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Ojo y enfermedades
reumáticas
JAMES T. ROSENBAUM

sana. El cristalino también es una estructura avascular. La cámara

PUNTOS CLAVE
anterior está llena de humor acuoso, que presenta homología con el
Los síntomas de la uveítis varían ampliamente según la localización líquido cefalorraquídeo. Cuando la barrera hematoacuosa está intacta,
de la inflamación dentro del ojo y lo repentino del inicio. el humor acuoso no contiene leucocitos y muy pocas proteínas. La
La espondilitis anquilosante es la enfermedad reumática sistémica barrera hematoacuosa, que se asemeja a la barrera hematosinovial, está
que con mayor frecuencia se asocia a uveítis en Norteamérica y Europa. alterada en la uveítis anterior. En este caso, una exploración no invasiva
Durante toda la vida la uveítis anterior aguda se desarrolla en alrededor y rutinaria biomicroscópica o con lámpara de hendidura revelaría
del 40% de los pacientes con espondilitis anquilosante. los leucocitos y el aumento de proteínas en la cámara anterior. Un
La uveítis asociada al antígeno leucocítico humano (HLA) B27 tiende oftalmólogo tiene la oportunidad de observar dos signos universales
a ser unilateral, recidivante y de inicio repentino. Las recidivas afectan distintivos de inflamación de forma no invasiva.
en ocasiones al ojo contrario. El término úvea deriva de una palabra latina que significa «uva».
La sarcoidosis se manifiesta con frecuencia como una uveítis.
La úvea anterior consta del iris y el cuerpo ciliar. El humor acuoso
La mayoría de los pacientes con vasculitis retiniana no presentan vasculitis
es sintetizado por el cuerpo ciliar. La parte posterior de la úvea es la
sistémica.
Muchos pacientes con escleritis presentan una enfermedad sistémica,
membrana coroidea, que es un tejido muy vascular justo por detrás de
como la artritis reumatoide. la retina. Cualquier porción de la úvea puede llegar a inflamarse y con
La prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos ayuda a identificar frecuencia el tejido adyacente también lo hace. Los subtipos anatómicos
a un subgrupo de pacientes con escleritis grave. de uveítis comprenden la uveítis anterior, que consiste en iritis o iridoci-
La granulomatosis con poliangitis es la enfermedad reumática clitis (inflamación del cuerpo ciliar); la uveítis intermedia, en la que se
que con mayor frecuencia afecta a la órbita. encuentran leucocitos dentro del humor vítreo, y la uveítis posterior, en
La neuropatía óptica isquémica anterior es la manifestación ocular la que la coroides y la retina están inflamadas. Se produce una panuveítis
más frecuente de la arteritis de células gigantes. cuando todas las partes de la úvea están inflamadas. El Standardization
La mayoría de los pacientes con pérdida visual derivada de la isquemia of Uveitis Nomenclature Working Group1 ha intentado uniformar
del nervio óptico no presentan arteritis. la nomenclatura utilizada para describir la uveítis, aunque persisten
ambigüedades porque en la actualidad aún no todos los oftalmólogos
siguen estas definiciones.
Los signos y síntomas de la uveítis dependen de la porción de la
Introducción úvea afectada. Una uveítis anterior, sobre todo si comienza de forma
repentina, se asocia a eritema, dolor y fotofobia. La pérdida visual
Prácticamente todas las enfermedades inflamatorias sistémicas que varía y a menudo se debe al edema macular si está presente (figs. 47.2
requieren asistencia reumatológica afectan al ojo o a sus estructuras y 47.3). Una uveítis intermedia suele ocasionar «moscas volantes»
circundantes. La tabla 47.1 presenta las manifestaciones oculares como consecuencia de los leucocitos que entran en el eje visual, aunque
prototípicas de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la mayoría de las «moscas volantes» se deben al envejecimiento o a
el síndrome de Sjögren, las espondiloartritis, las vasculitis como la otros cambios dentro del humor vítreo. La uveítis posterior por sí sola
granulomatosis con poliangitis y arteritis de células gigantes (también no suele producir dolor o eritema. La pérdida visual depende de la
conocida como arteritis temporal), la esclerodermia, la enfermedad de localización y del grado del proceso inflamatorio.
Behçet, la policondritis recidivante y la dermatomiositis. Cada una de La capa externa del ojo se conoce como esclerótica. En la parte
estas enfermedades se aborda en otra parte de este texto. Este capítulo anterior del ojo, la esclerótica se une a la córnea a través de un tejido
se centra en las estructuras oculares específicas (la úvea, la córnea, la conocido como limbo. La capa más interna del ojo, denominada retina,
órbita y el nervio óptico) e ilustra cómo la inflamación de cada una es una extensión del cerebro que responde a las señales visuales. El
podría relacionarse con un proceso autoinmunitario o inflamatorio. ojo comparte algunas características comunes con las articulaciones,
como la existencia de ácido hialurónico principalmente en el humor
Anatomía y fisiología del ojo vítreo y la presencia de colágeno tipo II, aunque la inflamación ocular
no es un acompañante descrito de artritis provocada por colágeno.
En la figura 47.1 se muestra un diagrama del ojo. El ojo es una estruc- El agrecano es un proteoglucano presente tanto en el ojo como en
tura pequeña pero elegantemente compleja. El segmento anterior del las articulaciones. Una respuesta inmunitaria al agrecano en ratones
ojo consta de la córnea, que es avascular y transparente cuando está BALB/c puede producir tanto artritis como uveítis2.

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 CAPÍTULO 47 Ojo y enfermedades reumáticas 703

TABLA  Hallazgos oculares más característicos

47.1 de algunas enfermedades reumáticas
Hallazgos oculares más
Enfermedad característicos
Artritis reumatoide Síndrome seco
Escleritis
Lupus eritematoso Síndrome seco
sistémico Manchas algodonosas
Síndrome de Sjögren Síndrome seco
Espondiloartritis Uveítis anterior aguda
Granulomatosis Escleritis
con poliangitis Inflamación orbitaria
Arteritis de células gigantes Neuropatía óptica isquémica anterior
Esclerodermia Síndrome seco
Enfermedad de Behçet Uveítis y arteritis retiniana
• Fig. 47.2 Angiografía con fluoresceína. La mácula normal es avascular y
Policondritis recidivante Escleritis, epiescleritis y uveítis no se tiñe con la tinción de fluoresceína. Este paciente presenta un edema
macular, como se indica por el patrón en forma de dónut del tinte en el
Dermatomiositis Párpados en heliotropo
centro de la foto. El nervio óptico se encuentra en la posición de las tres
en punto. El edema macular puede complicar la uveítis, incluso la uveítis
anterior.

• Fig. 47.3 La tomografía de coherencia óptica genera imágenes precisas

de la estructura retiniana. El agujero negro ovoide en el centro de la imagen
se debe a un edema macular, una causa importante de pérdida visual en
• Fig. 47.1 Diagrama del ojo. los pacientes con uveítis.

Dado que la uveítis y la artritis coexisten en múltiples enfermedades, consecuencias que la inflamación conlleva para la agudeza visual.
es lógico buscar el mecanismo de su coexistencia. Es probable que el Al igual que el cerebro, la parte interna del ojo carece de vasos
mecanismo de una enfermedad, como la espondilitis anquilosante, linfáticos, aunque la conjuntiva de la superficie ocular presenta
pueda diferir del que explica la coexistencia de la enfermedad ocular y drenaje linfático. Ciertas partes del ojo (la córnea y el cristalino)
articular en el síndrome de Blau o en la artritis idiopática juve­nil (AIJ). son avasculares. El humor acuoso contiene varios factores que se
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En una enfermedad como la artritis reactiva, los productos bacterianos sabe que son inmunodepresores, como el factor de crecimiento
podrían quedar atrapados en la membrana sinovial, donde se convierten transformante β y la hormona estimuladora de melanocitos α.
en el destinatario de una respuesta inmunitaria. Resulta difícil demos- Varios tejidos del interior del ojo expresan ligandos que promueven
trar una patogenia similar en el iris debido a la relativa incapacidad la apoptosis, como el ligando inductor de apoptosis (TRAIL) rela-
para obtener una muestra de biopsia del tejido uveal mientras está cionado con el factor de necrosis tumoral (TNF) y el ligando Fas.
inflamado, pero muchos productos microbianos son inflamatorios den- Si se inyecta un antígeno soluble en la cámara anterior, se suprime
tro del ojo3. Dado que el ojo y las articulaciones comparten antígenos la respuesta inmunitaria celular. Este fenómeno se conoce como
específicos como el agrecano, una respuesta autoinmunitaria también desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior. Es importante
podría explicar la inflamación simultánea de la úvea y las articulaciones. tener en cuenta estos factores en el esfuerzo por entender por
qué a veces el ojo forma parte de una enfermedad inmunitaria o
Respuesta inmunitaria ocular inflamatoria.
En varios modelos de ratón5,6 el microbioma es un factor impor-
Por lo general, el ojo se considera un sitio inmunitario privilegiado4. tante que contribuye a la uveítis. Los científicos sospechan que el
Desde una perspectiva teleológica, muchos científicos creen que el microbioma también contribuye al desarrollo de causas no infecciosas
ojo ha desarrollado mecanismos para evitar inflamarse debido a las de uveítis en humanos3.

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 704
704 PA RT E 5 Evaluación de los síntomas generalizados y localizados

TABLA  Diagnóstico diferencial de la uveítis

47.2

Infecciones: toxoplasmosis, sífilis, herpes simple, herpes zóster

y citomegalovirus
Enfermedades sistémicas mediadas por mecanismos inmunitarios
Síndromes de mascarada, como el linfoma
Síndromes limitados al ojo, como inflamación de la pars plana,
coriorretinopatía en perdigonada y coroiditis serpiginosa

 Enfermedades mediadas por mecanismos

TABLA
inmunitarios con mayor frecuencia asociadas
47.3
a uveítis
Artritis idiopática juvenil • Fig. 47.4El material cremoso en la parte inferior de la pupila es una
acumulación de leucocitos, también conocida como hipopión.
Artritis psoriásica
Artritis reactiva
un hipopión o pus en la cámara anterior (fig. 47.4). Los episodios
Enfermedad de Behçet recidivantes pueden afectar al ojo contralateral, pero la afectación
Enfermedad inflamatoria intestinal
bilateral simultánea es poco frecuente. Muchos estudios han intentado
abordar la pregunta de con qué frecuencia un paciente con uveítis
Enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal anterior asociada al HLA-B27 presenta una espondiloartritis asociada.
Se han dado muy diversas respuestas, y el porcentaje depende de la
Esclerosis múltiple
definición de espondiloartritis, pero una estimación razonable es que
Espondilitis anquilosante el 80% de los pacientes con HLA-B27+ con uveítis anterior unilateral y
aguda presentan espondiloartritis asociada10. Un estudio del servicio de
Lupus eritematoso sistémico
urgencias de Dublín, Irlanda11, y una colaboración entre reumatólogos
Nefritis intersticial y oftalmólogos en España12 demostraron de forma convincente que
la espondiloartropatía asociada a la uveítis anterior aguda no suele
Reacciones farmacológicas/hipersensibilidad diagnosticarse.
Sarcoidosis La uveítis asociada a la artritis reactiva es indistinguible de la uveítis
asociada a la espondilitis anquilosante. En cualquiera de estas enferme-
Síndrome de Sweet dades, se desarrolla una uveítis anterior aguda en alrededor del 40%
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada de los pacientes durante toda la vida. Aunque la conjuntivitis forma
parte de la tríada clásica de artritis reactiva (en asociación con artritis y
Sinovitis granulomatosa familiar uretritis no gonocócica), la conjuntivitis es infrecuente en la espondilitis
Vasculitis, sobre todo síndrome de Cogan y enfermedad de Kawasaki anquilosante. Un estudio del genoma completo para susceptibilidad de
genes de la uveítis anterior aguda identificó locus que predisponen a
la espondilitis anquilosante y locus que parecen no estar asociados a la
susceptibilidad a la espondilitis anquilosante13.
Uveítis La uveítis se desarrolla aproximadamente en el 5% de las personas
con enfermedad inflamatoria intestinal y en el 7% de las personas con
Se puede consultar a los reumatólogos para identificar una enfermedad artritis psoriásica. Aunque algunas de estas personas presentan una
sistémica en un paciente con uveítis y a menudo se pide a un reumató- enfermedad unilateral, anterior y recidivante, muchas la tienen bilate-
logo que ayude en el tratamiento de la inmunodepresión en pacientes ral, de duración crónica y por detrás del cristalino14,15. Alrededor de la
seleccionados con uveítis. En algunos consultorios de derivación para mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn o artritis psoriásica
pacientes con uveítis, el 40% de los pacientes podrían presentar una y uveítis son positivos para el HLA-B27.
enfermedad sistémica asociada. La tabla 47.2 enumera los diagnósticos La sarcoidosis es la segunda enfermedad sistémica más frecuente
diferenciales de la uveítis. En la tabla 47.3 se enumeran las enferme- asociada a la uveítis, al menos en Norteamérica, y en algunas áreas geo-
dades inmunitarias que con mayor probabilidad se asocian a uveítis. gráficas podría ser más común que la espondiloartritis. La sarcoidosis
La enfermedad sistémica más común asociada a la uveítis en la es heterogénea dentro del ojo, lo que significa que puede afectar a una
mayoría de los consultorios de Norteamérica es la espondilitis anqui- amplia gama de estructuras, como la órbita, la glándula lagrimal, la
losante. Desde una perspectiva epidemiológica, la uveítis anterior es úvea anterior, el humor vítreo, la coroides, la retina o el nervio óptico.
más frecuente que la posterior o la intermedia7. Con frecuencia la inflamación ocular con la sarcoidosis se denomi­
Alrededor del 50% de las personas con uveítis anterior aguda na granulomatosa porque en la parte posterior de la córnea se depositan
son positivas para el antígeno leucocítico humano (HLA) B278. La grandes colecciones de células (fig. 47.5). Una vasculitis retiniana puede
uveítis asociada al HLA-B27 es casi siempre unilateral, recidivante, ser una característica destacada de la sarcoidosis, incluso aunque la vas-
de duración relativamente corta (<3 meses por crisis), se resuelve por culitis sistémica no es una característica típica de la enfermedad; este
completo entre crisis y se asocia a disminución de la presión intra­ fenómeno se produce en parte por la forma en la que se diagnostica la
ocular (a diferencia del herpes simple, que puede producir una uveítis vasculitis en la retina.
anterior recidivante asociada a aumento de la presión intraocular)9. En Rara vez se obtienen signos histológicos de destrucción de la pared
pacientes con uveítis asociada al HLA-B27, puede existir en ocasiones vascular dada la morbilidad asociada a una biopsia de la retina. En

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 CAPÍTULO 47 Ojo y enfermedades reumáticas 705

• Fig. 47.5 Precipitados corneales. Los puntos blancos son consecuencia • Fig. 47.7 La queratopatía en banda es ilustrada por parches calcificados
de las concreciones de células que se depositan contra el endotelio corneal. que se extienden a través de la córnea.
Estos precipitados corneales son grandes y por lo general se describen
como granulomatosos aun cuando, desde el punto de vista histológico,
no existe un granuloma.
implicaciones terapéuticas del resultado de la prueba deben equili-
brarse con el coste y el daño potencial de la exposición a la radiación.
Varios estudios evaluaron el ritmo cardiaco después de establecer el
diagnóstico de sarcoidosis ocular20a. Estos estudios concluyeron que la
identificación de la sarcoidosis ocular en ocasiones permitía instaurar
intervenciones que potencialmente podían salvar la vida del paciente
al prevenir arritmias secundarias a la sarcoidosis cardiaca4.
La AIJ comprende varias enfermedades. Los pacientes con espondi-
litis anquilosante juvenil se asemejan a sus homólogos adultos en que
se puede desarrollar una uveítis anterior unilateral de inicio repentino.
El subgrupo de AIJ que clásicamente más se asocia a uveítis tiende a
ser femenino, con inicio de la artritis entre los 2 y los 8 años 22. La
artropatía es oligoarticular, y la mayoría de los pacientes son positivos
para los anticuerpos antinucleares. La uveítis tiende a presentar un
inicio insidioso, de tal manera que el dolor y el eritema están casi
siempre ausentes. La artropatía también puede ser mínima, y algunos
pacientes no se diagnostican hasta que se realiza un examen colec-
tivo de la vista al comenzar el colegio. La enfermedad ocular suele
ser bilateral y muy persistente, aunque las remisiones han sido bien
descritas. La queratopatía en banda, que es la precipitación de calcio
• Fig. 47.6 Vasculitis retiniana. Las flechas indican áreas de recubrimiento superficialmente en la córnea, es una complicación frecuente y bien
u oclusión vascular.
conocida de esta forma de uveítis (fig. 47.7). Los pacientes también
pueden experimentar glaucoma y sinequias posteriores, un término que
su lugar, la vasculitis retiniana se diagnostica en función del reves- describe las adherencias del iris al cristalino.
timiento perivascular a lo largo de un vaso como se ve en la exploración Otras formas de uveítis asociadas a artropatía comprenden la enfer-
oftalmoscópica (fig. 47.6), las hemorragias intrarretinianas que deben medad de Behçet, la policondritis recidivante y vasculitis (p. ej., el sín-
ser secundarias a la lesión vascular y la angiografía con fluoresceína que drome de Cogan y la enfermedad de Kawasaki). En la enfermedad de
indica mayor permeabilidad vascular16. La mayoría de los reumatólogos Behçet la uveítis suele ser el síntoma que «dirige» el tratamiento, ya que
consideran que el término vasculitis retiniana es erróneo, ya que indica suele ser la manifestación que más a menudo requiere inmunoterapia
un trastorno de la pared del vaso. Además, las vasculitis sistémicas clá- sistémica23. La inflamación del ojo suele ser bilateral y recidivante.
sicas, como la panarteritis nudosa y la granulomatosis con poliangitis, A diferencia de las recidivas típicas de la espondilitis anquilosante, las de
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rara vez se asocian a vasculitis retiniana17. la uveítis con la enfermedad de Behçet por lo general no presentan una
Inicialmente, la sarcoidosis suele manifestarse como un problema resolución completa entre las crisis. Un signo distintivo de la uveítis
ocular18. Los síntomas oculares son la manifestación inicial casi con asociada a la enfermedad de Behçet es una vasculitis retiniana. Las
tanta frecuencia como los pulmonares. A menudo la sarcoidosis afecta arterias retinianas son especialmente propensas a afectarse. El pronós-
a la conjuntiva, que es un tejido accesible para la confirmación del tico visual de la enfermedad de Behçet puede ser malo, y la ceguera es
diagnóstico con biopsia. En la mayoría de las series de pacientes con una consecuencia frecuente de la enfermedad ocular no tratada.
uveítis, alrededor del 30% de los pacientes la presentan de forma que La policondritis recidivante puede tener un impacto sobre casi
dificulta la colocación dentro de una categoría diagnóstica19. Muchos cualquier porción del ojo, como la epiesclera, la esclerótica y la úvea24.
de estos pacientes pueden presentar sarcoidosis que resulta difícil Es frecuente la inflamación ocular.
encontrar fuera del ojo. Se desconoce la sensibilidad y la especificidad El síndrome de Cogan se define clásicamente como pérdida auditiva
de estudios (p. ej., la concentración sérica de enzima convertidora de neurosensitiva con enfermedad corneal, sobre todo queratitis inters-
la angiotensina o la gammagrafía con galio para la sarcoidosis prima- ticial. Esta definición suele ampliarse para incluir cualquier proceso
riamente ocular). Considero la obtención de una tomografía compu- inflamatorio ocular, como uveítis o escleritis. Aunque la uveítis puede
tarizada (TC) de tórax para buscar adenopatías hiliares simétricas en ocurrir con panarteritis o con granulomatosis con poliangitis, es
cualquier paciente que presenta uveítis de origen desconocido20. Las típica la enfermedad escleral. Por el contrario, la uveítis anterior en

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706 PA RT E 5 Evaluación de los síntomas generalizados y localizados

TABLA  Algunas causas de ojos rojos: comparación

47.4
Conjuntivitis Epiescleritis Escleritis
Malestar Picor o escozor Picor o escozor Dolor
Eritema Difuso, incluso en la Difuso o a sectores; respeta Difuso o a sectores; respeta
conjuntiva palpebral la conjuntiva palpebral la conjuntiva palpebral
Causas Alergia, vírica e irritantes Por lo general idiopática, Por lo general idiopática, pero se
químicos pero se supone una respuesta supone una respuesta inmunitaria;
inmunitaria puede ser una infección
Relación con la enfermedad sistémica Infrecuente Infrecuente Frecuente (aproximadamente el 40%)

asociación con conjuntivitis está presente en la mayoría de los pacientes Por lo general, el tratamiento inmunodepresor sistémico se reserva
con enfermedad de Kawasaki. para pacientes con causas de inflamación activa no infecciosas. Para que
En ocasiones pueden producirse uveítis y artritis como consecuencia esté indicada la inmunodepresión sistémica, la inflamación debe ser
de una infección como la enfermedad de Whipple o la de Lyme. Se bilateral y lo suficientemente intensa como para interferir en las activi-
ha descrito la afectación uveal con la enfermedad de Lyme, pero es dades de la vida diaria. Con el fin de tratar la inflamación intraocular, se
extremadamente infrecuente. han intentado una variedad de medicamentos inmunomoduladores29,
Algunas enfermedades autoinflamatorias se asocian a uveítis. Las como azatioprina, clorambucilo, ciclofosfamida, ciclosporina, daclizu-
enfermedades autoinflamatorias se caracterizan por una inflamación mab, infliximab, metotrexato, micofenolato de mofetilo y tacrolimús.
extensa en ausencia de autoanticuerpos detectables. Muchos síndromes En 2017 el adalimumab se convirtió en el primer medicamento distinto
autoinflamatorios responden radicalmente a la inhibición con inter- a los corticoides aprobado por la Food and Drug Administration para
leucina (IL) 1. El síndrome de Blau, también conocido como sinovitis el tratamiento de la uveítis. Se aprobó para la uveítis intermedia, pos-
granulomatosa familiar, se produce por un cambio de una única base en terior o panuveítis no infecciosa sobre la base de dos ensayos clínicos
el dominio de unión de nucleótidos del gen NOD2, que solía conocerse bien diseñados: Visual I y Visual II30,31. El infliximab es especialmente
como CARD15 o NLRC2 25. Polimorfismos en otras partes de este mis- útil en el tratamiento de la enfermedad de Behçet y está aprobado
mo gen predisponen a la enfermedad de Crohn. El síndrome de Blau para esta indicación en Japón27. Un tercer estudio con adalimumab
se caracteriza por inicio en la infancia de uveítis, artritis y dermatitis. estableció su eficacia en el tratamiento de la uveítis anterior crónica que
También se ha descrito la inflamación en más sistemas orgánicos. La puede acompañar a la AIJ32. En la mayoría de los casos los médicos
enfermedad es autosómica dominante. La histopatología de la piel o tratan la uveítis con un producto biológico indicado solo si se han
la articulación afectada puede mostrar granulomas no caseificantes, probado otras terapias, como corticoides locales, corticoides orales y/o
como en la sarcoidosis. Sin embargo, no se ha descrito la afectación antimetabolitos, y han fracasado33. La elección óptima del tratamiento
pulmonar en el síndrome de Blau. La secuenciación genética ha demos- depende de muchos factores, el no menos importante de los cuales es el
trado que muchos pacientes que se creía que padecían la llamada resultado empírico de cualquier abordaje terapéutico. Generalmente el
sarcoidosis de inicio temprano tienen en realidad nuevas mutaciones en mantenimiento de un tratamiento para la uveítis requiere cierta eficacia
el gen NOD2 26. junto con buena tolerabilidad. En este sentido, al menos un estudio
La enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal, encontró que el metotrexato era superior a otros antimetabolitos34.
también conocida como síndrome articular cutáneo neurológico infantil Dada la gama de enfermedades que están siendo tratadas y el abanico
crónico, es un síndrome autoinflamatorio autosómico dominante. de respuestas clínicas, existe espacio para muchas opciones en el arsenal
La afectación ocular en la enfermedad inflamatoria multisistémica terapéutico de un consultorio de uveítis.
de inicio neonatal es más variable que en el síndrome de Blau. Los El tratamiento óptimo para la uveítis presumiblemente depende de
hallazgos característicos consisten en papiledema y uveítis21. su causa subyacente. El abordaje de la uveítis en asociación con la AIJ
El tratamiento de la uveítis depende de múltiples factores, como debería diferir del de la uveítis que es consecuencia del síndrome de
la gravedad, la localización dentro del ojo, la preferencia del paciente Vogt-Koyanagi-Harada. Sin embargo, la rareza relativa de la uveítis es
y el diagnóstico específico (p. ej., la enfermedad de Behçet podría ser tal que se han llevado a cabo pocos estudios sobre formas específicas.
especialmente sensible al infliximab27 o al interferón α27). Para las Para la uveítis asociada a AIJ, muchos médicos siguen el algoritmo
causas no infecciosas de uveítis que afectan a la porción anterior del ojo, de usar tratamiento tópico con acetato de prednisolona inicialmente
el tratamiento suele comenzar con corticoides tópicos y a menudo gotas y añadir metotrexato si la inflamación no se controla con las gotas
dilatadoras para prevenir las sinequias posteriores y aliviar el espasmo usadas hasta tres veces al día. Si el metotrexato no ayuda a controlar la
del músculo ciliar. Las inyecciones perioculares o intraoculares con inflamación, generalmente se agrega al régimen un anticuerpo mono-
corticoides, generalmente con triamcinolona, se administran para la clonal contra el TNF, como se mencionó anteriormente.
inflamación de detrás del cristalino que no responde a la medicación
tópica. Los corticoides locales pueden aumentar la presión intraocular, Escleritis y queratolisis
provocar cataratas, interferir en la respuesta a la infección y retrasar la
cicatrización de la herida. La Food and Drug Administration estado­ Muchas enfermedades pueden producir ojo rojo, como conjuntivitis,
unidense ha aprobado un implante quirúrgico de corticoides de larga queratitis, iritis, glaucoma agudo de ángulo cerrado, epiescleritis y
duración que contiene fluocinolona28. En todos los pacientes que eligen escleritis. La conjuntivitis se compara con la epiescleritis y la escleritis
recibir este tipo de tratamiento, se desarrolla una catarata si el cristalino en la tabla 47.4. Un reumatólogo ha de derivar a los pacientes con ojos
no ha sido extirpado quirúrgicamente todavía, y en la mayoría de los rojos a un oftalmólogo si el problema se asocia a dolor, fotofobia o un
pacientes se desarrolla glaucoma; muchas personas requieren cirugía cambio en la agudeza visual. Los pacientes con eritema persistente
para controlar la presión intraocular. También se puede administrar también deberían ser derivados.
tratamiento intravítreo con corticoides en forma de dexametasona o A menudo la escleritis se divide en cinco categorías: anterior difusa,
fluocinolona en una formulación de liberación lenta o triamcinolona. nodular, necrosante, escleromalacia perforante y posterior (fig. 47.8).

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 CAPÍTULO 47 Ojo y enfermedades reumáticas 707

• Fig. 47.8 Nódulo escleral. Existe una escleritis activa por encima del • Fig. 47.10Queratolisis. La luz blanca del haz de la lámpara de hendidura
limbo. En este paciente la escleritis ha adoptado una configuración nodular. se estrecha sobre la córnea periférica, donde el tejido es delgado.

adecuado obtener una serología de anticuerpos anticitoplasma de neu-

trófilos en cualquier paciente que presente escleritis sin una asociación
evidente con una enfermedad sistémica. Otras asociaciones sistémicas
con escleritis comprenden la enfermedad inflamatoria intestinal, la
policondritis recidivante, otras vasculitis, como la arteritis de células
gigantes, y la espondilitis anquilosante. Las infecciones son una causa
infrecuente pero posible de escleritis. También se ha comunicado la
gota tofácea como una causa infrecuente de escleritis.
La escleritis tiende a ser una enfermedad dolorosa y persistente que
a menudo dura años. Por el contrario, la epiescleritis afecta a un tejido
más superficial y por lo general es pasajera. La epiescleritis puede ser
una característica de la artritis reumatoide, aunque muchos pacientes
con epiescleritis pueden no presentar ninguna enfermedad sistémica
asociada. Las complicaciones del interior del ojo, como glaucoma o
uveítis, están ausentes. El malestar leve, más que el dolor patente,
es el síntoma habitual de presentación. A diferencia de la escleritis,
los pacientes con epiescleritis presentan vasos que se estrechan por
• Fig. 47.9La escleromalacia ha dado lugar a una úlcera de la esclerótica completo tras la aplicación de fenilefrina al 2,5% sobre la superficie
y a un aspecto azulado. del ojo37a.
Algunos pacientes con escleritis, sobre todo los que no presentan
Las tres primeras producen un ojo rojo y doloroso. El dolor es más una enfermedad sistémica asociada, son tratados de forma adecuada
variable en la escleromalacia perforante, en la que se forma un nódulo con un antiinflamatorio no esteroideo oral. Algunos expertos tratan la
en la esclerótica similar desde el punto de vista anatomopatológico a un escleritis con corticoides inyectados localmente, pero se debería evitar
nódulo reumatoide (fig. 47.9). El dolor también varía con la escleritis este abordaje si la esclerótica es delgada (un signo de enfermedad
posterior y, dado que la esclerótica se extiende por detrás del nervio necrosante). Además, los corticoides presentan el riesgo teórico de
óptico, la escleritis posterior puede producirse de una forma localizada promover el adelgazamiento. La opción habitual para los pacientes que
que no da lugar a un ojo rojo. Debido al riesgo de perforación, nor- no responden a los antiinflamatorios no esteroideos es la prednisona
malmente la esclerótica no se biopsia, pero los estudios de biopsias han oral. Algunos pacientes pueden tratarse de forma eficaz con dosis
indicado que la escleritis suele ser una vasculitis del tejido escleral35. bajas de prednisona, pero muchos pacientes requieren la adición de
Los pacientes con escleritis pueden experimentar complicaciones un antimetabolito como fármaco ahorrador de esteroides. La escleritis
dentro del ojo, como uveítis, glaucoma, edema del nervio óptico y suele responder al tratamiento de la enfermedad subyacente si existe
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distorsión retiniana o coroidea. En personas con una escleritis grave en una enfermedad asociada. Por tanto, el control de la artritis reumatoide
ocasiones se desarrolla una queratolisis o adelgazamiento periférico de o la enfermedad inflamatoria intestinal generalmente da como resultado
la córnea, que representa una complicación, potencialmente productora el control de la escleritis asociada. Se ha informado que el rituximab es
de ceguera, de la enfermedad (fig. 47.10). eficaz para la mayoría de los pacientes con escleritis que no responden
Alrededor del 40% de los pacientes con escleritis presentan una al tratamiento con antimetabolitos38.
enfermedad sistémica asociada35,36. Las más frecuentes son la granulo­
matosis limitada con poliangitis y la artritis reumatoide. Por lo gene- Enfermedad orbitaria
ral, la artritis reumatoide asociada es de larga duración y seropositiva.
Los pacientes pueden presentar nódulos, vasculitis o pleuropericarditis La enfermedad de Graves, la enfermedad inflamatoria orbitaria más
asociados. Tienen una esperanza de vida acortada en comparación con frecuente, generalmente da lugar a una miositis orbitaria que puede
otros pacientes con artritis reumatoide37. Es infrecuente que la escleritis ser identificada en pruebas de imagen como la TC, la ecografía o la
sea una manifestación inicial de la artritis reumatoide. resonancia magnética (RM). Desde una perspectiva reumatológica,
La granulomatosis con poliangitis se asocia con frecuencia a la la granulomatosis con poliangitis es la enfermedad que con mayor
escleritis. A diferencia de la artritis reumatoide, la escleritis puede ser frecuencia afecta a la órbita. La inflamación puede ser extremadamente
la manifestación inicial de la granulomatosis con poliangitis. Es dolorosa y puede producir ceguera. A veces la inflamación orbitaria es

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708 PA RT E 5 Evaluación de los síntomas generalizados y localizados

más resistente al tratamiento que otros aspectos de la granulomatosis

con poliangitis. Una serie pequeña indicó que el rituximab puede
resultar beneficioso en pacientes con granulomatosis con poliangitis,
incluso en aquellos con afectación orbitaria39.
El pseudotumor orbitario, una enfermedad inflamatoria orbitaria
inespecífica, es un diagnóstico de exclusión que se realiza según la
tumefacción orbitaria objetiva documentada por pruebas de imagen
y una biopsia que demuestra un proceso inflamatorio que no puede
atribuirse a otro proceso, como la enfermedad de Graves. No siempre
se obtiene una muestra de biopsia de la órbita, pero puede resultar útil
para descartar un linfoma o una neoplasia maligna metastásica como
causa de la proptosis. El metotrexato es una opción terapéutica para
tratar la inflamación orbitaria inespecífica40. Otra enfermedad sistémica
que afecta con frecuencia a la órbita es la sarcoidosis. Se ha usado con
éxito el rituximab para tratar la inflamación orbitaria resistente al
tratamiento con antimetabolitos36.

Neuritis óptica
La enfermedad del nervio óptico puede producirse por muchas agre- • Fig. 47.11 Neuropatía óptica isquémica anterior como consecuencia
siones, como toxinas (algunas de las cuales son medicamentos), insufi- de una arteritis de células gigantes. El nervio óptico está hinchado, y son
ciencia vascular (como la insuficiencia que ocurre como consecuencia evidentes las hemorragias circundantes.
de la enfermedad ateroesclerótica o la arteritis de células gigantes) y
daño inmunitario. La enfermedad mediada por mecanismos inmuni-
tarios que con mayor frecuencia afecta al nervio óptico es la esclerosis mácula. La arteritis de células gigantes puede producir diplopía al
múltiple. Este proceso desmielinizante generalmente empieza de forma afectar a la circulación de los músculos extraoculares.
súbita en un ojo con dolor, un defecto pupilar aferente, pérdida de la La pérdida visual asociada a la arteritis de células gigantes se califica
visión del color y pérdida del campo visual típica de la enfermedad del con frecuencia de NOIA para distinguirla de la NOIA más común, no
nervio óptico. Al principio el nervio óptico puede mostrar papiledema, relacionada con la arteritis, que generalmente es atribuible a ateros-
o puede parecer normal si la inflamación es retrobulbar. Durante varias clerosis de pequeños vasos44a. Los pacientes con NOIA relacionada
semanas el nervio afectado suele palidecer. con la arteritis normalmente son mayores de 50 años y presentan una
La enfermedad desmielinizante que afecta al nervio óptico no la velocidad de sedimentación globular mayor de 50 mm/h. Muchos
trata generalmente un reumatólogo. Sin embargo, en raras ocasiones pacientes con NOIA relacionada con la arteritis presentan síntomas
los pacientes con enfermedad del nervio óptico presentan inflamación asociados de polimialgia reumática, claudicación mandibular, sensibi-
que podría requerir inmunodepresión a largo plazo. Estos pacientes lidad del cuero cabelludo o dolor a la palpación de la arteria temporal.
portan un diagnóstico calificado de diversas formas, como neuropatía La muestra de biopsia de la arteria temporal muestra vasculitis en
óptica autoinmunitaria o, en ocasiones, neuropatía óptica sensible aproximadamente el 80% de los pacientes con arteritis de células
a esteroides. Este diagnóstico es clínicamente distinto de la neuritis gigantes si se obtiene una muestra de la longitud adecuada del vaso.
óptica asociada a la esclerosis múltiple en el que la RM de la cabeza Aproximadamente el 15% de los pacientes con arteritis de células
no debería indicar un proceso desmielinizante, la enfermedad es a gigantes podrían presentar una muestra de biopsia de la arteria que
menudo bilateral, la cinética de la inflamación resulta diferente de la de es negativa debido a que la enfermedad ha respetado este vaso o lo ha
la esclerosis múltiple y la enfermedad suele responder a los corticoides afectado en una distribución lo suficientemente irregular para que la
orales. En la mayoría de los centros un neurooftalmólogo contribuiría muestra de biopsia no revelara la enfermedad40a. Los pacientes con
a establecer este diagnóstico40a. El lupus eritematoso sistémico y la NOIA no relacionada con la arteritis tienden a presentar pequeñas
sarcoidosis pueden afectar al nervio óptico en este sentido, pero muchos excavaciones del nervio óptico44a,44b.
pacientes con el diagnóstico de neuropatía óptica sensible a corticoides
no presentan una enfermedad sistémica asociada. El tratamiento con Toxicidad ocular relacionada
un fármaco alquilante o un antimetabolito puede resultar beneficioso con los medicamentos
para muchos pacientes con esta enfermedad41,42.
Los reumatólogos también deben estar familiarizados con el sín- Diversos medicamentos pueden provocar uveítis, entre ellos la rifa-
drome de neuromielitis óptica. Este cuadro generalmente se asocia a butina45, los bisfosfonatos administrados por vía intravenosa46, el
anticuerpos detectables contra la acuaporina 443. El síndrome clásico moxifloxacino47, los inhibidores del TNF48 y el ipilumumab49.
se manifiesta como una neuropatía óptica en asociación con mielitis Los reumatólogos deben ser especialmente conscientes de la
transversa44. La afectación de la médula espinal debe abarcar una posibilidad de que los fármacos antipalúdicos provoquen toxicidad
longitud de tres o más cuerpos vertebrales. retiniana. El uso generalizado de la tomografía de coherencia óptica
La ceguera súbita es posiblemente la consecuencia más temida (TCO) ha dado como resultado la capacidad de obtener imágenes de
de la arteritis de células gigantes. Esta enfermedad se caracteriza por las capas retinianas de forma precisa, rápida y no invasiva. Aunque
inflamación granulomatosa de múltiples vasos por encima de la cintura. en otro tiempo se consideró que la hidroxicloroquina era una causa
Muchas veces estos vasos comprenden la arteria temporal y las arterias infrecuente de toxicidad retiniana, los estudios de TCO muestran
ciliares posteriores. La inflamación en estos últimos vasos conduce a ahora que la toxicidad retiniana es de aproximadamente el 7,5%
una neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), que es la isquemia en las personas que toman hidroxicloroquina (fig. 47.12) 43. La
del nervio óptico que se manifiesta como pérdida súbita de la visión American Academy of Ophthalmology ha revisado sus recomenda-
(fig. 47.11). La arteritis de células gigantes también puede afectar a la ciones para controlar la toxicidad antipalúdica 50. La probabilidad
arteria central de la retina, lo que puede dar lugar a ceguera. En esta de toxicidad se relaciona tanto con la dosis como con la duración
enfermedad el aspecto oftalmoscópico del ojo muestra una reducción del tratamiento51. La dosis debe reducirse en el contexto de terapia
marcada del flujo arteriolar y una mancha de color rojo cereza en la concomitante con tamoxifeno o si hay enfermedad renal50 y no ha

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 CAPÍTULO 47 Ojo y enfermedades reumáticas 709

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• Fig. 47.12 Tomografía de coherencia óptica que demuestra cambios 13. Martin TM, Zhang G, Luo J, et al: A locus on chromosome 9p predis-
característicos de toxicidad antipalúdica. (A) Tomografía de coherencia poses to a specific disease manifestation, acute anterior uveitis, in anky-
óptica de una retina normal. El «valle» en el centro de la imagen es la losing spondylitis, a genetically complex, multisystem, inflammatory
mácula. (B) Cambios característicos de la toxicidad por hidroxicloroquina. disease, Arthritis Rheum 52(1):269-274, 2005, PMID: 15641041.
El adelgazamiento de la capa nuclear externa en la fóvea da lugar a una 14. Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, et al: Characterisation of uveitis
configuración a veces llamada signo del «platillo volante». (Fotografía por in patients with psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 59(1):67-70,
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bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarth-
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inicial, los exámenes rutinarios se pueden aplazar hasta los 5 años 16. Rosenbaum JT, Robertson JE, Watzke RC: Retinal vasculitis: a
de administración. Para controlar la toxicidad a menudo se realizan primer, West J Med 154:182-185, 1991.
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