Teoría y Técnica de Exploración y Diagnóstico Mod. I Prof. Titular Regular: Dra.
Isabel María Mikulic
INFORME
C.A.B.A., 10 de diciembre del 2017
Dr. Ricardo García:
Por medio de la presente, me comunico con usted para informar
sobre los resultados de la evaluación psicológica realizada al Sr. César XXXXX. El
objetivo fue determinar la necesidad de iniciar un proceso psicoterapéutico en el marco de
una intervención psicofarmacológica en curso.
El evaluado es argentino, tiene 42 años, nivel secundario completo y trabaja de
empleado en un estudio aduanero desde hace 22 años. Su grupo familiar está
conformado por su esposa y dos hijos de 7 y 15 años.
Con respecto a los antecedentes más relevantes que motivan la presente
evaluación, César presenta sintomatología caracterizada por decaimiento del estado de
ánimo, insomnio, sentimientos de culpa y pérdida de la motivación y la gratificación. Este
cuadro inició hace aproximadamente cinco meses, asociado a la preocupación constante
por una posible pérdida del puesto laboral. La evolución de su cuadro fue desmejorando
hasta que requirió la intervención de un médico psiquiatra producto de una crisis nerviosa,
quien le indicó un tratamiento psicofarmacológico. No refiere intervenciones psicológicas
anteriores ni antecedentes familiares.
En esta evaluación se aplicó la siguiente batería de técnicas: entrevista,
observación, Inventario de Personalidad NEO revisado (NEO PI-R, Costa & McCrae,
1992; Adaptación: I. M. Mikulic, 2014), Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos III
(WAIS III, Wechsler, 1997; Traducción: Piatigorsky, Supervisión: Brenlla, 2001), Inventario
de Recursos Sociales y Estresores Vitales (LISRES A, Moos & Moos, 1994; Adaptación: I.
M. Mikulic, 1998), Inventario de Respuesta de Afrontamiento (CRI A, Moos & Moos, 1993;
Adaptación: I. M. Mikulic, 1998), Inventario Depresión de Beck II (BDI II, Beck, 1996) y la
Escala de Desesperanza de Beck (BHS, Beck, Steer & Brown, 1993; I. M. Mikulic, 1998).
Durante el proceso de evaluación, César se mostró colaborador, amable y
cooperativo, aunque se percibía su inquietud motora y la persistencia de su preocupación,
mostrándose disperso e impaciente por momentos. Comprendió adecuadamente todas las
consignas y su expresión verbal era acorde a un sujeto de su edad y nivel educativo.
Entre las principales características de la personalidad de César, es posible
mencionar un bajo nivel de estabilidad emocional. Por esta razón, tiende a experimentar
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sentimientos negativos intensos como tristeza, soledad y culpa. Particularmente, presenta
tendencia a experimentar ansiedad en alto grado y posee baja tolerancia a las situaciones
estresantes. Respecto de esto último, el evaluado menciona a su trabajo como su
principal estresor actual y ubica la fuente de su malestar principal en la posibilidad de
perder su empleo. La incertidumbre e inestabilidad que César percibe en su trabajo se
debe a que su jefe es un adulto mayor y cree que eventualmente podría cerrar la
empresa, dejándolo sin empleo. Adicionalmente, la relación hostil que tiene con su jefe en
interacción con la personalidad complaciente de César contribuye a que este perciba a su
trabajo como fuente de estrés en alto grado.
Frente a este estresor particular, el evaluado utilizó respuestas de afrontamiento
predominantemente evitativas, realizando intentos cognitivos para evitar pensar en la
situación y sus implicancias afectivas, además de responder con resignación. Estas
respuestas son congruentes con una personalidad poco asertiva, con tendencia a ser
sumiso y evitar el conflicto.
En el aspecto interpersonal, César es una persona introvertida y tímida, lo que se
refleja en el hecho de que no posea personas que proporcionen apoyo social. Esto implica
que no cuenta con un recurso social importante para amortiguar el impacto de los
estresores vitales, como el percibido en su ámbito laboral. Su sintomatología actual ha
potenciado este retraimiento social, ya que César refiere haber abandonado las
actividades sociales prefiriendo otras más solitarias, como mirar televisión o navegar en
Internet. Esto se debe, en parte, a que cuando se encuentra en situaciones sociales,
César compara constantemente su situación laboral con la de otras personas, lo que
exacerba su sentimiento de inferioridad y culpa, su baja autoestima y autodesvalorización.
La sintomatología presente, a su vez, ha afectado negativamente la relación de César con
su pareja. El evaluado siente que ella no lo comprende y, en congruencia con sus
tendencias evitativas, ha decidido aumentar la distancia con ella, reduciendo aún más la
disponibilidad de apoyo social. Cree haber defraudado a su familia y siente culpa por ello.
Por lo anterior, César percibe un bajo grado de apoyo y empatía en la relación con su
pareja y amigos, no funcionando estos como recursos sociales significativos.
La evaluación psicológica confirma lo descrito en la historia clínica de César: el
evaluado posee un nivel de depresión moderado, con sintomatología caracterizada por
tristeza, pérdida de interés y placer en las actividades de su vida, sentimientos de culpa e
insomnio. En esta misma línea, se observa un nivel moderado de expectativas negativas
respecto al futuro a mediano y largo plazo, relacionadas con la incertidumbre e
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inestabilidad laboral, resultando que César no pueda pensar proyectos a futuro. La
sintomatología también se expresa en la dimensión cognitiva. Si bien César posee una
capacidad adecuada y esperable para actuar con propósito, pensar racionalmente y
manejarse eficazmente con su entorno, se infieren dificultades en la concentración y
atención, enlentecimiento y menor velocidad de procesamiento cognitivo, respecto de
sujetos de su misma edad.
En síntesis, César presenta sintomatología depresiva moderada en todas sus
dimensiones (emocional, conductual, cognitiva, fisiológica y motivacional). Esta parece
haber sido activada a partir de la percepción de su trabajo como estresor significativo.
Este se ve potenciado por rasgos específicos de su personalidad, poca disponibilidad de
apoyo social previo a los síntomas y retraimiento social posterior como consecuencia de
ellos.
Por lo enunciado anteriormente, se concluye la necesidad de inicio inmediato de
tratamiento psicoterapéutico por parte de César, recomendando los siguientes objetivos
para el mismo:
Psicoeducación para favorecer adherencia al tratamiento farmacológico.
Mejorar el estado de ánimo: planificación de actividades placenteras.
Corregir las rumiaciones: desdramatización de su situación vital actual,
reatribución, reestructuración cognitive.
Reestructurar los pensamientos de infravaloración: reestructuración cognitiva y
ejercicios de mejora de la autoestima.
Aumentar las interacciones sociales: planificación de actividades sociales e
inclusión en ambientes de alto contacto social.
Sin otro particular y quedando a su disposición para ampliar el presente informe, lo
saluda atentamente.
Lic. XXXXXX.
M.N. n° XXXXX.
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