Dengue

Epidemiologia

El dengue es la arbovirosis más frecuente en la Región de las Américas. Únicamente en Canadá

y Chile continental no se ha reportado casos. Además, el dengue supera en número de casos a
Chikungunya, Fiebre amarilla y Zika. El Aedes aegypti es el principal vector responsable de la
transmisión del dengue en las Américas. No se ha demostrado que el Aedes albopictus u otros
vectores jueguen un papel importante en la transmisión de esta enfermedad en las Américas.
El Aedes aegypti es un vector urbano, completamente adaptado a la vida doméstica que vive
dentro de las casas y en sus alrededores.

A pesar de que el Aedes aegypti está ampliamente distribuido en las Américas, países como
Canadá y Chile continental están libres de la presencia de este vector. El dengue es una
enfermedad estacionaria, con una alta incidencia durante primer semestre del año en el
hemisferio sur. En cambio, en el hemisferio norte la alta incidencia de la enfermedad se
observa en el segundo semestre del año.

Entre las condiciones o factores socio ambientales que favorecen la replicación del Aedes
aegypti se pueden mencionar: crecimiento poblacional no planificado ni controlado,
inadecuados o pobres sistemas de abastecimiento de agua y almacenamiento de esta,
deficiente servicio de eliminación de desechos líquidos y sólidos (basureros clandestinos, en
especial de neumáticos usados. Ideal para criaderos de mosquitos), pobreza y pobreza extrema
(cinturones de pobreza en grandes ciudades), movimientos poblacionales (migraciones), así
como cambios climáticos, sobre todos eventos extremos (sequias intensas, periodos de lluvias
y calor prolongados).

Las epidemias de dengue tienen un comportamiento cíclico y en promedio ocurren cada 3 a 5

años. Cada pico epidémico supera en número de casos a la epidemia previa. Después de una
significativa disminución en el número de los casos de dengue durante los años 2017 y 2018, se
registró el mayor número de casos de dengue en la historia de las Américas en 2019 con más
de 3 millones de casos reportados.

Posterior al 2010, la letalidad por dengue en las Américas ha disminuido progresivamente

Varios países y territorios de las Américas reportan la circulación simultanea de 2 o más
serotipos del virus dengue, lo que aumenta el riesgo de epidemias y formas graves del dengue.

Fisiopatología

El DENV es un virus ARN con cuatro serotipos distintos. El dengue se considera una sola
enfermedad con manifestaciones clínicas diferentes. Sin embargo, la mayoría de los casos
(hasta un 80%) son asintomáticos. La virulencia de la cepa infectante y la carga viral son
características importantes del virus que influyen en la evolución hacia la gravedad en un
paciente con dengue. También es importante la presencia de "mutantes de escape" y las
variaciones en su potencial epidémico. La forma de transmisión más frecuente del virus del
dengue es través de la picadura del Aedes aegypti. Otras formas de transmisión menos
frecuentes involucran la vía materno-fetal (al final de la gestación) y las transfusiones
sanguíneas.

En las infecciones por dengue puede ocurrir un daño transitorio al endotelio, cuando esto
ocurre se produce una fuga de plasma hacia el espacio extravascular. La extravasación
plasmática es la causa de gravedad más frecuente en dengue. A pesar de que las hemorragias y
miocarditis también son causa de gravedad, estas no ocurren con frecuencia.

En el dengue pueden ocurrir tres fases durante la enfermedad: la fase febril, la fase crítica y la
fase de recuperación. La fase febril puede durar hasta 7 días. La fase crítica puede ocurrir entre
el tercer y séptimo días de la enfermedad. La fase de recuperación puede durar hasta siete
días. Durante la fase febril del dengue se presentan manifestaciones generales, tales como;
fiebre, dolor de cuerpo, cefalea, exantema, síntomas digestivos, etc.

A diferencia de otras infecciones, cuando ocurre la defervescencia (caída de la fiebre) en el

dengue puede significar el inicio de la fase crítica de la enfermedad, presentándose los signos
de alarma del dengue y progresar a una condición grave si el paciente no es tratado de manera
oportuna y adecuada. El choque y manifestaciones hemorrágicas del tracto digestivo o
urogenital ocurren durante la fase crítica del dengue. La trombocitopenia o plaquetopenia es
una característica del dengue y uno de los hallazgos de laboratorio más frecuentes en esta
infección. Sin embargo, la ausencia de este hallazgo no descarta la enfermedad.

Manifestaciones Clínicas

El dengue es enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica. La fase febril del dengue dura de 2 a
7 días. En las infecciones por dengue la bradicardia relativa es común durante la fase febril, ya
que la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca. La deshidratación es la
complicación más frecuente que se produce en la fase febril. Esto debido directamente a la
fiebre, así como a la poca ingesta de líquidos que el paciente pueda tener.

Los signos de alarma en dengue generalmente ocurren entre el 3er y 6º día de la enfermedad y
son expresiones de la fuga plasmática que se produce por el daño transitorio al endotelio. La
trombocitopenia, a pesar de un hallazgo frecuente en la biometría hemática completa, no es
considerada un signo de alarma.

Las manifestaciones hemorrágicas del dengue incluyen: sangrados en los sitios de

venopunción, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, metrorragias, hematuria, así como
sangrados en piel. La odinofagia, hiperemia de faringe y de conjuntivas son manifestaciones
clínicas infrecuentes en las infecciones por dengue. La disminución de la presión de pulso a
20mmHg o menos, sangrado del sistema nervioso central, el llenado capilar mayor de dos
segundos son manifestaciones de gravedad en dengue. En cambio, una prueba de torniquete
positiva indica fragilidad capilar y no es considerado como una manifestación de gravedad.

La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de
glóbulos blancos (leucopenia), seguido de una rápida disminución de plaquetas
(trombocitopenia). La leucopenia forma parte de los criterios de definición de caso sospechoso
de dengue.

La infección causada por los virus de Zika, chikungunya y fiebre amarilla producen
manifestaciones clínicas similares a las que ocurren en la infección por dengue. Por lo tanto,
estas tres enfermedades deben de formar parte del diagnóstico diferencial.

Diagnóstico clínico

La clasificación actual de gravedad del dengue de la OPS es dengue sin signos de alarma,
dengue con signos de alarma y dengue grave. Los términos de dengue clásico, dengue con
manifestaciones hemorrágicas, dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue forman
parte de la antigua clasificación de gravedad.

Los signos de alarma del dengue propuestos en la actual clasificación de gravedad del dengue
de la OPS ocho: 1) dolor abdominal intenso y continuo, 2) vómitos persistentes, 3) acumulación
de líquidos, 4) sangrado de mucosas, 5) letargo o irritabilidad, 6) hipotensión postural
(lipotimia), 7) hepatomegalia >2 cm, y 8) aumento progresivo del hematocrito. El signo de
alarma de dolor abdominal es intenso y sostenido. Este dolor llega a ser tan intenso que puede
simular un cuadro de abdomen agudo, es el signo de alarma más frecuente en los casos de
dengue. Es un dolor reflejo causado por la irritación de plexos nerviosos en la región
retroperitoneal debido al plasma extravasado, por tal razón no cede con la administración de
analgésicos. Vómitos persistentes se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro o
más episodios en 6 horas.

Cuando ocurre un daño transitorio al endotelio en los casos de dengue se produce fuga del
plasma al espacio extravascular. Esto genera hipovolemia, la cual si no es tratada oportuna y
adecuadamente evoluciona a choque. La presencia de irritabilidad o letargo es un signo de
alarma en dengue. Esto se debe a una fuga plasmática que produce una hipovolemia, lo que a
su vez produce hipoxia cerebral. El sangrado grave es uno de los criterios para dengue grave y
se define según la evaluación del médico tratante. La trombocitopenia es un hallazgo frecuente
en la biometría hemática completa. Sin embargo, no forma parte de los criterios que definen a
un caso sospechoso de dengue.

La clasificación actual de gravedad del dengue ha tenido un impacto positivo en la letalidad de

esta enfermedad. Posterior a la implementación de esta clasificación en las Américas se ha
observado una disminución de la letalidad por dengue, a pesar del aumento en el número de
casos de la enfermedad.