HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
NOMBRE: lidia Etelvina Velasquez Lopez
SEXO: femenino EDAD: 38 años
ESTADO CIVIL: soltero
RELIGIÓN:catolico
PROCEDENCIA: San Pedro, San Marcos
RESIDENCIA: San Pedro, San Marcos
PROFESION: ventas OCUPACIÓN: vendedora
ETNIA: ladino
FECHA Y HORA: 24/06/21 02:00hrs
ESCOLARIDAD: nivel basico ALFABETO/ANALFABETO: alfabeto
TELÉFONO: 45842100
NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIÓN:
paciente
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal de aproximadamente 12hrs de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Pte. Refiere que hace 12 horas comienza con dolor abdominal en
región del epigastrio de intensidad 6/10 que se irradia hacia
fosa iliaca derecha, asociado a vómitos en 4 ocasiones. El dolor
no cede por lo que decide consultar a este hospital.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES: madre diagnosticada con hipertension arterial hace 3
años aproximadamente
MÉDICOS: no refiere.
QUIRÚRGICOS: no refiere
TRAUMÁTICOS: no refiere
ALÉRGICOS: no refiere ninguna alergia a medicamentos, alimentos
o materiales.
GINECO-OBSTÉTRICOS: MENARQUIA: 13 años
CICLOS MENSTRUALES: irregulares desde hace 5 años
ULTIMA MENSTRUACION: abril 28 2021
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: ninguna
GESTACIONES 4 PARTOS:4 HIJOS VIVOS: 4
VICIOS O MANIAS: no fuma, no bebe y no refiere otras manias
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO: pte. refiere que no recuerda
haber tenido dificultades durante su crecimiento.
INMUNIZACIONES: paciente refiere que cumplió con su
esquema durante la infancia.
ALIMENTACION: paciente refiere que no ha tenido problemas
relacionados con su nutrición.
HABITOS: refiere estudiar por las mañanas, no trabaja y
acostumbra a movilizarse en motocicleta cuando es necesario.
REVISION POR SISTEMAS:
CONDUCTA: pte refiere que no es sedentario y es físicamente
activo la mayoría del tiempo.
PIEL Y FANERAS: no refiere cambios en color, turgencia o
elasticidad.
CABEZA: pte. No refiere cefalea, refiere convulsiones, no
traumatismos.
OJOS: no refiere cambios en la visión, uso de anteoos, escozor,
enrojecimiento, lagrimeo, dolor de globos oculares.
OÍDOS: no reiere perdida de audición, tintineo o zumbido,
dolor, otorrea.
NARIZ: no refiere obstrucciones, descaras, epistaxis, dolor ni
alteraciones del olfato.
BOCA: no refiere hemoptisis, no refiere dolor, encias
sangrantes ni ulceraciones.
GARGANTA: no refiere dolor, disfonía ni dificultad para
deglución.
CUELLO: no refiere dolor, masas, dificultad para el movimiento
MAMAS: no refiere dolor, cambios en la piel
S. RESPIRATORIO: Niega disnea, bradipnea, taquipnea,
expectoracion, hemoptisis.
S. CARDIOVASCULAR: No refiere dolor toracico, niega disnea,
ortopnea, edema de MI,cianosis.
S. DIGESTIVO: No refiere parestesias, desvanecimientos,
convulsiones, paralisis, pérdida de sensibilidad, perdida de
conciencia ni disminucion de la fuerza muscular
S. GENITO-URINARIO: no refiere dificultad para la micción,
disuria, ni secreciones.
S. ENDOCRINO: no refiere intolerancia al frio o al calor,
polidipsia, polifagia.
S. MÚSCULO ESQUELÉTICO: no refiere dolor articular, dificultad
de movimiento, dolor regional, deformidades, dolores
musculares, masas.
S. NERVIOSO: No refiere parestesias, parálisis, perdida de
sensibilidad ni fuerza muscular.
PERFIL SOCIAL:
paciente pertenece a una familia de 5 miembros incluyendo a sus
4 hijos y ella. Habitan una casa construida con bloques de
cemento y terraza, 5 habitaciones la casa posee todos sus
servicios básicos, no refiere cantidad exacta de ingresos,
poseen una motocicleta.
EXAMEN FÍSICO:
PESO:__48kg____ TALLA:_1.58m___
INDICE DE MASA CORPORAL:___19.2_
Temperatura:____36.6_
P/A: _110/70mmHg___
Frecuencia Cardiaca:_69____
Frecuencia Pulso:__69_____
Frecuencia respiratoria___22____
INSPECCIÓN GENERAL: paciente consciente y orientado
PIEL Y FANERAS: piel con turgencia normal, sin edema,
normotermica.
CABEZA: normocéfalo, buena implantación capilar
OJOS: pupilas isocoricas fotorreactivas, sin alteraciones en el
movimiento de globos oculares.
OÍDOS: permeables, sin secreciones
NARIZ: tabique nasal central, no hay secreciones anormales.
CUELLO: móvil, no doloroso a la extensión o flexión , no se
palpan adenopatías.
TÓRAX: simétrico, expandible, ambos pulmones resonantes y con
murmullo vesicular presente, no taquipnea, sin palpar enfisema
subcutáneo, corazón ritmico, no se auscultan soplos.
ABDOMEN: de aspecto semigloboso, RGI presentes y normales en
frecuencia y tono, blando depresible doloroso a la palpación en
fosa iliaca derecha, signos de psoas, Rovsing, campanache
