.
Si Ud. presenta un certificado de adopción de un niño nacido en el extranjero, Ud. deberá presentar un documento adicional
como evidencia del lugar y la fecha de nacimiento del niño. Los archivos de nacimiento extranjeros cuestan $5 cada uno.
Si el niño adoptado nació en un estado que no sea el estado de Illinois, el presente certificado de adopción se enviará al
estado donde nació. Ningún pago es requerido para que el Departamento de Salud Pública de Illinois reenvíe este
documento. Si usted conoce la tarifa requerida por el estado donde ocurrió el nacimiento, la puede incluir y será reenviada
junto con el Certificado de Adopción al estado de nacimiento.
Por favor escriba los datos en computadora o en letra de imprenta legible. Si Ud. tiene preguntas adicionales, llame a la
División del Registro Civil al 217-782-6553. La oficina está abierta de 10 a.m a 3 p.m. de lunes a viernes.
Datos del niño al nacer
Indique por favor el nombre completo del niño al momento del nacimiento; el mes, día y año de nacimiento; el hospital, la
ciudad, el estado y el país (si no es Estados Unidos) donde ocurrió el nacimiento. Si conóce el número de archivo estatal del
acta de nacimiento, indíquelo. Anote los nombres completos de la madre biológica/progenitor y del padre biológico/progenitor.
Indique el sexo o género del niño. Si Ud. presenta una adopción de un niño nacido en el extranjero, ¿Ha emitido el estado un
acta de nacimiento para este niño en conexión con una adopción previa en Illinois? o ¿Se ha creado previamente en algún
estado de los Estados Unidos un acta de nacimiento para este niño? En caso afirmativo, indique el estado.
Nombre del niño después de la adopción
Anote en los espacios indicados el primer nombre(s), segundo nombre(s) y el (los) apellido(s) del niño. No utilice líquido
corrector ni tache con una línea ninguna parte del nombre nuevo. Si se hacen alteraciones al nombre del niño tras la adopción,
se requerirá una copia certificada del decreto de adopción.
Datos de los padres después de la adopción
Indique si cada uno de los adultos involucrados es un progenitor, padre natural, madre natural, padre adoptivo o madre adoptiva,
o si se trata de una adopción hecha por un padre soltero o madre soltera. Indique si cada progenitor está casado o en una unión
civil. Apunte el primer nombre, segundo nombre y el apellido previo al primer matrimonio/unión civil de cada progenitor. Apunte el
mes, día y año de nacimiento de cada uno; y el estado o el país (si no es Estados Unidos) de nacimiento de cada uno. Cada
adulto debe firmar para verificar sus respectivos datos. Esta información es la que aparecerá en el certificado de nacimiento
enmendado. Si después se determina que la información que se ha proporcionado es incorrecta, el certificado deberá ser
enmendado por la unidad de corrección del Departamento de Salúd Pública de Illinois (IDPH) y tendrá un costo adicional.
Direcciones postales
Se requiere la dirección del (de los) padre(s) adoptivo(s) al momento del nacimiento del niño. Apunte la dirección completa,
incluyendo el número de apartamento (si aplica), ciudad, estado, código postal y condado. Si la madre biológica/progenitor
también es la madre después de la adopción, la misma dirección postal, que figura en el acta de nacimiento original, se
inscribirá en el acta de nacimiento nueva. Se requieren el nombre, la dirección postal completa y el número telefónico del
abogado, así como la dirección y el número telefónico del (de los) padre(s) adoptivo(s). Indique si es necesario crear un acta
de nacimiento nueva y a quién debe ser enviada.
La certificación
Esta parte debe ser completada por la oficina del funcionario de circuito (circuit clerk en inglés) del condado donde se llevó
a cabo la adopción. Dicho funcionario deberá incluir su sello.
VR 160 Impreso por la autoridad del Estado de Illinois IOCI 18-179
