ANEXO Nº 1

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD DEL PERSONAL CON VÍNCULO

LABORAL O CONTRACTUAL

El (La) Suscrito(a): _____________________________________________

DNI/CE/ Otro N°:________________________________
Institución de salud: _________________________________________

En virtud del cumplimiento de la Constitución Política del Perú, la Ley N°29733, Ley de
Protección de Datos Personales y de lo señalado en la Ley N°26842, Ley General de Salud,
acepto y reconozco que tengo acceso a datos personales incluyendo datos personales de salud,
información para el cumplimiento de mis funciones.

En ese sentido, por este medio me obligo a no divulgar, revelar, comunicar, trasmitir, grabar,
duplicar, copiar o de cualquier otra forma de reproducción, sin la autorización expresa y por
escrito del titular, a la que tengo acceso, bajo responsabilidad.

Asimismo, debo señalar que la información a la que accedo antes mencionado solo será usada
para los fines autorizados, constituyéndose los estudios e informes únicamente como propiedad
del Ministerio de Salud.

En caso de incumplimiento, me someto a las responsabilidades de índole administrativa, penal y

civil conforme a Ley.

Las obligaciones y derechos inmersos en el presente compromiso de confidencialidad estarán

vigentes a partir de la fecha de firma del vínculo contractual o laboral con la institución a la que
represento, durante el tiempo que dure esta relación y después de la fecha en que se haya dado
por terminada la relación contractual o laboral, sin importar la razón de la misma.

Por lo tanto, expreso mi compromiso de respetar el derecho fundamental a la protección de

datos personales, la intimidad personal y familiar de las personas usuarias y a guardar la reserva
debida sobre la información a la que tuviera acceso por razón de mi actividad, prolongándose
esta reserva incluso después que finalice el ejercicio de mi relación contractual o laboral con mi
institución.

Siendo la fecha:

de del 20

Huella digital.
Firma y sello del/de la personal de salud
Nombres y Apellidos:
 ANEXO 02
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN EN LA UHSMA
 ANEXO 03
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERSONAS ADULTAS
UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE SALUD MENTAL

Yo Identificado(a)
con DNI/CE u otro N° en mi calidad de: Persona usuaria.
Que, en pleno uso de mis facultades, señalo que he sido informado(a) sobre mis derechos como
persona usuaria de los servicios de salud.
Declaro:
Que el/la médico(a): me ha
brindado información respecto de la atención de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental
y Adicciones del Hospital de Camanà he comprendido lo siguiente:

 La hospitalización es necesaria para recibir un tratamiento especializado debido a mis

problemas de salud mental de acuerdo a la indicación médica.
 En caso sea necesario realizar procedimientos de mayor complejidad, se me consultará a
fin de dar mi autorización correspondiente.
 Es importante brindar toda la información sobre mi salud mental o física o cualquier otro
factor que pudiera afectar negativamente mi tratamiento, especialmente si se trata
enfermedad contagiosa.
 He sido informado que mi tratamiento no puede asegurar la ausencia de complicaciones.
Ante algún imprevisto se me informará, al igual que a mi familiar o representante legal y
se tomarán las medidas pertinentes con oportunidad.
 La evolución de mi enfermedad puede ser rápidamente cambiante, por lo que, para
salvaguardar mi integridad y salud, el equipo de salud interdisciplinario podrá actuar de
forma inmediata y realizar los procedimientos necesarios para mi recuperación,
incluyendo traslados a otro servicio/unidad especializada, lo que se me informará al igual
que a mi familiar o representante legal, tan pronto sea posible. Para lo cual autorizo,
designo y consigno el nombre y teléfono de mi familiar o
representante legal:
_

 Que la UHSMA cuentan con instalaciones adecuadas para el cuidado y atención de mi

salud; y con la seguridad y vigilancia permanente.
 Declaro que cuento con aparatos eléctricos (radio, teléfono celular y otros) que han sido
autorizados al momento de mi hospitalización, los mismos que se encuentran en buenas
condiciones de funcionamiento; por lo que acepto mi responsabilidad por su mal uso y los
daños que puedan causar. Asimismo, la UHSMA no se responsabilizan por la pérdida de
los mencionados aparatos.
 Entiendo que tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que
mi tratamiento se llevará a cabo respetando mis derechos humanos y mi dignidad.

Declaro que otorgo el presente consentimiento informado en forma libre, considerando los
riesgos y consecuencias que se deriven de ellas y de su tratamiento, así como las alternativas
terapéuticas involucradas.
Por lo tanto:

 SI / NO AUTORIZO, proceder con mi hospitalización.

 SI / NO AUTORIZO, que se me realicen intervenciones en salud mental
individuales y grupales según lo que el equipo de salud interdisciplinario recomiende u
otras relacionadas con mi confort y recuperación
  SI / NO AUTORIZO, el uso de mis datos personales anonimizados con
fines estadísticos y otros que contribuyan a mejorar la comprensión de mi problema de
salud mental y la calidad de la atención.

Siendo la fecha:

de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma de la persona usuaria Firma y sello del/de la médico(a)
informante.
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI/CE/ Otro N°
CMP: RNE:
 ANEXO 04
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FAMILIAR O
REPRESENTANTE LEGAL

Yo Identificado(a)
con DNI/CE u otro N° en mi calidad de familiar o representante
legal del/de la adolescente con nombres y apellidos
con DNI/CE u otro
N° .
Que, en pleno uso de mis facultades, señalo que he sido informado(a) sobre sus derechos como
persona usuaria de los servicios de salud.
Declaro:
Que el/la médico(a): me ha
brindado información respecto de la atención de la unidad de hospitalización de salud mental y
adicciones del Hospital de Camanà, he comprendido lo siguiente:

 La hospitalización del/de la adolescente es necesaria para recibir un tratamiento

especializado debido a su problema de salud mental, de acuerdo a la indicación médica.
 En caso sea necesario realizar procedimientos de mayor complejidad, se me consultará a
fin de dar mi autorización correspondiente.
 Es importante brindar toda la información sobre la salud mental o física o cualquier otro
factor del/de la adolescente, que pudiera afectar negativamente el tratamiento,
especialmente si se trata enfermedad contagiosa.
 He sido informado que el tratamiento del/de la adolescente, no puede asegurar la ausencia
de complicaciones. Ante algún imprevisto se me informará y se tomarán las medidas
pertinentes con oportunidad.
 La evolución de la enfermedad del/de la adolescente, puede ser rápidamente cambiante,
por lo que, para salvaguardar su integridad y salud, el equipo de salud interdisciplinario
podrá actuar de forma inmediata y realizar los procedimientos necesarios para su
recuperación, incluyendo traslados a otro servicio/unidad especializada, lo que se me
informará, tan pronto sea posible. Para lo cual autorizo y consigno el número teléfono: _
para tales fines.
 Que la UHSMA cuentan con instalaciones adecuadas para el cuidado y atención de su
salud; y con la seguridad y vigilancia permanente.
 Declaro que el/la adolescente, cuenta con aparatos eléctricos (radio, teléfono celular y
otros) que han sido autorizados al momento de su hospitalización, los mismos que se
encuentran en buenas condiciones de funcionamiento; por lo que acepto mi
responsabilidad por su mal uso y los daños que puedan causar. Asimismo, la UHSMA no
se responsabilizan por la pérdida de los mencionados aparatos.
 Entiendo que tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que
mi tratamiento se llevará a cabo respetando mis derechos humanos y mi dignidad.

Declaro que otorgo el presente consentimiento informado en forma libre, considerando los
riesgos y consecuencias que se deriven de ellas y de su tratamiento, así como las alternativas
terapéuticas involucradas.
Por lo tanto:

 SI / NO AUTORIZO, proceder con su hospitalización.

  SI / NO AUTORIZO, que le realicen las intervenciones en salud mental
Individuales y grupales según lo que el equipo de salud interdisciplinario recomiende u
otras relacionadas con su confort y recuperación.
 SI / NO AUTORIZO, el uso de sus datos personales anonimizados con
fines estadísticos y otros que contribuyan a mejorar la comprensión de su problema de
salud mental y la calidad de la atención.

Siendo la fecha:

de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma del familiar/representante legal Firma y sello del/de la médico(a)
Nombres y Apellidos: informante.
Nombres y Apellidos:
DNI/CE/ Otro N°

CMP: RNE:
 ANEXO Nº 5
FORMATO DE ASENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACIÓN DE
ADOLESCENTES

Yo, , como adolescente y con capacidad

para tomar decisiones informadas sobre mi atención médica, doy mi consentimiento para mi
hospitalización en la Unidad de Hospitalización de la Salud Mental.

Comprendo que mi consentimiento es necesario para mi evaluación y recuperación, y que tengo

derecho a recibir información clara y comprensible sobre mi condición y los tratamientos que se
me van a aplicar.

He sido informado(a) de los objetivos del tratamiento y los posibles riesgos y beneficios, he
tenido la oportunidad de hacer preguntas y discutir mis preocupaciones con el personal de salud
mental.

Entiendo que tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que mi

tratamiento se llevará a cabo respetando mis derechos humanos y mi dignidad.

Siendo la fecha:

de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma del adolescente o huella digital Firma y sello del/de la médico(a)
Nombres y Apellidos: informante.
Nombres y Apellidos:

CMP: RNE:

Huella digital.
Firma de testigo
He presenciado la lectura exacta del documento de asentimiento al o a la adolescente, y confirmo que ha dado el
consentimiento de forma libre y voluntaria.

Nombres y Apellidos:
DNI/CE/ Otro N°:

8
 ANEXO Nº 6
FORMATO DE DENEGACIÓN O REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO

Yo
Identificado(a) con DNI/CE u otro N° . En mi calidad de persona
usuaria ( ) o representante legal (en caso de adolescentes), con parentesco:
, Declaro: En pleno uso de mis facultades, señalo
que a pesar de haber sido informado(a) por el/la médico(a)
sobre mi diagnóstico,
tratamiento integral, posibilidades de respuesta al tratamiento, así como los riesgos que
representa mi problema de salud mental y las complicaciones e implicancias hacia mi salud e
integridad y la de otras personas. Manifiesto de forma libre:

□ Mi denegación a ser hospitalizado en la UHSMA.

□ Mi revocatoria del consentimiento informado de ser hospitalizado en la UHSMA.

□ Mi revocatoria del consentimiento informado de recibir tratamiento en la UHSMA.

Haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivar de mis decisiones,

exonerando de toda responsabilidad al equipo de salud interdisciplinario y al hospital:
. Asumiendo la responsabilidad legal que
esto implica.

Siendo la fecha:
de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma de la persona usuaria o Firma y sello del/de la médico(a)
Familiar/representante legal (en caso de adolescentes) informante.
Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos:
CMP: RNE:
DNI/CE/ Otro N°

Huella digital.
Firma de testigo
Nombres y Apellidos:
DNI/CE/ Otro N°:

9
 FORMATO DE DECLARACIÓN ANTICIPADA DE DECISIONES RELACIONADAS
CON LA UHSMA

Yo, identificado(a)
con DNI/CE u otro N° . En pleno uso de mis facultades, manifiesto que
estoy conforme y he comprendido la información brindada de forma oral y/o escrita. He podido
preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizar lo siguiente:

□ Autorizar el
ingreso a la UHSMA en el caso de que
me encuentre en la necesidad de ser hospitalizado por motivos de encontrarme en una
situación que ponga en riesgo mi integridad. He discutido esta decisión
con mi médico(a)
psiquiatra , quien me
ha explicado las opciones de tratamiento, los beneficios y riesgos.

□ No autorizar, que
se me suministre
en la UHSMA , bajo ninguna
circunstancia. He discutido esta decisión con mi médico(a)
psiquiatra , quien
me ha explicado las opciones de tratamiento disponibles, los beneficios, riesgos y
efectos secundarios.

Confirmo que he tomado esta decisión de manera voluntaria y que, a menos que sea revocada
por mí, dicha decisión será válida para los próximos _meses/años.

Además, que la persona es

competente en el momento de formular esta directiva anticipada.

Siendo la fecha:

de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma de la persona usuaria Firma y sello del/de la médico(a)
informante.
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI/CE/ Otro N° CMP: RNE:

10
 ANEXO 08
PAUTAS DEL CONTENIDO DEL FOLLETO INFORMATIVO

El folleto informativo tiene pertinencia cultural con un mensaje claro y conciso. Contiene la
siguiente información:

 Derechos de la persona usuaria.

DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Derecho a la
Derecho al acceso a Derecho al
Derecho al acceso a la atención y Protección de
los servicios de salud consentimiento
información recuperación de la derechos
salud informado
 A la atención de  A ser informado  A ser atendido por  Al consentimiento  A ser escuchado y
emergencia, sin adecuada y personal de la salud informado por recibir respuesta
condicionamiento a oportunamente de sus autorizados por la escrito en los de su queja o
la presentación de derechos en calidad de normatividad siguientes casos: reclamo por la
documento alguno. persona usuaria. vigente. 1. Cuando se trate instancia
 A la libre elección  A conocer el nombre del  A ser atendido con de pruebas correspondiente,
del médico o médico responsable de su pleno respeto a su riesgosas, cuando se
IPRESS. atención, así como de los dignidad e intervenciones encuentre
 A recibir atención profesionales a cargo de los intimidad, buen quirúrgicas, disconforme con
con libertad de juicio procedimientos. trato y sin anticoncepción la atención
clínico. A recibir información discriminación. quirúrgica o recibida.
A la segunda necesaria y suficiente, con  A recibir procedimientos  A recibir
opinión médica. amabilidad y respeto, sobre tratamientos que puedan tratamiento
 Al acceso a las condiciones para el uso científicamente afectar su inmediato y
servicios, de los servicios de salud, comprobados o integridad, salvo solicitar reparación
medicamentos y previo a recibir la atención. con reacciones caso de en la vía
productos sanitarios  A recibir información adversas y emergencia. correspondiente.
adecuados y necesaria y suficiente, sobre efectos colaterales 2. Cuando se trate de Por los daños
necesarios. su traslado dentro o fuera de advertidos. exploración, ocasionados en la
la IPRESS; así como a  A su seguridad tratamiento o IPRESS.
otorgar o negar su personal, a no ser exhibición de  A tener acceso a su
consentimiento, salvo perturbado o imágenes con historia clínica y
justificación del expuesto al fines docentes. epicrisis.
representante de la IPRESS: peligro por 3. Antes de ser  Al carácter
 A recibir de la IPRESS personas ajenas a incluido en un reservado de la
información necesaria y su IPRESS. estudio de información
suficiente, sobre las  A autorizar la investigación contenida en su
normas, reglamentos y/o presencia de científica. historia clínica.
condiciones administrativas terceros en el 4. Cuando reciba la
vinculadas a su atención. examen médico o aplicación de
 A recibir de su médico cirugía, previa productos o
tratante y en términos conformidad del procedimientos en
comprensibles, información médico tratante. investigación.
completa,  Al respeto del 5. Cuando haya
oportuna y continuada proceso natural tomado la
sobre su propia de su muerte decisión de
enfermedad y sobre las como consecuencia negarse a recibir o
alternativas de del estado terminal continuar el
tratamiento. de la enfermedad. tratamiento, salvo
A decidir su retiro cuando se ponga
voluntario de la IPRESS en riesgo su vida
expresando esta decisión a o la salud pública.
su médico tratante. 6. Cuando la
persona usuaria

11
  A negarse a recibir o reciba cuidados
continuar un tratamiento. paliativos.
 Derecho a ser informado
sobre la condición
experimental de
productos o
procedimientos, así como de
sus riesgos y efectos
secundarios.
NOTA: En caso que sus derechos sean vulnerados puede acudir a SUSALUD para orientación y apoyo, así como a
presentar su queja.

 Normas de funcionamiento de la unidad: Horarios de las actividades, flujograma, normas

de convivencia, servicios que brinda la unidad y otros.
 Formas de contacto y comunicación: Número telefónico de la unidad, fechas y horario de
llamadas con las personas usuarias y otros.
 Información sobre el acceso a servicios de apoyo: Ubicación del servicio de atención a la
persona usuaria, servicios de traducción y otros.
 Políticas de visitas: Incluye los días de visita, horarios y objetivos permitidos en las visitas
y otros.
 Políticas de objetos personales: Los objetos personales permitidos, de custodia y
prohibidos.
 Políticas de prevención abusos, de conductas o actitudes estigmatizadoras y racistas.

12
 ANEXO Nº9
NORMAS BÁSICAS DE FUNCIONAMIENTO Y SEGURIDAD

1. Los cuidados que se brindan en la UHSMA se basan en el marco del ejercicio y respeto
de derechos humanos, rescatando las potencialidades de las personas usuarias. A partir
de ellas, se desarrollan capacidades y fortalezas que les permita superar las dificultades
y las crisis asociadas al proceso de enfermedad, para lo cual resulta fundamental
fomentar la autonomía y autorresponsabilidad de la persona usuaria frente a su propio
proceso de salud.
2. Los objetos de valor, los cinturones, corbatas, pasadores, objetos punzocortantes,
instrumentos destinados a proporcionar fuego, o cualquier otro elemento que pueda
causar un riesgo se entregan a los familiares o representante legal. Además, se realiza
un registro de las pertenencias que permanece en la unidad.
3. Las personas usuarias poseen ropa limpia suficiente, así como objetos de uso personal
para cubrir sus necesidades básicas. En caso de detectar alguna carencia, el personal de
enfermería se pone en contacto telefónico con los familiares para solicitarles que
aporten lo necesario. En el caso de las personas usuarias que carecen de apoyo familiar
adecuado, se informa a el/la trabajador(a) social, quien se hace cargo del caso.
4. La persona usuaria puede utilizar su propia ropa (adecuados para su talla y el clima),
útiles de aseo personal y sandalias de goma para el baño. La familia es responsable de
su mantenimiento.
5. Se permite que las personas usuarias puedan decorar sus espacios personales con
objetos que favorezcan su adaptación al servicio, pero sin dañar la infraestructura y el
equipamiento o alterar su proceso de recuperación.
6. Se impide el ingreso en la unidad de cualquier alimento, bebida u objeto no autorizado,
por parte de los visitantes.
7. Para evitar o reducir al mínimo el riesgo de caídas en la unidad se informa a la persona
usuaria sobre los posibles efectos secundarios de la medicación, instándolos a tener
precaución en los cambios posturales.
8. La persona usuaria puede recibir visitas de familiares y personas cercanas. El horario y
los días de las visitas se ajusta al mismo horario y días de visitas del hospital. En
situaciones de urgencia y según la necesidad se podrá recibir visitas fuera del horario
previsto previa coordinación e indicación médica y/o del equipo de salud
interdisciplinario. En caso de que la persona que visita dificulta la recuperación de la
persona usuaria, se restringe la visita de esa persona, previa una evaluación del caso del
equipo de salud interdisciplinario.
9. La información a los familiares la brinda el/la médico(a) responsable de la persona
usuaria. Se facilita la posibilidad de que los familiares puedan solicitar información
telefónica según sea necesario.
10. La persona usuaria puede recibir asistencia religiosa, si así lo desea.
11. La persona usuaria puede realizar y recibir llamadas telefónicas por parte de sus
familiares o personas cercanas en el horario establecido por el servicio. Esto solo es
restringido si se demuestra razonablemente que la comunicación por vía telefónica
genera una alteración en la recuperación de la misma o que pueda afectar los derechos o
libertades de otras personas.
12. La persona usuaria circula libremente por espacios y horarios definidos de la UHSMA.
Es decir, que pasa la mayor parte del día en pie y vestido, no se encuentra en cama, sino
integrado a actividades terapéuticas y de la vida diaria, de acuerdo a su condición
clínica. Las actividades que se desarrollan en esta unidad son: clínicas, psicosociales,
recreativas, deportivas, con y sin familiares, con apoyo terapéutico y supervisión
permanente.

13
 ANEXO Nº 10
FORMATO DEL PLAN TERAPÉUTICO INDIVIDUALIZADO

I. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos: HC:

Fecha de inicio: Fecha de alta:

CSMC más cercano: EE.SS.

II. INGRESO Y RECEPCIÓN: Se presenta a la persona usuaria, familiar y/o representante legal lo
siguiente:
□ El motivo de ingreso y lo que implica.
□ El nombre personal del equipo de salud interdisciplinario y a las personas usuarias que se
encuentran hospitalizadas.
□ Horarios de la unidad (descanso, comida, consultas del personal, etc.).
□ Normas, derechos y deberes.
□ Políticas de objetos personales.
□ Políticas de visitas.
III. PROBLEMAS Y NECESIDADES IDENTIFICADOS EN LA PERSONA USUARIA.

IV. PROBLEMAS Y NECESIDADES IDENTIFICADOS DEL ENTORNO CERCANO DE LA PERSONA

USUARIA (FAMILIA, TRABAJO, LUGAR DE ESTUDIOS O VECINDARIO).

14
 V. PLAN TERAPÉUTICO INDIVIDUALIZADO.

PROBLEMAS Y OBJETIVOS EVALUACIÓN DEL

INTERVENCIONES RESPONSABLES LOGRO DE
NECESIDADES TERAPÉUTICOS
OBJETIVOS

43
VI. CONTRATO DEL PLAN TERAPÉUTICO:

Yo identificado(a) con el DNI/CE N°:

certifico haber sido informado(a) con claridad y veracidad por el personal de salud sobre el plan
terapéutico individualizado. Por consiguiente, manifiesto que estoy conforme y autorizo de forma libre y
voluntaria que dichas actividades planificadas se realicen en beneficio de mi recuperación.

En caso de que decida retirarme de la unidad podré seguir recibiendo atenciones en algún otro momento,
sin repercusión alguna.

Siendo la fecha:

de del 20

Persona usuaria Familiar / Representante legal

(En el caso de un(a) adolescente)

Equipo de salud interdisciplinario Equipo de salud interdisciplinario

Equipo de salud interdisciplinario Equipo de salud interdisciplinario

 ANEXO 11
PAUTAS PARA ESTABLECER UNA RELACION TERAPEUTICA CON LA
PERSONA USUARIA

Se establece una relación terapéutica mediante los siguientes pasos:

A. Fase de orientación:
 Tener una especial consideración en los valores de respeto, la honestidad y la
efectividad de la comunicación.
 Evitar el ego del personal de salud, el trato vertical, violento o discriminatorio.
 Aceptar a la persona usuaria, transmitir una actitud abierta sin enjuiciar.
 Presentarse con el nombre completo y cargo.
 Explicar el trabajo y los servicios que se realizaran.
 Abordar los temas con absoluta confidencialidad.
 Recopilar información sobre la persona usuaria, evitando la dinámica de un
interrogatorio y promover que los problemas prioritarios estén atendidos.
 Animar a la persona usuaria a hablar y a hacer preguntas.
 Escuchar a la persona usuaria de forma activa, proporcionar apoyo y consuelo, al
tiempo que se alivia el malestar que pueda sentir.
 Ayudar a la persona usuaria a reconocer sus preocupaciones, necesidades y
preferencias.
 Evitar palabras estigmatizadoras (Por ejemplo: “loco(a)”, “esquizofrénico(a)”,
“anormal”, “enfermo(a) mental”, y otros similares) y frases negativas (Por ejemplo:
"todo está en tu cabeza", “debes ser más fuerte”, “no es para tanto”, “todos tenemos
problemas y hay personas con más problemas que tu”, “con un paseo o salida estarás
mejor” y otros similares).

B. Fase de trabajo:
 Facilitar a la persona usuaria el proceso de explorar y reconocer sus pensamientos (Por
ejemplo: percepción de sí mismo, de los demás, de su entorno, de los problemas a
resolver, etc.), emociones (Por ejemplo: rabia, tristeza, etc.) y comportamientos (Por
ejemplo: agresividad, retraimiento, hiperactividad, etc.). Siendo la persona usuaria la
que elige el contenido de las exploraciones.
 Apoyar en la toma de decisiones de la persona usuaria, ayudándolo a analizar las
alternativas en base a criterios específicos.
 Animar a la persona usuaria a fortalecer sus habilidades necesarias para vivir de forma
independiente.

C. Fase de resolución:
 Analizar con la persona usuaria los progresos realizados y las dificultades
identificadas.
 Celebrar los logros alcanzados.
 Fomentar la autonomía de la persona usuaria.
 Facilitar a la persona usuaria a reconocer sus planes a futuro.

45
 ANEXO 12
PAUTAS DEL INICIO DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN

Las intervenciones a realizar, se dividen de la siguiente manera:

A. Intervenciones sobre las actividades de la vida diaria:
 Actividades básicas de la vida diaria: Acompañamiento en tender la cama, la limpieza
de su espacio personal, en recoger sus utensilios de alimentación y otras actividades
según la necesidad de la persona usuaria.
 Actividades instrumentales de la vida diaria: Con la participación de la persona usuaria
se realiza la estructuración del tiempo (indicando que esta estructuración de rutinas y
hábitos diarios se orientan para su mantenimiento fuera de la unidad), autocuidado,
estructuración de hábitos saludables y otras actividades según la necesidad de la persona
usuaria.

Modelo referencial de la estructuración del tiempo:

HORAS ACTIVIDAD
07:00 – 08:00 Inicio de actividades, tender la cama y aseo personal.
08:00 – 09:00 Desayuno.
09:00 – 10:00 Actividades de organización y limpieza de la unidad de la persona usuaria.
10:00 – 11:30 Actividades grupales de socialización.
11:30 – 12:30 Intervención individual con el personal de salud.
12:30 – 13:30 Almuerzo.
13:30 – 14:30 Descanso.
14:30 – 15:30 Actividades de ocio y tiempo libre.
15:30 – 17:30 Visita de familiares o personas cercanas.
17:30 – 18:00 Intervención individual con el personal de salud.
18:00 – 19:00 Cena.
19:00 – 21:00 Actividades de ocio y tiempo libre.
21:00 – 7:00 Descanso nocturno.

B. Intervenciones que favorecen autonomía y toma decisiones en su recuperación:

 Apoyo gradual fomentando su independencia, estimulando sus logros mediante
refuerzos positivos, respetando su toma de decisiones, evitando el paternalismo y
sobreprotección y otras actividades según la necesidad de la persona usuaria.

C. Intervenciones relacionadas al problema de salud mental y al tratamiento integral:

 Higiene del sueño.
 Responsabilidad del tratamiento: Con la participación de la persona usuaria se realiza
la estructuración del horario de toma de medicamentos.
Modelo referencial:

Horario de
Medicamento Dosis Horas Día(s) Observaciones
toma
Mañana

Mediodía

46
 Tarde

Noche

Solo cuando
necesito

D. Intervenciones a favor de fomentar al apoyo mutuo y recuperar relaciones personales e

interpersonales:
 Apoyo mutuo:
 Relaciones familiares.
 Autoexpresión: Incentivar la expresión de emociones, sentimientos e ideas
mediante el arte, baile, canto, etc.

47
48
 ANEXO 19
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DOCENCIA

Señor(a) Le
saludamos cordialmente. Ud. se encuentra en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental y
Adicciones del Hospital de Camanà, del Ministerio de Salud, que brinda atención en
hospitalización en salud mental y que también es sede docente. Por ello, Usted será atendido(a)
por un profesional de la salud que también es docente; quien estará acompañado(a) de
estudiantes de ciencias de la salud o residentes, quienes como parte de su formación académica
observarán, lo podrán entrevistar y lo invitarán a participar en un procedimiento que realice el
docente, siempre que Ud. lo autorice.

Estas actividades de docencia, se realizarán respetando sus derechos, establecidos en la Ley

N°29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y su
reglamento; sobre las que aclararemos cualquier duda que usted pueda tener al respecto. Tenga
la plena seguridad que al amparo de la Ley N°29733, Ley de Protección de datos y su
reglamento aprobado, resguardaremos en todo momento su intimidad, la confidencialidad de sus
datos personales, información sobre su problema de salud mental, creencias, religión y otros, en
cumplimiento de las Leyes y reglamentos ya mencionados.

Considerando que el Reglamento de la Ley N°29414, señala que toda persona tiene derecho a
otorgar o negar su consentimiento de forma libre y voluntaria, para la exploración, tratamiento o
exhibición de imágenes con fines docentes, luego de la información brindada, le solicitamos su
CONSENTIMIENTO, si así usted lo considera para que los estudiantes de las ciencias de la
salud participen en su atención. Es importante mencionar que su autorización contribuirá a que,
en un futuro cercano, los estudiantes podrán brindar una atención de calidad a otras personas
como a usted.

Si después y en cualquier momento Ud. Decidiera no continuar con la participación de los

estudiantes o residentes, puede hablar con el docente que lo está atendiendo para REVOCAR o
DESAUTORIZAR el consentimiento que usted brindo anteriormente. Esto no afectara la
calidad de atención a la que usted derecho.

EXPRESION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo Identificado(a)
con DNI/CE u otro N° Declaro que, en pleno uso de mis facultades,
señalo que he sido informado(a) sobre las actividades de docencia que se realizaran durante
mi estancia hospitalaria, habiendo resuelto todas mis inquietudes al respecto, consciente de mis
derechos y en forma voluntaria.

SI / NO , doy mi consentimiento para que (cantidad) estudiantes

de pregrado, posgrado, pasantes o profesionales especialistas de ciencias de la salud, participen
durante mi atención, bajo la supervisión y observación del profesional de salud docente. Si se
requiere la grabación de audio o video o toma fotografía u otro medio de registro y únicamente
como parte del material docente, no seré identificado(a), por lo tanto:

 SI / NO consiento que me realicen tomas fotográficas.

 SI / NO consiento que sea grabado(a) en audio.

49
  SI / NO consiento que sea grabado(a) en video.

Siendo la fecha:
de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma de la persona usuaria Firma y sello del/de la profesional de salud

Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos:
CMP: RNE:
DN/CE/ Otro N°

50
 ANEXO 20
FORMATO DE ASENTIMIENTO INFORMADO DE ADOLESCENTES PARA
PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE DOCENCIA

Yo, , entiendo que se

me ha invitado a participar en actividades de docencia en la Unidad de Hospitalización de Salud
Mental y Adicciones del Hospital de Camanà.

Entiendo que la participación en actividades de docencia puede incluir lo siguiente:

 Ser examinado por estudiantes de ciencias de la salud,

 Ser fotografiado(a), grabado(a) o filmado(a) para fines educativos y de capacitación.
 Participar en demostraciones, presentaciones o simulaciones de intervenciones en salud.

Entiendo que mi participación en estas actividades puede proporcionar a los estudiantes de

medicina, residentes o médicos en formación una valiosa experiencia práctica que puede
mejorar la atención médica que se brinda a las personas en el futuro.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y discutir cualquier aspecto de mi participación en

estas actividades de docencia con el personal del hospital o centro de salud y he recibido
respuestas satisfactorias a todas mis preguntas.

Entiendo que mi participación en estas actividades es voluntaria y que puedo retirar mi

consentimiento en cualquier momento, y que, si lo hago, no habrá consecuencias para mi
atención médica.

Siendo la fecha:
de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma del adolescente o huella digital Firma y sello del/de la profesional de salud
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

CMP: RNE:

Huella digital.
Firma de testigo
He presenciado la lectura exacta del documento de asentimiento al o a la adolescente, y confirmo que ha dado el
consentimiento de forma libre y voluntaria.
Nombres y Apellidos:
DNI/CE/ Otro N°:

51
 ANEXO 21
DENEGACIÓN O REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA DOCENCIA

Yo
Identificado(a) con DNI/CE u otro N° . En pleno uso de mis
facultades y en forma libre, señalo mi denegación / revocatoria del
consentimiento informado de docencia.

Siendo la fecha:
de del 20

Huella digital. Huella digital.

Firma de la persona usuaria Firma y sello del/de la profesional de salud

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DN/CE/ Otro N° CMP: RNE:

52
53