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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el IMSS a nombre de Juan Esteban Sánchez Sivilla. El certificado autoriza 7 días de incapacidad debido a una infección visual a partir del 6 de abril de 2024. El documento también indica que el riesgo es probablemente laboral.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el IMSS a nombre de Juan Esteban Sánchez Sivilla. El certificado autoriza 7 días de incapacidad debido a una infección visual a partir del 6 de abril de 2024. El documento también indica que el riesgo es probablemente laboral.

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INSTITUTO MEXICANO DEL NOMBRE DEL ASUGURADO:

SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD


SOCIAL JUAN ESTEBAN SANCHEZ SIVILLA
CURP: SASJ060318HVZNVNA4 SEXO: MASCULINO
DELEGACION: VERACRUZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 15 CVE PTAL. 210212252110
CONSULTORIO: 02 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: NUMERO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SEGURIDAD SOCIAL
NUMERO DE IDENTIFICACION: 7809882120

NSS: 2619-0351-705 AGREGADO MEDICO: 1M1988OR SERIE Y FOLIO ZZ191414

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie Expedidora

UFM No: 15 Veracruz ZZ191414 UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 15 Veracruz JUAN ESTEBAN SANCHEZ SIVILLA Lavaloza


Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del INICIAL 06/04/2024 Ramo de seguro Control Expedido Infeccion Visual

07/04/2024

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo:

Si. Dos días

∙ Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
∙ Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento,
el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este
efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
∙ Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del
patrón
∙ En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649 NO APLICA NO APLICA PACIENTE

COPIA PATRÓN

Fecha de impresión: 05/04/2024 06:32:19

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